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    REF.

    SOLICITUD DE LICENCIA Y JUSTIFICACIÓN DE


    INASISTENCIA ESTUDIANTIL - Ord 18/2018 CS.

    Mendoza,

    A la Secretaria de Asuntos Estudiantiles


    De la Facultad de Ciencias Médicas
    Méd. Yémina Vanesa MARZETTI
    S // D

    SOLICITUD DE LICENCIA ESTUDIANTIL Y JUSTIFICACIÓN DE INASISTENCIA:

    Nombre y Apellido: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    DNI: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Nº de Registro: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Domicilio Real: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Carrera que cursa: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Año: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Espacio Curricular _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

    Causal Invocada:

     Embarazo
     Responsabilidad Parental
     Adopción o guarda de pre-adoptiva con fines de adopción
     Situaciones Médicas Particulares y/o específicas
     Intervenciones quirúrgicas de alta, media o baja complejidad
     Donación de Órganos
     Fallecimiento Familiar, Conyugue y/o quien cohabite en unión convivencial
     Atención del grupo familiar
     Situaciones Judiciales especificas
     Situación de Violencia de Genero
     Actividades de intercambio en Universidades o Instituciones en el Extranjero en el
    territorio Nacional.
     Instancias y/o Eventos deportivos, Académicos, Científicos o Culturales
     Razones Particulares

    Fecha de presentación: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Fecha a partir de la cual se solicita el otorgamiento: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Fecha de Vencimiento de la licencia (tener en cuenta los máximos previstos en la
    reglamentación): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Documentación Adjunta: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

    Sin otro particular, saludo a usted atentamente. -

    NOTA:

    Recibirá la respuesta a su solicitud desde la cuenta de correo electrónico


    sae@fcm.uncu.edu.ar, (revisar spam).

    Firma: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Aclaración: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    DNI: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Nº de Registro: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Tel: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Cel: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Correo electrónico: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    (Completar con letra clara)

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