HEMORRAGIA POSPARTO

La hemorragia posparto es el sangrado anormal y excesivo proveniente del sitio de inserción placentaria, de
traumatismos del tracto genital o estructuras adyacentes.

Aunque son múltiples las definiciones empleadas para el diagnóstico de HPP, hoy en día la más aceptada es la pérdida
de cualquier cantidad de sangre que cause inestabilidad hemodinámica en la paciente. Sin embargo, aún existen guías
y protocolos internacionales que proponen otras definiciones, como pérdida de > 500 ml de sangre por parto vaginal y
más de 1000 ml por cesárea, disminución de un 10% en el hematocrito basal de la paciente. Pérdida de sangre de
500ml o más en 24 horas después del parto. La HPP es una de las complicaciones obstétricas más temidas que
pueden surgir en el puerperio.

La hemorragia postparto se clasifica como temprana o tardía. La hemorragia temprana es la que se presenta durante
las primeras 24 horas del periodo postparto (generalmente en las dos primeras horas), siendo la más frecuente y grave.
Las causas son atonía uterina, laceraciones del tracto genital, retención de restos placentarios y anormalidades
placentarias. La hemorragia tardía ocurre después de 24 horas y hasta 12 semanas después del parto.

El sangrado activo no controlado genera choque hipovolémico secundario cuando se alcanza una pérdida de volumen
sanguíneo del 40%. En este estado las demandas de los tejidos no están suplidas a través del aporte de oxígeno; la
profundidad y el tiempo del choque hipovolémico generan hipotermia, coagulopatía y acidosis metabólica, conocida
como la tríada de la muerte.

PREVENCIÓN HPP- MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO (3° período del trabajo de parto)

La placenta que no se haya expulsado después de 18 minutos debe retirarse manualmente. Es necesario inspeccionar
los lados fetal y materno de la placenta para garantizar que se ha extraído en su totalidad. Sobre la superficie fetal, la
extracción incompleta de la placenta se manifiesta como una interrupción de los vasos de la placa coriónica, lo que
normalmente se exhibe en forma de hemorragia. Sobre la superficie materna, es posible observar dónde se han
separado los cotiledones. Si se observa evidencia de una extracción incompleta, se debe volver a explorar el útero para
retirar cualesquiera pequeños trozos de placenta que sigan adheridos.

El manejo activo del tercer período consiste en la aplicación de intervenciones que facilitan la expulsión de la placenta
aumentando las contracciones uterinas y, acortando los tiempos, para prevenir la hemorragia post-parto por atonía
uterina. (Recomendación A). Los tres pasos a seguir son:

● Administración de uterotónicos, preferentemente oxitocina, inmediatamente después del nacimiento:

La oxitocina (10 UI, IM/IV) es el medicamento uterotónico recomendado para prevenir la hemorragia posparto
(HPP).

Para los entornos en los que la oxitocina no está disponible, se recomienda el uso de otros uterotónicos
inyectables (si corresponde, ergometrina/metilergometrina o la politerapia fija de oxitocina y ergometrina) o
misoprostol por vía oral (600 μg).

● Pinzamiento tardío del cordón umbilical

Una vez que haya cesado de latir el cordón umbilical (1 a 3 minutos).El pinzamiento temprano menor a 1 minuto
solo está recomendado en pacientes con desprendimiento de placenta, ruptura uterina, desgarro del cordón,
sospecha de asfixia perinatal o paro cardiaco materno.

● Tracción controlada del cordón (TCC) para extraer la placenta

Recomendación en sitios donde el personal esté entrenado y donde la reducción del sangrado y el tiempo de
alumbramiento sea importante para la paciente (Recomendación débil, evidencia de alta calidad). En sitios
 donde no atienda personal entrenado no se recomienda (Recomendación fuerte, evidencia de moderada
calidad).

● Masaje del fondo uterino después de la expulsión de la placenta durante 5 minutos

No se recomienda el masaje uterino sostenido como una intervención para prevenir la hemorragia posparto
(HPP) en mujeres a las que se les ha administrado oxitocina como medida profiláctica.

ETIOLOGÍA

Las causas de hemorragia post-parto pueden clasificarse en 4 grandes

grupos (las 4 T):

➔ Tono: Trastornos de la contractilidad uterina;

➔ Tejido: Restos y adherencias placentarias;
➔ Traumatismos del tracto genital
➔ Trastornos de la coagulación.
TONO - TRASTORNOS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA. ATONÍA UTERINA

La causa más frecuente de hemorragia obstétrica es la incapacidad del útero para contraerse lo suficiente después del
parto y para detener el sangrado de los vasos en el sitio de implantación de la placenta.

La atonía es la causa más común de hemorragia posparto (50% de los casos). Los factores predisponentes incluyen la
manipulación excesiva del útero, la anestesia general (en particular con compuestos halogenados), sobredistensión
uterina (por gemelos o polihidramnios), trabajo de parto prolongado, gran multiparidad, leiomiomas uterinos, parto
instrumental y manipulación intrauterina, inducción o aceleración del trabajo de parto con oxitocina, hemorragia
anterior en la tercera etapa, infección uterina, extravasación de sangre al interior del miometrio (útero de Couvelaire) y
disfunción miometrial intrínseca.

La sangre del sitio de implantación puede escapar a la vagina inmediatamente, el mecanismo de Duncan de separación
de la placenta, o permanecer oculta detrás de la placenta y las membranas hasta que se libera la placenta, el
mecanismo de Schultze. Después de los signos de separación de la placenta, se debe masajear el útero si no se contrae
firmemente y el descenso de la placenta se indica mediante un cordón umbilical flojo. Es importante destacar que, la
separación y expulsión de la placenta por la tracción del cordón, en especial cuando el útero es atónico, puede
provocar la inversión uterina.

Si el sangrado intenso persiste después del parto y mientras la placenta permanece parcial o totalmente adherida, se
indica la extracción manual de la placenta. La mayoría recomienda la profilaxis antimicrobiana con ampicilina o
cefazolina después de la extracción manual. Siempre se palpa el fondo después de la expulsión de la placenta para
confirmar que el útero está bien contraído. Si no es firme, un masaje vigoroso del fondo generalmente previene la
hemorragia posparto por atonía. De manera simultánea, serán eficaces 20 unidades de oxitocina en 1 000 mL de
solución cristaloide a menudo administradas por vía intravenosa a 10 mL/ min para una dosis de 200 mU/min

TRAUMATISMOS DEL TRACTO GENITAL - LACERACIONES OBSTÉTRICAS

El parto se asocia invariablemente con un traumatismo en el canal del parto, que incluye el útero y el cuello uterino, la
vagina y el perineo. Las lesiones sufridas durante el trabajo de parto y el parto varían desde desgarros de la mucosa
menores hasta laceraciones que crean hemorragias o hematomas que ponen en peligro la vida.

El sangrado persistente (especialmente si es rojo brillante) y un útero firme y bien contraído, sugieren sangrado de una
laceración o de la episiotomía. Cuando se identifica que la fuente de la hemorragia posparto son las laceraciones
cervicales o vaginales, lo más recomendable es realizar su reparación bajo condiciones adecuadas de anestesia.

La rotura espontánea del útero es inusual. Los factores de riesgo para esta complicación incluyen gran multiparidad,
presentación anormal, cirugía uterina anterior e inducción del trabajo de parto con oxitocina. La rotura de la cicatriz de
una cesárea anterior después de un parto vaginal puede ser una causa cada vez más importante de hemorragia
posparto.

Los desgarros vaginales o cervicales extensos deben incitar una búsqueda cuidadosa de evidencia de hemorragia
retroperitoneal o de perforación peritoneal con hemorragia. Además, se considera que la exploración intrauterina
excluye desgarros o roturas uterinas. Si se sospecha fuertemente de una perforación peritoneal o una ruptura uterina,
se considera la laparotomía.

La ruptura del útero previamente intacto durante el parto, con mayor frecuencia implica el segmento uterino inferior
adelgazado. Cuando la lesión se encuentra en las inmediaciones del cuello uterino, con frecuencia se extiende de
manera transversal u oblicua. Cuando la laceración se forma en la porción del útero adyacente al ligamento ancho, el
desgarro es generalmente longitudinal. Aunque estas laceraciones se desarrollan principalmente en el segmento
uterino inferior, pueden extenderse hacia arriba en el segmento activo o hacia abajo a través del cuello uterino y hacia
la vagina.
TEJIDO - RESTOS Y ADHERENCIAS PLACENTARIAS (RETENCIÓN DEL TEJIDO PLACENTARIO)

La retención de tejido y membranas placentarias causa 5-10% de las hemorragias posparto. La retención de tejido
placentario en la cavidad uterina sucede en casos de placenta adherente (accreta). También puede darse la retención
del tejido placentario en casos que se manejan por medio de la remoción manual de la placenta, por un manejo
inadecuado de la tercera etapa del trabajo de parto y en casos no reconocidos de placenta accesoria.

Microscópicamente, las vellosidades placentarias se adhieren a las fibras musculares lisas en lugar de a las células
deciduales. Esta deficiencia decidual evita la separación placentaria normal después del parto.

La placenta acreta indica que las vellosidades están unidas al miometrio. Con placenta increta, las vellosidades en
realidad invaden el miometrio y la placenta percreta determina vellosidades que penetran a través del miometrio y
hacia la serosa. La ecografía es un método con alta sensibilidad y especificidad entre las 18 a 20 semanas y más certero
cerca de las 32 existiendo criterios claros.

Si el diagnóstico se realiza durante un parto vaginal (retención placentaria) se debe llevar la paciente a quirófano y bajo
anestesia tratar de realizar el alumbramiento manual y completar si es necesario con legrado con cureta de Pinard, se
puede asociar al tratamiento Balón de Bakri y drogas uteroretractoras durante 12 a 24 hs si es exitoso. En caso de
resultado fallido o de no poder realizar el alumbramiento manual directamente se debe optar por la resolución
quirúrgica.

TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN

Las coagulopatías en el embarazo pueden ser defectos adquiridos de la coagulación que se observan en asociación con
diversos trastornos obstétricos, incluyendo desprendimiento de la placenta, exceso de tromboplastina por un óbito
fetal retenido, embolia de líquido amniótico, preeclampsia grave, eclampsia y sepsis. Estas coagulopatías pueden
exhibirse como hipofibrinogenemia, trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada. En sí misma, la
transfusión de más de ocho unidades de sangre puede inducir una coagulopatía por dilución. La enfermedad de Von
Willebrand, la trombocitopenia inmune y la leucemia son trastornos que pueden presentarse en mujeres embarazadas.

DIAGNÓSTICO

➔ Cuantificación de la magnitud del sangrado según la estimación de las pérdidas

➔ Clasificación de la gravedad: Los signos, síntomas y su relación con el grado de pérdida sanguínea y choque
hipovolémico orientan las estrategias de manejo y evaluación inicial en HPP, según estimación de las pérdidas.

➔ Índice de choque: El Índice de Choque es un reflejo de la respuesta fisiológica que se presenta en el sistema
cardiovascular a una pérdida significativa de sangre y permite estratificar a los pacientes con requerimientos de
transfusiones sanguíneas y predecir mortalidad.

Para la determinación clínica de la severidad del choque de manera rápida y eficiente se utiliza el índice de
choque que corresponde a la relación entre la frecuencia cardiaca y la tensión arterial sistólica. En pacientes con
una pérdida normal de sangre durante el parto el índice de choque promedio es de 0.74 a los 10 minutos,
definiendo un rango de normalidad entre 0.7 a 0.9. Por encima de 0.9 se considera un marcador de severidad
asociado a la presencia de HPP masiva.

➔ Laboratorio: El manejo de la hemorragia primaria severa requiere de un laboratorio que incluya hemograma,
Estudios de coagulación (tp/kptt/fibrinogeno/tiempo de trombina), lactato sérico (si es mayor a 2 indica pobre
perfusión tisular) y estado ácido base como herramientas para evaluar la perfusión tisular sistémica.
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO

Las prioridades en el manejo de la hemorragia postparto son el control del sangrado y la reposición del volumen
circulatorio para mejorar la capacidad de transporte de oxígeno y mantener una adecuada perfusión.
MANEJO DE HPP POR ATONÍA UTERINA
MANEJO DE HPP POR TRAUMA

MANEJO DE HPP POR RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS

Se procederá a la remoción de los mismos mediante Legrado Uterino bajo anestesia.