FORMATO INVESTIGACION DE ACCIDENTES E Código: VARGAS17

INCIDENTES
Versión: 00

TIPO DE EVENTO: ACCIDENTE X AT GRAVE INCIDENTE

I. DATOS GENERALES
Empresa: TUS TAPAS
Actividad FABRICACION DE TAPAS Clase de riesgo:
económica: V

Dirección: CR5#174A-01 Teléfono: 3142637091

Ciudad:

II. DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre: CARLOS Sexo: M X F
Documento CC X CE TI PA E5B8UT0
:
Fecha de nacimiento: 1/13/1987 Edad: 34 años
Oficio: OPERARIO Experiencia: 5
Antigüedad en el oficio: 5 años

III. DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha del accidente: /10/2023 Hora del Accidente: 8:20:00 p. m.
Fecha del Reporte: /10/2023 Fecha de la Investigación: /10/2021
Nombre Superior inmediato Jose vargas Cargo Director Operativo
Propio del
Tipo de accidente: trabajo x Transito Violencia Deportivo

Lugar del Accidente: dentro empresa Ciudad: Bogotá

Fractura miembro superior derecho fractura falange distal dedo pulgar derecho y
Tipo de lesión:
fractura falange distal y media dedo índice derecho.
Parte del cuerpo afectada: lesión en los dedos índice y pulgar
Objeto o sustancia que ocasiona la lesión: Accidente atrapamiento
Probabilidad de que ocurra nuevamente el accidente: Bajo Medio X Alto
Daño a la propiedad y/o proceso: N/A
Costos estimados: $0

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

1. Describa la tarea que realiza normalmente el trabajador:
(si la empresa la tiene estandarizada incluirla en un anexo):

operando una máquina de fabricación de tapas

1/11
2. Descripción de los hechos:(quien, como, cuando, donde)
decidió revisar la máquina para corregir la falla, transcurridos unos minutos, un mecanismo de
engranajes aprisionó la mano derecha de Carlos ocasionándole lesión en los dedos índice y pulgar

3. Versión de los testigos:

4. Dibujos y/o fotos:

N/A

V ANALISIS DE CAUSAS
5. Diseño esquemático de la espina de pescado
HOMBRE MAQUINA AMBIENTE

persona con poca los resguardos de las

experiencia en el maquinas no contaban Entorno con buena
cargo con tuercas de seguridad iluminación libre de
o de dificil manipulacion obstáculos para ejecutar
la actividad
No recibió
capacitación para la
manipulación de No uso de herramienta
herramientas adecuada para la
actividad CORTE DE
MIEBRO
SUPERIOR
DERECHO
Mesa hecha en madera
lesión en los
dedos
índice y
No se contaba con ningún pulgar.
procedimiento o
instructivo para realizar la
actividad

MATERIAL METODO MEDIDA

5.1 RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en la espina de pescado

póngalas en el lugar que corresponde)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES

Uso de herramientas o No asegurar o advertir (omitir Evaluación deficientes de

equipos inadecuados o bloquear el interruptor del Falta de experiencia las necesidades y los
inapropiado equipo) riesgos

Uso inadecuado de equipos

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 5.2 Situaciones no claras o anormales (si las hubiere):

Carlos no informo esta novedad a su supervisor inmediato y/o al área de mantenimiento y decidió
revisar la máquina para corregir la falla,

VI PLAN DE ACCION - RECOMENDACIONES

Fecha de Fecha de
Plan de Acción Responsable ejecución verificación
(DD/MM/AAAA) (DD/MM/AAAA):
Hacer la divulgación del accidente
Supervisor SST
al personal operativo

Verificar que las herramientas

cuenten con su guarda de Jefe de Bodega
seguridad
Charla sobre manejo de
Supervisor SST
herramientas eléctricas

TESTIGOS O PERSONAS ENTREVISTADAS:

Nombre: CARLOS
Cargo: OPERARIO MAQUINA ·HACER TAPAS·
Firma
Nombre:
Cargo:
Firma

DATOS DE QUIENES INVESTIGAN

POR PARTE DE LA EMPRESA
Nombre: JOSE RODOLFO VARGAS POVEDA
Cargo: PROXIMO Coordinador SST
Firma Lic. S.O.
Nombre:
Cargo:
Firma
Nombre:
Cargo:
Firma
POR PARTE DEL COPASST O VIGIA DE SALUD
Nombre: VARGAS JOSE
Cargo: Representante del Copasst
Firma

REPRESENTANTE LEGAL
Nombre: VARGAS GUERRERO JOSE
Cargo: Directora Administrativa
Firma

DATOS DE LA INVESTIGACION
Fecha 10/1/2023 Hora 15:00
Dirección CR5·179-45

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 INSTRUCTIVO PARA DELIGENCIAR EL INFORME DE INVESTIGACION DE
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
MORTALES Y SEVEROS
TIPO DE EVENTO: Especificar si el evento ocurrido es un accidente, accidente grave o incidente

I. DATOS GENERALES
Empresa: Nombre de la Compañía o razón social y/o persona natural
Actividad económica: Mencione la actividad ecónomica a la que pertenece la empresa, la cual
debe estar relacionada con la tabla de actividades ecónomicas vigentes para el SGRP (Dto 1607)
Dirección: Ubicación de la razón social y/o persona natural
Ciudad: Localización de la empresa
Clase de riesgo: Riesgo en el que se ubica la empresa de acuerdo a su actividad economica
Teléfono: Numero telefónico
II. DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre: Se relaciona los nombres y apellidos del lesionado
Sexo: Marque con una X el sexo de la persona accidentada
Documento: Marque con una X el tipo de documento de indentidad y escriba el numero
correspondiente al tipo de documento.
Fecha de nacimiento: Indicar la fecha, dia, mes y año de nacimiento del trabajador
Edad: Edad del trabajador al momento de accidentarse
Oficio: Cargo u oficio que ocupa la persona lesionada
Antigüedad en el oficio: Tiempo de la persona en el cargo u oficio en la empresa
Experiencia: Tiempo que la persona tiene desempeñando el oficio o cargo
III. DATOS DEL ACCIDENTE
Fecha del accidente: Fecha de ocurrencia del accidente y/o incidente
Hora del Accidente: Se escribe la hora de ocurrencia del accidente y/o incidente
Fecha del Reporte: Se escribe fecha en que se elabora y envia el reporte del accidente y/o
incidente.
Fecha de la Investigación: Se escribe la fecha en que se realiza la investigación
Nombre Superior inmediato: Nombre del jefe inmediato del trabajador accidentado o del jefe o
supervisor
Cargo: del del
Cargo áreasuperior inmediato
Tipo de accidente: Especificar si el accidentes es un evento propio del trabajo o un accidente de
transito, un acto de violencia o un evento deportivo
Lugar del Accidente: Sitio donde ocurrió el accidente y/o incidente
Ciudad: Ciudad donde ocurre el accidente
Tipo de lesion: Se describe el tipo de lesion o daño causado al trabajador en el accidente y/o
incidente.
Parte del cuerpo afectada: Indique la zona del cuerpo que sufrió la lesión. Ejemplo; cabeza,
cuello, abdomen, espalda, cadera, rodilla, pierna, brazo,...etc.
Objeto o sustancia que ocasiona la lesion: Elemento que genero la causa del accidente y/o
incidente, especifique: marca, color, tamaño, velocidades, etc…
Probabilidad de que ocurra nuevamente el accidente: Señale con una X la opción de acuerdo
con la evaluación de la probabilidad que un evento similar vuelva a ocurrir
Daño a la propiedad y/o proceso: Escriba la sección, área, edificación, equipo, maquinaria,
herramienta, etapa del proceso, materias primas, productos que se vio afectada por el accidente
y/o incidente.
Costos estimados: Valor en pesos del costo del accidente y/o incidente a la propiedad y/o
proceso.
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
1. Describa la tarea que realiza normalmente el trabajador (si la empresa la tiene
estandarizada incluirla en un anexo): La labor para la que fue contratada la persona o trabajador
que sufrio el accidente
2. Descripción de los hechos (quien, como, cuando, donde): Ratificar que lo que estaba
realizando la persona accidentada y si corresponde a lo que la empresa le asignó, se relata los
eventos desde una etapa preliminar a la ocurrencia del accidente y/o incidente. Se describe
detalladamente como sucedió claramente el accidente y/o incidente y la mecanica de ocurrencia.

3. Version de los testigos: Declaracion sobre los hechos que hagan los testigos del accidente
4. Dibujos y/o fotos: Si existen o se consideran necesario anexar fotos, dibujos, diagramas o
planos que ayuden a explicar y entender el mecanismo por el que ocurrio el accidente y/o
incidente.
V. ANALISIS CAUSAL DEL ACCIDENTE
1. Causas Inmediatas (Condiciones y actos subestándar que causaron el accidente):
Especifique los actos subestándares o inseguros y condiciones subestándares o inseguras que
dieron paso a la ocurrencia de un accidente o incidente.
2. Causas Básicas: (Factores específicos personales o de trabajo que causaron el
accidente): Indique las causas que ayudan a explicar por qué se cometieron los actos
subestándares o inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras.

Situaciones no claras o anormales (si las hubiere): Indique si existen aspectos que no ha
podido explicarse con la investigación.
VI PLAN DE ACCION - RECOMENDACIONES
Plan de Acción: Se describen las las diferentes recomendaciones para que en lo posible no
vuelva a suceder el accidente y/o incidente
Responsable: Nombre y/o cargo del responsable de ejecutar las reomendaciones
Fecha de ejecución (DD/MM/AAAA): Fecha en que deben ejecutarse las recomendaciones
Fecha de verificación (DD/MM/AAAA): Fecha en que se verificara el cumplimiento de las
recomendaciones
TESTIGOS O PERSONAS ENTREVISTADAS:
Nombre: Nombre completo de la persona que rinda declaración como testigo
Cargo: Cargo de la persona
Firma: Firma de la persona
DATOS DE QUIENES INVESTIGAN
POR PARTE DE LA EMPRESA: Quienes conforman el equipo investigador por parte de la
empresa
Nombre: Son las personas que hacen la investigación, se escribe el nombre completo
Cargo: Cargo de la persona que integra el equipo investigador
Firma: Firma de la persona
Lic. S.O.: Para el caso que deba participar una persona con licencia con SO
POR PARTE DEL COPASO O VIGIA DE SALUD: Quien participa en la investigación por parte o
en representación del COPASST
Nombre: De la persona del COPASST que participa en la investigación
Cargo: Cargo de la persona
Firma: Firma de la persona
REPRESENTANTE LEGAL
Nombre: Nombre del representante legal o la persona que cumpla sus funciones
Cargo: Cargo de la persona
Firma: Firma de la persona
DATOS DE LA INVESTIGACION
Fecha: En que se realiza la investigación
Hora: Hora en que se realiza la investigación
Direccion: Del lugar donde se realizo la invetigación
NVESTIGACION DE

cidente grave o incidente

enece la empresa, la cual

para el SGRP (Dto 1607)

actividad economica

dad y escriba el numero

trabajador

empresa
go

ncidente
reporte del accidente y/o

stigación
r accidentado o del jefe o

trabajo o un accidente de

ajador en el accidente y/o

lesión. Ejemplo; cabeza,

a causa del accidente y/o

na X la opción de acuerdo
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ción, equipo, maquinaria,
afectada por el accidente
dente a la propiedad y/o

si la empresa la tiene
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o incidente. Se describe
mecanica de ocurrencia.

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ombre completo

SO
nvestigación por parte o
unciones
 DEFINICIONES
ACCIDENTE DE TRABAJO MORTAL:
Aquel que trae como consecuencia la muerte del trabajador, la cual puede ocurrir al momento del
accidente o posterior a su ocurrencia pero como consecuencia de este.
ACCIDENTE GRAVE:
Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de
huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras
de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras;
lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que
comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.

INCIDENTE DE TRABAJO:
Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de ser un
accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran
daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.
ede ocurrir al momento del

ento corporal; fractura de

eoencefálico; quemaduras
astamiento o quemaduras;
nal; lesiones oculares que
la capacidad auditiva.

uvo el potencial de ser un

esiones o se presentaran