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    Modulo Quirrgicoe Internaciones

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    RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

    Obra Social: OSFATUN RNOS: 1-2550-9

    Nombres: Apellidos:

    Edad: Sexo: F M

    DNI N°: Beneficiario N°:

    Diagnóstico: _____________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    Antecedentes de la enfermedad, estado actual, detallando el estado funcional, complicaciones y/o


    comorbilidades: __________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    Detalle del tratamiento indicado (completo): ____________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    Fundamentación médica que avale la práctica solicitada: _________________________________

    _______________________________________________________________________________

    Fecha: ______/______/______
    Form. D. P. 2.8.1

    Firma y sello de médico especialista


    CONFORMIDAD DE INTERVENCIÓN Y/O
    MÓDULO QUIRÚRGICO

    Quién suscribe __________________________________________________________________

    con CUIL _____-______________-_____ beneficiario de la OBRA SOCIAL DE LA FEDERACIÓN

    ARGENTINA DEL TRABAJADOR DE LAS UNIVERSIDADES NACIONALES (OSFATUN), con

    domicilio en calle _______________________________________________________ N° ______

    Piso ______ Dpto. ______ CP ______ Localidad _______________________________________

    Provincia _________________________, declaro por la presente mi conformidad para someterme

    al tratamiento quirúrgico y/o internación el cual se detalla a continuación: ____________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    En la ciudad de _________________________________ Provincia _________________________

    a los _________ días del mes de _____________________________________ del año ________

    Firma del titular, aclaración, DNI N°


    Form. D. P. 2.8.2

    Firma y sello de médico tratante


    (mismo médico que firma el protocolo quirúrgico)

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