PC8415 - Hoja de Datos - Persona Natural

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Datos del Cliente - Persona Natural

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Datos Generales
Nombre completo: Sexo:
Fecha de nacimiento: ( / / )
Número de identificación: Estado civil:
(dd/mm/aa)
País de nacimiento: Nacionalidad (es): ,
Dirección residencial:
Teléfono residencial: Celular: Apartado postal:
Correo electrónico: Educación:
Profesión: Cargo:
Actividad económica:
Lugar de trabajo:
Dirección de trabajo:
Teléfono de trabajo: Correo electrónico de trabajo: Fecha de ingreso: / /
Ingreso mensual: Otros ingresos recurrentes:
Origen de otros ingresos recurrentes:
Referencias personales
Nombre: Dirección: Teléfonos: Relación:
Datos regulatorios
Persona Expuesta Políticamente
¿Es o ha sido en los últimos dos (2) años una persona expuesta políticamente (PEP)? (entendida como individuos nacionales o
extranjeros que cumplen o han cumplido funciones públicas destacadas)
Cargo: Institución:
Actualmente mantiene el cargo: Fecha de finalización:
¿Tiene o ha tenido en los últimos dos (2) años relación cercana con una persona expuesta políticamente (PEP)? (Padre,
Madre, Hermano(a), Hijo(a) Cónyuge, Estrecho colaborador)
Relación: Nombre del PEP:
Cargo: Institución:
Actualmente mantiene el cargo: Fecha de finalización:
Depósitos esperados
¿Sus depósitos superarán más de US$5,000.00 al mes?
Origen de los fondos
Indique al menos un país del cual se origina los fondos del cliente:
Destino de los fondos
Indique al menos un país al cual se destinan los fondos del cliente:
Auto- certificación de residencia fiscal
Países en los que tiene residencia fiscal con su respectivo Tax Identification Number (TIN):
¿Es ciudadano o residente de los Estados Unidos de América?

Declaro bajo la gravedad del juramento que todo lo indicado en esta auto-certificación es verdadero, completo y correcto . Así
mismo declaro que no tengo más residencias fiscales adicionales a las aquí mencionadas. Entiendo y acepto que esta información puede
ser suministrada a la Dirección General de Ingresos (DGI) así como a las autoridades competentes de otros países o jurisdicciones fiscales
para la implementación del intercambio automático de información Common Reporting Standard (CRS por sus siglas en inglés) en virtud del
Acuerdo Multilateral de Autoridades Competentes y me comprometo a informar inmediatamente a Banco General, S.A. y subsidiarias si
ocurre algún cambio en las circunstancias que ocasione que la información contenida en el presente documento pueda convertirse en
incorrecta o incompleta, dentro de los 30 días hábiles posteriores a que ocurra el cambio en dichas circunstancias.
Declaro bajo la gravedad de juramento que los flujos de ingresos y salidas de recursos que se efectúan desde la(s) cuenta(s) que mantengo
en Banco General, S.A., y subsidiarias y/o afiliadas cumplen y cumplirán con las obligaciones tributarias de mi país(es) de residencia fiscal.
La anterior declaración, la hago en cumplimiento de las leyes, decretos, acuerdos, y/o a cualesquiera otras disposiciones legales de carácter
nacional y/o internacional que son o lleguen a ser aplicables a BG, sus subsidiarias, y/o afiliadas. En caso de que fuere necesario, me
comprometo a notificar inmediatamente al banco sobre cualquier cambio con respecto a la información indicada en el párrafo anterior y en
consecuencia, exonero y libero de toda responsabilidad civil y/o penal a Banco General, S.A., sus subsidiarias y/o afiliadas, Directores,
Dignatarios, Ejecutivos, Colaboradores y Agentes, derivada del incumplimiento de dichas obligaciones tributarias, y me obligo a mantenerlos
indemne por los daños y perjuicios que puedan surgir de dichas actuaciones u omisiones.
Autorizo y doy mi consentimiento expresamente a BANCO GENERAL, S.A. afiliadas y subsidiarias, recopile, transmita, suministre o consulte
con cualesquiera agencias de información de datos, instituciones financieras públicas o privadas, nacionales o extranjeras, o cualesquiera
agentes económicos de la localidad o del exterior, toda la información que estime conveniente sobre las obligaciones, operaciones o
transacciones que he mantenido, mantengo o llegue a mantener con cualquiera de ellos y con BANCO GENERAL, S.A., afiliadas y
subsidiaria.
Igualmente manifiesto que: a) Exonero expresamente a BANCO GENERAL, S.A., afiliadas y subsidiarias dependientes de cualquier
HE SIDO INFORMADO QUE
consecuencia o responsabilidad resultante del ejercicio que haga de esta autorización; b)
BANCO GENERAL, S.A. MANTENDRÁ A NUESTRA DISPOSICIÓN Y HARÁ
ENTREGA A REQUERIMIENTO TODA LA INFORMACIÓN RECIBIDA EN
BASE A LA AUTORIZACIÓN EMITIDA EN EL PRESENTE DOCUMENTO.
BANCO GENERAL, S.A., sus afiliadas y subsidiarias quedan igualmente autorizadas para suministrar y/o consultar, de tiempo en tiempo,
mis referencias de crédito, en APC BURO, S.A., así como en a cualquier otra agencia de información existente.
Autorizo expresamente a Banco General, S.A. para corroborar la veracidad de la información aquí suministrada y a obtener, solicitar o enviar
cualquier información necesaria vía telefónica o correo electrónico relativa a esta solicitud y con respecto a la información brindada por
terceros para tales efectos. Declaro que la firma que aparece inserta en este documento y, en mi documento de identificación personal, es
la misma. La información suministrada de forma verbal y escrita es verdadera y autorizo expresamente a Banco General, S.A. a verificar
cualquier dato suministrado.
Firma:
Para uso exclusivo de Banco General, S. A.
Entrevistado por: N° de colaborador: Fecha:

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