RAPDonline 2020 V43 N2

PATOLOGÍA DIGESTIVA
REVISTA ANDALUZA DE
tología Digestiva
2
MARZO
ABRIL
Número
Volumen 43 2020
REVISIONES TEMÁTICAS
68 Hepatotoxicidad aguda por paracetamol

Acetaminophen acute hepatotoxicit
García García AM, Cobos Rodríguez J, García Ferreira AJ, García Cortés M
76 Manejo de la enfermedad hepática metabólica grasa

Management of fat metabolic hepatic disease
Lucena A, Sánchez Torrijos Y, Ampuero Herrojo J
CASOS CLÍNICOS
84 Vólvulo intestinal asociado a divertículo yeyunal: ¿Causa o hallazgo incidental?

Small bowel volvulus associated with jejunal diverticula: ¿cause or incidental finding?
Moreno Moraleda I, Delgado Maroto A, Calvo Bernal MM, Rico Morales MM
IMAGEN DEL MES

89 Tumor fibroso solitario mesentérico: claves para el diagnóstico.
Mesenteric solitary fibrous tumor: keys to diagnosis.
Garrido Márquez I, Dávila Arias C, Moya Sánchez E
92 Pseudoaneurisma de la arteria mesentérica superior en el interior de necrosis encapsulada como complicación infrecuente de
pancreatitis necrotizante
Pseudoaneurysm of the superior mesenteric artery inside a walled-off necrosis as an uncommon complication of necrotizing pancreatitis
Perez Naranjo P, Moya Sánchez E
95 Apendicitis aguda como origen de hemorragia digestiva baja

Acute appendicitis as a cause of lower gastrointestinal bleeding
Abellán-Alfocea P, Martínez- Cara JG, Ortega-Suazo EJ, Redondo-Cerezo E
97 Diverticulosis de localización inusual: yeyunoileal.

Diverticulum of unusual location: jejunoileal.
Díaz Alcázar MM, Martín-Lagos Maldonado A, Ruiz Rodríguez AJ
99 Signo de Grey Turner en la pancreatitis aguda

Grey Tuner sign in acute pancreatitis
Pardillos Tomé A, Marcilla Córdoba F, Comín Orce A
101 Pileflebitis asociada a diverticulitis aguda: una complicación infrecuente.

Pylephlebitis associated with acute diverticulitis: an unusual complication.
Garrido Márquez I, Moyano Portillo A, Moya Sánchez E
103 Obstrucción de intestino delgado secundaria a migración de sonda de gastrostomía

Duodenal obstruction secondary to percutaneous endoscopic gastrostomy tube migration DAD ANDALU
CIE
Pardillos Tomé A, Artal Ortín A, Sarriá Octavio de Toledo L
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Órgano Oficial
de la Sociedad Andaluza
de Patología Digestiva
www.sapd.es
ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA
REVISTA ANDALUZA DE
DIRECTOR SUBDIRECTORES
F.J. Romero Vázquez J.G. Martínez Cara
FEA. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. FEA. Complejo Hospitalario de Granada.
DIRECTOR ADJUNTO J.F. Suárez Crespo

Á. Pérez Aísa FEA. Hospital Torrecárdenas. Almería.
FEA. Hospital Costa del Sol de Marbella. Málaga.
COMITÉ DE DIRECCIÓN
G. Alcaín Martínez J.M. Pérez Pozo
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Málaga. Sevilla.
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Granada.
COMITÉ DE REDACCIÓN
V.M. Aguilar Urbano M. Macías Rodríguez
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DAD ANDALU I. Grilo Bensusan M. Tercero Lozano
CIE
FEA. Hospital de Alta Resolución de Écija. Sevilla. FEA. Complejo Hospitalario de Jaén. Jaén.
SAPD
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E.M. Iglesias Flores J.M. Vázquez Morón

FEA. Hospital Reina Sofía. Córdoba. FEA. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
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E. Leo Carnerero
FEA. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
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VOLUMEN 43 • Número 2 >> Junta Directiva de la Sociedad Andaluza de Patología Digestiva

MARZO - ABRIL 2020
PRESIDENTE SECRETARIO
Á. Pérez Aisa J.G. Martínez Cara
Depósito Legal: M-26347-1978
Registro de com. de soporte válido: 07/2 VICEPRESIDENTE TESORERO
ISSN: 1988-317X M. Rodríguez Téllez J.J. Puente Gutiérrez
VICEPRESIDENTE ANDALUCÍA DIRECTOR REVISTA RAPD ONLINE

ORIENTAL F.J. Romero Vázquez
F. Gallego Rojo
Edición
DIRECTOR DE LA PÁGINA WEB
Sulime Diseño de Soluciones, S.L.U. VICEPRESIDENTE ANDALUCÍA F.J. García Fernández
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Web: www.sulime.net
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NORMAS
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1. Objetivos y características de la RAPD cualquier ámbito territorial serán insertadas en la RAPD Online en
2. Contenidos de la RAPD secciones diseñadas ex profeso.
3. Envío de manuscritos
4. Normas de redacción de los manuscritos 3. Envío de manuscritos: la vía preferencial para el envío de
manuscritos es la página web de la SAPD (https://www.sapd.es),
A) Normas específicas para la redacción de manuscritos ingresando en la página de la RAPD Online y pulsando el botón “Enviar
Originales un original” situado en la misma página de acceso a la revista. A
Revisiones Temáticas través de él se accederá al Centro de Manuscritos, desde el que será
Documentos de consenso posible realizar el envío de los manuscritos y toda la documentación
Novedades y Puesta al día en Gastroenterología requerida. Para el uso de esta herramienta deberán estar
y Hepatología previamente registrados, el acceso requiere usuario y contraseña.
Casos Clínicos Si es miembro de la SAPD, podrá usar su usuario habitual, si no lo
Casos clínicos con vídeo o Videoforum es, podrá solicitar un usuario para acceso al Centro de Manuscritos
Imágenes del mes a través del formulario existente en la web. Podrán escribir a
Cartas al Director sulime@sulime.net o RAPDonline@sapd.es, para la solución de
B) Normas comunes y otros documentos de apoyo cualquier problema en el envío de los manuscritos.
Unidades, nombres genéricos y abreviaturas
Referencias bibliográficas 4. Normas de redacción de los manuscritos: los números mono-
Figuras, Fotografías, Gráficos, Tablas y Vídeos gráficos, las revisiones temáticas, las puestas al día y los artículos
Derechos de autor comentados serán encargados por el Consejo Editorial, pero la re-
Conflicto de intereses misión de alguna de estas colaboraciones a instancias de un autor
Estadísticas será considerada por la Dirección de la RAPD Online y evaluada con
Otros documentos y normas éticas mucho interés para su inclusión en la revista.
Descarga de documentación
Normas para autores de la RAPD Online 2017 Todos los manuscritos estarán sometidos a normas específicas,
Carta de presentación en función del tipo de colaboración, y a normas comunes éticas y
Modelo de transferencia de Derechos de Autor legales.
Modelo de declaración de conflicto de intereses
Modelo de permisos para uso de Fotografías
A) Normas específicas para la redacción de manuscritos
1. Objetivos y características de la RAPD: la Revista Andaluza de
Patología Digestiva es la publicación oficial de la Sociedad Andaluza Se refieren a la extensión aconsejada y a la estructura de cada tipo
de Patología Digestiva (SAPD), que desde 2007 se edita sólo en de manuscrito. Como unidad básica de extensión para el texto, en
formato electrónico, bajo la denominación de RAPD Online. Su cualquiera de las contribuciones, se considera una página de 30-31
finalidad es la divulgación de todos los aspectos epidemiológicos, renglones, espaciados 1,5 líneas, con letra de tamaño 12, con 75-80
clínicos, básicos y sociológicos de las enfermedades digestivas, a caracteres sin espacios por renglón y un total de 400-450 palabras
través de las aportaciones enviadas a la revista desde Andalucía y por página. Los textos deberán enviarse revisados con el corrector
desde toda la Comunidad Científica. La lengua oficial para la edición ortográfico y en formato editable en todas sus aplicaciones (texto
de esta revista es el español, pero algunas colaboraciones podrán ser principal, figuras, leyendas o pies de figuras, tablas, gráficos,
eventualmente admitidas en el idioma original del autor en inglés, dibujos).
francés, o italiano. La RAPD Online se publica bimensualmente,
estando uno de los números dedicado especialmente a la Reunión Originales: los originales pueden tener una extensión de hasta 12
Anual de la SAPD y siendo decisión del Comité Editorial reservar páginas (5.100 palabras), excluyendo las referencias bibliográficas
uno o más números anuales al desarrollo monográfico de un tema y los pies de figuras y tablas. No se aconseja que las imágenes
relacionado con la especialidad. insertadas excedan el número de 10, incluyendo tablas y figuras.
Las ilustraciones en color y los vídeos, no representarán cargo
Todas las contribuciones remitidas deberán ser originales y no económico para los autores, pero la inserción de vídeos, por razones
estar siendo revisadas simultáneamente en otra revista para su técnicas, será previamente acordada con el editor. No obstante, el
publicación. La publicación de abstracts, o posters no se considera método de edición de la RAPD Online, permite considerar, en casos
publicación duplicada. Los manuscritos serán evaluados por concretos, admitir manuscritos de mayor extensión, o la inclusión
revisores expertos, designados por el comité editorial, antes de ser de un número mayor de imágenes siempre que las características
admitidos para su publicación, en un proceso cuya duración será del material presentado lo exijan. No es aconsejable un número
inferior a 30 días. superior a 9 autores, salvo en los trabajos colaborativos. En estos
originales, se relacionarán los nueve primeros participantes en la
cabecera del trabajo y el resto de los participantes se relacionarán
2. Contenidos de la RAPD: los números regulares de la al final de la primera página del manuscrito.
RAPD Online incluyen secciones definidas como:
A través del Centro de Manuscritos, y para el envío de un original,
- Originales sobre investigación clínica o básica. se le requerirá la siguiente información:
- Revisiones temáticas sobre aspectos concretos de la
Gastroenterología. - Datos generales:
- Documentos de consenso.
- Casos clínicos. 1º Título completo del trabajo en español y en inglés
- Casos clínicos con videos o Videoforum. 2º Apellidos y Nombre de todos los autores.
- Imágenes del mes. 3º Centro(s) de procedencia(s) (departamento, institución, ciudad
- Novedades y puesta al día en gastroenterología y hepatología y país).
- Cartas al Director. 4º Dirección postal completa del autor responsable, a quien debe
dirigirse la correspondencia, incluyendo teléfono, fax y dirección
Otras aportaciones que sean consideradas de interés por el Comité electrónica.
Editorial, relativas a diferentes aspectos de la práctica clínica en 5º Declaración sobre la existencia o no de fuente de financiación
el pasado reciente, comentarios biográficos, u otros contenidos para la realización del trabajo, o conflictos de intereses.
de índole cultural, o relacionados con actividades científicas en
- Cuerpo fundamental del manuscrito, conteniendo: vídeos. No es aconsejable un número superior a 10 autores por
capítulo.
1º Resumen estructurado en español (opcional también en inglés)
y 3-5 palabras claves. El resumen tendrá una extensión máxima de A través del Centro de Manuscritos, y para el envío de Revisiones y
250 palabras y debería estar estructurado en: Temáticas y Puestas al día, se le requerirá la siguiente información:
a) Introducción y Objetivos - Datos generales:
b) Material y Métodos
c) Resultados 1º Título completo del trabajo en español y en inglés).
d) Conclusiones 2º Apellidos y Nombre de todos los autores.
3º Centro(s) de procedencia(s) (departamento, institución, ciudad
2º Listado de abreviaturas utilizadas en el texto. y país).
4º Dirección postal completa del autor responsable, a quien debe
3º Texto: incluirá los siguientes apartados: dirigirse la correspondencia, incluyendo teléfono, fax y dirección
a) Introducción electrónica.
b) Material y Métodos 5º Declaración sobre la existencia o no de fuente de financiación
c) Resultados para la realización del trabajo, o conflictos de intereses.
d) Discusión.
e) Conclusiones; cada uno de ellos adecuadamente encabezado - Cuerpo fundamental del manuscrito, conteniendo:
4º Bibliografía: según las especificaciones que se establecen 1º Resumen estructurado en español y en ingñés. 3-5 palabras
en el grupo de normas comunes (Ver normas comunes y otros claves. El resumen tendrá una extensión máxima de 350 palabras,
documentos de apoyo). en la que se enfatice lo más destacable del manuscrito.
2º Texto: Estructurado según el criterio del(os) autor(es), para la
5º Agradecimientos. mejor comprensión del tema desarrollado.
3º Bibliografía: Según las especificaciones que se establecen
6º Pies de figuras. en el grupo de normas comunes (Ver normas comunes y otros
documentos de apoyo).
7º Tablas y Figuras de texto. 4º Agradecimientos.
5º Pies de figuras.
Revisiones Temáticas: los textos sobre Revisiones Temáticas 6º Tablas y Figuras de texto.
pueden tener una extensión de hasta 15 páginas (6.375 palabras),
excluyendo las referencias bibliográficas y los pies de figuras y Casos Clínicos: los manuscritos incluidos en esta sección incluirán
tablas y los capítulos correspondientes a series de Puestas al día 1-5 casos clínicos, que por lo infrecuente, lo inusual de su
hasta 20 páginas (8.500 palabras). En ambos casos el número de comportamiento clínico, o por aportar alguna novedad diagnóstica,
imágenes insertadas no deben exceder las 15, incluyendo tablas o terapéutica, merezcan ser comunicados.
y figuras. No obstante, el método de edición de la RAPD Online,
permite considerar, en casos concretos, admitir manuscritos de La extensión de los textos en la sección de Casos Clínicos no
mayor extensión, o la inclusión de un número mayor de imágenes debe ser superior a 5 páginas (2.125 palabras), excluyendo las
siempre que las características del material presentado lo exijan. referencias bibliográficas y los pies de figuras y tablas y el número
Las ilustraciones en color, no representarán cargo económico por de imágenes insertadas no deben exceder las 5, incluyendo tablas
parte de los autores. Excepcionalmente se admitirá la inclusión y figuras. No obstante, el método de edición de la RAPD Online,
de vídeos. No es aconsejable un número superior a 4 autores por permite considerar, en casos concretos, admitir manuscritos de
capítulo. mayor extensión, o la inclusión de un número mayor de imágenes
siempre que las características del material presentado lo exijan.
A través del Centro de Manuscritos, y para el envío de Revisiones y Las ilustraciones en color y los vídeos, no representarán cargo
Temáticas y Puestas al día, se le requerirá la siguiente información: económico para los autores, pero la inserción de vídeos, por razones
técnicas, será previamente acordada con el editor. No se admitirán
- Datos generales: más de 5 autores, excepto en casos concretos y razonados.
1º Título completo del trabajo en español y en inglés). A través del Centro de Manuscritos, y para el envío de Casos
2º Apellidos y Nombre de todos los autores. Clínicos, se le requerirá la siguiente información:
3º Centro(s) de procedencia(s) (departamento, institución, ciudad
y país). - Datos generales:
4º Dirección postal completa del autor responsable, a quien debe
dirigirse la correspondencia, incluyendo teléfono, fax y dirección 1º Título completo del trabajo en español (opcional también en
electrónica. inglés).
5º Declaración sobre la existencia o no de fuente de financiación 2º Apellidos y Nombre de todos los autores.
para la realización del trabajo, o conflictos de intereses. 3º Centro(s) de procedencia(s) (departamento, institución, ciudad
y país).
- Cuerpo fundamental del manuscrito, conteniendo: 4º Dirección postal completa del autor responsable, a quien debe
1º Resumen estructurado en español y en ingñés. 3-5 palabras electrónica.
claves. El resumen tendrá una extensión máxima de 350 palabras,
en la que se enfatice lo más destacable del manuscrito. - Cuerpo fundamental del manuscrito, conteniendo:
2º Texto: Estructurado según el criterio del(os) autor(es), para la
mejor comprensión del tema desarrollado. 1º Resumen estructurado en español y en inglés. 3-5 palabras
3º Bibliografía: Según las especificaciones que se establecen claves. El resumen tendrá una extensión máxima de 250 palabras.
en el grupo de normas comunes (Ver normas comunes y otros 2º Introducción. Para presentar el problema clínico comunicado.
documentos de apoyo). 3º Descripción del caso clínico.
4º Agradecimientos. 4º Discusión. Para destacar las peculiaridades del caso y las
5º Pies de figuras. consecuencias del mismo.
6º Tablas y Figuras de texto. 5º Bibliografía: Según las especificaciones que se establecen
en el grupo de normas comunes (Ver normas comunes y otros
Documentos de consenso: los textos sobre Documentos de documentos de apoyo).
concenso no tienen limitación de extensión en cuanto a texto o 6º Agradecimientos.
imágenes y tablas. Excepcionalmente se admitirá la inclusión de 7º Pies de figuras.
8º Tablas y Figuras de texto.
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Casos Clínicos con Videos o Videoforum: los manuscritos incluidos

en esta sección incluirán 1-5 casos clínicos, que por lo infrecuente,
lo inusual de su comportamiento clínico, o por aportar alguna
novedad diagnóstica, o terapéutica, merezcan ser comunicados.
excluyendo las referencias bibliográficas y los pies de figuras y
La extensión de los textos en la sección de Videoforum no tablas, en el comentario de la imagen (Formato A) o en la resolución
debe ser superior a 5 páginas (2.125 palabras), excluyendo las diagnóstica del caso (Formato B). No obstante, el método de edición
referencias bibliográficas y los pies de figuras y tablas y el número de la RAPD Online, permite considerar, en casos concretos, admitir
de imágenes insertadas no deben exceder las 5, incluyendo tablas manuscritos de mayor extensión, o la inclusión de un número
y figuras. No obstante, el método de edición de la RAPD Online, mayor de imágenes siempre que las características del material
permite considerar, en casos concretos, admitir manuscritos de presentado lo exijan. Las ilustraciones en color y los vídeos, no
mayor extensión, o la inclusión de un número mayor de imágenes representarán cargo económico para los autores, pero la inserción
siempre que las características del material presentado lo exijan. de vídeos, por razones técnicas, será previamente acordada con
Las ilustraciones en color y los vídeos, no representarán cargo el editor. No se admitirán más de 3 autores, excepto en casos
económico para los autores, pero la inserción de vídeos, por razones concretos y razonados.
técnicas, será previamente acordada con el editor. No se admitirán
más de 5 autores, excepto en casos concretos y razonados. A través del Centro de Manuscritos, y para el envío de una Imagen
del Mes, se le requerirá la siguiente información:
Los vídeos deberán aportarse en formato AVI, MPEG, MP4 O MOV,
y a una resolución recomentada de alta calidad (720p o 1080p). No - Datos generales:
deben contener datos personales de los pacientes. Se recomienda
que sean editados para reducir al máximo su edición, que no deber 1º Título completo del trabajo en español y en inglés.
ser superior a 10 minutos. Si el video incorpora sonido, éste debe 2º Apellidos y Nombre de todos los autores.
ser procesado en formato MP3. Si los videos a incluir están en 3º Centro(s) de procedencia(s) (departamento, institución, ciudad
otros formatos, puede contactar con la editorial para verificar su y país).
validez. No deben exceder de 2GB. Los videos se deberán enviar a 4º Dirección postal completa del autor responsable, a quien debe
la siguiente direción de correo: webmaster@sapd.es electrónica.
5º Tipo de formato de Imagen del mes elegido.
A través del Centro de Manuscritos, y para el envío de Casos
Clínicos, se le requerirá la siguiente información: - Cuerpo fundamental del manuscrito, conteniendo:
- Datos generales: 1º Resumen estructurado en español y en inglés y 3-5 palabras
claves. El resumen tendrá una extensión máxima de 250 palabras.
1º Título completo del trabajo en español y en inglés. 2º Descripción de la imagen.
2º Apellidos y Nombre de todos los autores. 3º Comentarios a la imagen.
3º Centro(s) de procedencia(s) (departamento, institución, ciudad 4º Bibliografía: Según las especificaciones que se establecen
y país). en el grupo de normas comunes (Ver normas comunes y otros
4º Dirección postal completa del autor responsable, a quien debe documentos de apoyo).
dirigirse la correspondencia, incluyendo teléfono, fax y dirección 5º Pies de figuras.
electrónica.
- Cuerpo fundamental del manuscrito, conteniendo: Novedades y puesta al día en gastroenterología y hepatología:
esta sección estará dedicada al comentario de las novedades
1º Resumen estructurado en español y en inglés. 3-5 palabras científico-médicas que se hayan producido en un periodo reciente
claves. El resumen tendrá una extensión máxima de 250 palabras. en la especialidad de Gastroenterología y Hepatología.
2º Introducción. Para presentar el problema clínico comunicado.
3º Descripción del caso clínico. En esta sección se analizará sistemáticamente y de forma periódica
4º Discusión. Para destacar las peculiaridades del caso y las todas las facetas de la especialidad.
consecuencias del mismo.
5º Bibliografía: Según las especificaciones que se establecen Los textos sobre “Novedades en Gastroenterología” pueden tener
en el grupo de normas comunes (Ver normas comunes y otros una extensión de hasta 5 páginas (2.125 palabras), excluyendo las
documentos de apoyo). referencias bibliográficas y los pies de figuras y tablas añadidas. En
6º Agradecimientos. ambos casos el número de imágenes insertadas no deben exceder
7º Pies de figuras. las 5, incluyendo tablas y figuras. No obstante, el método de edición
8º Tablas y Figuras de texto. de la RAPD Online, permite considerar, en casos concretos, admitir
9º Videos. manuscritos de mayor extensión, o la inclusión de un número
mayor de imágenes siempre que las características del material
Imágenes del mes: los manuscritos incluidos en esta sección presentado lo exijan. No es aconsejable un número superior a 3
pueden adoptar dos formatos, según la preferencia de los autores. autores por capítulo.
- Formato A. Imágenes con valor formativo: Incluirán imágenes A través del Centro de Manuscritos, se le requerirá la siguiente
de cualquier índole, clínicas, radiológicas, endoscópicas, información:
anatomopatológicas, macro y microscópicas, que contribuyan a la
formación de postgrado y que por tanto merezcan mostrarse por su - Datos generales:
peculiaridad, o por representar un ejemplo característico.
1º Nombre del área bibliográfica revisada y periodo analizado.
- Formato B. Imágenes claves para un diagnóstico: Incluirán 2º Apellidos y Nombre de todos los autores. Se aconseja interponer
imágenes de cualquier índole, clínicas, radiológicas, endoscópicas, un guión entre el primero y el segundo apellido.
anatomopatológicas, macro y microscópicas, junto a una historia 3º Centro(s) de procedencia(s) (departamento, institución, ciudad
clínica resumida, que planteen la posible resolución diagnóstica y país).
final. Esta se presentará en un apartado diferente en el mismo 4º Dirección postal completa del autor responsable, a quien debe
número de la revista. dirigirse la correspondencia, incluyendo teléfono, fax y dirección
electrónica.
La extensión de los textos en la sección de Imágenes del Mes no 5º Declaración sobre la existencia o no de fuente de financiación
debe ser superior a 1 página (425 palabras), en el planteamiento para la realización del trabajo, o conflictos de intereses.
clínico de la imagen presentada y 2 páginas (850 palabras),
ser empleadas, para no repetir nombres técnicos largos, debe
- Cuerpo fundamental del manuscrito, conteniendo: aparecer la palabra completa la primera vez en el texto, seguida
de la abreviatura entre paréntesis, que ya será empleada en el
1º Resumen estructurado en español y en inglés. 3-5 palabras manuscrito.
claves. El resumen tendrá una extensión máxima de 250 palabras.
2º Descripción del material bibliográfico analizado. Referencias bibliográficas: las referencias bibliográficas se
3º Comentarios críticos sobre los resultados contenidos en los presentarán según el orden de aparición en el manuscrito,
trabajos seleccionados. asignándosele un número correlativo, que aparecerá en el sitio
4º Bibliografía: Según las especificaciones que se establecen adecuado en el texto, entre paréntesis. Esa numeración se
en el grupo de normas comunes (Ver normas comunes y otros mantendrá y servirá para ordenar la relación de todas las referencias
documentos de apoyo). Si se han elegido dos o más originales para al final del manuscrito, como texto normal y nunca como nota
el análisis, es aconsejable dividir la sección, en apartados a criterio a pie de página. Las comunicaciones personales y los datos no
de los autores. publicados, no se incluirán en el listado final de las referencias
5º Pies de figuras. bibliográficas, aunque se mencionarán en el sitio adecuado del
6º Tablas y Figuras de texto. texto, entre paréntesis, como corresponda, esto es, comunicación
personal, o datos no publicados. Cuando la cita bibliográfica incluya
Cartas al Director: esta sección estará dedicada a los comentarios más de 6 autores, se citarán los 6 primeros, seguido este último
que se deseen hacer sobre cualquier manuscrito publicado autor de la abreviatura et al.
en la RAPD Online. En esta sección se pueden incluir también
comentarios de orden más general, estableciendo hipótesis y El estilo de las referencias bibliográficas dependerá del tipo y
sugerencias propias de los autores, dentro del ámbito científico de formato de la fuente citada:
la Gastroenterología. La extensión de los textos en esta sección de
Cartas al Director no debe ser superior a 2 páginas (850 palabras), - Artículo de una revista médica: los nombres de la revistas se
incluyendo las referencias bibliográficas. Se podrán incluir 2 figuras abreviarán de acuerdo con el estilo del Index Medicus/Medline
o tablas y el número de autores no debe superar los cuatro. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/journals?itool=sidebar).
A través del Centro de Manuscritos, y para el envío de una Carta al - Artículo ya publicado en revistas editadas en papel y en Internet:
Director, se le requerirá la siguiente información: Se reseñarán los autores (apellido e inicial del nombre, separación
por comas entre los autores), el nombre entero del manuscrito,
- Datos generales: la abreviatura de la revista, el año de publicación y tras un punto
y coma el volumen de la revista y tras dos puntos los números
1º Título completo del trabajo en español y en inglés. completos de la primera y última pagina del trabajo.
2º Apellidos y Nombre de todos los autores. Se aconseja interponer
un guión entre el primero y el segundo apellido. Kandulsky A, Selgras M, Malfertheiner P. Helicobacter pylori infection: A
3º Centro(s) de procedencia(s) (departamento, institución, ciudad Clinical Overview. Dig Liver Dis 2008; 40:619-626.
y país).
4º Dirección postal completa del autor responsable, a quien debe Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, Bianchi L, Burroughs AK,Cancado EL, et al.
dirigirse la correspondencia, incluyendo teléfono, fax y dirección International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for
electrónica. diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999; 31:929-938.
5º Declaración sobre la existencia o no de fuente de financiación - Artículo admitido, publicado sólo en Internet, pero aún no
para la realización del trabajo, o conflictos de intereses. incluido en un número regular de la revista: se reseñarán los
autores, el nombre entero del manuscrito, la abreviatura de la
- Cuerpo fundamental del manuscrito, conteniendo: revista, el año y el mes desde el que está disponible el artículo en
Internet y el DOI. El trabajo original al que se hace referencia, suele
1º Texto del manuscrito. detallar cómo citar dicho manuscrito.
2º Bibliografía: Según las especificaciones que se establecen
en el grupo de normas comunes (Ver normas comunes y otros Stamatakos M, Sargedi C, Stefanaki C, Safi oleas C, Matthaiopoulou I,
documentos de apoyo). Safi oleas M. Anthelminthic treatment: An adjuvant therapeuticstrategy
against Echinococcus granulosus. Parasitol Int (2009), doi:10.1016/j.
B) Normas comunes y otros documentos de apoyo parint.2009.01.002
Se refiere al conjunto de normas obligatorias, tanto para la Inadomi JM, Somsouk M, Madanick RD, Thomas JP, Shaheen NJ. A cost-
uniformidad en la presentación de manuscritos, como para el utility analysis of ablative therapy for Barrett’sesophagus, Gastroenterology
cumplimiento de las normas legales vigentes. En general el estilo de (2009), doi: 10.1053/j.gastro.2009.02.062.
los manuscritos debe seguir las pautas establecidas en el acuerdo
de Vancouver recogido en el Comité Internacional de Editores de - Artículo de una revista que se publica sólo en Internet, pero
Revistas Médicas (http://www.ICMJE.org). ordenada de modo convencional: se reseñarán los autores, el
nombre entero del manuscrito, la abreviatura de la revista (puede
Unidades, nombres genéricos y abreviaturas: añadirse entre paréntesis on line), el año de publicación y tras un
punto y coma el volumen de la revista y tras dos puntos los números
- Unidades. Los parámetros bioquímicos y hematológicos completos de la primera y última pagina del trabajo. Si el trabajo
se expresarán en Unidades Internacionales (SI), excepto la original al que se hace referencia, proporciona el DOI y la dirección
hemoglobina que se expresará en g/dL. Las medidas de longitud, de Internet (URL), se pueden añadir al final de la referencia.
altura y peso se expresarán en unidades del Sistema Métrico
decimal y las temperaturas en grados centígrados. La presión Gurbulak B, Kabul E, Dural C, Citlak G, Yanar H,Gulluoglu M, et al. Heterotopic
arterial se medirá en milímetros de mercurio. pancreas as a leading point for small-bowel intussusception in a pregnant
woman. JOP (Online) 2007; 8:584-587.
Existe un programa de ayuda para la conversión de unidades
no internacionales (no-SI), en unidades internacionales (SI) Fishman DS, Tarnasky PR, Patel SN, Raijman I. Managementof
(http://www.techexpo.com/techdata/techcntr.html). pancreaticobiliary disease using a new intra-ductal endoscope: The Texas
experience. World J Gastroenterol 2009; 15:1353-1358. Available from:
- Nombres genéricos. Deben utilizarse los nombres genéricos de URL: http://www.wjgnet.com/1007-9327/15/1353.asp. DOI: http://dx.doi.
los medicamentos, los instrumentos y herramientas clínicas y los org/10.3748/wjg.15.1353
programas informáticos. Cuando una marca comercial sea sujeto
de investigación, se incluirá el nombre comercial y el nombre del - Artículo de una revista que se publica sólo en Internet, pero no
fabricante, la ciudad y el país, entre paréntesis, la primera vez que está ordenada de modo convencional: se reseñarán los autores, el
se mencione el nombre genérico en la sección de Métodos. nombre entero del manuscrito, la abreviatura de la revista, el año
de publicación y el DOI.
- Abreviaturas. Las abreviaturas deben evitarse, pero si tiene que
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Rossi CP, Hanauer SB, Tomasevic R, Hunter JO, Shafran I, Graffner H. OGÍ A DI GE
Interferon beta-1a for the maintenance of remission in patients with Crohn’s

disease: results of a phase II dose-finding study.BMC Gastroenterology
2009, 9:22doi:10.1186/1471-230X-9-22.
en un documento de texto aparte haciendo clara referencia a las
- Artículo publicado en resumen (abstract) o en un suplemento de figuras a las que se refieren. Las imágenes podrán estar insertadas
una revista: se reseñarán los autores (apellido e inicial del nombre, en los archivos de Word/PowerPoint para facilitar su identificación
separación por comas entre los autores), el nombre entero del o asociación a los pies de figura, pero siempre deberán enviarse,
manuscrito, la palabra abstract entre corchetes, la abreviatura de la además, como imágenes separadas en los formatos mencionados.
revista, el año de publicación y tras un punto y coma el volumen de
la revista, seguida de la abreviatura Suppl, o Supl, entre paréntesis Las fotografías de los pacientes deben evitar que estos sean
y tras dos puntos los números completos de la primera y última identificables. En el caso de no poderse conseguir, la publicación
pagina del trabajo. de la fotografía debe ir acompañada de un permiso escrito (Modelo
Formulario permisos Fotografías).
Klin M, Kaplowitz N. Differential susceptibility of hepatocytesto TNF-induced
apoptosis vs necrosis [Abstract]. Hepatology 1998; 28(Suppl):310A. - Esquemas, dibujos, gráficos y tablas: los esquemas, dibujos,
gráficos y tablas se enviarán en formato digital, como imágenes a
- Libros: se reseñarán los autores del libro (apellido e inicial del alta resolución o de forma preferente, en formato Word/PowerPoint
nombre, separación por comas entre los autores), el título del libro, con texto editable. No se admitirán esquemas, dibujos, gráficos o
la ciudad donde se ha editado, el nombre de la editorial y el año de figuras escaneadas de otras publicaciones. Para esquemas, dibujos,
publicación. gráficos, tablas o cualquier otra figura, deberá utilizarse el color
negro para líneas y texto, e incluir un fondo claro, preferiblemente
Takada T. Medical Guideline of Acute Cholangitis and Cholecystitis. Tokyo: blanco. Si es necesario usar varios colores, se usarán colores
Igaku Tosho Shuppan Co; 2005. fácilmente diferenciables y con alto contraste respecto al fondo.
Los gráficos, símbolos y letras, serán de tamaño suficiente para
- Capítulo de un libro: se reseñarán los autores del capítulo poderse identificar claramente al ser reducidas. Las tablas deberán
(apellido e inicial del nombre, separación por comas entre los realizarse con la herramienta -Tabla- (no con el uso de tabuladores
autores), seguidos de In: los nombres de los editores del libro y tras y líneas de dibujo o cuadros de texto).
un punto, el nombre del libro. La ciudad donde se ha editado, el
nombre de la editorial, el año de publicación y tras dos puntos los - Vídeos: los videos deberán aportarse en formato AVI o MPEG,
números completos de la primera y última pagina del trabajo. procesados con los codec CINEPAC RADIUS o MPEG y a una
resolución de 720x576 ó 320x288. Se recomienda que sean editados
Siewert JR. Introduction. In: Giuli R, Siewert JR, Couturier D, Scarpignato C, para reducir al máximo su duración, que no debe ser superior a 2
eds. OESO Barrett’s Esophagus. 250 Questions. Paris: Hors Collection, 2003; minutos. Si el video incorpora sonido, éste debe ser procesado en
1–3. formato MP3. Si los videos a incluir están en otros formatos, puede
contactar con la editorial para verificar su validez. Para la inclusión
- Información procedente de un documento elaborado en una de videos en los artículos, deberá obtener autorización previa del
reunión: este tipo de referencia debe ser evitado, siempre que sea comité editorial.
posible. Pero en caso de tener que ser citado, se reseñará el título
del tema tratado, el nombre de la reunión y la ciudad donde se Derechos de autor: los trabajos admitidos para publicación quedan
celebró. La entidad que organizaba la reunión, y el año. La dirección en propiedad de la Sociedad Andaluza de Patología Digestiva y su
electrónica mediante la cual se puede acceder al documento. reproducción total o parcial será convenientemente autorizada.
U.S. positions on selected issues at the third negotiating session of the En la Carta de Presentación se debe manifestar la disposición a
Framework Convention on Tobacco Control. Washington, D.C.: Committee transferir los derechos de autor a la Sociedad Andaluza de Patología
on Government Reform, 2002. (Accessed March 4, 2002, at:http://www. Digestiva. Todos los autores deberán autorizar a través del Centro
house.gov/reform/min/inves_tobacco/index_accord.htm.) de Manuscritos la cesión de estos derechos una vez que el artículo
haya sido aceptado por la RAPD Online. Como alternativa existe
Figuras, tablas y vídeos: la iconografía, tanto si se trata de un modelo disponible para su descarga (Modelo transferencia
fotografías, radiografías, esquemas o gráficos, se referirán bajo el Derechos de Autor). Esta carta puede enviarse firmando una
nombre genérico de “Figura”. Las referencias a las figuras, tablas versión impresa del documento, escaneada y enviada a través
y vídeos, deberán ir resaltadas en negrita. Se enumerarán con de correo electrónico a la RAPD Online. Posteriormente puede
números arábigos, de acuerdo con su orden de aparición en el texto. enviarse el original firmado por correo terrestre a Sulime Diseño
Los paneles de dos o más fotografías agrupadas se considerarán de Soluciones, Glorieta Fernando Quiñones, s/n. Edificio Centris.
una única figura, pudiendo estar referenciadas como “Figuras 1A, Planta Baja Semisótano, mod. 7A. 41940 Tomares. Sevilla.
1B, 1C”.
Conflicto de intereses: existe conflicto de intereses cuando un autor
- Fotografías: las fotografías se enviarán en formato digital TIFF (.TIF), (o la Institución del autor), revisor, o editor tiene, o la ha tenido en
JPEG (.JPG) o BMP, en blanco y negro o color, bien contrastadas, con los 3 últimos años, relaciones económicas o personales con otras
una resolución adecuada (preferentemente 150-300 puntos por personas, instituciones, u organizaciones, que puedan influenciar
pulgada). En el caso de archivos JPEG deberá usarse la compresión indebidamente su actividad.
mínima para mantener la máxima calidad, es decir en un tamaño
no reducido. Los autores deben declarar la existencia o no de conflictos de
intereses en el Centro de Manuscritos durante el proceso de
Las imágenes de radiografías, ecografías, TAC y RM, si no pueden remisión artículos, pero no están obligados a remitir un Formulario
obtenerse directamente en formato electrónico, deberán de Declaración de Conflictos, cuando se envía el manuscrito. Este
escanearse en escala de grises y guardarse en formato JPG. se requerirá posteriormente, siempre que sea necesario, cuando el
manuscrito sea admitido.
Las imágenes de endoscopia y otras técnicas que generen imágenes
en color, si no pueden obtenerse directamente en formato Las Becas y Ayudas con que hayan contado los autores para realizar
electrónico, deberán escanearse a color. la investigación se deben especificar, al final del manuscrito en el
epígrafe de Agradecimientos.
Los detalles especiales se señalarán con flechas, utilizando para
éstos y para cualquier otro tipo de símbolos el trazado de máximo Estadísticas: no es el objetivo de la RAPD Online, una exhaustiva
contraste respecto a la figura. descripción de los métodos estadísticos empleados en la realización
de un estudio de investigación, pero sí precisar algunos requisitos
Los ficheros de las Figuras estarán identificadas de acuerdo con que deben aparecer en los manuscritos como normas de buena
su orden de aparición en el texto, con el nombre del fichero, su práctica. Si los autores lo desean pueden consultar un documento
número y apellidos del primer firmante (Ej.: fig1_Gómez.jpg) o básico sobre esta materia en: Bailar JC III, Mosteller F. Guidelines
título del artículo. Cada imagen debe llevar un pie de figura asociado
que sirva como descripción. Los pies de figura, se deben entregar
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for statistical reporting in articles for medical journals: declaración de Helsinki de 1975 (https://www.wma.net/es/policies-
amplifications and explanations (http://www.sapd.es/public/ post/declaracion-de-helsinki-de-la-amm-principios-eticos-para-las-
guidelines_statistical_articles_medical_journals.pdf). Ann investigaciones-medicas-en-seres-humanos/) y ha sido aprobado por
Intern Med 1988; 108:266-73. el comité ético de la institución donde se ha realizado el estudio.
- Los métodos estadísticos empleados, así como los programas - Investigación en animales: los estudios con animales de
informáticos y el nombre del software usados deben ser experimentación, deben manifestar en un sitio destacado del original
claramente expresados en la Sección de Material y Métodos. que estos reciben los cuidados acordes a los criterios señalados en la
“Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” redactada por la
- Para expresar la media, la desviación standard y el error National Academy of Sciences y publicada por el National Institutes of
standard, se debe utilizar los siguientes formatos: ”media (SD)” Health (http://www.nap.edu/readingroom/books/labrats).
y “media ± SE”. Para expresar la mediana, los valores del rango
intercuartil (IQR) deben ser usados. - Ensayos clínicos controlados: la elaboración de ensayos clínicos
controlados deberá seguir la normativa CONSORT, disponible en:
- La P se debe utilizar en mayúsculas, reflejando el valor exacto http://www.consort-statement.org y estar registrado antes de
y no expresiones como menos de 0,05, o menos de 0,0001. comenzar la inclusión de pacientes.
- Siempre que sea posible los hallazgos (medias, proporciones, - Los datos obtenidos mediante microarray: deben ser enviados a un
odds ratio y otros) se deben cuantificar y presentar con depósito como Gene Expression Omnibus o ArrayExpress antes de la
indicadores apropiados de error, como los intervalos de remisión del manuscrito.
confianza.
- Protección de datos: los datos de carácter personal que se solicitan a
- Los estudios que arrojen niveles de significación estadística, los autores van a ser utilizados por la Sociedad Andaluza de Patología
deben incluir el cálculo del tamaño muestral. Los autores deben Digestiva (SAPD), exclusivamente con la finalidad de gestionar la
reseñar las pérdidas durante la investigación, tales como los publicación del artículo enviado por los autores y aceptado en la RAPD
abandonos en los ensayos clínicos. Online. Salvo que indique lo contrario, al enviar el artículo los autores
autorizan expresamente que sus datos relativos a nombre, apellidos,
Otros documentos y normas éticas: dirección postal institucional y correo electrónico sean publicados en
la RAPD Online, eventualmente en los resúmenes anuales publicados
- Investigación en seres humanos: las publicaciones por la SAPD en soporte CD, así como en la página web de la SAPD y en
sobre investigación en humanos, deben manifestar en Medline, u otras agencias de búsqueda bibliográfica, a la que la RAPD
un sitio destacado del original que: a) se ha obtenido un Online pueda acceder.
consentimiento informado escrito de cada paciente, b) El
protocolo de estudio esta conforme con las normas éticas de la
HEPATOTOXICIDAD AGUDA POR

PARACETAMOL
ACETAMINOPHEN ACUTE HEPATOTOXICITY
García García AM1, Cobos Rodríguez J1, García Ferreira AJ2, García Cortés M1,3
Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
1
2
Unidad de Aparato Digestivo. Hospital Quirón Salud. Málaga.
3
Departamento de Medicina de la Universidad de Málaga, Instituto de Investigación Biomédica de Málaga y CIBERehd.
Resumen Abstract
El paracetamol es el medicamento antipirético y analgésico Acetaminophen is the most used antipiretic and analgesic
más utilizado en el mundo. La lesión hepática debida a una sobredosis drug around the world. Liver injury due to intentional and non-
intencional o no de este fármaco es una situación común que los intentional overdose is a common situation the clinicians must be
médicos deben tener en cuenta. La toxicidad que puede producir aware of. It involves metabolic pathways which take place in the
implica vías metabólicas que tienen lugar en los microsomas de los microsomes within the hepatocytes. Clinical manifestations may
hepatocitos y puede manifestarse como una hipertransaminasemia vary from asymptomatic hypertransaminasemia to acute liver failure
asintomática o puede llegar a producir una insuficiencia hepática although it usually occurs in four sequential phases. To establish
aguda. La clínica es variada y generalmente ocurre en cuatro fases the need of treatment with N-acetilcysteine, the Rumack-Mathew
secuenciales. Para establecer la necesidad de tratamiento con nomogram is used. The use of this drug can reduce the progression
N-acetilcisteína se utiliza el nomograma Rumack-Mathew ya que to acute liver failure if given early after acute overdose, but in some
puede reducir la progresión a un fallo hepático si se administra de selected patients a liver transplantation might be necessary.
manera precoz tras una sobredosis aguda. Sin embargo en algunos
pacientes seleccionados puede ser necesario el trasplante hepático. Keywords: paracetamol toxicity, hepatoxicity, APAP,
acetaminophen, Acute Liver Failure (ALF).
Palabras clave: toxicidad por paracetamol, hepatotoxicidad,
acetaminofeno, APAP, Insuficiencia Hepática Aguda (IHA).
Introducción
El daño hepático inducido por fármacos (drug-induced

CORRESPONDENCIA liver injury; DILI) es un efecto adverso frecuente dado que una
Alberto Manuel García García gran cantidad de compuestos, incluyendo medicinas alternativas
Hospital Universitario Virgen de la Victoria y productos de herboristería, son metabolizados a nivel hepático.
29010 Málaga. Este daño puede manifestarse con mayor frecuencia como una
albergarcias@gmail.com hipertransaminasemia leve asintomática, sin embargo también
puede inducir en algunos casos una enfermedad hepática grave que
Fecha de envío: 15/03/2020 puede evolucionar a un fallo hepático fulminante con encefalopatía,
Fecha de aceptación: 26/03/2020 coagulopatía e ictericia.
RAPD ONLINE VOL. 43. Nº2 Marzo - Abril 2020 68

El acetaminofeno (N-acetil-p-aminofenol), también de cisteína y mercaptano no tóxicos que se excretan en la orina. Sin
conocido como APAP en los Estados Unidos o paracetamol en embargo, con dosis tóxicas las vías de sulfatación y glucuronidación
Europa y el resto de países, se introdujo en la práctica clínica en se saturan y se desvía más paracetamol a las enzimas del citocromo
1955. Su empleo se ha extendido hasta el punto de convertirse en y se metaboliza a NAPQI. Cuando las reservas de glutatión hepático
el analgésico/antipirético más utilizado en el mundo. Es más, es el se agotan en aproximadamente un 70-80%, el NAPQI comienza a
componente de cientos de medicamentos de dispensación con y formar enlaces covalentes con los grupos sulfhidrilo en las moléculas
sin receta y la población suele subestimar su toxicidad. Además un de cisteína y lisina formando aductos de proteínas que producen
porcentaje no desdeñable de pacientes ingiere cantidades excesivas disfunción mitocondrial mediante un daño oxidativo que conduce a
de paracetamol porque no entienden la posología o no saben que se la necrosis hepatocelular7,10.
encuentra en más de uno de los medicamentos que están tomando.
Factores que influyen en la HTX por paracetamol
Aunque a las dosis terapéuticas habituales (hasta 4000
mg al día) se considera un fármaco seguro1,2, desde 1966 se conoce Alcohol
que la sobredosificación puede producir necrosis hepática. Desde
entonces la incidencia de hepatotoxicidad(HTX) por paracetamol ha La influencia que ejerce el alcohol como factor de riesgo
ido en aumento y hoy día se trata de uno de los medicamentos que de DILI por paracetamol es diferente en la ingesta aguda y en el
más frecuentemente causa DILI1-4. consumo crónico de esta sustancia. Los autores de una guía de
consenso americana13 observaron que la toxicidad hepática por una
Epidemiología sobredosis aguda de paracetamol fue menor en aquellos pacientes
que realizaron la ingesta junto con alcohol en comparación con los

En países como Estados Unidos o Reino Unido es el principal que no lo consumieron: 5,1% frente al 15,2% respectivamente. Esto
responsable de DILI siendo a su vez la causa más frecuente de fallo es debido a que el alcohol es un sustrato del citocromo P2E1 (CYP2E1)
hepático agudo (con hasta el 50% de los casos) y suponiendo un 20% y tras una ingesta aguda compite por este con el paracetamol,
de las indicaciones de trasplante hepático1-3,5. confiriendo al paciente cierto papel protector frente al desarrollo de
HTX.
En España la intoxicación por paracetamol es mucho
menos frecuente que en estos países aunque hay poco publicado En cambio, un consumo crónico de alcohol aumenta la
al respecto. En un análisis retrospectivo a nivel nacional donde se síntesis y actividad del CYP2E1, siendo el efecto contrario al descrito y
analizó la causa de 267 casos de fallo hepático agudo, la sobredosis por lo tanto, aumentando el riesgo de toxicidad por el medicamento.
por paracetamol solo lo fue en 6 de ellos (2,24%)6. El fármaco más Por otro lado, el consumidor crónico de alcohol está a menudo
comúnmente responsable de DILI en España es la amoxicilina-ácido desnutrido, tiene más probabilidades de tener un período de ayuno
clavulánico. reciente y suele tardar más tiempo en demandar atención médica,
factores que pueden aumentar aún más el riesgo de daño hepático
Farmacocinética como se describe más adelante14.15.
El paracetamol está disponible en presentación tanto Enfermedad hepática crónica

de liberación inmediata como de liberación sostenida. La dosis
terapéutica máxima es de 80mg/kg/día en niños y 4g/día en Los pacientes con una enfermedad hepática crónica que
adultos. Se absorbe rápida y completamente en el duodeno con no ingieren alcohol de manera habitual parecen no tener un riesgo
una biodisponibilidad de entre el 60% y el 98%. La vida media de mayor de lesión hepática inducida por paracetamol13,16,17; sin
eliminación varía de dos a cuatro horas y se ha visto alargada en embargo, el metabolismo de este se reduce en el hígado cirrótico.
pacientes que desarrollan HTX. Se metaboliza principalmente en el La vida media de eliminación en esta población de pacientes se
hígado y tiene una distribución uniforme por todos los tejidos siendo prolonga un promedio de 2-2,5 horas y la actividad de la enzima
eliminado en su mayor parte a través del riñón7. citocromo P450 es más baja y no se puede inducir, lo que les confiere
cierta hepatoprotección tras una sobredosis18.
Toxicidad bioquímica
Medicamentos

La toxicidad producida por el paracetamol es de tipo
intrínseco o dependiente de dosis. El metabolismo de paracetamol El uso concomitante de ciertos medicamentos o productos
tiene lugar en el interior de los microsomas hepáticos. A dosis de herboristería puede predisponer a la HTX en ausencia de
terapéuticas, el 85-90% se metaboliza a conjugados de sulfato sobredosis y puede empeorar el pronóstico de una sobredosis
y glucurónido. Estos metabolitos conjugados se excretan intencional.
posteriormente en la orina junto con aproximadamente un 2%
que se excreta sin cambios7. El paracetamol restante se metaboliza Como ejemplos de medicamentos que alteran la actividad
mediante el sistema enzimático citocromo P450 hepático (en de CYP2E1 tenemos anticonvulsivantes como la Carbamazepina o
concreto por la subfamilia P2E1) por acción de las oxidasas mixtas la Fenitoína, antituberculosos como la Isoniacida o la Rifampicina
generando un intermedio tóxico y altamente reactivo, el N-acetil- y productos de herboristería como la hierba de san Juan o el
para-benzoquinoneimina (NAPQI)8-12. Las dosis adecuadas de Germander3.
paracetamol producen una pequeña cantidad de NAPQI que se
conjuga rápidamente con glutatión hepático formando compuestos

Hepatotoxicidad aguda por paracetamol. García García AM
Por otro lado, fármacos como el Trimetoprim- I se resuelven y los pacientes parecen mejorar clínicamente, pero a
Sulfametoxazol, los opioides y la Zidovudina pueden potenciar la medida que avanza esta etapa desarrollan hepatomegalia dolorosa19.
HTX del paracetamol al competir por las vías de glucuronidación,
lo que resulta en un aumento del metabolismo del paracetamol De los pacientes que desarrollan lesión hepática, más de
dependiente del CYP2E119. la mitad tendrá una elevación de la AST en las primeras 24 horas y
el resto lo hará antes de 72 horas23. En esta fase también se pueden
A su vez, los opioides pueden reducir los niveles de observar un alargamiento del tiempo de protrombina (TP) y aumento
glutatión y potenciar por tanto el daño hepático7. de la bilirrubina total junto con alteraciones de la función renal
(aproximadamente en el 1-2% de los pacientes)24.
Otros
Etapa III: Las anomalías de la función hepática alcanzan
La desnutrición y un período de ayuno reciente su nivel máximo a las 72 a 96 horas después de la sobredosis de
predisponen al desarrollo de HTX dado que la glucuronidación (que paracetamol. Los síntomas sistémicos de la etapa I reaparecen
depende normalmente de las reservas de carbohidratos hepáticos) junto con ictericia y encefalopatía hepática (EH). Se produce una
se ve reducida y las reservas de glutatión están agotadas en estos marcada elevación de las enzimas hepáticas (a menudo mayor de
pacientes19. 10.000 UI / L), un mayor alargamiento del TP y niveles de bilirrubina
más elevados. También podemos observar hipoglucemia y acidosis
La edad puede influir en el metabolismo del paracetamol. láctica. La insuficiencia renal aguda se da en más del 50% de los
Los pacientes mayores de 40 años tienen más probabilidades de pacientes con insuficiencia hepática severa. La muerte ocurre con
desarrollar DILI o insuficiencia hepática aguda (IGA), requerir un mayor frecuencia en esta etapa, generalmente a partir de un fallo
trasplante hepático o morir tras una sobredosis4. Sin embargo, los multiorgánico19.
niños pequeños probablemente estén protegidos gracias a un mayor
suministro y regeneración de glutatión y una mayor actividad de las Etapa IV: Los pacientes que sobreviven a la etapa III inician
enzimas de conjugación20. generalmente al 4º día una fase de recuperación que se completa
unos 7 días después de la sobredosis, aunque esta recuperación
El humo del tabaco contiene inductores del CYP1A2, puede ser más lenta en los pacientes de mayor gravedad. Se produce
aumentando por tanto el metabolismo oxidativo. En una revisión una mejoría clínica y analítica progresiva, si bien la recuperación
danesa se observó que el consumo de tabaco es un factor de histológica puede tardar hasta 3 meses. Cuando se produce la
riesgo independiente para la mortalidad tras una sobredosis de recuperación, esta es completa; dado que no se ha descrito la
paracetamol, sin importar la cantidad de tabaco consumido y siendo enfermedad hepática crónica como secuela de la intoxicación por
mayor aún si se asociaba a la toma de alcohol21. paracetamol19.
Varios estudios se han centrado en determinar la relación En cuanto a la enfermedad renal aguda (Acute Kidney
entre el daño hepático producido por el paracetamol y la presencia Injury;AKI), la incidencia de disfunción renal está relacionada con la
de obesidad o enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHNA) dada gravedad del DILI.
la creciente incidencia de estas en los últimos años. Aunque ambas
se asocian a una mayor actividad del citocromo P2E1, los estudios Podemos observar elevaciones de urea y creatinina en
han mostrado un riesgo de 4 a 7 veces mayor de desarrollar DILI en sangre junto con proteinuria, hematuria y cilindros de células
pacientes con EHNA, no así en los pacientes con obesidad22. granulares y epiteliales en el análisis de orina. Se puede producir una
necrosis tubular aguda o daño del endotelio vascular.
Manifestaciones clínicas La función renal mejora hasta normalizarse entre 1 y 4

semanas tras la ingesta, aunque puede requerirse diálisis durante
La clínica inicialmente es leve e inespecífica, no permitiendo el episodio agudo. Parece que la administración de N-acetilcisteína,
predecir de forma fiable la HTX posterior. Sin embargo, los médicos utilizada para disminuir la toxicidad hepática por paracetamol, no
debemos reconocer rápidamente la intoxicación por paracetamol tiene efecto protector sobre el riñón24.
para minimizar la morbi-mortalidad de los pacientes. El curso clínico
de la sobredosis de paracetamol se puede dividir en cuatro etapas
secuenciales (Tabla 1). Diagnóstico
Etapa I: En las primeras 24 horas después de una sobredosis, Ante una sospecha de intoxicación aguda intencional o
los pacientes pueden permanecer asintomáticos o presentar una fortuita por paracetamol, lo primero que deberemos solicitar es una
serie de manifestaciones inespecíficas como náuseas, vómitos, analítica básica que incluya hemograma, coagulación, bioquímica
diaforesis, palidez, letargo y malestar19. Las concentraciones séricas con transaminasas, gasometría y los niveles de paracetamol en
de AST y ALT suelen ser normales, pero pueden aumentar a las 8 a 12 sangre, ya que la concentración sérica del fármaco es la base para
horas después de la ingesta en pacientes con intoxicaciones graves23. diagnosticar una intoxicación aguda y determina la necesidad o
no de tratamiento. Se debe determinar a las 4 horas de la ingesta
Etapa II: El estadio 2 es aquel que transcurre desde las o a la llegada a urgencias si el tiempo desde la misma es mayor o
24 a 72 horas tras la ingesta. Inicialmente los síntomas de la etapa se desconoce. En este último supuesto se deberá repetir 4 horas
después.

Tabla 1. Curso clínico de la sobredosis por paracetamol: Estadíos clínicos.
Características
ESTADIO 1 ESTADIO 2 ESTADIO 3 ESTADIO 4
evolutivas
Tiempo aparición 0,5-24 horas 24-72 horas 72-96 horas 96 horas-14 días
Asintomáticos Nauseas
Nauseas Vómitos
Mejoría clínica
Vómitos Diaforesis
Manifestaciones clínicas Dolor HCD Mejoría progresiva
Diaforesis Ictericia
Hepatomegalia
Letargo Encefalopatía hepática
Malestar
AST, ALT ↑↑↑
AST, ALT: AST, ALT ↑↑ TP y Bt ↑↑
- Normal TP y Bt ↑ Hipoglucemia
Alteraciones analíticas Normalización progresiva
- ↑8-12h intox. graves IRA Acidosis láctica
IRA en >50% con IHA severa
Muerte
Abreviaturas: ALT: alanin-aminotransferasa; AST: aspartato-aminotransferasa; BT: bilirrubina total; TP: tiempo de protrombina; HCD: hipocondrio derecho; IHA: insuficiencia hepática aguda; IRA: insuficiencia
renal aguda.
Ante toda sospecha debemos obtener un historial que

contenga el momento de la ingesta, la dosis, la intención (es decir, La línea de tratamiento en el nomograma se modificó
autolítica o no), el patrón de uso (dosis únicas o repetidas) y la posteriormente situándose un 25% más baja que la original29,32(flecha
existencia de comorbilidades que puedan predisponer al desarrollo naranja, figura 1). Este margen de seguridad se creó para permitir
de una lesión hepática (como el consumo crónico de alcohol, uso de variaciones en las mediciones de paracetamol entre los laboratorios y
anticonvulsivantes o ayuno reciente). posibles errores en el tiempo estimado de la ingesta. La tasa de errores
del nomograma con la línea modificada es extraordinariamente
El riesgo de DILI se predice mejor al relacionar el tiempo de baja. El margen de seguridad del 25% probablemente protege a los
la ingesta con la concentración sérica de paracetamol. Sin embargo pacientes susceptibles que tienen un mayor riesgo de desarrollar DILI
el historial de dosis no debe utilizarse para predecir la toxicidad, ya (por ejemplo, usuarios crónicos de alcohol)8,3334.
que los diferentes estudios no han encontrado correlación entre
la cantidad de paracetamol ingerida y la concentración sérica del
fármaco25.
La relación entre los niveles y el tiempo desde la ingesta

se evalúa de acuerdo con el nomograma de Rumack-Matthew
modificado para determinar la necesidad de una terapia con
N-acetilcisteína (NAC)26 (Figura 1).
Las concentraciones séricas extraídas antes de las cuatro

horas pueden no representar valores máximos y por tanto no
deben utilizarse (franja violeta, figura 1). Usando este enfoque, los
pacientes con concentraciones séricas de paracetamol por encima
de la línea que conecta los 150 mcg/mL a las 4 horas y 18,8 mcg/mL
a las 16 horas se consideran en “riesgo posible” de hepatotoxicidad
(línea verde, figura 1) y tienen por tanto indicación de tratamiento
con NAC27-29. Figura 1
Nomograma de Rumack-Matthew. Rumack BH. Acetaminophen
El nomograma original, basado en un gran número de hepatotoxicity: the first 35 years. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40: 3.
pacientes con sobredosis no tratados con antídoto, relacionó la (Línea verde: toxicidad hepática posible; línea azul: toxicidad hepática
concentración sérica de paracetamol con el momento de la ingesta probable; línea roja: alta toxicidad hepática; flecha naranja y franja
como predictor de toxicidad. Los pacientes con concentraciones violeta: ver texto).
séricas por encima de la línea de toxicidad hepática probable (línea
azul, figura 1) tienen un 60% de incidencia de DILI grave (definida
como AST mayor de 1000 UI / L) y una tasa de mortalidad del 5%30,31.
Nuevos biomarcadores
Por último, los pacientes no tratados con concentraciones
séricas por encima de la línea de alta toxicidad hepática (línea roja, La detección de uno o más biomarcadores puede ser útil en
figura 1) tienen una incidencia del 90% de toxicidad grave y una tasa los casos en los que el riesgo de toxicidad por paracetamol no esté
de mortalidad de hasta el 24%30,31. claro. Se han detectado niveles elevados de aductos paracetamol-

proteína mediante cromatografía líquida de alta presión en Diferentes estudios han demostrado que el tratamiento con
pacientes con sobredosis35. Por otro lado se han investigado carbón activado reduce las concentraciones séricas de paracetamol, la
diferentes marcadores de daño y muerte mitocondrial como la probabilidad de desarrollar lesión hepática y de requerir tratamiento
glutamato deshidrogenasa o el DNA nuclear o mitocondrial11. A con NAC y que es más efectivo que el lavado gástrico o los vómitos
nivel epigenético, los microRNA y en concreto el miRNA-122, se inducidos37,38.
han identificado como potenciales biomarcadores precoces en el
reconocimiento de la toxicidad inducida por el paracetamol en un N-ACETILCISTEÍNA
estadio previo a la elevación de las aminotransferasas36.
Aunque persiste cierta controversia sobre su mecanismo
La detección de estos biomarcadores séricos puede de acción, la mayoría de los toxicólogos creen que la N-acetilcisteína
ayudar en la toma de decisiones futuras de diseños terapéuticos y previene la lesión hepática restaurando las reservas de glutatión
evaluaciones de trasplantes, así como para identificar futuras dianas hepático39.
terapéuticas.
Las indicaciones de tratamiento con NAC son las siguientes:
Tratamiento
• Concentración sérica de paracetamol al menos 4 horas desde la
Tras una intoxicación aguda el paciente requiere una ingesta por encima de la línea de tratamiento del nomograma
estabilización inicial y el tratamiento de los diferentes síntomas modificado.
que pueden aparecer y que se han descrito previamente. Por otro
lado, el tratamiento de la sobredosis de este fármaco se basa en • Sospecha de ingesta única de más de 150 mg/kg (7,5 g de
la descontaminación gastrointestinal con carbón activado, en la dosis total sin importar el peso) si no se puede determinar la
administración de NAC que actúa como antídoto y en el tratamiento concentración sérica.
del daño hepático (Figura 2).
• Momento de la ingesta desconocido y una concentración sérica>
10 mcg/ml.
• Antecedentes de toma de paracetamol y cualquier evidencia de

lesión hepática.
Si se administra NAC dentro de las 8 horas posteriores

a la ingesta, la toxicidad grave es poco frecuente y la muerte es
extremadamente rara. Incluso cuando se administra más tarde,
en pacientes con evidencia de IHA, logra disminuir la mortalidad y
mejora la función hepática y cerebral29,40,41.
Las reacciones adversas más comúnmente asociadas

a la administración de NAC son la anafilaxia con la administración
intravenosa y los vómitos con la administración oral. Respecto a la
anafilaxia, diferentes estudios prospectivos sugieren que entre el
10-20% de los pacientes tratados con NAC intravenosa desarrollan
una reacción de hipersensibilidad no mediada por IgE. La gravedad
de la misma puede variar desde eritema no pruriginoso hasta una
insuficiencia respiratoria persistente42. En cuanto a la tolerancia
digestiva, aproximadamente un tercio de los sujetos tratados con
NAC oral desarrolla náuseas o vómitos. La tolerabilidad se puede
mejorar mediante la dilución a una solución al 5% en coca-cola o
Figura 2
zumo43 o mediante la administración de antieméticos, donde se ha
Algoritmo de actuación ante sospecha de intoxicación aguda por descrito que el Ondansetrón es un antiemético eficaz ampliamente
paracetamol. usado en este contexto44.
Si un paciente vomita en la primera hora posterior a

DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL una dosis oral, esta se debe administrar nuevamente. Los vómitos
persistentes a pesar de la terapia antiemética son una indicación
Los pacientes adultos que se presenten menos para la administración endovenosa.
de 4 horas tras una ingesta de paracetamol potencialmente
tóxica probablemente se beneficien de la realización de una Existen varios protocolos y vías de administración de NAC:
descontaminación gastrointestinal. En este sentido, está establecido (Tabla 2).
el tratamiento con carbón activado a dosis de 1g/kg de peso hasta un
máximo de 50 gr vía oral salvo que existan contraindicaciones37.

Duración del tratamiento tras una ingesta aguda:

Tabla 2. Protocolos de tratamiento con NAC.
Se deben determinar niveles de ALT cuando esté finalizando

Protocolo de
Descripción el protocolo. Si estos están elevados o la concentración sérica de
administración de NAC
paracetamol es detectable, se deberá continuar con una perfusión
- Dosis de carga inicial de 150 mg/kg de 6,25 mg/kg/h IV o 70 mg/kg oral cada 4 horas y solicitar nuevos
durante 15-60 minutos
IV 20h
- Infusión a 12,5 mg/kg/h durante 4h niveles de paracetamol y ALT a las 12 horas. Se puede detener el
- Infusión a 6,25 mg/kg/h durante 16h tratamiento cuando la concentración sérica de paracetamol sea
indetectable, se compruebe un claro descenso de la ALT y el INR sea
- Infusión a 50 mg/kg/h durante 4h <2.
IV 20h simplificado
- Infusión a 6,25 mg/kg/h durante 16h
- Dosis de carga inicial de 50 mg/kg Trasplante hepático

IV 12h durante 2h
- Infusión a 20 mg/kg/h durante 10h
La gran mayoría de los pacientes que desarrolla HTX tras
- Dosis de carga de 140mg/kg una ingesta aguda de paracetamol se recupera con un tratamiento
Oral 72h
- Dosis de 70mg/kg cada 4 horas, 17 dosis
adecuado. En cambio, la admisión en un centro trasplantador es
vital para aquellos pacientes que desarrollan datos de IHA como
encefalopatía hepática (EH), coagulopatía o acidosis metabólica.
Protocolo de 20 horas IV: se ha utilizado en el Reino Unido Estos pacientes tienen una supervivencia libre de trasplante de tan
desde la década de 1970. Es un régimen de dosificación complejo en solo el 36%50.
el que se administra inicialmente una dosis de carga de 150 mg/kg IV
durante 15 a 60 minutos. Tras esta dosis inicial se comienza con una Existen diferentes sistemas de puntuación para medir la
perfusión a 12,5 mg/kg/h durante 4 horas que finalmente se reduce severidad de la enfermedad hepática (KCH, MELD, SOFA, APACHE
a la mitad durante 16 horas más32,45-47. II), siendo el más utilizado el del King’s College. Los investigadores
de este hospital desarrollaron un modelo pronóstico basado en dos
Protocolo simplificado de 20 horas IV: A diferencia del grupos de pacientes con fallo hepático agudo, en unos inducido por el
protocolo estándar, en el protocolo simplificado no se administra paracetamol y otros con una etiología diferente. En los pacientes con
dosis de carga inicial si no que se comienza directamente con una DILI por paracetamol la presencia de un pH menor de 7,3 o un lactato
perfusión a 50 mg/kg/h durante 4 horas que posteriormente se mayor de 3,5 a las 4 horas o de 3 a las 12 horas con una correcta
reduce a 6,25 mg/kg/h durante 16 horas más. reposición de volumen son criterios para indicar el trasplante. En
ausencia de estos criterios, pacientes que presentan una EH III-IV, un
La experiencia en Europa, Australia y Estados Unidos y INR >6.5 y una creatinina> 3.4 han mostrado tener peor pronóstico
los resultados de un gran estudio retrospectivo indican que las y por lo tanto serían así mismo candidatos a trasplante hepático.
reacciones anafilácticas durante el tratamiento con NAC IV pueden
reducirse utilizando un régimen simplificado de dos bolsas en lugar
del régimen tradicional de tres bolsas. En el estudio, las reacciones Conclusiones
anafilácticas ocurrieron en el 10% de los 389 pacientes tratados con
el régimen estándar, en comparación con el 4,3% de los 210 pacientes
Una sobredosis por paracetamol puede ser fatal y la
tratados con un régimen modificado48. población general a menudo subestima los peligros potenciales del
mismo. Las dosis máximas recomendadas diarias para evitar esta
Protocolo de 12 horas IV: Para el protocolo de 12 horas, la eventualidad son de 80/mg/kg en niños y 4g en adultos.
dosis de carga es de 50 mg/kg/h durante dos horas, seguida de una
infusión a 20 mg/kg/h durante 10 horas más. Existen una serie de factores de riesgo para desarrollar
DILI tras una ingesta aguda de paracetamol, algunos de ellos son la
La perfusión se detiene una vez que el INR sea inferior a ingesta crónica de alcohol, los medicamentos que afectan el sistema
1,3, la concentración de ALT inferior a 100 IU/L y la concentración enzimático CYP2E1, la desnutrición y la edad avanzada.
sérica de paracetamol inferior a 20 mg/L. Si estos criterios no se
cumplen, se debe continuar la perfusión de NAC. El riesgo de toxicidad se predice mejor al relacionar el
tiempo de la ingesta con la concentración sérica de paracetamol, el
Un pequeño ensayo controlado y aleatorizado comparó los cual se evalúa de acuerdo con el nomograma de Rumack-Matthew
pacientes tratados con el protocolo de 12 horas que tiene una tasa modificado para determinar la necesidad de una terapia NAC que
más lenta de infusión de dosis de carga con el protocolo estándar. idealmente se deberá iniciar antes de 8 horas.
Con el protocolo modificado se registró una tasa significativamente
menor de vómitos y de reacciones anafilácticas49. Las reacciones adversas más frecuentes tras la
administración de NAC son las reacciones anafilácticas (IV) y
Protocolo oral de 72 horas: el protocolo de dosificación los vómitos (VO) que son menos frecuentes con los protocolos
oral de 72 horas se ha utilizado con éxito en los Estados Unidos simplificados.
durante más de 30 años. Consiste en administrar una dosis de carga
de 140 mg/kg, seguida de repetidas dosis de 70 mg/kg cada cuatro El trasplante hepático es una opción terapéutica para
horas, con un total de 18 dosis32,46,47. aquellos pacientes que cumplan criterios de mal pronóstico.

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MANEJO DE LA ENFERMEDAD
HEPÁTICA METABÓLICA GRASA
MANAGEMENT OF FAT METABOLIC HEPATIC DISEASE
Lucena A1, Sánchez Torrijos Y1, Ampuero Herrojo J2
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

1
2
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Instituto de Biomedicina de
Sevilla. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas. Universidad de Sevilla.
Resumen
La enfermedad hepática metabólica grasa es la primera y liraglutide. En este artículo revisamos los métodos diagnósticos más
causa de hepatopatía crónica a nivel mundial, y se prevé que el número utilizados, así como el manejo posterior que se debe llevar a cabo en
de casos aumente considerablemente en los próximos años, debido estos pacientes.
al estilo de vida actual. Su prevalencia se encuentra positivamente
correlacionada con el síndrome metabólico, así como con cada una Palabras clave: enfermedad hepática metabólica grasa,
de sus variables. Asimismo, también es destacable su asociación con esteatosis hepática, esteatohepatitis, fibrosis hepática.
numerosas enfermedades inmunomediadas.
Abstract
Aunque el diagnóstico definitivo continúa siendo histológico,
se han desarrollado numerosos índices serológicos que determinan el
Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is the leading cause
riesgo de presentar tanto esteatosis hepática como fibrosis, principal of chronic liver disease in Western countries, with a growing incidence
factor pronóstico de la evolución de la enfermedad. Estos métodos no in the coming years. Its prevalence is positively correlated to the
invasivos son apoyados por diferentes técnicas de imagen, entre las metabolic syndrome and, consequently, to the single components.
que destaca la elastografía transitoria. Besides, a strong association with numerous immunomodulated
diseases has also been reported.
La principal estrategia terapéutica en la esteatosis hepática
metabólica es la intervención en el estilo de vida. Las intervenciones Although the definitive diagnosis of NAFLD is based on
más comunes están centradas en la pérdida de peso, siendo la dieta histology, different non-invasive serum tests have been developed
mediterránea la más beneficiosa y eficaz, así como en la realización to determine the presence of liver steatosis and fibrosis, which
de una actividad física moderada de forma habitual. No existe un represents the main prognostic factor of this entity. Besides, there are
tratamiento farmacológico aprobado en la actualidad. Sin embargo, non-invasive imaging methods, based predominantly on elastography,
existen numerosos tratamientos en régimen de ensayos clínicos en which can complete the diagnosis and grading the disease.
fase avanzada, entre los que destacan ácido obeticólico, elafibranor,
Lifestyle intervention is the main therapeutic strategy
CORRESPONDENCIA in NAFLD. It is focused on weight loss, changing the diet pattern
Javier Ampuero Herrojo (Mediterranean diet is the most beneficial and useful), and
Hospital Universitario Virgen del Rocío performing a frequent moderate physical activity. Currently, there is
41013 Sevilla no pharmacological treatment approved for NAFLD. However, plenty
jampuero-ibis@us.es of drugs are currently being tested in randomized clinical trials. In
this article, we review an overall approach on NAFLD, ranging from
Fecha de envío: 18/02/2020 the most used diagnostic methods to the subsequent therapeutic
Fecha de aceptación: 01/03/2020 management that should be carried out in these patients.

Keywords: non-alcoholic fatty liver disease steatosis, 1,5-3 veces mayor de EHGM que en el resto de la población13.
steatohepatitis, liver fibrosis. Además, una enfermedad dermatológica de características agresivas
se ha correlacionado con un mayor riesgo de fibrosis, similar a lo que
Introducción ocurre con la EII14. El vínculo patogénico entre la psoriasis y la EHMG
es la inflamación crónica y la resistencia periférica a la insulina. Este
La enfermedad hepática metabólica grasa (EHMG) es la es el punto común fundamental de relación con otras numerosas
patología hepática más prevalente a nivel mundial, con un 25% de enfermedades que están siendo actualmente descritas, como el
población afecta1. Engloba un amplio espectro de lesiones hepáticas, síndrome de ovario poliquístico15 o la hidradenitis supurativa16.
que abarcan desde la esteatosis simple a la esteatohepatitis.
Mientras que la esteatosis simple es una entidad generalmente
benigna, la esteatohepatitis puede progresar a fibrosis ocasionando Cómo evaluar de forma no invasiva la EHMG
secundariamente cirrosis con sus consecuentes complicaciones.
Exceptuando una leve alteración de las enzimas de función hepática, El gold estándar para el diagnóstico definitivo de
carece de síntomas hasta estadios avanzados. En este punto radica EHMG continúa siendo la biopsia hepática. Además, se trata de la
la trascendencia de la sospecha clínica en pacientes que presenten única técnica por el momento capaz de detectar la presencia de
factores riesgo asociados a EHMG. esteatohepatitis, usando el NAS score (que representa la suma de
los grados de esteatosis, balonización e inflamación lobulillar).
Cuándo sospechar EHMG No obstante, se trata de una técnica invasiva, no exenta de
riesgos, que presenta como limitación fundamental la variabilidad
Se encuentra ampliamente descrita la estrecha relación interobservador17,18. Por este motivo, se debe realizar únicamente en
con el síndrome metabólico (SMet). De hecho, la prevalencia de pacientes seleccionados para confirmación diagnóstica, descartando
EHMG aumenta paralelamente con la del SMet, tanto en su conjunto otras posibles causas de hepatopatía19. En este escenario, surge
como con cada una de sus variables de forma independiente, en la necesidad de desarrollar alternativas diagnósticas no invasivas,
especial la obesidad2 y diabetes mellitus (DM). Hasta en el 50-70% de basadas en biomarcadores y pruebas de imagen, con el objetivo de
los pacientes con obesidad se ha demostrado la existencia de EHMG, identificar el riesgo de EHMG y su gravedad (reduciendo la necesidad
siendo el porcentaje mayor en aquellos con obesidad de predominio de realizar estudio histológico).
abdominal. La acumulación de grasa visceral y la disfuncionalidad
del tejido adiposo en sujetos con un índice de masa corporal dentro Esteatosis hepática
de la normalidad se ha correlacionado con una mayor incidencia de
EHMG3. Además, hasta el 95% de los pacientes sometidos a cirugía No existen determinaciones analíticas aisladas que
bariátrica presentan esta entidad4. En el caso de (DM), la prevalencia permitan detectar esteatosis hepática. La elevación de transaminasas,
oscila entre el 60-80%5,6, relacionándose a su vez con la gravedad de marcador comúnmente usado como dato de sospecha de hepatopatía,
la enfermedad hepática. Dada la asociación bidireccional existente puede estar elevado hasta 2-3 veces respecto a su valor normal. Sin
entre ambas entidades, es preceptivo descartar DM en los pacientes embargo, la normalidad de las mismas no excluye la existencia de
con EHMG mediante la evaluación anual de Hb1Ac. En aquellos EHMG. De hecho, existe una normalidad de la bioquímica hepática
casos donde coexisten DM y obesidad, la prevalencia de NAFLD es en un gran número de pacientes con fibrosis avanzada y cirrosis
casi universal3. Por otro lado, hasta un 50% de los pacientes con hepática20,21, en probable relación a la disminución gradual de las
dislipemia presentan también EHMG7. reacciones necroinflamatorias en las fases avanzadas de fibrosis.
Si bien los componentes del síndrome metabólicos son La cuantificación de la esteatosis hepática carece de
los factores de riesgo fundamentales para la esteatosis hepática, utilidad en la práctica clínica habitual, a excepción de la valoración de
también está descrita en pacientes con normo e incluso bajo peso. respuesta al tratamiento en ensayos clínicos. A pesar de ello, se han
En este contexto, es importante resaltar la relación entre EHMG y desarrollado numerosos índices séricos difícilmente comparables
numerosas enfermedades inmunomediadas. Un ejemplo de esto, entre sí por haberse validado con estándares diferentes (biopsia
es la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Se ha demostrado un hepática, ecografía o RM)22. De ellos, el Fatty Liver Index y el
aumento de incidencia de EHMG en pacientes con EII, principalmente Hepatic Steatosis Index se han validado de forma independiente con
en los casos con evolución más larga de enfermedad intestinal, valores de AUROC similares para el diagnóstico de esteatosis23. Un
independientemente de la edad al diagnóstico8. En los pacientes inconveniente de estos tests es que predicen la existencia o ausencia
con EII, la EHMG presenta menor asociación con factores de riesgo de esteatosis pero no la cuantifican.
metabólico sugiriendo así que el desarrollo de la patología hepática
pueda estar influenciada por la actividad inflamatoria de la propia EII La ecografía es una técnica de imagen inocua utilizada
más que con los factores metabólicos tradicionalmente descritos9,10. para la detección de esteatosis hepática. Se observa un aumento de
Otros factores de riesgo independientes en la EII son la edad la ecogenicidad del parénquima hepático en relación con la corteza
avanzada, los factores de riesgo metabólico, el uso de metotrexato renal. Sin embargo, la sensibilidad diagnóstica de la misma se reduce
y la cirugía previa11. En algunas publicaciones se ha propuesto que notablemente cuando la infiltración grasa es menor del 30%24,25,
una EII de curso grave se relaciona con mayor riesgo de fibrosis así como en los pacientes que presentan obesidad26. Por tanto, la
hepática12. ausencia de la misma no descarta la existencia de EHMG en presencia
de factores de riesgo bien conocidos.
Otra relación con enfermedades inmunomediadas descrita
es la enfermedad psoriásica, donde se ha objetivado una incidencia

Manejo de la enfermedad hepática metabólica grasa. Lucena A
Otra herramienta capaz de confirmar o descartar la Aproximación terapéutica de la EHMG

esteatosis es el Controlled Attenuation Parameter (CAP). El CAP
se basa en la atenuación del ultrasonido a través del hígado en Intervención en el estilo de vida
una medición que se realiza de forma simultánea a la elastografía
transitoria, de forma que se correlaciona con la infiltración de grasa La intervención en el estilo de vida supone la primera
hepática. Recientemente se han propuesto límites 248 dB para línea de tratamiento en pacientes con EHMG. Dentro de dicha
identificar una esteatosis >5%27. intervención, se incluye el abandono del sedentarismo, la actividad
física moderada y la implementación de una dieta saludable39.
Finalmente, existen varias técnicas mediante resonancia
magnética (RM) para la cuantificación de grasa hepática. La El sedentarismo, definido como la inactividad física
espectroscopia por resonancia magnética (MRS) registra de manera durante la mayor parte de vigilia, está asociado con obesidad, DM,
no invasiva las señales de protones en función de su frecuencia resistencia a la insulina, Smet y enfermedad cardiovascular40. Así,
de resonancia28. La intensidad de la señal en las frecuencias estudios experimentales muestran que períodos de inactividad
correspondientes al agua o la grasa se pueden cuantificar, física prolongada y la falta de contracción de los músculos de las
infiriéndose la fracción de señal de grasa29. Sin embargo, MRS tiene extremidades inferiores induce anomalías metabólicas al suprimir
una aplicabilidad escasa ya que requiere métodos sofisticados para la lipoproteína lipasa y la insulina del músculo esquelético, que a
su procesamiento. Otra de las técnicas mediante RM es el Proton su vez se asocia con la resistencia insulínica periférica41,42. De esta
Density Fat Fraction (PDFF), capaz de medir la densidad de protones manera, se demuestra una asociación directa entre el sedentarismo
de hidrógeno de la grasa normalizada a partir de la densidad total de y la EHMG; hipótesis que quedó demostrada por Ryu et al., quienes
protones de hidrógeno de todas las especies de protones móviles. confirmaron que el sedentarismo incrementaba la prevalencia de
Las principales ventajas de PDFF sobre MRS son la simplicidad de uso EHMG en función del tiempo de inactividad43. Además, otros estudios
en cualquier equipo de RM y la capacidad de cuantificar la esteatosis prospectivos han demostrado que los individuos físicamente activos
hepática en todo el hígado (a diferencia de la espectroscopia que lo son menos propensos a desarrollar complicaciones metabólicas,
realiza en pequeñas áreas)30,31. como la resistencia a la insulina o DM44 (factores de riesgo de
EHMG), por lo que se sugiere que una actividad física mínima puede
Fibrosis hepática proporcionar beneficios en estos pacientes.
El factor pronóstico más importante de la EHMG es la fibrosis, por Por su parte, el ejercicio físico se define como un conjunto
lo que el objetivo principal será identificar a pacientes en riesgo de actividades planificadas y repetitivas que se realizan con el
de fibrosis avanzada. Para ello, se han desarrollado numerosos objetivo de mejorar la forma física. En la actualidad, el ejercicio físico
marcadores séricos no invasivos basados en parámetros clínicos se considera uno de los pilares fundamentales para el tratamiento
y analíticos32. Los utilizados con mayor frecuencia son el NAFLD de la EHGNA, independientemente de la pérdida de peso, ya que
Fibrosis Score (NFS) y el FIB 4, ambos validados externamente y con mejora el daño hepático y las características histológicas de la
un área bajo la curva alrededor de 0,8 para diagnosticar fibrosis enfermedad, con reducción de hasta un 20-30% de la cantidad de
avanzada33. Recientemente se ha publicado un nuevo método no lípidos intrahepáticoS45. En diversos estudios se ha comprobado
invasivo, denominado Hepamet Fibrosis Score, que ha demostrado que no existen diferencias entre el ejercicio físico aeróbico y
aumentar la precisión diagnóstica significativamente respecto a los el de resistencia46.En particular, en un metaanálisis publicado
tests previos (área bajo la curva de 0,85)34. Se calcula mediante 6 recientemente47, se objetivó cómo tanto el ejercicio aeróbico como
variables: albúmina, plaquetas, AST, HOMA, edad y sexo. Las ventajas el de resistencia mejoraron la esteatosis hepática sin diferencias
que presenta sobre el resto de índices radica en la capacidad de significativas en la duración, frecuencia o período de ejercicio.
disminuir los pacientes presentes en riesgo de fibrosis indeterminada Por ello, en pacientes con dificultad para el ejercicio aeróbico, se
y una mayor precisión diagnóstica en pacientes con edad avanzada, puede recomendar la realización de ejercicio físico de resistencia.
obesidad o DM. En estudios a largo plazo, se ha observado cómo el ejercicio físico
mantenido durante 12 meses es capaz de inducir una disminución de
Los índices séricos para la detección de la fibrosis deben grasa hepática, obesidad abdominal y presión arterial hasta un año
ser apoyados por técnicas complementarias de imagen. Debido después de la intervención48.
a su sencillez y adecuada precisión, la elastografía transitoria es la
herramienta más utilizada para descartar grados de fibrosis avanzada, Si bien es cierto que el ejercicio físico tiene un efecto
así como para la monitorización de la misma. Se deben realizar al significativo sobre la EHMG, sus efectos son parciales en comparación
menos 10 mediciones con un porcentaje de validez mayor del 60% y con la pérdida de peso, por lo que hay que tener en cuenta que
un IQR inferior al 30%. reducir el mismo mediante dieta producirá mayor beneficio que el
ejercicio físico como única intervención49. Vilar-Gómez et al.50, en un
Por último, la elastografía por resonancia magnética es estudio prospectivo, sometió a 293 pacientes con esteatohepatitis
la técnica de imagen más precisa para evaluar el grado de fibrosis (confirmada histológicamente) a dieta hipocalórica baja en grasas
hepática37,38. El principal inconveniente de la misma es el elevado y ejercicio físico (caminar 200 min/semana) durante 52 semanas,
coste económico. Por este motivo, se reserva a casos en los que con sesiones instructivas cada 8 semanas. Con una pérdida del
sea de especial importancia el establecimiento exacto del grado de 5% de peso, el 58% de los pacientes presentaron resolución de la
fibrosis y para ensayos clínicos. esteatohepatitis y un 88% reducción de 2 puntos en el NAS score.
Además, en los pacientes que perdieron más del 10% de su peso, el
100% presentaron mejoría de la esteatosis, el 90% resolución de la

Figura 1 Figura 2
Recomendaciones sobre pérdida de peso y restricción dietética. Recomendaciones sobre actividad física.
esteatohepatitis y el 81% redujeron al menos un grado de fibrosis y la respuesta inflamatoria55. En 2011 se empezó a evaluar como
hepática. posible tratamiento para la EHGNA, comprobando que mejoraba
tanto la sensibilidad a la insulina como la dislipemia, disminuyendo
Independientemente de que la dieta sea hipo o isocalórica, a su vez los valores de las enzimas hepáticas56.Posteriormente,
la composición de la misma es determinante para la EHMG, siendo elafibranor demostró un efecto protector en el hígado de ratas
la dieta mediterránea la considerada más efectiva51. Así, la dieta para la esteatosis, la inflamación y la fibrosis, además de mejorar
mediterránea se caracteriza por alto consumo de frutas, verduras, los marcadores de disfunción hepática, disminuir la acumulación
legumbres, frutos secos, cereales, aceite de oliva (como fuente de lípidos intrahepáticos e inhibir expresión génica de la cascada
principal de grasa), y una baja ingesta de carnes rojas, carnes inflamatoria y profibrótica57. Basándose en los resultados anteriores,
procesadas y dulces. Aunque es una dieta rica en grasas, estas Ratziu et al.58 realizaron un ensayo clínico fase IIb en 2016 donde
son principalmente grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas aleatorizaron a pacientes con esteatohepatitis confirmada
con omega-3, jugando un papel beneficioso, no sólo en la EHMG, histológicamente (sin cirrosis), a recibir elafibranor 80 mg, 120 mg o
sino también en el síndrome metabólico y en la enfermedad placebo durante un año. La dosis de 120 mg fue superior a placebo,
cardiovascular52. Se ha demostrado que la dieta mediterránea tanto en la resolución histológica de esteatohepatitis (sin empeorar
reduce la esteatosis hepática y mejora la sensibilidad a la insulina en la fibrosis) como en la mejoría de NAS score (20% vs. 11%; p=0,018).
comparación con una dieta baja en grasas y alta en carbohidratos, Las enzimas hepáticas, el perfil lipídico y glucídico, y los marcadores
independientemente de la pérdida de peso53. de inflamación sistémica también se redujeron significativamente. Es
importante destacar que, aunque el fármaco fue bien tolerado, se
En conclusión, la intervención en el estilo de vida es el observó un ligero incremento de las cifras de creatinina (reversible
primer paso en el tratamiento de la EHMG, basada en una dieta tras la suspensión del mismo). En la actualidad se está llevando a
mediterránea y ejercicio físico adaptado a la capacidad individual, cabo un ensayo clínico fase III que evalúa la eficacia y seguridad
teniendo en cuenta que la pérdida de peso resulta enormemente de elafibranor en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica que
efectiva para la mejoría e incluso resolución de la misma. Las finalizará en 2021 (ClinicalTrials.gov: NCT02704403).
recomendaciones de las principales guías de práctica clínica quedan
recogidas en las figuras 1 y 2. Ácido obeticólico
Fármacos en ensayos clínicos El receptor FXR regula tanto el metabolismo del colesterol,
mediante la síntesis de ácidos biliares, como el metabolismo glucídico
En la actualidad existen numerosos fármacos en y lipídico, al suprimir la expresión génica de genes implicados en la
investigación para el tratamiento de la EHMG. En esta revisión gluconeogénesis y el metabolismo de las lipoproteínas59,60. El receptor
discutiremos los resultados de los fármacos que han completado al FXR juega también un papel importante en la cascada inflamatoria, ya
menos sus ensayos clínicos Fase II. que su activación reduce la expresión de citoquinas proinflamatorias
en los macrófagos61. Todo ello hace que el ácido obeticólico (OCA),
Elafibranor agonista de dicho receptor, sea un potencial fármaco que puede
aportar grandes beneficios en pacientes con EHMG. En 2015 se llevó
Elafibranor es un fármaco bien tolerado que actúa como a cabo el ensayo clínico FLINT (Fase II) que incluyó pacientes con
agonista dual de los receptores PPAR α y δ54. Los receptores esteatohepatitis no alcohólica (sin cirrosis) con el objetivo de evaluar
PPAR actúan como factores de transcripción, regulando tanto el el tratamiento con OCA oral (25 mg al día) durante 72 semanas62.
metabolismo lipídico y glucídico, como la homeostasis energética Se comprobó que el 45% de los pacientes del grupo OCA mejoraron

su histología hepática (definida como mejoría > 2 puntos en NAS activación de las células estrelladas a través de la producción de
score, sin empeoramiento de la fibrosis) en comparación con el citoquinas pro-inflamatorias y pro-fibróticas69, promoviendo así la
21% de pacientes del grupo placebo (p=0,0002), incluyendo además fibrosis. CCR2 y CCR5 son receptores de quimiocinas que se expresan
mayor beneficio en términos de esteatosis hepática, inflamación, principalmente en células inmunes, como las células de Kupffer,
balonización y fibrosis. Sin embargo, la proporción de pacientes activando la cascada anteriormente descrita. Cenicriviroc actúa
con resolución de la esteatohepatitis no difirió en ambos grupos. inhibiendo dichos receptores, demostrando en modelos animales
En otro ensayo clínico fase II, se evaluó el impacto de OCA sobre que disminuye la fibrosis y la inflamación inducida por la dieta70. En el
la sensibilidad a la insulina en pacientes con EHMG y DM tipo 2, ensayo clínico Fase IIb CENTAUR71 se evaluó la eficacia de cenicriviroc
evidenciándose una mejoría del 24% en pacientes tratados frente a 150 mg frente a placebo en 289 pacientes con esteatohepatitis (NAS
un empeoramiento del 5% en aquellos que recibieron placebo63. En score ≥ 4 con ≥ 1 en cada componente) y fibrosis hepática en estadío
cuanto a efectos adversos, el fármaco presenta prurito como evento no cirrótico. Tras finalizar un año de tratamiento, la proporción de
adverso más frecuente64, así como aumento del colesterol total y pacientes que presentaron ≥ 2 puntos de mejora en NAS score con
LDL (0.38 mmol/L (IC95%: 0.16-0.60) p=0.0009; 0.45 mmol/L (IC95%: ≥ 1 punto de reducción en inflamación sin empeoramiento de la
0.26-0.65) p=0.0001, respectivamente) y disminución del HDL (-0.06 fibrosis fue similar en ambos grupos (16% con cenicriviroc vs. 19%
mmol/L (IC95%: -0.10-0.01) p=0.01), con resolución de los mismos al placebo; p=0,52). De forma similar, la resolución de esteatohepatitis
finalizar el tratamiento. sin empeoramiento de la fibrosis también fue similar en ambos
grupos (8% vs. 6%; p=0,49). En cambio, la mejora en la fibrosis ≥ 1 sin
Por todo ello, se necesitan más estudios para conocer y empeoramiento de la esteatohepatitis fue mayor en pacientes que
evaluar el efecto del fármaco en pacientes con EHMG, tanto en la recibieron cenicriviroc (20% vs. 10%; p=0,02). Los biomarcadores
resolución de la enfermedad como en los posibles efectos adversos de inflamación sistémica (PCR, IL-6, IL-1β y fibrinógeno) y de
que puedan aparecer. Así, se está llevando a cabo el estudio activación de monocitos (sCD14) disminuyeron en pacientes tratados
REGENERATE y el estudio REVERSE, ensayos clínicos en fase III, con con cenicriviroc. Además, la tolerabilidad y la seguridad fueron
el fin de estudiar la seguridad y la eficacia del OCA en pacientes comparables a placebo. Actualmente, se está llevando a cabo un
con esteatohepatitis no alcohólica a largo plazo con fibrosis 2/3 y ensayo clínico en fase III para comprobar su eficacia en pacientes con
cirrosis hepática, respectivamente (ClinicalTrials.gov: NCT02548351, esteatohepatitis y fibrosis (ClinicalTrials.gov: NCT03028740).
NCT03439254).
Selonsertib
Liraglutide
La enzima ASK1 (activada por marcadores de inflamación
GLP-1 es una hormona intestinal cuya secreción depende como el TNFα) es capaz de promover fibrosis hepática a través
de la presencia de alimentos ricos en carbohidratos y grasas en la de la vía p38 / JNK72. Selonsertib, inhibidor selectivo de ASK1, ha
luz del intestino delgado65; desempeña múltiples funciones en la demostrado en modelos animales mejorar significativamente
homeostasis metabólica, como la secreción de insulina al promover la esteatosis hepática, la inflamación y la fibrosis asociados a
el crecimiento, diferenciación y regeneración de la célula beta esteatohepatitis73. Loomba et al realizaron un ensayo clínico fase II
pancreática, la disminución del vaciamiento gástrico y del apetito, en el que se evaluó la seguridad y la eficacia de selonsertib, solo o
la disminución de la producción hepática de glucosa y la mejora en combinación con simtuzumab, en pacientes con esteatohepatitis
de la sensibilidad periférica a la insulina, así como el aumento del no alcohólica y fibrosis hepática en estadio 2 o 374. Tras 24 semanas
gasto cardíaco66,67. Liraglutide es un análogo GLP-1 de larga duración de tratamiento, el 43% (13/30 pacientes) de los pacientes que
(resistente a la enzima dipeptidil peptidasa-4) aprobado en pacientes recibieron 18 mg de selonsertib y el 30% (8/27 pacientes) de los que
con DM tipo 2, con gran eficacia en el control glucémico y en la recibieron 6 mg presentaron reducción de al menos un estadío de
pérdida de peso. Dado que la DM es un importante componente fibrosis hepática, frente al 20% (2/10 pacientes) de los que recibieron
del síndrome metabólico y está asociada con el desarrollo de la únicamente simtuzumab. Ante estos resultados, en 2017 se iniciaron
EHMG, los efectos de liraglutide pueden ser de utilidad en estos dos ensayos clínicos Fase III, STELLAR-3 y STELLAR-4, donde se
pacientes. En el ensayo clínico LEAN (Fase II)68 se evaluó la eficacia evaluaba la eficacia de selonsertib en pacientes con fibrosis avanzada
de liraglutide frente a placebo durante 48 semanas en pacientes con y cirrosis, respectivamente75,76. Sin embargo, ambos ensayos se
esteatohepatitis confirmada histológicamente. Nueve (39%) de los suspendieron en 2019 debido a que en el análisis intermedio no
23 pacientes del grupo tratado con liraglutide tuvieron resolución se consiguió el objetivo primario. Así, en el STELLAR-4 se objetivó
completa de la esteatohepatitis sin empeoramiento de la fibrosis, en que el 14,4% de los pacientes tratados con selonsertib a 18 mg y el
comparación con 2 (9%) de 22 pacientes del grupo placebo. Además, 12,5% tratados con la dosis de 6 mg lograron regresión de la cirrosis
dos (9%) de 23 pacientes en el grupo de liraglutide versus ocho hepática, en comparación con 12,8% de los que recibieron placebo.
(36%) de 22 pacientes en el grupo de placebo tuvieron progresión de De igual manera, en el STELLAR-3, el 9,3% de los pacientes tratados
fibrosis. También se obtuvieron datos de mejoría en el peso y cifras con selonsertib 18 mg y el 12,1% de los pacientes tratados con 6 mg
de glucemia y lipogénesis. Aunque son necesarios más estudios para lograron una mejoría de al menos un estadío de fibrosis hepática tras
valorar los resultados a largo plazo, los hallazgos de este tipo de 48 semanas de tratamiento, frente a 13,2% con placebo.
fármacos (agonistas GLP-1) son bastante prometedores.
Conclusiones
Cenicriviroc
La enfermedad hepática metabólica grasa es una entidad
Las células de Kupffer juegan un importante papel en cada vez más frecuente, siendo indispensable distinguir aquellos
la patogenia de la lesión hepática, ya que son responsables de la sujetos que van a evolucionar y progresar (peor pronóstico) de

los que permanecerán estables. Para ello, se han desarrollado 12. Sartini A, Gitto S, Bianchini M, Verga MC, Di Girolamo M, Bertani A et al.
una serie de métodos no invasivos que permiten estadificar a los Non-alcoholic fatty liver disease phenotypes in patients with inflammatory
pacientes en bajo o alto riesgo de fibrosis hepática avanzada, según bowel disease. Cell Death Dis 2018;9(2):87.
una combinación de parámetros analíticos, epidemiológicos, de
imagen y elastográficos. El pilar fundamental del tratamiento es la 13. Carrascosa JM, Bonanad C, Dauden E, Botella R, Olveira-Martin A. Psoriasis
intervención en el estilo de vida, modificando el patrón de la dieta y and Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Actas Dermosifiliogr 2017;108(6):506-
la ingesta calórica, así como implementando medidas encaminadas 514.
hacia la realización de ejercicio físico de forma regular. En un segundo
escalón quedan las intervenciones farmacológicas, ya que tienen 14. Candia R, Ruiz A, Torres-Robles R, Chávez-Tapia N, Méndez-Sánchez N,
que finalizar los ensayos clínicos Fase III en marcha que permitirán Arrese M. Risk of non-alcoholic fatty liver disease in patients with psoriasis:
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org/2019/HCV/022719_01.htm

CASOS CLÍNICOS
VÓLVULO INTESTINAL ASOCIADO A

DIVERTÍCULO YEYUNAL: ¿CAUSA O
HALLAZGO INCIDENTAL?
SMALL BOWEL VOLVULUS ASSOCIATED WITH JEJUNAL
DIVERTICULA: ¿CAUSE OR INCIDENTAL FINDING?
Moreno Moraleda I, Delgado Maroto A, Calvo Bernal MM, Rico Morales MM
Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería.
Resumen
Los divertículos de intestino delgado constituyen una causa El diagnóstico es complejo, debido a la presencia de una
poco frecuente de enfermedad diverticular complicada; sin embargo, clínica común a otras patologías y a la ausencia de unos criterios
hasta un 30% de pacientes con divertículos yeyunoileales desarrollan claros de diagnóstico por prueba de imagen. La patología diverticular
complicaciones. no se incluye habitualmente en el diagnóstico diferencial de la
obstrucción de intestino delgado y, en muchas ocasiones, se requiere
La obstrucción intestinal secundaria a diverticulosis una exploración quirúrgica en la que se confirme este diagnóstico.
intestinal puede deberse a la presencia de un enterolito, adherencias,
invaginación y/o vólvulo intestinal. El tamaño de los divertículos Presentamos un caso de obstrucción intestinal secundaria
parece correlacionarse con complicaciones obstructivas, siendo a un vólvulo intestinal asociado a diverticulosis de intestino delgado,
los divertículos de más de 3 cm de tamaño los que se han visto cuyo diagnóstico fue tardío debido a la ausencia de correlación de
relacionados con la presencia de complicaciones adicionales, como los síntomas de la paciente con la presencia de divertículos en las
ocurre en nuestro caso. pruebas de imagen.
El vólvulo intestinal es una patología infrecuente en adultos, Palabras clave: vólvulo de intestino delgado, diverticulosis
que se produce generalmente como consecuencia de una alteración yeyunal, obstrucción intestinal.
anatómica por ausencia de fijación o fijación más estrecha de las
asas intestinales al mesenterio. Como se plantea en nuestro caso, en
algunos estudios se ha demostrado su asociación con la presencia de Abstract
divertículos de gran tamaño.

Small bowel diverticula are a rare cause of complicated
diverticular disease; however, up to 30% of patients with jejunoileal
CORRESPONDENCIA diverticula develop complications.
Isabel Moreno Moraleda
Complejo Hospitalario Torrecárdenas Intestinal obstruction secondary to small bowel diverticulosis
04009 Almería may be due to the presence of an enterolith, adhesions, invagination,
isa_19_92@hotmail.com and / or intestinal volvulus. The size of the diverticula seems to
correlate with obstructive complications, as well as diverticula of
Fecha de envío: 09/04/2020 more than 3 cm which have been related to the presence of additional
Fecha de aceptación: 20/04/2020 complications, as occurs in our case.

Vólvulo intestinal asociado a divertículo yeyunal: ¿Causa o hallazgo incidental? Moreno Moraleda I
Small bowel volvulus is a rare pathology in adults, which asas de intestino delgado y cámara gástrica dilatadas, con niveles
generally occurs as a consequence of an anatomical alteration due hidroaéreos en su interior.
to the absence of fixation or closer fixation of the intestinal loops to
the mesentery. As stated in our case, some studies have shown its Ante la sospecha de obstrucción intestinal, se solicita TC de
association with the presence of large diverticula. abdomen en urgencias, en el que se observa un aumento de calibre
de cavidad gástrica, 1º y 2º porción duodenal sin objetivarse causa
The diagnosis is complex, due to the presence of a clinic obstructiva, con presencia de al menos dos divertículos duodenales
common to other pathologies and the absence of clear diagnostic de hasta 5 cm (uno de ellos próximo al ángulo de Treitz) que se
criteria for imaging tests. Diverticular pathology is not usually considera un hallazgo incidental.
included in the differential diagnosis of small bowel obstruction and,
in many cases, requires a surgical exploration in which this diagnosis La paciente se había realizado un estudio endoscópico
is confirmed. un mes antes por dispepsia y alteración del hábito intestinal, con
gastroscopia normal y colonoscopia con hallazgo de divertículos en
We present a case of intestinal obstruction secondary to sigma.
a small bowel volvulus associated with jejunal diverticulosis, whose
diagnosis was late due to the absence of correlation of the patient's Ante la sospecha de cuadro suboclusivo, se trata de forma
symptoms with the presence of diverticula on imaging tests. conservadora con fármacos antieméticos y procinéticos, sonda
nasogástrica para descompresión y nutrición parenteral. Se solicita
Keywords: small bowel volvulus, jejunal diverticula, tránsito intestinal en el que únicamente se observa la presencia
intestinal obstruction. de divertículos intestinales de gran tamaño, sin localizar zona de
estenosis ni causa obstructiva (Figura 1). Tras realizar tránsito
intestinal, la paciente evoluciona de forma favorable y se consigue
Introducción que cedan los vómitos; sin embargo, al reiniciar tolerancia oral
comienza de nuevo la clínica.
Los divertículos del intestino delgado son infrecuentes
y generalmente asintomáticos, descubriéndose en la mayoría
de casos de forma incidental en personas de edad avanzada. Las
complicaciones agudas comunes se producen entre un 8-30% de
los pacientes con divertículos yeyunales, e incluyen: diverticulitis,
hemorragia, perforación y obstrucción intestinal1.
La obstrucción mecánica de intestino delgado ocurre en 2,3-

4,6% de los casos de obstrucción intestinal, causada por adherencias
o estenosis debido a diverticulitis, invaginación intestinal de la región
diverticular y/o vólvulo del segmento intestinal que contiene los
divertículos2.
El vólvulo intestinal asociado a diverticulosis yeyunoileal es

una patología inusual con un limitado número de casos presentados
en la literatura médica. Se trata de una emergencia abdominal grave
infradiagnosticada, y en la que una intervención quirúrgica tardía
puede tener consecuencias nefastas.
La presencia de divertículos en intestino delgado nos puede

ayudar en el diagnóstico de esta patología ya que, si no se encuentra
otra etiología, pueden justificar la presencia de un cuadro suboclusivo
e incluso obstrucción intestinal en estos pacientes3.
Figura 1
Presentamos un caso de obstrucción intestinal secundaria a Tránsito intestinal. Divertículos intestinales.

un divertículo yeyunal de gran tamaño.
Dada la persistencia de los síntomas, se solicita entero-RM.
En esta se observa un cambio abrupto de calibre de las asas a nivel de
Caso Clínico ángulo de Treitz coincidente con imagen diverticular yeyunal de 5-6
cm de diámetro (Figura 2).
Mujer de 70 años, diabética y sin intervenciones
quirúrgicas abdominales previas, que acude a urgencias por cuadro Ante la alta sospecha de origen diverticular del cuadro
de diarrea y vómitos de dos semanas de evolución con pérdida de 12 obstructivo de la paciente, dado la ausencia de cirugías previas
Kg de peso asociada. En la exploración destaca abdomen distendido, y descartadas otras opciones diagnósticas con persistencia de la
timpánico a la percusión, con peristaltismo disminuido y sin signos clínica, se decide realizar una laparotomía exploradora. En esta se
de irritación peritoneal. En la radiografía de abdomen se observan evidencia la presencia de un vólvulo intestinal y múltiples divertículos

CASOS CLÍNICOS
Figura 4
Laparotomía. Diverticulosis yeyunal.
Figura 2 El postoperatorio cursa favorablemente y la paciente puede

ser dada de alta con buena tolerancia a dieta oral, sin incidencias.
Enter-RM. Divertículo yeyunal.
El examen de la pieza quirúrgica no evidencia adherencias, bandas
fibrosas o alteración anatómica, confirmándose en el estudio
yeyunales de diferente tamaño, destacando la presencia de un anatomopatológico ingurgitación de los vasos mesentéricos
divertículo de > 5 cm a nivel de ángulo de Treitz (Figura 3). alrededor de la región diverticular como origen de la malrotación
secundaria.
Discusión
La diverticulosis yeyunoileal constituye una entidad rara

dentro de la patología diverticular, con una tasa de incidencia que
varía entre 0,5-2,3% en pruebas de imagen y hasta 7% en los estudios
de autopsia4. La diverticulosis sintomática de intestino delgado se
localiza en el 79% de los casos en duodeno y en el 18% de los casos
en yeyuno o íleon, presentando el 60% de los pacientes diverticulosis
colónica de forma concomitante5.
Los trastornos de la motilidad intestinal con aumento

de la presión intraluminal se consideran los principales factores
etiológicos para su desarrollo. Se cree que se desarrollan como
resultado de anormalidades en el peristaltismo, discinesia intestinal
y altas presiones segmentarias intraluminales, observándose con
mayor frecuencia en neuropatías/miopatías viscerales y trastornos
del tejido conectivo como el síndrome de Ehlers-Danlos, la esclerosis
sistémica progresiva y el lupus eritematoso sistémico6.
La incidencia aumenta con la edad, no tiene predilección

de género. Se clasifican como congénitos o adquiridos, intra y
Figura 3 extraluminales y, según su ubicación anatómica, como duodenal,
Laparotomía. Vólvulo intestinal y divertículo yeyunal. yeyunal, ileal o yeyunoileales. Los divertículos yeyunoileales (a
excepción del divertículo de Meckel) son pseudodivertículos
Debido a que el segmento intestinal afectado es viable y no causados por una herniación de la mucosa y la submucosa a través de
se observan cambios isquémicos o necrosis, se decide rotación del la capa muscular en el punto donde los vasos sanguíneos penetran
vólvulo e intervención mediante resección del segmento con mayor en la pared intestinal7.
número de divertículos, que incluye al divertículo de mayor tamaño,
y anastomosis termino-terminal (Figura 4).

Vólvulo intestinal asociado a divertículo yeyunal: ¿Causa o hallazgo incidental? Moreno Moraleda I
La mayoría son asintomáticos y no requieren tratamiento; El tratamiento quirúrgico se lleva a cabo en

aunque en algunas ocasiones pueden presentar síntomas aproximadamente el 8,5% de todos los pacientes con diverticulosis
inespecíficos: saciedad temprana, hinchazón, disconfort abdominal yeyunal. Se recomienda principalmente resección del segmento
y diarrea/esteatorrea debido a sobrecrecimiento bacteriano. Las afectado con anastomosis primaria término-terminal, incluso
complicaciones que requieren intervención quirúrgica se producen en caso de perforación o estenosis peridiverticular, para evitar
en un 8%-30% de los pacientes e incluyen: diverticulitis, hemorragia, complicaciones adicionales. No se aconseja diverticulectomía porque
perforación y obstrucción intestinal1,8. La obstrucción intestinal se ha relacionado con perforación postquirúrgica, sepsis y muerte. La
mecánica ocurre en el 2,3-4,6% de los casos y puede surgir de la resección debe limitarse solo al segmento involucrado o al segmento
formación de enterolitos, intususcepción o vólvulo. con el divertículo de mayor tamaño en caso de diverticulosis
múltiple de intestino delgado. En caso de vólvulo intestinal, el
La literatura actual sugiere que la incidencia anual del principal determinante para reducir la morbilidad y la mortalidad,
vólvulo del intestino delgado es de 1,7 a 5,7 por cada 100.000 adultos es el diagnóstico y tratamiento precoz. La rotación manual del
en los países occidentales. Con mayor frecuencia, se atribuye a vólvulo puede ser suficiente si el segmento intestinal es viable y no
anomalías congénitas o cirugías abdominales previas y, si no se trata, presenta signos de compromiso vascular; sin embargo, para evitar
puede dar lugar a isquemia e infarto intestinal9. la recurrencia del vólvulo, se aconseja realizar una fijación del asa
intestinal y/o una resección del segmento intestinal afectado13.
El vólvulo de intestino delgado puede clasificarse como
primario o secundario. El vólvulo primario ocurre en pacientes que En nuestro caso, tras valorar diversas posibilidades
no presentan alteraciones anatómicas, y representa entre el 10- diagnósticas, consideramos la posibilidad de que el divertículo
22% de todos los casos de vólvulo de intestino delgado en el mundo yeyunal de gran tamaño fuera la causa del cuadro obstructivo que
occidental. Entre los factores etiológicos implicados se encuentran: presentaba la paciente. No pudimos evidenciarlo en las pruebas de
mesenterio de mayor tamaño, inserción más estrecha del asa imagen (endoscopia, tránsito EGD, TC, entero-RM); sin embargo,
intestinal, déficit de grasa mesentérica y la presencia de un gran tras la intervención quirúrgica, se demostró lo que planteábamos
volumen de aire intestinal10. al demostrar la presencia de cambios isquémicos alrededor del
divertículo y la presencia de vólvulo intestinal a dicho nivel.
El vólvulo secundario es mucho más frecuente y ocurre
en pacientes que presentan una alteración anatómica congénita o Los divertículos de intestino delgado de gran tamaño
adquirida, como adherencias, bandas fibrosas o malformaciones. El podrían desempeñar un papel importante en la aparición de vólvulo
divertículo del intestino delgado, como el que se observa en nuestra de intestino delgado y, consecuentemente, se podrían definir como
paciente, también se ha asociado con el desarrollo de vólvulo, uno de los factores responsables de la obstrucción de intestino
encontrándose en un estudio que la incidencia de divertículo de delgado en adultos.
intestino delgado en pacientes con vólvulo intestinal es de hasta
un 35%11. En este estudio, de los casos de vólvulo de intestino En caso de obstrucción intestinal en la que no encontremos
delgado comprobados quirúrgicamente, se describió la presencia de una causa mecánica objetivable se deben considerar las alteraciones
adherencias en más de la mitad de los casos y la presencia de un morfológicas de intestino delgado, especialmente cuando en las
divertículo de gran tamaño aislado, sin una descripción específica de pruebas de imagen se evidencien divertículos a nivel de intestino
la presencia de adherencias o raíz mesentérica estrecha, en un 25% delgado, aún en ausencia de signos de complicación.
de los casos.
El divertículo de gran tamaño (a excepción del divertículo

de Meckel) rara vez se menciona en la literatura médica como causa Bibliografía
de vólvulo intestinal y, consecuentemente, de obstrucción intestinal.
Aunque los verdaderos mecanismos fisiopatológicos no están claros, 1. Eckhauser FE, Zelenock GB, Freier DT. Acute complications of jejuno-ileal
un divertículo de gran tamaño puede favorecer la aparición de un pseudodiverticulosis: Surgical implications and management. Am J Surg. 1979;
vólvulo intestinal al desencadenar una rotación anormal del intestino 138(2):320–3.
delgado y dificultar su retorno a una posición normal.
2. Bree E, Grammatikakis J, Christodoulakis M, Tsiftsis D. The clinical significance
La presentación clínica del vólvulo intestinal suele ser of acquired jejunoileal diverticula. Am J Gastroenterol 1998; 93(12):2523–8.
inespecífica, a menos que se produzca una obstrucción aguda con
signos de peritonitis y/o respuesta inflamatoria sistémica. Las pruebas 3. De Peuter B, Box I, Vanheste R, Dymarkowski S. Small-bowel
complementarias, especialmente la tomografía computarizada diverticulosis:imaging findings and review of three cases. Gastroenterol Res
y la angiografía, mejoran la precisión diagnóstica preoperatoria; Pract 2009; 549853.
aunque, desafortunadamente, es difícil diagnosticar con precisión
los signos de isquemia intestinal (engrosamiento de la pared 4. Akhrass R, Yaffe MB, Fischer C, et al. Small-bowel diverticulosis: perceptions
intestinal y líquido libre peritoneal), vólvulo ("signos de remolino") and reality. J Am Coll Surg 1997; 184:383.
u obstrucción completa de intestino delgado (asas intestinales
dilatadas). La laparoscopia diagnóstica, en estos casos, es muy útil 5. Kassahun WT, Fangmann J, Harms J, Bartels M, Hauss J. Complicated small-
para evaluar pacientes con clínica refractaria, curso complicado y sin bowel diverticulosis: A case report and review of the literature. World J
un diagnóstico claro12. Gastroenterol. 2007; 13(15):2240–2242.

CASOS CLÍNICOS
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Recent Trends in Science And Technology. 2014; 11:207–9. Hepatol. 2006; 4(2):56–60.

IMAGEN DEL MES
TUMOR FIBROSO SOLITARIO

MESENTÉRICO: CLAVES PARA EL
DIAGNÓSTICO.
MESENTERIC SOLITARY FIBROUS TUMOR:
KEYS TO DIAGNOSIS.
Garrido Márquez I, Dávila Arias C, Moya Sánchez E
Hospital Universitario San Cecilio. Granada.
Resumen Abstract
El tumor fibroso solitario es una rara neoplasia de origen

Solitary fibrous tumor is a rare neoplasm of mesenchymal
mesenquimal que normalmente aparece en la pleura, pero no de origin that normally appears in the pleura, but not exclusively. It is
forma exclusiva. Es importante conocer que podemos encontrarlo en important to know that we can find it in extrapleural locations, such
localizaciones extrapleurales, como es el caso del mesentérico. as the mesenteric.
El diagnóstico preoperatorio es difícil debido a las

Preoperative diagnosis is difficult due to nonspecific clinical
manifestaciones clínicas inespecíficas, por lo que en muchas manifestations, consequently it is often performed by histological
ocasiones se realiza mediante el análisis histológico tras las extirpación analysis after surgical excision. There are radiological findings that
quirúrgica. can guide their diagnosis and possible malignancy, so they are very
important to perform a correct preoperative diagnosis and treatment.
Existen hallazgos radiológicos que pueden orientar hacia su
diagnóstico y posible malignización, por lo que son de gran importancia Keywords: fibrous solitary tumour, hemangiopericytoma,
para realizar un correcto abordaje y manejo preoperatorio. computed tomography.
Palabras clave: tumor fibroso solitario, hemangiopericitoma,

tomografía computarizada. Introducción
El tumor fibroso solitario (TFS) es una neoplasia infrecuente de origen

mesenquimal que afecta a las partes blandas. Suelen estar muy
CORRESPONDENCIA vascularizados y son propensos a la degeneración mixoide1. Se pueden
Elena Moya Sánchez originar en cualquier parte del organismo, pero es más frecuente
Hospital Universitario Clínico San Cecilio encontrarlos en el retroperitoneo y extremidades inferiores.
18016 Granada
elemoya89@gmail.com Su manifestación clínica más frecuente es como masa
dolorosa que comprime estructuras vecinas.
Fecha de envío: 05/01/2020
Fecha de aceptación: 12/04/2020

Tumor fibroso solitario mesentérico: claves para el diagnóstico. Garrido Márquez I
Los hallazgos radiológicos son inespecíficos, por lo que

en muchas ocasiones el diagnóstico definitivo se realiza mediante
biopsia o extirpación quirúrgica1,2. Debido a estas particularidades es
importante conocer su origen, las posibles localizaciones anatómicas
así como los hallazgos radiológicos más característicos que nos
ayuden a identificarlo con mayor precisión.
El pronóstico generalmente es bueno. Su tratamiento

definitivo consiste en extirpación quirúrgica amplia, si bien, dado que
son tumores hipervascularizados, se está investigando la utilidad de
los fármacos antiangiogénicos.
Caso Clínico
Presentamos el caso de una paciente de 55 años sin

antecedentes personales de interés, que consultó por sensación de
masa en parrilla costal izquierda, con aumento de tamaño progresivo
y molestias difusas inespecíficas en epigastrio e hipocondrio
izquierdo, junto con astenia y pérdida de peso de aproximadamente
5 kg en 2 meses. Figura 1
A y B: radiografías de tórax y abdomen donde se ve una masa en
A la exploración el abdomen se encontró blando y hipocondrio izquierdo con calcificaciones groseras (flechas). C y D:
ecografía abdominal en la que se confirma dicha masa de ecogenicidad
depresible con elevación en región subcostal izquierda, dura e
heterogénea y con vascularización a la exploración Doppler.
indolora. A la palpación se apreció empastamiento y sensación de
masa en hipocondrio y flanco izquierdos. Los parámetros analíticos
(hemograma y bioquímica) estaban en rango de normalidad.
Se realizó radiografía de tórax y abdomen (Figuras 1A y 1B)

en la que se apreció una masa calcificada en región de hipocondrio
izquierdo por lo que se completó el estudio inicial mediante ecografía
(Figuras 1B y 1C), demostrándose la presencia de dicha masa de
ecogenicidad heterogénea, sin poder determinar claramente su
dependencia. Para ello, se realizó tomografía computarizada (TC)
abdominopélvica con contraste intravenoso en fase portal que
confirmó dichos hallazgos. Se determinó la presencia de una gran
tumoración sólida polilobulada de contornos bien definidos con
áreas centrales de degeneración quística y calcificaciones groseras
en su interior. Comprime y desplaza caudalmente al páncreas, riñón
izquierdo y bazo y hacia la derecha al lóbulo hepático izquierdo,
presentando íntimo contacto con el mismo (Figura 2).
Se tomó biopsia de la tumoración con resultados

histológicos e inmunohistoquímicos compatibles con TFS (Figura
3). Estos se caracterizan por tratarse de una neoplasia mesenquimal
Figura 2
con patrón vascular ramificado. Entre las estructuras vasculares
TC abdominopélvica axial (A y B) y reconstrucción coronal (C y D)
de tamaño variable se encuentran células fibroblásticas, focos de
sin y con contraste intravenoso en la que se confirman los hallazgos
hialinización y degeneración quística con abundantes áreas de anteriores correspondientes a TFS (flechas): masa voluminosa de
necrosis. Las técnicas de inmunohistoquímica mostraron positividad densidad heterogénea, con calcificaciones y áreas de degeneración
citoplásmica para CD34 y CD99 y nuclear para Bcl 2. quística, localizada en flanco izquierdo que desplaza caudalmente al
páncreas, riñón izquierdo y bazo y presenta contacto íntimo con lóbulo
hepático izquierdo.
Discusión
El TFS (conocido clásicamente como hemangiopericitoma) base a la histología: la celular, más frecuente en adultos y limitada al
es una neoplasia infrecuente de origen mesenquimal que afecta a las retroperitoneo y extremidades inferiores, y la fibrosa, que se puede
partes blandas. Suelen estar muy vascularizados y son propensos a la encontrar en cualquier localización del organismo.
degeneración mixoide.
La clínica de inicio es inespecífica, siendo lo más frecuente
Fue descrito por primera vez en la pleura por Klemperer que se manifieste como una masa poco dolorosa que comprime
y Rabin en 19311. Actualmente la OMS distingue dos variantes en estructuras vecinas.

IMAGEN DEL MES
Bibliografía
1. Ginat DT, Bokhari A, Bhatt S, Dogra V. Imaging features of solitary fibrous

tumors. AJR Am J Roentgenol 2011;196:487-495.
2. Fernández A, Conrad M, Gill RM, Choi WT, Kumar V, Behr S. Solitary fibrous
tumor in the abdomen and pelvis: A case series with radiological findings and
treatment recommendations. Clinical imaging 2018;48:48-54.
3. Alampady K. Shanbhogue, Srinivasa R. Prasad , Naoki Takahashi,

Figura 3 Raghunandan Vikram, Atif Zaheer, Kumaresan Sandrasegaran. Somatic and
Visceral Solitary Fibrous Tumors in the Abdomen and Pelvis: Cross-sectional
Imágenes histológicas: (A) Tinción hematoxilina eosina en la que se Imaging Spectrum. Gastrointestinal Imaging 2011;31:393-409.
aprecia neoplasia mesenquimal con patrón vascular ramificado así
como células fibroblásticas, focos de hialinización y degeneración
4. Robbins SL, Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster J. Robbins and Cotran
quística con abundantes áreas de necrosis. (B): inmunohistoquímica
que demuestra amplia positividad para el marcador nuclear Bcl-2 Pathologic Basis of Disease. 9th ed. Saunders; 2010.
característico del tumor fibroso solitario.
5. Chick JF, Chauhan NR, Madan R. Solitary fibrous tumors of the thorax:
nomenclature, epidemiology, radiologic and pathologic findings, differential
diagnoses, and management. AJR Am J Roentgenol 2013;200: 238-48.
El diagnóstico definitivo se realiza mediante estudio
anatomopatológico, no obstante, las técnicas de imagen ayudan 6. Carnerero Herrera V, Domínguez-Pérez A, González-Martín R, Nacarino-
al mismo. En ecografía veremos una masa relativamente definida, Mejías V, Alcázar Iribarren-Marín M. Tumor fibroso solitario abdominal. Una
hipoecogénica aunque a veces su ecogenicidad es heterogénea, y rara neoplasia de origen vascular. Gastroenterol Hepatol 2010;33:578-581.
con alta señal Doppler color que indica alta vascularización.
La TC con contraste intravenoso suele revelar una masa

de partes blandas e hipervascularizada. Los hallazgos sugerentes
de comportamiento maligno son la presencia de calcificaciones
distróficas, realce heterogéneo con zonas necróticas en su interior e
invasión de estructuras vecinas2.
En resonancia magnética la masa suele ser isointensa

respecto al músculo en secuencias T1 y de intensidad variable
en secuencias potenciadas en T23. La presencia de focos lineales
o redondeados de baja intensidad indica baja celularidad, alto
contenido en colágeno y bajo movimiento de protones.
Histológicamente, se aprecia una matriz colágena con

células fusiformes que puede incluir áreas de necrosis, cambios
quísticos o mixoides, calcificaciones, hemorragia, aumento de la
vascularización, atipia o malignidad4.
La inmunohistoquímica también juega un papel importante,

encontrándose el marcador CD34 en el 75% de los tumores benignos
del tórax, las proteínas Bcl-2 y vimentina en los tumores benignos de
cualquier localización, y las proteínas S-100 y p53 en los malignos5.
El pronóstico generalmente es bueno, si bien existe un

pequeño porcentaje de casos (15-20%) con comportamiento maligno
(6). El tratamiento definitivo consiste en extirpación quirúrgica con
límites amplios, si bien se está investigando la utilidad de los fármacos
antiangiogénicos dado que son tumores hipervascularizados6.

IMAGEN DEL MES
PSEUDOANEURISMA DE LA
ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR
EN EL INTERIOR DE NECROSIS
ENCAPSULADA COMO
COMPLICACIÓN INFRECUENTE DE
PANCREATITIS NECROTIZANTE
PSEUDOANEURYSM OF THE SUPERIOR MESENTERIC
ARTERY INSIDE A WALLED-OFF NECROSIS AS AN
UNCOMMON COMPLICATION OF NECROTIZING
PANCREATITIS
Pérez Naranjo P, Moya Sánchez E
Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada.
Resumen
La pancreatitis aguda es una entidad clínica grave con una Palabras clave: pancreatitis, pseudoaneurisma, tomografía
incidencia anual de 5-80/100.000 habitantes en la población general. computerizada, vascular.
Es importante conocer las complicaciones derivadas de la pancreatitis
aguda para un buen diagnóstico, tratamiento precoz y mejorar el Abstract
pronóstico.

Acute pancreatitis is a serious clinical entity with an annual
Una de estas complicaciones es la formación de incidence of 5-80/100,000 in the general population. It is important
pseudoaneurismas. Presentamos el caso de un paciente con un to know the complications derived from acute pancreatitis to get a
pseudoaneurisma trilobulado dependiente de arteria mesentérica correct diagnosis, early treatment and to improve the prognosis.
superior contenido en el interior de un área de necrosis encapsulada
que se manejó de forma mínimamente invasiva mediante embolización One of these complications is the formation of
selectiva con buena respuesta clínica. pseudoaneurysms. We present the case of a patient with a
pseudoaneurysm dependent on the superior mesenteric artery
contained within an area of walled-off necrosis that was managed
CORRESPONDENCIA minimally invasively by selective embolization with good clinical
Elena Moya Sánchez response.
Hospital Clínico Universitario San Cecilio
18016 Granada Keywords: pancreatitis, pseudoaneurysm, computed
elemoya89@gmail.com tomography, vascular.

Fecha de aceptación: 26/03/2020

Pseudoaneurisma de la arteria mesentérica superior en el interior de necrosis encapsulada
como complicación infrecuente de pancreatitis necrotizante. Pérez Naranjo P
Introducción
Presentamos el caso de un paciente con antecedentes

de pancreatitis necrotizante que posteriormente desarrolló
pseudoaneurismas dependientes de la arteria mesentérica superior
(AMS) contenidos en el interior de una colección compatible con
necrosis encapsulada debido a su tiempo de evolución. El tratamiento
consistió en la embolización supraselectiva con microcoils con buen
resultado angiográfico y clínico.
Caso Clínico
Paciente de 53 años, de hábito enólico, en seguimiento por

el Servicio de Aparato Digestivo por pancreatitis necrotizante en 2018
con colecciones necróticas agudas con signos de sobreinfección, que
acude a urgencias por epigastralgia de 10 días de evolución que se ha
acentuado en las últimas 24 horas.
A la exploración se apreció abdomen doloroso en

hipogastrio irradiado a ambos flancos abdominales, asociado a
vómitos biliosos y deposiciones diarreicas, con defensa voluntaria sin
signos de irritación peritoneal. Figura 1
Figuras 1A y 1B: Angio-TC abdominopélvico reconstrucción sagital (A) y
Analíticamente destacó alteración de la coagulación con axial (B) en el que se aprecia una imagen hipercaptante de morfología
redondeada, con tres lóbulos, dependiente de arteria mesentérica
tiempo de protrombina del 50%, INR 1.5 y neutrofilia sin leucocitosis
superior (flechas), en el interior de un área de necrosis encapsulada
y elevación de PCR. de menor densidad, secundaria a pancreatitis aguda necrotizante
previa. Figura 1C: arteriografía diagnóstica con cateterización selectiva
Ante la clínica aguda y la discordancia entre la historia de la arteria mesentérica superior que tras la administración de
clínica y la exploración física, se llevó a cabo de forma urgente un contraste se visualiza la presencia de un pseudoaneurisma trilobulado
en arteria mesentérica superior. Figura 1D: arteriografía selectiva
angio-TC abdominopélvico, visualizándose una imagen trilobulada
tras embolización con microcoils de la arteria lesionada así como
hipercaptante dependiente de arteria mesentérica superior del pseudoaneurisma, comprobando buen resultado angiográfico
(AMS) englobada en el interior de una colección líquida (necrosis posterior.
encapsulada) que asocia moderados cambios inflamatorios
en vecindad, llegandose al diagnóstico de pseudoaneurismas
dependientes de la AMS. En este sentido, las ramas arteriales más frecuentemente
afectadas en el contexto de la pancreatitis aguda por proximidad
El paciente se ingresó a cargo del Servicio de Aparato al mismo son la arteria esplénica (50%), la arteria gastroduodenal
Digestivo desde donde se solicitó arteriografía diagnóstica (20-50%) y las arterias pancreaticoduodenales (20-30%). El resto de
y terapéutica por parte del servicio de radiología vascular arterias suele afectarse sobre un 10% de los casos, siendo excepcional
intervencionista, llevándose a cabo cateterización y arteriografía la afectación de la arteria mesentérica superior (1-3%), como en
selectiva de AMS con embolización endovascular de la misma por nuestro caso1,3.
colis con buena evolución clínica y alta.
Se han sugerido diferentes mecanismos para explicar
la formación de pseudoaneurismas, entre ellas las dos teorías
Discusión más comúnmente aceptadas se relacionan por un lado con
proceso inflamatorio por la liberación de enzimas proteolíticas
La pancreatitis aguda es una entidad clínica grave con una (fundamentalmente elastasa y tripsina pancreáticas), lo que provoca
incidencia anual de 5-80 por 100.000 habitantes en la población la autodigestión del tejido pancreático y la fragilidad y erosión de
general, siendo las dos etiologías más frecuentes (80%) los cálculos la pared de los vasos adyacentes, y la segunda teoría se debe a la
biliares y el consumo excesivo de alcohol1. presencia de pseudoquistes que erosionan y debilitan la pared de los
vasos pancreáticos y peripancreáticos1,3.
Es importante conocer las posibles complicaciones
derivadas de la pancreatitis aguda para un buen diagnóstico, La clínica varía desde un hallazgo incidental hasta un
tratamiento precoz y así disminuir su alta morbimortalidad (próxima shock hemodinámico secundario a hemorragia por rotura del
al 50 %) y poder mejorar el pronóstico del paciente2. pseudoaneurisma. Estos pseudoaneurismas pueden romperse
provocando un sangrado autolimitado o masivo a la cavidad
La verdadera incidencia de formación de pseudoaneurismas peritoneal o retroperitoneal, la luz del tracto gastrointestinal,
como complicación vascular por pancreatitis no está bien establecida, conductos biliopancreáticos o pseudoquiste pancreático, no
aunque generalmente es baja. determinando el tamaño del pseudoaneurisma el riesgo de rotura4.

IMAGEN DEL MES
En relación con el diagnóstico de los pseudoaneurismas Bibliografía

secundarios a pancreatitis agudas disponemos de múltiples
herramientas radiodiagnósticas, siendo la angio-TC la prueba de 1. Fernández-Crehuet Serrano C, Rodríguez Molina A, Muñoz Bravo C,
primera elección, con una sensibilidad del 95% 5, ya que nos permite Rodríguez Molina M. Pseudoaneurisma de arteria mesentérica: complicación
establecer el tamaño real de la lesión y adquirir un estudio vascular infrecuente secundaria a pancreatitis aguda. Journal Archivos de Medicina
para determinar si existe rotura del mismo por extravasación del 2013, 9:4doi: 10.3823/120.
contraste. No obstante, la prueba gold standard en estos casos sería
la arteriografía, que tiene la ventaja obvia de realizar un tratamiento 2. Carrión I, Escalada J, Sánchez JJ, del Pozo JA. Psedoaneurisma secundario a
endovascular de pseudoaneurisma en el mismo acto3. pancreatitis. A propósito de dos casos. Radiología 1998; 40:263-82.
Estas lesiones siempre requieren tratamiento, 3. Pantoja Peralta C, Moreno Gutiérrez A, Gómez Moya B. Superior mesenteric
independientemente de su tamaño y de la presencia de síntomas, artery pseudoaneurysm due to chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol
por ello el tratamiento conservador no es recomendable debido a la Hepatol 2017; 40:532-534.
alta tasa de rotura y una mortalidad de hasta el 90% de los casos no
tratados3. 4. Argibay Filgueira AB, Maure Noia B, Lamas Domínguez P , Martínez-Vázquez
C. Pseudoaneurysm of splenic artery as complication of pancreatitis. An. Med.
En términos generales el objetivo principal del tratamiento Interna 2006; 23:197-198.
es la exclusión del saco aneurismático, existiendo muchas opciones
de tratamiento con tal fin. 5. Franco Verde MD, Elliot K. Fishman MD Pamela T. Johnson, MD. Arterial
Pseudoaneurysms Complicating Pancreatitis: Literature Review. J Comput
Históricamente dichos aneurismas se reparaban mediante Assist Tomogr 2015; 39:7-12.
cirugía reconstructiva pero debido a su elevada morbimortalidad
(50-100%)3, ha quedado reemplazado tras la aparición de técnicas
intervencionistas mínimamente invasivas, con menor riesgo de
mortalidad.
Así se consigue la exclusión del saco aneurismático

mediante la embolización y/o la colocación de un stent en la arteria
afectada3,5. Típicamente estos dispositivos se colocan distales al
pseudoaneurisma y luego proximales con el propósito de evitar el
relleno colateral. Generalmente los pseudoaneurismas no se llenan
de stent porque puede causar la expansión así como la ruptura de la
pared frágil del mismo5.

IMAGEN DEL MES
APENDICITIS AGUDA COMO ORIGEN

DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
ACUTE APPENDICITIS AS A CAUSE OF LOWER
GASTROINTESTINAL BLEEDING
Abellán Alfocea P, Martínez Cara JG, Ortega Suazo EJ, Redondo Cerezo E
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Resumen
Se presenta un caso de hemorragia digestiva baja secundaria diagnóstico endoscópico de esta entidad es inusual, y los pocos ca
a apendicitis aguda supurativa y cuyo diagnóstico se alcanza por sos descritos corresponden a presentaciones atípicas en las cuales las
colonoscopia. Se trata de una forma atípica tanto de presentación pruebas de imagen o la clínica no fueron concluyentes.
como de diagnóstico de la apendicitis aguda, cuya imagen endoscópica
es importante conocer para la detección de otros casos en el futuro. Caso clínico
Palabras clave: apendicitis, hemorragia digestiva baja,

Presentamos el caso clínico de una mujer de 69 años, con
colonoscopia. antecedentes de hipertensión y diabetes, que ingresa en nuestro
centro por hemorragia digestiva baja anemizante. No asocia clínica
Abstract de dolor abdominal ni fiebre y la exploración abdominal es anodina.
Se realiza endoscopia digestiva baja, en la que se aprecian algunos

We present a case of lower gastrointestinal bleeding restos hemáticos a lo largo del colon sin causa que lo justifique.
secondary to acute suppurative appendicitis, which is diagnosed En ciego se aprecia ostium apendicular edematoso, con sangrado
by colonoscopy. This is an atypical way of both presentation and espontáneo, que protruye en ciego, con pus emergiendo del orificio,
diagnosis of acute appendicitis, whose endoscopic image is important sugerente de apendicitis aguda (Figuras 1 y 2). Ante los hallazgos
to learn about for the detection of other cases in the future. se solicita ecografía abdominal urgente en la que se visualiza
engrosamiento apendicular, hiperemia de su pared, base retrocecal
Keywords: appendicitis, lower gastrointestinal bleeding, y signos inflamatorios periapendiculares compatible con apendicitis
colonoscopy. aguda evolucionada (Figuras 3 y 4). Tras el diagnóstico la paciente
se somete a apendicectomía laparoscópica, sin complicaciones y
Introducción cesando el sangrado.

La apendicitis aguda es una causa frecuente de abdomen Discusión
agudo y su diagnóstico está basado en pruebas de imagen. El
Las principales causas de hemorragia digestiva baja sin repercusión

CORRESPONDENCIA hemodinámica son hemorroidales o relacionadas con patología
Patricia Abellan Alfocea neoplásica. Las hemorragias digestivas agudas, por lo general, tienen
Hospital Universitario Virgen de las Nieves un origen diverticular o en lesiones de tipo vascular, mientras que
Av. de las Fuerzas Armadas, 2, 18014 Granada en pacientes jóvenes nos debemos plantear las malformaciones
patriabellan91@gmail.com vasculares, como el Dieulafoy, o anatómicas, como el divertículo de
Meckel1.
Fecha de aceptación: 17/02/2020 La hemorragia digestiva baja secundaria a una apendicitis
aguda es una presentación muy inusual, cuyo diagnóstico puede

Apendicitis aguda como origen de hemorragia digestiva baja. Abellán Alfocea P
ser complejo si no existe una sospecha diagnóstica, y en el cual la Bibliografía

localización del sitio de sangrado es crucial para proceder a una
intervención adecuada1. Son pocos los casos descritos en la literatura 1. Chung KS, Gao JP. Massive Lower Gastrointestinal Bleeding from the
y en su mayoría se deben a apendicitis evolucionadas no intervenidas Appendix. Gut Liver 2011; 5(2): 234–237.
o apendicitis granulomatosas2.
2. Magaz Martínez M, Martín López J, De la Revilla Negro J, González Partida
La colonoscopia no forma parte de las técnicas diagnósticas I, de Las Heras T, Sánchez Yuste MR, et al. Sangrado apendicular: una causa
de la apendicitis aguda, incluso en algunas ocasiones la exploración excepcional de hemorragia baja. Rev Esp Enferm Dig 2016; 108 (7): 437-9.
podría complicar el proceso, pero en casos como el que presentamos
es una herramienta fundamental para alcanzar el diagnóstico y el 3. Li-Ping Y, Xin-Li M, Hai Y, Bi-Li H, Lin-Hong Z, Yu Z. Endoscopic retrograde
tratamiento adecuado. Por otro lado, algunos autores postulan el appendicitis techniques for the treatment of patients with acute appendicitis.
papel de la colonoscopia en el tratamiento de esta entidad ya que se Z Gastroenterol. 2018 agosto; 56 (8): 899-904.
han descrito varios casos de drenaje o de extracción endoscópica de
fecalitos impactados3,4. Aun así, son muy pocos los casos publicados 4. Hsu CW. Colonoscopic removal of a giant appendiceal faecolith without
sobre estas técnicas, y actualmente la colonoscopia no tiene un papel appendectomy for acute appendicitis - a video vignette. Colorectal Dis. 2018
establecido ni en el diagnóstico ni en el tratamiento de la apendicitis Nov;20(11):1056.
aguda.
Figura 1 Figura 3
Se aprecia ostium apendicular edematoso y salida de contenido Corte transversal de apéndice cecal por ecografía abdominal, donde se
hemático a través de este. aprecia el engrosamiento de la pared y datos de hiperemia sugerentes
de inflamación aguda.
Figura 2 Figura 4
Se aprecia ostium apendicular protuyente y edematoso en el polo Corte longitudinal por ecografía abdominal donde apreciamos el
cecal. aumento de tamaño del apéndice cecal.

IMAGEN DEL MES
DIVERTICULOSIS DE LOCALIZACIÓN
INUSUAL: YEYUNOILEAL.
DIVERTICULUM OF UNUSUAL LOCATION: JEJUNOILEAL.
Díaz Alcázar MM, Martín-Lagos Maldonado A, Ruiz Rodríguez AJ
Hospital Universitario Clínico San Cecilio. Granada.
Resumen Abstract
La diverticulosis yeyunoileal es rara. Se estima que su Jejunoileal diverticulosis is an uncommon entity. Its
prevalencia en pruebas de imagen es menor del 2%. prevalence on imaging tests is estimated to be less than 2%.
Mujer de 63 años que consulta por dolor en hemiabdomen A 63-year-old woman who consults for pain in the lower hemiabdomen
inferior y hasta 10-15 deposiciones diarias. En tomografía and up to 10-15 daily stools. Abdominal computed tomography shows
computarizada abdominal se objetivan hallazgos compatibles con uncomplicated acute diverticulitis of the ileum.
diverticulitis aguda de íleon no complicada.
Jejunoileal diverticulosis is much less common than at the colon
La diverticulosis yeyunoileal es mucho más infrecuente que and duodenum. Diverticulitis is the most common complication. It
en colon y duodeno. La diverticulitis es su complicación más frecuente. is more frequent in older patients, mainly over 60 years of age. It is
Es más habitual en edad avanzada, fundamentalmente a partir de la asymptomatic or produces non-specific symptoms. The diagnosis is
década de los 60 años. Es asintomática o produce sintomatología difficult and relies on imaging tests, so it is probably under-diagnosed.
inespecífica. El diagnóstico es difícil y precisa de pruebas de imagen, Complications are rarely severe or recurrent.
por lo que probablemente esté infradiagnosticada. Es infrecuente que
las complicaciones sean graves o recurrentes. Keywors: diverticulosis, diverticulitis, jejunoileal.
Palabras clave: diverticulosis, diverticulitis, yeyunoileal.
Cuerpo
CORRESPONDENCIA
María del Mar Díaz Alcázar La diverticulosis yeyunoileal es rara. Se estima que su
Hospital Universitario Clínico San Cecilio prevalencia en pruebas de imagen es menor del 2%1,2.
18016 Granada
mmardiazalcazar@gmail.com Mujer de 63 años que consulta por dolor en hemiabdomen inferior y
hasta 10-15 deposiciones diarias sin productos patológicos de pocos
Fecha de envío:18/02/2020 días de evolución. Analíticamente destaca elevación de reactantes
Fecha de aceptación: 29/02/2020 de fase aguda. Se realiza tomografía computarizada abdominal que

Diverticulosis de localización inusual: yeyunoileal. Díaz Alcázar MM
objetiva íleon redundante con divertículos y engrosamiento parietal La diverticulosis yeyunoileal es un hallazgo infrecuente,
difuso, así como hipercaptación parietal y estriación de la grasa mucho más rara que en colon y duodeno1,2. Coexiste en el 30–75% de
circundante, con pequeña lengüeta de líquido libre y adenopatías los pacientes con diverticulosis colónica3. La diverticulitis yeyunoileal,
locorregionales reactivas, todo ello en relación con diverticulitis como en el caso presentado, es su complicación más frecuente, sin
aguda no complicada (Figuras 1 y 2). Buena evolución clínica con considerar el divertículo de Meckel, y puede aparecer en hasta el 6%
antibioterapia empírica. de los casos1,2. Habitualmente los divertículos se desarrollan en el
borde mesentérico del intestino delgado y son múltiples3. Son más
habituales en yeyuno proximal, y la probabilidad de encontrarlos
disminuye cerca de la válvula ileocecal3. Suelen desarrollarse en
individuos de edad avanzada, fundamentalmente a partir de la década
de los 60 años1-3. La fisiopatología de la diverticulosis yeyunoileal es
desconocida2. Las hipótesis se centran en alteraciones del músculo
liso o el plexo mientérico, discinesia intestinal o aumento de la presión
intraluminal 2. Es asintomática o produce sintomatología inespecífica,
salvo complicación como diverticulitis, sangrado o perforación1-3.
El diagnóstico es difícil y precisa de pruebas de imagen, por lo que
probablemente esté infradiagnosticada1,2. No hay consenso sobre el
tratamiento, en parte por su baja frecuencia, aunque es raro que se
precise cirugía1-3. Es infrecuente que las complicaciones derivadas de
la diverticulosis yeyunoileal sean graves o recurrentes1,3.
Bibliografía
Figura 1 1. Lebert P, Millet I, Ernst O, Boulay-Coletta I, Corno L, Taourel P et al. Acute

Corte transversal de tomografía computarizada abdominal en que se jejunoileal diverticulitis: multicenter descriptive study of 33 patients. AJR Am J
objetivan divertículos en íleon y colon. Roentgenol 2018;210(6):1245-1251.
2. Lebert P, Ernst O, Zins M. Acquired diverticular disease of the jejunum and

ileum: imaging features and pitfalls. Abdom Radiol 2019;44:1734–1743.
3. Ramistella AM, Brenna M, Fasolini F, De Monti M. Jejuno-ileal diverticulitis:

A disorder not to underestimate. Int J Surg Case Rep 2019;58:81–84.
Figura 2
Corte coronal de tomografía computarizada abdominal en que se
visualiza engrosamiento parietal difuso de íleon y divertículos a ese
nivel y en colon.

IMAGEN DEL MES
SIGNO DE GREY TURNER EN LA

PANCREATITIS AGUDA
GREY TUNER SIGN IN ACUTE PANCREATITIS
Pardillos Tomé A1, Marcilla Córdoba F2, Comín Orce A3
Hospital Ernest Lluch. Calatayud, Zaragoza.

1
2
Hospital de Alcañiz. Teruel.
3
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Resumen Introducción
Se expone el caso de un paciente con pancreatitis aguda El signo de Grey Turner es la equimosis cutánea de los
necrótica, que presentó en las primeras 48 horas equimosis de ambos flancos a nivel lumbar, consecuencia de la difusión de un hematoma
flancos a nivel lumbar, conocido como signo de Grey Turner. En el retroperitoneal hasta la piel. Se ha descrito en menos del 2% de los
contexto de la pancreatitis aguda, la presencia de este signo se asocia casos de pancreatitis aguda, indicando mayor gravedad y mortalidad.
a mayor gravedad y mortalidad. Este signo no es exclusivo de la pancreatitis aguda, si no que puede
presentarse también en otras entidades.
Palabras clave: pancreatitis aguda, equimosis, necrosis.
Abstract
Caso clínico
We expose the case of a patient with acute necrotic
pancreatitis, who presented in the first 48 hours ecchymosis of both Presentamos el caso de un varón de 48 años que acude
flanks at the lumbar level, known as the Grey Turner sign. In the a Urgencias por presentar en las últimas 48 horas dolor abdominal
context of acute pancreatitis, the Grey Turner sign is associated with epigástrico irradiado en cinturón y vómitos. Es hipertenso,
greater severity and mortality. dislipémico, fumador activo y refería consumo moderado de alcohol
hasta hace 2 meses. El paciente se encontraba taquicárdico (90 lpm),
Keywors: acute pancreatitis, ecchymosis, necrosis. inquieto, con intenso dolor y sudoración profusa. A la exploración
destacaba equimosis de ambos flancos a nivel lumbar, más acusado
en el lado izquierdo. Presentó amilasemia elevada (2047 U/l) y
CORRESPONDENCIA leucocitosis (23.500/µl), siendo la función renal, hematocrito,
Ana Pardillos Tomé plaquetas y coagulación normales. Mediante TAC realizado durante
Hospital Ernest Lluch. su ingreso se observó engrosamiento y edema difuso del páncreas
50299. Calatayud, Zaragoza. junto con necrosis del 75% de éste, líquido libre en ambos flancos,
apardtome@hotmail.com fosa ilíaca izquierda y pelvis. Se confirmó la existencia de litiasis biliar.
Presentó síndrome de respuesta inflamatoria sistémica mantenido
Fecha de envío:26/02/2020 durante más de 48 horas, aunque sin criterios de fallo orgánico,
Fecha de aceptación: 17/03/2020 evolucionando lentamente de forma favorable. En TAC de control

Signo de Grey Turner en la pancreatitis aguda. Pardillos Tomé A
a las 4 semanas del episodio, se observó una colección necrótica Discusión

organizada pancreática (walled-off necrosis), que requirió drenaje
endoscópico por clínica de compresión. El signo de Grey Turner es la equimosis cutánea de
los flancos a nivel lumbar, descrito por primera vez en 19201. Es
consecuencia de la extensión de un hematoma retroperitoneal
hasta la piel a través de los espacios pararrenales posteriores y la
musculatura lumbar. Se ha descrito en el 1,17% de los pacientes con
pancreatitis aguda2, aunque no es exclusivo de esta entidad, pudiendo
aparecer en otras situaciones como traumatismos, hepatocarcinoma,
ruptura de embarazo ectópico o hipertensión portal. En ocasiones
se asocia al signo de Cullen, observando en este caso equimosis a
nivel periumbilical, consecuencia de la difusión de un hematoma a
través del ligamento redondo del hígado. Más infrecuente son los
signos de Fox y Bryant, equimosis de la parte superior del muslo y
del escroto respectivamente. Los signos cutáneos de la pancreatitis
aguda son poco frecuentes, pero cuando aparecen suelen indicar
peor pronóstico y mayor mortalidad, hasta en el 37% de los casos3.
Bibliografía
1. Turner GG. Local discoloration of abdominal wall as a sign of acute

pancreatitis. Br J Surg 1920;7:394-395.
2. Dickson AP, Imrie CW. The incidence and prognosis of body wall ecchymosis
in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet. 1984;159(4):343-347.
Figura 1
Signo de Grey Turner observando equimosis a nivel de flanco izquierdo. 3. Mookadam F, Cikes M. Cullen and Turner’s signs. N Eng J Med 2005;353:1386.
Figura 2
Equimosis lumbar derecha en el mismo paciente.

IMAGEN DEL MES
PILEFLEBITIS ASOCIADA A
DIVERTICULITIS AGUDA: UNA
COMPLICACIÓN INFRECUENTE.
PYLEPHLEBITIS ASSOCIATED WITH ACUTE
DIVERTICULITIS: AN UNUSUAL COMPLICATION.
Garrido Márquez I, Moyano Portillo A, Moya Sánchez E
Hospital Universitario Clínico San Cecilio. Granada.
Resumen Abstract
La pileflebitis consiste en una trombosis séptica de Pylephlebitis consists of a septic thrombosis of the portal
la vena porta o sus ramas. Es una entidad rara, pero con una vein or its branches. It is a rare entity, but with a high morbidity and
elevada morbimortalidad, cuyo origen suele estar en una infección mortality, whose origin is usually in an intra-abdominal infection.
intraabdominal. Dentro de ellas, la más frecuente es la diverticulitis Among them, the most frequent is acute diverticulitis, although in
aguda, si bien a su vez esto es raro dentro de esta patología dado que turn this is rare in this pathology since only 3% of diverticulitis can
tan solo el 3% de las diverticulitis pueden ocasionarla. cause it.
El diagnóstico precoz mediante TC abdominal es de Early diagnosis by abdominal CT is of choice to avoid

elección para evitar complicaciones tales como la sepsis abdominal complications such as abdominal sepsis and intestinal ischemia.
y la isquemia intestinal. La ecografía-doppler también puede aportar Doppler ultrasound can also provide important data to demonstrate
datos importantes para demostrar la presencia de trombosis. the presence of thrombosis.
En cuanto al tratamiento, suele ser conservador, mediante Keywors: pylephlebitis, acute diverticulitis, abdominal CT,
antibióticos de amplio espectro. La cirugía se reservará para casos ultrasound.
refractarios.
Palabras clave: pileflebitis, diverticulitis aguda, TC

abdominal, ecografía. Introducción y presentación del caso
CORRESPONDENCIA Presentamos un caso de un varón de 69 años con

Elena Moya Sánchez antecedentes de HTA y diverticulosis que consultó por fiebre de 39º
Hospital Clínico Universitario San Cecilio y dolor en hipogastrio. A la exploración, el abdomen se encontraba
18016 Granada blando y depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio y fosa
elemoya89@gmail.com ilíaca izquierda, sin signos de peritonismo. Se solicitó analítica
completa, donde únicamente destacó neutrofilia (93,7%) sin
Fecha de envío:28/02/2020 leucocitosis y PCR de 52,6 mg/l. Ante estos hallazgos, se solicitó
Fecha de aceptación: 29/03/2020 TC abdominopélvica con contraste intravenoso en fase portal, que

Pileflebitis asociada a diverticulitis aguda: una complicación infrecuente. Garrido Márquez I
evidenció un segmento de sigma con numerosos divertículos en su lóbulo derecho debido al alto flujo de la vena mesentérica superior
luz y cambios inflamatorios de la grasa adyacente (Figuras 1A y 1B). (34% de los casos)3, de ahí su elevada mortalidad.
En el parénquima hepático se visualizó gas en el interior de ramas
venosas portales así como en venas mesentéricas (Figuras 1C y 1D), Los agentes etiológicos más frecuentemente implicados
hallazgos compatibles con pileflebitis asociada. son el Bacteroides fragilis seguido de la Escherichia coli. La clínica
puede ser desde asintomática hasta fiebre, dolor abdominal e
ictericia.
La prueba de elección para el diagnóstico definitivo es la

TC abdominopélvica4, en la que apreciaremos gas intraluminal en las
venas del sistema portomesentérico y en ocasiones podremos ver
el defecto de repleción venoso en relación con el trombo séptico.
A estos hallazgos pueden asociarse colecciones intraabdominales
o abscesos hepáticos, entre otros, en función de la gravedad del
paciente5.
La ecografía Doppler también puede aportar información

interesante al demostrar la presencia del trombo y alteraciones en el
flujo portomesentérico.
El tratamiento se basa en antibióticos de amplio espectro

durante 4-6 semanas, pudiendo asociarse anticoagulantes si existe
un estado de hipercoagulabilidad subyacente, aunque esto último
es controvertido6, pues no hay clara evidencia de que mejore el
pronóstico. La cirugía se reserva para casos de no respuesta o
complicación (drenaje de colecciones, isquemia intestinal, etc).
Conclusión
Si bien la pileflebitis es una entidad infrecuente, es

necesario saber que es una posible complicación de las infecciones
intraabdominales tales como la diverticulitis, establecer un
Figura 1 diagnóstico precoz y reconocer los hallazgos en las pruebas de
Figura 1: TC abdominopélvico con contraste i.v. en fase portal. 1A imagen para así poder mejorar el pronóstico de estos pacientes.
(axial) y 1B (coronal): divertículos en sigma asociados a hiperdensidad
y reticulación de la grasa del meso adyacente, compatible con Bibliografía
diverticulitis aguda (flechas). 1C (axial): gas en el interior de ramas
venosas portales compatible con pileflebitis (tromboflebitis séptica
1. Martín-Lagos Maldonado A, Gallart-Aragón T, Gómez-Sánchez J. Pileflebitis
de la vena porta) y 1D (sagital): gas en el interior de ramas venosas
mesentéricas (flechas). secundaria a diverticulitis aguda: importancia del diagnóstico precoz. RAPD
Online. 2019; 42: 99-100.
El paciente fue dado de alta con el diagnóstico de 2. Ostiz-Llanos M, Ostiz-Zubieta S, Zozaya-Urmeneta JM, Huarte-Muniesa MP,
diverticulitis aguda complicada y tratamiento conservador García-Sanchotena JL. Tromboflebitis séptica de la vena porta (pileflebitis):
consistente en dieta blanda, antibioterapia de amplio espectro y diagnóstico y tratamiento a propósito de dos casos. RAPD Online. 2013; 36:
analgesia habitual en caso de dolor. En revisión posterior, había 201-205.
mejorado clínicamente encontrándose asintomático y los parámetros
analíticos se encontraban en rango de normalidad. 3. Casallo Blanco S, Muñoz Ruiz AI, Marcos Sánchez F, de Matías Salces L, Blanco
González J, Castañeda Bergamín C. Pileflebitis secundaria a diverticulitis. An
Discusión Med Interna 2006; 23: 593-595.
La pileflebitis es una entidad poco frecuente pero con una 4. Ramírez Avilés EM, Núñez García EA, Choza Chenhalls R, Santín Rivero J.
elevada morbimortalidad, que consiste en una trombosis séptica Pileflebitis como complicación de diverticulitis. An Med (Mex) 2015; 60: 287-
de la vena porta o sus ramas. Suele relacionarse con infecciones 290.
intraabdominales que deben tener un drenaje hasta el sistema
venoso portal, principalmente con la diverticulitis aguda seguida 5. Falkowski AL, Cathomas G, Zerz A, Rasch H, Tarr FE. Pylephlebitis of a variant
de la apendicitis aguda y la colangitis1,2. Dicho drenaje lleva hacia mesenteric vein complicating sigmoid diverticulitis. Radiology Case; 2014: 8:
el hígado la sangre procedente de las venas mesentéricas superior, 37-45.
inferior y esplénica. Al existir un sitio de infección, esto puede dar
lugar a émbolos sépticos que migran hasta el hígado hasta provocar 6. Lee BK, Ryu HH. A case of pylephlebitis secondary to cecal diverticulitis. J
trombosis portal y produciendo abscesos, principalmente en el Emerg Med. 2012; 42: 81–5.

IMAGEN DEL MES
OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO
DELGADO SECUNDARIA A
MIGRACIÓN DE SONDA DE
GASTROSTOMÍA
DUODENAL OBSTRUCTION SECONDARY TO
PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY
TUBE MIGRATION
Pardillos Tomé A1, Artal Ortín A2, Sarriá Octavio de Toledo L2
Hospital Ernest Lluch. Calatayud, Zaragoza.

1
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

2
Resumen
La inserción de la sonda de gastrostomía percutánea causing a duodenal obstruction due to its migration through the
es un procedimiento seguro con bajo índice de complicaciones. pylorus. This complication es more frequent with Foley catheter,
Presentamos el caso de un paciente portador de gastrostomía, en el so early replacement in the first 24 hours is recommended for a
que se colocó una sonda de tipo Foley que migró a intestino delgado gastrostomy tube with adequate abdominal wall attachment system.
a través del píloro, produciendo un cuadro de obstrucción duodenal.
Esta complicación es más frecuente con sondas tipo Foley, por lo que Keywors: gastrostomy, duodenal obstruction, Foley
se recomienda el recambio precoz en las primeras 24 horas a una catheter.
sonda de gastrostomía con adecuado sistema de sujeción a la pared
abdominal.
Palabras clave: gastrostomía, obstrucción duodenal, sonda Introducción

Foley.
Se considera que la gastrostomía endoscópica percutánea es un
Abstract procedimiento seguro. No obstante, es conveniente conocer sus
posibles complicaciones y su manejo adecuado. La migración de la
Percutaneous endoscopic gastrostomy tube insertion is sonda de gastrostomía es un hecho poco frecuente, aunque debe ser
a safe procedure, with low complication rate. We present the case considerada en pacientes portadores de gastrostomía que presenten
of a patient with gastrostomy, in which a Foley catheter was placed, clínica de vómitos e intolerancia a la nutrición.
CORRESPONDENCIA Caso clínico

Ana Pardillos Tomé
Hospital Ernest Lluch. Presentamos el caso de un varón de 64 años portador de
50299. Calatayud, Zaragoza. gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) desde que presentó
apardtome@hotmail.com nueve meses antes parada cardiorrespiratoria debida a coma
mixedematoso, sufriendo situación de encefalopatía anóxica
Fecha de envío:02/03/2020 posterior. En la residencia donde residía se extrajo accidentalmente
Fecha de aceptación: 07/04/2020 la sonda de alimentación y fue sustituida por una de tipo Foley.

Obstrucción de intestino delgado secundaria a migración de sonda de gastrostomía. Pardillos Tomé A
Bibliografía
1. Schrag SP, Sharma R, Jaik NP et al. Complications related to percutanous

endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. A comprehensive clinical review. J
Gastrointestin Liver Dis 2007;16:407-18
2. McGovern R, Barkin JS, Goldberg RI, et al. Duodenal obstruction: A

complication of percutaneous endoscopic gastrostomy tube migration. Am J
Gastroenterol 1990;85:1037-8.
3. Barosa R, Santos C, Fonseca J. Gastric outlet obstruction: an unusual

adverse event of percutaneous endoscopic gastrostomy. Rev Esp Enferm Dig
Figura 1 2016;108(1),53-4
A. Gastroscopia en la que se observa la introducción de la sonda Foley
a través del píloro. B. Corte transversal de TAC observando balón 4. Kadakia SC, Cassaday M, Shaffer RT. Comparison of Foley catheteras a
inflado de la sonda a nivel de yeyuno. replacement gastrostomy tube with commercial replacement gastrostomy
tube: A prospective randomized trial. Gastrointest Endosc1994;40(2 Pt 1):188-
93.
Días después ingresa por vómitos e intolerancia a la nutrición. La
exploración fue normal. Analíticamente destacaba colestasis con
valores de bilirrubina total 1,55 mg/dl, GGT 224 U/L y FA 325 U/L. Se
llevó a cabo una endoscopia digestiva alta, observando migración de
la sonda a través del píloro con impactación del globo distal a nivel de
yeyuno proximal. Tras retirada de ésta, se observa una úlcera extensa
en rodilla duodenal secundaria al decúbito. En TAC se comprueba
que el extremo de la sonda se localiza a nivel de yeyuno, provocando
distensión gástrica y oclusión de intestino delgado. Tras retirada de
la sonda y colocación de botón se resuelve la clínica y se normaliza
la colestasis, siendo ésta última secundaria a obstrucción del drenaje
biliar a nivel de la papila duodenal.
Discusión
La inserción de una sonda de gastrostomía percutánea

es un procedimiento seguro con escasas complicaciones: menores
(6%) y mayores (3%)1. La oclusión de intestino delgado es una
complicación descrita aunque infrecuente de la PEG, producida
por la migración de la sonda a través del píloro2,3. Las sondas de
tipo Foley son fáciles de colocar y se encuentran accesibles en la
mayoría de residencias y centros sanitarios, pero al no disponer de
un sistema de sujeción externa a la pared abdominal presentan el
riesgo de que se produzca la migración de la sonda a duodeno. Para
evitar esta complicación es importante el recambio precoz a una
sonda PEG adecuada preferiblemente en las primeras 24 horas4.

RAPDonline 2020 V43 N2

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PATOLOGÍA DIGESTIVA

68 Hepatotoxicidad aguda por paracetamol

76 Manejo de la enfermedad hepática metabólica grasa

84 Vólvulo intestinal asociado a divertículo yeyunal: ¿Causa o hallazgo incidental?

IMAGEN DEL MES

95 Apendicitis aguda como origen de hemorragia digestiva baja

97 Diverticulosis de localización inusual: yeyunoileal.

99 Signo de Grey Turner en la pancreatitis aguda

101 Pileflebitis asociada a diverticulitis aguda: una complicación infrecuente.

103 Obstrucción de intestino delgado secundaria a migración de sonda de gastrostomía

DIRECTOR ADJUNTO J.F. Suárez Crespo

M. Casado Martín J.J. Puente Gutiérrez

Á. González Galilea P. Rendón Unceta

H. Pallarés Manrique D. Sánchez Capilla

E.M. Iglesias Flores J.M. Vázquez Morón

VOLUMEN 43 • Número 2 >> Junta Directiva de la Sociedad Andaluza de Patología Digestiva

VICEPRESIDENTE ANDALUCÍA DIRECTOR REVISTA RAPD ONLINE

Casos Clínicos con Videos o Videoforum: los manuscritos incluidos

Interferon beta-1a for the maintenance of remission in patients with Crohn’s

HEPATOTOXICIDAD AGUDA POR

El daño hepático inducido por fármacos (drug-induced

RAPD ONLINE VOL. 43. Nº2 Marzo - Abril 2020 68

El paracetamol está disponible en presentación tanto Enfermedad hepática crónica

RAPD ONLINE VOL. 43. Nº2 Marzo - Abril 2020 69

Manifestaciones clínicas La función renal mejora hasta normalizarse entre 1 y 4

RAPD ONLINE VOL. 43. Nº2 Marzo - Abril 2020 70

Tabla 1. Curso clínico de la sobredosis por paracetamol: Estadíos clínicos.

Ante toda sospecha debemos obtener un historial que

La relación entre los niveles y el tiempo desde la ingesta

Las concentraciones séricas extraídas antes de las cuatro

RAPD ONLINE VOL. 43. Nº2 Marzo - Abril 2020 71

• Antecedentes de toma de paracetamol y cualquier evidencia de

Si se administra NAC dentro de las 8 horas posteriores

Las reacciones adversas más comúnmente asociadas

Si un paciente vomita en la primera hora posterior a

RAPD ONLINE VOL. 43. Nº2 Marzo - Abril 2020 72

Duración del tratamiento tras una ingesta aguda:

Se deben determinar niveles de ALT cuando esté finalizando

- Dosis de carga inicial de 50 mg/kg Trasplante hepático

RAPD ONLINE VOL. 43. Nº2 Marzo - Abril 2020 73

RAPD ONLINE VOL. 43. Nº2 Marzo - Abril 2020 74

RAPD ONLINE VOL. 43. Nº2 Marzo - Abril 2020 75

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

RAPD ONLINE VOL. 43. Nº2 Marzo - Abril 2020 76

RAPD ONLINE VOL. 43. Nº2 Marzo - Abril 2020 77

Otra herramienta capaz de confirmar o descartar la Aproximación terapéutica de la EHMG

RAPD ONLINE VOL. 43. Nº2 Marzo - Abril 2020 78

RAPD ONLINE VOL. 43. Nº2 Marzo - Abril 2020 79

RAPD ONLINE VOL. 43. Nº2 Marzo - Abril 2020 80

RAPD ONLINE VOL. 43. Nº2 Marzo - Abril 2020 81

RAPD ONLINE VOL. 43. Nº2 Marzo - Abril 2020 82

RAPD ONLINE VOL. 43. Nº2 Marzo - Abril 2020 83

VÓLVULO INTESTINAL ASOCIADO A

Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería.

RAPD ONLINE VOL. 43. Nº2 Marzo - Abril 2020 84

La obstrucción mecánica de intestino delgado ocurre en 2,3-

El vólvulo intestinal asociado a diverticulosis yeyunoileal es

La presencia de divertículos en intestino delgado nos puede

Presentamos un caso de obstrucción intestinal secundaria a Tránsito intestinal. Divertículos intestinales.