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Declaración de posición de la AAE

Declaración de posición de la AAE

Este documento está diseñado para proporcionar orientación con base científica a los médicos con
respecto al uso de antibióticos en el tratamiento de endodoncia. No pretende sustituir el juicio
independiente de un médico a la luz de las condiciones y necesidades de un paciente específico.

Guía de la AAE sobre el uso de antibióticos sistémicos en

endodoncia

Introducción vagina, nuevamente como resultado de un desequilibrio en la flora normal del

El espectro de la patología endodóntica incluye muchas condiciones para las cuerpo. Los antibióticos también pueden causar reacciones alérgicas que van desde

cuales los dentistas y endodoncistas determinan que es apropiado prescribir sarpullido, reacciones en la piel, síndrome de Stevens-Johnson hasta dificultad para

antibióticos. Algunas de estas condiciones involucran puramente una reacción respirar y anafilaxia.

inflamatoria, y algunas involucran varias etapas de infección. Esta infección puede Los antibióticos son medicamentos esenciales, pero su uso excesivo y el
estar localizada en la pulpa y los tejidos periapicales, y puede extenderse a los mal uso están creando bacterias resistentes que no son susceptibles a ningún
ganglios linfáticos regionales o sistémicamente. Este documento tiene como objetivo antibiótico. Cada año, al menos 2 millones de personas en los EE. UU. se
presentar la evidencia disponible relacionada con la prescripción de antibióticos, infectan con bacterias multirresistentes y se han atribuido 23 000 muertes a
resaltar las recomendaciones clínicas adecuadas e identificar las lagunas en el estas infecciones.(3, 4).
conocimiento para las cuales el juicio personal es la mejor guía para evaluar los
riesgos y beneficios en esta práctica.
Este documento no pretende ser una revisión sistemática exhaustiva Uso de antibióticos adyuvantes además del
sobre el tema. Tampoco abordará la aplicación sistémica o tópica de desbridamiento y drenaje quirúrgico adecuados
antibióticos después de lesiones traumáticas en los dientes (que se abordan en La clave para el manejo exitoso de la infección de origen endodóntico es
otras pautas de la AAE) y el uso de antibióticos como medicamentos el desbridamiento adecuado del conducto radicular infectado y el drenaje de
intracanales. Finalmente, este documento no pretende presentar nuevos los tejidos duros y blandos. Los objetivos del tratamiento de las infecciones de
conocimientos en el campo. origen endodóntico son la eliminación de los microorganismos patógenos, sus
derivados y los desechos pulpares del sistema de conductos radiculares
Riesgos y beneficios generales de la prescripción infectados que causaron la patología periapical y el establecimiento de
Antibióticos sistémicos condiciones favorables para la resolución de la lesión. Además del
Los antibióticos son una clase importante de fármacos. Claramente, los desbridamiento adecuado del sistema de conductos radiculares, la inflamación
beneficios del uso correcto de los antibióticos incluyen la resolución de la infección, la localizada de los tejidos blandos de origen endodóntico debe incidirse y
prevención de la propagación de la enfermedad y la minimización de las drenarse al mismo tiempo. Los estudios han demostrado que los antibióticos
complicaciones graves de la enfermedad. Hasta el 50% de todos los antibióticos se adyuvantes no son efectivos para prevenir o mejorar los signos y síntomas en
recetan o se usan incorrectamente. Los riesgos asociados con el uso de antibióticos casos de pulpitis irreversible, periodontitis apical sintomática o absceso apical
incluyen náuseas, vómitos, diarrea y calambres estomacales debido a las alteraciones agudo localizado, cuando se realiza un desbridamiento local adecuado.(5–11).
de la microflora intestinal.
Una preocupación particular del uso de antibióticos orales es el Cuando se usan antibióticos adyuvantes además del desbridamiento
desarrollo deClostridium difficileinfección.C. difficilefue responsable de casi adecuado y el drenaje quirúrgico, como en los casos de infecciones que se
medio millón de infecciones y se asoció con aproximadamente 29.000 muertes propagan, el médico debe usar el tratamiento efectivo más corto de
en 2011(1). Entre los antibióticos prescritos para las infecciones endodónticas, antibióticos, minimizar el uso de antibióticos de amplio espectro y monitorear
la clindamicina, la amoxicilina y las cefalosporinas se asocian comúnmente con de cerca al paciente.
C. difficileinfección, mientras que los macrólidos y el metronidazol son menos
comunes, por lo que(2). Otros efectos secundarios incluyen el desarrollo de
infecciones por hongos en la boca o Uso de antibióticos en ausencia de la adecuada
Desbridamiento y Drenaje Quirúrgico
Como se señaló anteriormente, hay evidencia de ensayos clínicos
aleatorizados y revisiones sistemáticas que indican que los antibióticos
De la Asociación Estadounidense de Endodoncistas, 211 East Chicago
complementarios después de un desbridamiento y drenaje adecuados en
Avenue, Suite 1100, Chicago, IL 60611. Correo electrónico:info@aae.org
jSitio web:www.aae.org. casos de infecciones endodónticas localizadas son ineficaces.(5–8). También es
Teléfono: 800-872-3636 (EE. UU., Canadá, México) o 312-266-7255 el estándar de atención prescribir antibióticos primarios o adyuvantes junto
(internacional)jFax: 866-451-9020 (EE. UU., Canadá, México) o con desbridamiento local y drenaje quirúrgico para pacientes que tienen
312-266-9867 (internacional).
infecciones que se propagan, y monitorear de cerca su progreso ya que estas
0099-2399/$ - véase la portada
Derechos de autorª2017 Asociación Americana de prescripciones se hacen empíricamente y pueden ser ineficaces o insuficientes
Endodoncistas. http://dx.doi.org/10.1016/j.joen.2017.08.015 para un tratamiento adecuado.

JOSÉ -Volumen 43, Número 9, Septiembre 2017 Declaración de posición de la AAE 1409
Declaración de posición de la AAE

Sin embargo, la literatura no es clara sobre las indicaciones, la eficacia o la antibióticos en ausencia de las razones antes mencionadas no tiene
duración de los antibióticos para los casos en los que el médico no puede realizar el evidencia de beneficio terapéutico(6, 9). Por último, en los casos de
desbridamiento y el drenaje local en el momento de la presentación del paciente, o indicación terapéutica, la elección del agente antibiótico, la dosis y la
en los casos que son complejos y la eficacia del tratamiento local puede no ser duración se hace típicamente de forma empírica.
completado. En estos casos, no se sabe si la terapia con antibióticos sistémicos La penicilina VK y la amoxicilina, ambos antibióticos betalactámicos, son
proporcionaría suficiente alivio de los síntomas y prevención de la propagación de la la primera línea de antibióticos elegidos como agentes terapéuticos adjuntos
infección para justificar una prescripción, ya que es posible que la etiología de la en endodoncia en los Estados Unidos de América y Europa.(20–22). Estos
infección no se haya abordado por completo. Además, es posible que no sea factible medicamentos actúan al unirse e inhibir la actividad de varias proteínas
determinar la respuesta a estas preguntas a través de una investigación objetiva en bacterianas llamadas proteínas de unión a penicilina (PBP) involucradas en la
el futuro, ya que el diseño de estudio necesario puede considerarse poco ético para síntesis de la pared celular de peptidoglicano en bacterias susceptibles tanto
los pacientes. grampositivas como gramnegativas.(23). Se ha encontrado que estos
La literatura contiene muchos estudios que pueden no alcanzar los medicamentos son altamente efectivos contra aislamientos de sistemas de
estándares de diseño contemporáneos que eliminan el sesgo en la conductos radiculares infectados que están compuestos principalmente de
investigación, y mucha evidencia anecdótica que promueve la prescripción de anaerobios facultativos y obligados.(24–27).
antibióticos para la comodidad del paciente y para aliviar su aprensión.(12–14). La amoxicilina demuestra mayor eficacia y valor terapéutico
Asimismo, existen varias encuestas que demuestran que tanto los porque:
odontólogos generales como los endodoncistas prescriben antibióticos de 1. Tiene un espectro más amplio y es más efectivo que la penicilina VK contra
forma rutinaria a los pacientes con dolor dental(15, 16). Esto lleva a la pregunta ciertos anaerobios gramnegativos debido a una mejor penetración
de si la prescripción de antibióticos para pacientes en estas situaciones es microbiana.
adecuada, justificada y defendible desde una perspectiva médico-legal. 2. Se absorbe más fácilmente en el tracto gastrointestinal (GI) que la
Esta controversia es algo similar a la que rodea la necesidad y la eficacia penicilina VK, que se absorbe poco y su acumulación en el tracto GI se
de los antibióticos profilácticos en los casos en que hay poca evidencia de su asocia con el agotamiento de la flora comensal y trastornos
eficacia. Un ejemplo de esto sería prevenir la infección tardía de prótesis digestivos.
articulares después de una cita con el dentista. Sin embargo, lo que es 3. Su absorción no se ve afectada por los alimentos que alcanzan los niveles plasmáticos máximos dentro de las 2

diferente aquí es la preocupación por la comodidad del paciente y el miedo a la horas posteriores a la ingestión.

propagación sistémica de la infección. El problema se complica aún más por el 4. Solo aproximadamente el 20% de la amoxicilina absorbida se une a proteínas en el
hecho de que muchos pacientes perciben una mejoría en su condición plasma, siendo más fácilmente disponible.
después de tomar antibióticos, al menos en parte debido al fuerte efecto 5. Tiene una vida media significativamente mayor que la penicilina VK, lo que
placebo que pueden tener los antibióticos.(17). requiere dosis de 2 a 3 veces al día en lugar de 4 veces al día para la penicilina VK.
En última instancia, los dentistas y endodoncistas deben sopesar los (23, 28, 29).
beneficios y riesgos de los antibióticos, como se indicó anteriormente, y tomar
El régimen de dosis recomendado para la amoxicilina es de 500 mg
una decisión informada con sus pacientes sobre la conveniencia de usar
tres veces al día (con o sin una dosis de carga de 1000 mg) para adultos.
antibióticos en estos casos. Una estrategia que puede ser útil es educar al
Aunque estas dosis están bien establecidas en base a estudios
paciente acerca de los signos y síntomas de una infección que se está
farmacocinéticos y diseñadas para establecer dosis máximas efectivas en
propagando y darle una prescripción de antibióticos "de reserva". El paciente
el plasma, hay mucha menos evidencia para respaldar la duración del
solo surtiría la receta y llamaría a la oficina del prescriptor, si percibe que se
tratamiento. La mayoría de los médicos suelen recetar antibióticos en
está produciendo este tipo de infección, antes de recibir la atención definitiva.
ciclos de 3 a 7 días.(15, 30). Curiosamente, alguna evidencia sugiere que
quizás los ciclos más cortos (2-3 días) se pueden usar con éxito como
terapias adyuvantes.(31, 32). La decisión de usar antibióticos por
Comparación de la eficacia de diferentes tipos, períodos más largos (7 a 10 días) se basa en gran medida en estudios y
práctica clínica del tratamiento de infecciones cuya etiología no está
Dosis y duración de los antibióticos
completamente identificada o el tratamiento de infecciones del torrente
El uso terapéutico de los antibióticos se basa en lograr al menos la
sanguíneo en pacientes hospitalizados.
concentración inhibitoria mínima (CMI) del fármaco contra los microorganismos
Esta indicación clínica y el uso de antibióticos difieren del uso
sensibles en el sitio de la infección. En el caso de infecciones endodónticas
endodóntico como terapia adjunta para limitar la propagación y la
avanzadas, el tejido de la pulpa dental después de sucumbir a la necrosis por
manifestación sistémica de la infección luego de un desbridamiento quirúrgico
licuefacción ya no está vascularizado y los medicamentos administrados por vía oral
adecuado y establecimiento de drenaje. Además, las terapias de 7 días de
no pueden llegar al sitio de la infección. Por lo tanto, la distribución del fármaco está
duración con amoxicilina han demostrado aumentar la población de cepas
restringida a los tejidos vascularizados circundantes. Sin embargo, en casos de
resistentes.(33). Se estima que aproximadamente el 30% de las infecciones
absceso apical, la presencia de pus limita el suministro vascular y contiene restos
dentoalveolares graves tienen cepas resistentes a los fármacos tipo penicilina.
celulares y proteínas que pueden unirse y secuestrar antibióticos, lo que hace que
(34). La mayor presencia de cepas de resistencia se ha asociado con la
estos medicamentos sean menos efectivos en ausencia de un drenaje adecuado.(18).
prescripción excesiva de esta clase de medicamentos.
Este uso indiscriminado de antibióticos ha seleccionado cepas que poseen
Por lo tanto, los antibióticos solo deben usarse como terapias
muchos mecanismos de resistencia contra los antibióticos betalactámicos. Éstas
adyuvantes en casos con evidencia de compromiso sistémico (fiebre,
incluyen:
malestar general, celulitis y/o linfadenopatías) luego de una adecuada
1. Expresión constitutiva de proteínas de unión a penicilina (PBP) de alto peso
desinfección endodóntica y drenaje del absceso si hay hinchazón.(8, 19).
molecular que tienen menor afinidad por los antibióticos betalactámicos
Además, los pacientes inmunocomprometidos o con condiciones
2. Expresión de enzimas beta-lactamasa (también conocida como penicilinasa)
predisponentes como endocarditis previa deben ser medicados como
3. Bombas de salida de fármacos, particularmente en ciertas cepas grampositivas(35)
medida profiláctica. Es importante señalar que la administración de

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 Declaración de posición de la AAE

Por esta razón, si los síntomas no mejoran después del desbridamiento y/o Al igual que otros antibióticos utilizados como adyuvantes en la terapia
drenaje endodóntico, la amoxicilina puede combinarse con ácido clavulánico (125 mg endodóntica, no existe acuerdo sobre la duración del tratamiento y el beneficio
dos o tres veces al día), que es un inhibidor de la betalactamasa y aumenta la terapéutico percibido. Además, el uso prolongado de este antibiótico
susceptibilidad de las cepas resistentes a la penicilina. aumentará la probabilidad de efectos adversos y la selección de cepas
Esta combinación ha demostrado ser eficaz contra el 100% de las bacterianas resistentes.
bacterias endodónticas cultivables, aumentando el espectro de la amoxicilina A pesar de su excelente farmacocinética y moderada efectividad contra los patógenos
en infecciones persistentes(25, 27, 36). Sin embargo, el uso de combinaciones endodónticos, su uso puede estar asociado con efectos secundarios significativos. Los
de amoxicilina/ácido clavulánico no debe hacerse de forma indiscriminada ya trastornos gastrointestinales son el efecto secundario más común con un riesgo
que existen efectos secundarios potencialmente significativos que incluyen aproximadamente 8 veces mayor de desarrollarC. difficileinfección que el uso de penicilina
trastornos gastrointestinales y hepáticos.(37). (45)que puede evolucionar a colitis pseudomembranosa, una enfermedad potencialmente
Aunque la penicilina y la amoxicilina son los antibióticos más recetados, tienen fatal. Por lo tanto, la administración de este medicamento debe suspenderse ante los
un perfil de efectos secundarios que va desde trastornos gastrointestinales, toxicidad primeros signos de esta enfermedad (es decir, diarrea con fiebre, dolor abdominal,
hepática hasta reacciones alérgicas anafilácticas graves. Se estima que mucosidad y sangre en las heces) y el paciente debe ser derivado a un médico de atención
aproximadamente el 8% de la población que utiliza la atención médica en los Estados primaria para un tratamiento que puede implicar la prescripción de metronidazol por vía
Unidos de América tiene reacciones alérgicas a la penicilina.(38). Existe una oral. o por vía intravenosa.
reactividad cruzada bien informada de la alergia a la penicilina con las cefalosporinas. Se debe tener precaución al prescribir este medicamento a pacientes con
(39), con una prevalencia total del 1% de la población americana que toma antecedentes de colitis pseudomembranosa asociada a clindamicina.(46). Así,
antibióticos siendo además alérgica a las cefalosporinas(38). los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina y reacciones
En pacientes susceptibles, la inmunoglobulina E (IgE) contra los productos de gastrointestinales graves a la clindamicina requieren antibióticos alternativos
descomposición de la penicilina se detecta fácilmente en pacientes con antecedentes como macrólidos, quinolonas o tetraciclinas. Desafortunadamente, los
de reacciones alérgicas a la penicilina.(40). Las reacciones de tipo anafiláctico son la patógenos endodónticos tienen menor susceptibilidad a estos antibióticos
manifestación más grave de la alergia a los antibióticos betalactámicos, pero son las alternativos con una mayor prevalencia de cepas resistentes. (27, 29, 43).
menos prevalentes.(41). Por lo tanto, estos medicamentos deben evitarse en
pacientes con antecedentes previos de hipersensibilidad, o suspenderse en pacientes
sin antecedentes pero con presentación de hipersensibilidad, para evitar reacciones
anafilácticas potencialmente mortales. Indicaciones para la Cultura Escénica y
La clindamicina es el primer fármaco de elección para los pacientes con Pruebas de sensibilidad
antecedentes de hipersensibilidad a las penicilinas. Este fármaco es un antibiótico de Como se ha señalado, los médicos recetan antibióticos empíricamente.
lincosamida que actúa uniéndose a la subunidad ribosomal 50S, suprimiendo la En ocasiones, a pesar de un adecuado desbridamiento local y cobertura
síntesis de proteínas.(42). Por tanto, sus efectos son principalmente bacteriostáticos, antibiótica, el tratamiento es ineficaz y el estado del paciente se deteriora. El
aunque se pueden conseguir efectos bactericidas con dosis terapéuticas. Se ha paciente puede tener especies inusuales de bacterias virulentas, bacterias
demostrado que es eficaz contra el 75% de los patógenos endodónticos cultivables. multirresistentes y/o infección fúngica. También puede tener
(27, 36, 43). Tiene muy buen espectro, con cobertura contra bacterias anaerobias inmunodeficiencia, diabetes no controlada, alergia a la penicilina y/o
tanto facultativas como obligadas. antecedentes deC. difficileinfección. En estas situaciones, las pruebas de
La clindamicina se absorbe fácilmente después de la administración oral, que cultivo y sensibilidad pueden ayudar al médico a seleccionar el antibiótico
no se ve afectada por el consumo concomitante de alimentos, alcanzando los niveles apropiado. Sin embargo, en general se reconoce que la mayoría de las
plasmáticos máximos en 1 hora (9metrog/ml después de una dosis de carga de 600 especies de bacterias orales son organismos comensales, que
mg en adultos). El fármaco se distribuye ampliamente en el cuerpo, incluidos los aproximadamente la mitad de ellos no son cultivables y que la eficacia de los
huesos.(44). La dosis recomendada para infecciones de origen endodóntico es de 600 antibióticos es variable en las infecciones polimicrobianas. Por lo tanto, esta
mg como dosis de carga seguida de 300 mg cada 6 horas, mientras que en niños esta prueba solo puede proporcionar orientación adicional al médico, junto con el
dosis debe ajustarse a 10-30 mg/Kg (dosis/peso corporal) repartidos en 4 tomas desbridamiento quirúrgico.
iguales.

Mesa.Respuesta desfavorable a los antibióticos prescritos empíricamente después del desbridamiento del conducto radicular y la incisión para el drenaje

Signos y síntomas condición posible Estrategias de gestión

Dolor y/o hinchazón continuos La resistencia bacteriana a los antibióticos o Régimen complementario de antibióticos
presencia en zonas inaccesibles con otro fármaco oral como
metronidazol
Trismo, disnea y disfagia Propagación a fascia pobremente vascularizada Hospitalización, cultura y sensibilidad,
espacios como submandibular, junto con antibióticos intravenosos
sublingual, masetero,
parafaríngea y
espacios retrofaríngeos
Problemas de visión, dolor de cabeza. Compromiso del seno cavernoso Hospitalización, cultura y sensibilidad,
junto con antibióticos intravenosos
Fiebre superior a 102-F, malestar, letargo y Compromiso sistémico masivo, Hospitalización, cultivo y sensibilidad,
aumento de la tasa de sedimentación de shock séptico potencial junto con antibióticos intravenosos
eritrocitos

JOSÉ -Volumen 43, Número 9, Septiembre 2017 Declaración de posición de la AAE 1411
Declaración de posición de la AAE

La aspiración de un líquido purulento es el método de muestreo óptimo Gracias al Comité Especial sobre Uso de Antibióticos en
y se logra con una aguja de calibre 16 o 18. Esto se lleva rápidamente al Endodoncia: Ashraf F. Fouad, Presidente, B. Ellen Byrne, Anibal R.
laboratorio microbiológico para promover el crecimiento de anaerobios Diogenes, Christine M. Sedgley y Bruce Y. Cha.ª2017
estrictos.(47). El uso de hisopos para muestrear infecciones más superficiales
es menos efectivo, debido a la posibilidad de contaminación o muerte de
Referencias
anaerobios. De manera óptima, estos hisopos deben almacenarse
1.Lessa FC, Mu Y, Bamberg WM, et al. Carga de infección por Clostridium difficile en los
rápidamente en medios de transporte reducidos previamente, como el medio Estados Unidos. N Engl J Med 2015;372:825–34.
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3.Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr., et al. Directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas
días. Debido a la urgencia de la situación, se puede indicar un drenaje más
de América y la Sociedad de Epidemiología de la Atención Médica de América para desarrollar un
profundo y un desbridamiento, y el paciente se inicia con otros antibióticos o
programa institucional para mejorar la administración antimicrobiana. Clin Infect Dis 2007;
múltiples fármacos, hasta obtener los resultados de la prueba. 44:159–77.
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JOSÉ -Volumen 43, Número 9, Septiembre 2017 Declaración de posición de la AAE 1413