Cirugía 2: Enfermedad Diverticular - Elisea Acosta - 2021

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Concepto: es la protrusión o salida de la pared del tubo digestivo ya sea en forma total o
parcial.
En el tema que nos ocupa es parcial y su localización es en colon, dando una entidad
denominada diverticulosis colónica. La diverticulosis no produce sintomatología, cuando es
sintomática se llama enfermedad diverticular o diverticulitis (inflamación)
- La prevalencia asciende a casi el 50% en los adultos occidentales mayores de 60 años
(de la diverticulosis)
- Un 20% de pacientes con diverticulitis requerirá cirugía en algún momento.

Etiología:

Factores que predisponen a la aparición de divertículos son las dietas pobres en

fibras que facilitan la constipación aumentando la presión dentro de la luz intestinal, por
lo que la zona más débil de la pared, que es justamente el ingreso de los vasos sin cobertura
muscular, es por donde se producirá la hernia de la mucosa colónica.

Sintomatología:
- Inflamatoria o diverticulitis pura (la + común): en sus distintos grados según clasificación
de Hinchey.
- Hemorrágica: produce un sangrado abundante que muchas veces obliga a la internación
del paciente (se produce por edema o compresión en el cuello del divertículo que
provocará pequeña lesión en los vasos llegando a una hemorragia digestiva baja)
- Oclusiva: múltiples procesos infecciosos pueden llevar a la formación pseudotumoral o
diverticuloma. Una vez que estos procesos inflamatorios cicatrizan, estenosan el colon
y se oblitera la luz dando oclusión intestinal baja.
- Fistular: ese mismo proceso inflamatorio con contenido purulento o no, lleva a que el
colon (generalmente sigmoides) se adose a la vejiga o vagina y se fistulice, con lo cual
tengo salida de contenido fecal por orina o por vagina.
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La diverticulosis colónica no produce sintomatología y puede diagnosticarse por una

colonoscopía ocasional. Los síntomas (fiebre, dolor abdominal, peritonitis, sangrado,
oclusión, fistulas) aparecen en un número menor, recién en enfermedad diverticular.

Clasificación de diverticulitis: Hinchey et al

Grado 1 Absceso pericólico o mesentérico (toma únicamente al divertículo)

Grado 2 Absceso pélvico tabicado (a nivel de colon sigmoides)
2a: absceso accesible mediante drenaje percutáneo (está cerca de la pared
abdominal)
2b: absceso complejo asociado o no a una fístula.
Grado 3 Peritonitis generalizada purulenta (tiene todos los gérmenes gram + o -,
pero no tiene anaerobios). Mortalidad del 13%
Grado 4 Peritonitis fecaloidea (contenido fecal en cavidad abdominal en forma libre).
Mortalidad del 43%

Clasificación de Hugues modificada por Krukowski y Matheson (aplicada inicialmente para

los hallazgos laparotómicos)

Grado 1 Diverticulitis aguda flemonosa (como una apendicitis congestiva catarral

aguda)
Grado 2 Peritonitis localizada/absceso (como si fuera una apendicitis con un absceso
periapendicular)
Grado 3 Peritonitis purulenta difusa
Grado 4 Peritonitis fecaloidea difusa

Estudios complementarios

- Laboratorio: leucocitosis con marcada neutrofilia y aumento de VSG

- Rx. directa de abdomen: desde una zona en FID con engrosamiento del sigmoide hasta
un íleo regional (peridiverticulitis). Signo de poper (Hinchey grado 4) que ya habla de
que hay una perforación del divertículo y está libre en la cavidad porque sale materia
fecal y aire.
- Ecografía: útil en Hinchey 1 y 2. Hace diagnóstico y tratamiento (en Hinchey 2 podemos
hacer punción guiada)
- TAC: pacientes con sospecha de absceso/colección intraabdominal, deterioro del estado
clínico, sospecha de diverticulitis complicada (por lo menos una 2b) que no esté cerca
de la pared (por ej. en el fondo de saco de Douglas en un hombre). Nos favorece la
estadificación de enfermedad diverticular, útil en diagnósticos diferenciales, se puede
evaluar también inflamación circundante (aumento de espesor de pared en zona de
diverticulitis), medir la colección, tipo y ubicación de la misma. También vemos liquido
libre en la cavidad (grado 3), o aire por arriba del hígado donde llegamos a ver la cara
inferior del diafragma (grado 4).
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- Videocolonoscopia: evalúa la mucosa con posibilidad de tomar biopsias. Generalmente

no es el método apropiado porque genera presión intraluminal con riesgo de ruptura
de un Hinchey 1 o 2, de manera que volcamos todo el contenido colónico dentro de la
cavidad abdominal. Está indicada después de los 30 días (4 a 6 semanas) que es
generalmente cuando ya pasó el proceso inflamatorio luego de haber hecho el drenaje
percutáneo. Posibilita hacer diagnóstico diferencial de otras patologías (cáncer).
- Colon por enema: debe utilizarse con prudencia en la fase aguda. Utilizar medios de
contrastes hidrosolubles. No es aconsejable por el uso de bario es irritante para la
cavidad abdominal, y además ejercemos presión (al igual que con la colonoscopía) con
lo cual se puede perforar el divertículo y volcar el bario en la cavidad abdominal.

Tratamiento

- De la diverticulitis: según clasificación de Hinchey

✓ Hinchey 1: ATB (ciprofloxacina + metronidazol 10 días, TMP-SMX + metronidazol
10 días), analgésicos, dieta rica en fibras, reposo y control.
✓ Hinchey 2: si hay una colección peridiverticular (>5 cm) agregar punción y
drenaje percutáneo. El tiempo entre el drenaje y la cirugía (la resección y
anastomosis primaria constituye el tratamiento ideal) no está establecido (oscila
entre 10 días y 6 semanas).
✓ Hinchey 3: cirugía convencional o laparoscópica con lavado de toda la cavidad,
drenaje y desfuncionalización. En la urgencia, se exterioriza la zona del
divertículo que está perforada, haciendo una ostomía ‘’sobre varilla’’ (se llama
así porque se coloca un pequeño tubo a nivel de la cara mesentérica del asa
perforada, que la sostiene y va a mantener el colon por fuera del abdomen hasta
que se fije). Si el paciente está en buen estado, se puede hacer la resección de
todo el segmento con divertículos, cerrar el extremo inferior y abocar el extremo
proximal en una ostomía. El recto, por su anatomía, no tiene divertículos a
diferencia del colon que tiene múltiples zonas débiles dentro de la entrada de
los vasos.

Se realiza en 2 tiempos (Hartmann):

1° TIEMPO realizar resección (del segmento sigmoideo que tiene una micro
perforación) con ostomía.
2° TIEMPO anastomosis
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La dehiscencia anastomótica es del 20% en el colon no preparado. Si uno

trata de hacer una anastomosis en un primer tiempo, al ser es un colon sucio con
paredes con edema y disminución de la oxigenación de tejidos, impide que
tengamos una buena cicatrización y favorece la dehiscencia. La contaminación fecal
es una contraindicación de anastomosis primaria.
✓ Hinchey 4: cirugía, desfuncionalización (colonostomia con resección) y se deja
abdomen abierto y contenido con un plástico sobre las asas (como es una
peritonitis fecal, puede hacer pequeños abscesos interasa o en otros lugares del
abdomen, y al estar abierto el paciente se puede entrar a quirófano y hacer una
toilette nuevamente hasta que veamos que está en condiciones para recién
cerrarlo)

- De la hemorragia: internación y reposición de perdidas. Hacer el lavado colónico

intraoperatorio y endoscopía. Intervencionismo con el servicio de hemodinamia
(cateterizar y si se localiza por donde pierde sangre hacer una pequeña embolización).
Si no se consigue localizar el segmento, está indicada colectomía subtotal. Siempre que
no tengamos un equipo de hemodinamia y el paciente esté sangrando, hay que
investigar la última parte del íleon porque puede ser un divertículo de Meckel.

- De las fistulas: exéresis del segmento intestinal afectado con reparación del órgano
contiguo. Se hace resección parcial de vejiga o vagina con anastomosis y cierre del
orificio del órgano comprometido (si es vejiga hay que dejar una sonda vesical durante
14 días). Si no se puede hacer anastomosis en un solo tiempo, hay que hacer una
resección de ese tumor que se ha perforado y se hace el cierre simple del muñón distal
y el abocamiento proximal del colon a través de una ostomía hacia el exterior
(colostomía terminal). Esto último es ideal cuando no están dadas las condiciones por
la presencia de edema, secreción purulenta, mal estado general, hipotensión (el
paciente no va a tener una buena perfusión en los extremos anastomóticos que
vayamos a cerrar y vamos a tener un alto índice de dehiscencia de sutura con una
posible peritonitis post anastomosis digestiva).

- Del diverticuloma: es un proceso inflamatorio crónico a raíz de múltiples procesos de

diverticulitis, que ocasiona obstrucción intestinal. Hay que diferenciarlo por anatomía
patológica con el cáncer de colon sigmoide (pensar primero en cáncer hasta que se
demuestre lo contrario). Se hace resección cólica con criterio oncológico (buena
cantidad de meso llegando si se puede hasta la raíz de la A. mesentérica inferior donde
voy a tener más ganglios para que el anatomopatólogo identifique si son metastásicos
o inflamatorios) y anastomosis. La intervención debe ser en 2 tiempos (técnica de tipo
Hartmann).
1° TIEMPO: resecar el segmento del sigmoides o colon izquierdo y hacer el cierre del
muñón distal rectal con colostomía del extremo proximal.
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2° TIEMPO (en 3-6 meses aproximadamente) teniendo en cuenta si era un diverticuloma

o cáncer, se prepara el colon, se observa el muñón rectal que ha quedado remanente y
se hace la reconstrucción del tránsito.
Pacientes críticamente enfermos: colostomía transversa
Tratamiento de diverticulitis avanzada:
⮚ Internación
⮚ Reposo intestinal
⮚ Antibioticoterapia (10 a 14 días): cefalosporina 3° generación + metronidazol, o
ampicilina sulbactam, o ciprofloxacina + metronidazol/ornidazol

Tratamiento de abscesos pericolicos:

⮚ Abscesos pericolicos < de 5 cm (Hinchey 2): reposo intestinal y ATB
⮚ Abscesos pericolicos > de 5 cm: drenaje percutáneo (abdominal o transgluteo).
Contraindicado en peritonitis y neumoperitoneo. La intervención quirúrgica en 4 o
6 semanas, posterior a la buena evolución del proceso agudo, nos favorece para
resecar y hacer anastomosis en primer tiempo con sutura manual o mecánica (más
segura y firme).

Tratamiento quirúrgico:
● No está justificada en pacientes asintomáticos, sin diverticulitis. A un paciente que
tenga una diverticulosis colónica sin síntomas es conveniente indicarle que tenga
una dieta en residuos y que evacue todos los días para impedir que se produzca
constipación y aumento de la presión intraluminal con lo que pueda llegar a producir
una diverticulitis.
● Más de 2 ataques (especial mente en <50 años) serian propuestos para la cirugía
electiva (prepararlo para la resección de ese segmento) ya que probablemente
tendrá otros de mayor intensidad. Debe valorarse el riesgo individual.
● Tipo de tratamiento: sigmoidectomía tras el primer episodio de diverticulitis <50
años.
-La diverticulitis es más agresiva a esta edad
-Tiene mayor riesgo de recidiva.
-70% no precisarán cirugía con un seguimiento de 5 años, por lo que esta actitud
debe ser reconsiderada. Por eso se espera al segundo episodio. Si es un paciente
que puede controlarse con dieta y laxantes osmóticos, es conveniente hacer
únicamente un seguimiento.
• Cirugía precoz en pacientes con inmunosupresión o con comorbilidades (como DBT,
HIV). Estos tienen mayor morbilidad posquirúrgica.
• Márgenes de resección:
-Margen distal: la localización ideal es aquella en la que se pierden las tenias del
sigma. Nos habla de que estamos en el recto superior, y al no haber tenias ya hay
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seguridad de que no hay divertículos. No dejar divertículos y, sobre todo,

inflamación distal a la anastomosis
-Margen proximal: las tasas de recurrencia dependen la calidad del intestino distal,
no es necesario ampliar la resección en sentido proximal y la sigmoidectomía basta
en la gran mayoría de ocasiones. La recurrencia es muy difícil de ver y se da en
personas grandes. Siempre controlar que el paciente haga una dieta acorde a su
patología para evitar constipación e hipertensión intraluminal. La resección facilita
a que el paciente no tenga tanta constipación porque estamos resecando el
segmento donde más agua se absorbe, entonces las heces son más blandas ya que
su agua no es absorbida por el sigmoide que fue resecado.

Tratamiento laparoscópico:
● Estadios Hinchey I y II: no es de elección, pero puede realizarse si no se encuentran
grandes anormalidades.
● Estadios III y IV: si tiene indicación actualmente. Con pequeñas incisiones se pueden
lavar zonas que no eran accesibles.
● Puede ser útil en la cirugía de reconstrucción.

Divertículo Cecal: entidad rara. Se hace diverticulectomía simple con un cierre en la base
como si fuera una apendicetomía. El proceso inflamatorio está localizado alrededor del
divertículo.