Anexo 3c

Código: INV-MA001
Manual de procedimientos del Comité de Ética en Investigación

de la UTP Versión: 04
Anexo 3c
GUIA PARA EL LLENADO DEL FORMATO DE ASENTIMIENTO INFORMADO, CUANDO EL
DESTINATARIO ES MAYOR DE 12 AÑOS
(A continuación, se presenta una guía general para la elaboración del asentimiento informado, cuando está
dirigido a una persona mayor de 12 y menor de 18 años. El texto debe ser coloquial y sencillo, acorde a la
edad del destinatario; se debe exponer la información que indica la Guía y ajustar el contenido a las
características propias de la investigación que se realizará.)
Título del estudio: Insatisfacción corporal y el uso de filtros de las redes sociales en jóvenes
universitarios de la ciudad de Chimbote
Investigador (a): Padilla Cordova, Yomira Patricia, Virhues Gadea, Jorge Sebastián
Propósito del estudio:
Te invitamos a participar en un estudio para evaluar los niveles de insatisfacción corporal que
pueden tener los jóvenes de la carrera de Psicología y Administración de empresas. Este estudio
está a cargo de estudiantes de la Universidad Tecnológica del Perú y la aplicación del instrumento
se llevará a cabo dentro de sus instalaciones.
Este estudio servirá para describir los niveles de insatisfacción corporal y el uso de filtros de redes
sociales en estudiantes de una universidad privada de Nuevo Chimbote.
Procedimientos:
Me han informado que, después del proceso de selección, he sido elegido para participar en este
estudio. De aceptar participa en la evaluación de cuestionario Multidimensional de relaciones
corporales (MBSRQ), corresponderá a responder 69 preguntas, con una escala de respuestas donde
1 es (totalmente en desacuerdo) y 5 (totalmente de acuerdo), procurando responder con total
sinceridad y leyendo detenidamente.
Riesgos:
He sido informado que No existe riesgo por participar en este estudio.
Beneficios
Si, recibiré beneficio indirecto por participar, ya que los resultados obtenidos en el estudio
brindaran mayor información sobre los niveles de insatisfacción corporal y como los jóvenes se ven
inmersos a la manipulación fotográfica con el propósito de corregir imperfecciones y alcanzar
aprobación social.
Costos e incentivos:
Código: INV-MA001
No debo pagar nada por participar en el estudio. Igualmente, no recibiré ningún pago.
Confidencialidad:
Nosotros como investigadores guardaremos tu información con códigos y no con nombres. Esa
información será utilizada solo con fines de investigación, por eso, cuando se publiquen los
resultados, no se mostrará ningún dato que permita la identificación de las personas que
participaron en este estudio.
Presentación del informe:
Se me ha dicho que el informe de los resultados se presentará a la Dirección de Investigación de la

UTP, la cual puede subir el documento a su repositorio institucional.
Derechos del participante:
Mi participación en este estudio es voluntaria, por eso, puedo retirarme del estudio, interrumpir el
llenado de instrumentos o no participar en una parte del estudio sin que eso ocasione daño ni
consecuencias negativas para mi o para tu familia. Si tengo alguna duda o pregunta, puedo hablar
con el personal del estudio o contactar a Padilla Cordova Yomira, a través del correo electrónico
U20232555@utp.edu.pe o al teléfono 923502983 y Virhues Gadea, Jorge Sebastián a través del
correo electrónico U20206721@utp.edu.pe.
Si crees que has sido tratado injustamente puedes contactar al Comité de Ética en Investigación de
la Universidad Tecnológica del Perú al correo electrónico comiteetica@utp.edu.pe. El Comité de
Ética es un colegiado, conformado por docentes de diversas disciplinas, que tiene como misión
proteger la integridad y derechos de los participantes del estudio, durante las actividades que se
indicaron en Procedimiento
CONSENTIMIENTO
Comprendo la información expuesta arriba y ACEPTO participar en este estudio, sabiendo que, si así
lo decido, puedo interrumpir mi participación con libertad y sin que eso tenga consecuencias
negativas para mi o para mi familia.
__________________________________ __________________________________ ___________________________________
Nombres y Apellidos del Firma y DNI Fecha y Hora

participante
__________________________________ __________________________________ ___________________________________
Nombres y Apellidos del Testigo (si Firma y DNI Fecha y Hora

Código: INV-MA001
el participante es analfabeto)
__________________________________ __________________________________ ___________________________________
Nombres y Apellidos del Firma y DNI Fecha y Hora

investigador
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Propósito del estudio:

He sido informado que No existe riesgo por participar en este estudio.

Presentación del informe:

Se me ha dicho que el informe de los resultados se presentará a la Dirección de Investigación de la

Derechos del participante:

___

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