CISESA

COMPUTACIÓN INFORMÁTICA FICHA DE INGRESO

SERV. ELEC. SAC

CARGO FECHA DE IN GRESO

f\5dS0t Comercía[ MolTie&ft

Esta solicitud debe ser llenada personalmente por el interesado con letra imprenta:

DA TO S PERSO N ALES

Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Q c^ O o n C U rQ

M o rrie I q (\ c r\ \ a 3 oc r uü e V c \

Urb./Sector/AA.HH.: Telf. Fijo: 06) b O Z t 'IB

Domicilio: f\ I S X3
fo e cT c q iZ U S S Z i
No Celular:
Departamento: \J C $ ^ ) Q / | Provincia: íDíOntl pOfTlIÍO Distrito: K ) Q r)C \O TO \j

Edad: ^ Talla Polo Sexo Estado Civil: t)O lT O rC \

X M
1—

xs s XL XXL Nacionalidad: UCl D Q

X

Lugar y Fecha de Nacimiento: ^PüCCli/pC-f j %H (je d n C r D XOC>S

Ocupación: C (T\(5 \ £C S.<^C \ Correo Electrónico: CX CT\ L O S Ó C ó ^ Q , 3 ^ 3 • C X > 'ÍT \

Tipo de documento: N° de documento: Actualmente afiliado a una AFP:

X NO

fH > 5 3 4 ^ ? INTEGRA PRIMA PROFUTURO HABITAT

Actualmente afiliado a la ONP: SI NO Tipo de comisión de la AFP elegida: FLUJO MIXTA ^

Indique la entidad bancaria de su elección para el pago de sus haberes: ^ & VÍ A

Indique el N° de cu enta^ancaria: l(X fyUtl ck) OO 4Í — 0 $ l^j ~ 02s *Í Í'S C *

Indique el N° de código de cuenta interbancaria: 0 jL jL ~ 6)O Ú ¡2*/ 9H ~J~5 0 0, 0 ~ 1 ^

CERTIFICAD O DE REN TA DE Q U IN TA CATEGO R IA

1. Indique si entregó el certificado de Sta categoría de su anterior empleador para poder ha cer la retención de dicho impuesto,
según ley en el presente año:
SI ENTREGUE { ) N<3 ENTREGUE { A)

2. Indique si percibe renta de quinta categoría en otro empleador: SI ( ) NO ( X )

*S¡ su respuesta es SI, indicar monto percibido mensualmente en su otro empleador:

Indique si tiene familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo grado de afinidad trabajando en si NO X
CISESA '
*S¡ su respuesta es SI, indicar el o los nombre(s) de su(s) farríiliar(es):

N IVEL DE IN STRU CCIÓ N

Desde Hasta
Estudios realizados Centro de Estudios M es/Año M es/Año G rado/Título obtenido
5 í> c u n d a ñ o .
Secundaria í.é . C o m e ra o f4 % 4 0 3 / io if \ i/ m i C e m P ie X c \
Educación Técnica*

Instituto Superior*

Educación Universitaria*

Diplomado/Maestría/Doctorado*

* Solo llenar la información si se tiene el documento que sustente el nivel de estudios.

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COMPUTACION INFORMATICA
SERV ELEC SA.C.

DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

C o n s te p o r el p re s e n te d o c u m e n to , al q u e b rin d o m a y o r fu e rz a le g a l.

yo ....................................... ........................d e n a c io n a lid a d

..... ................................................... c o n D N I/ C E / P A S N ° 5 .3 .!Í$ .$ .....................y d o m ic ilia d o / a e n :

A v e n id a X _ Jiró n [ ^ J C a lle [ ^ ] P asaje £ Otro..

N o m b re de vía: .............................................................................................................

N ú m ero Opto. In te rio r M an zan a Lote N° Piso Km . Etap a Otro..

18 n
Urb. d i ] C o n d o m in io A A .H H . X _ B arrio Q ] A soc. V iv ie n d . [ | O tro ............................

N o m bre de zo n a: ...................................................................................

Del D istrito de ..................P ro vin cia . . ^.Q(JW.Q.. D e p a rta m e n to

R e fe re n c ia de d o m ic ilio :..... ^.C.^Ü 19„..... .................... p l.Q ^ .9 .....................................................................................

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Q u e la d ire c c ió n q u e se ñ a lo lín e a s a rrib a e s m i d o m ic ilio re a l, a c tu a l, e fe c tiv o y v e r d a d e ro , d o n d e
te n g o v iv e n c ia re a l, fís ic a y p e rm a n e n te ; en c a s o d e c o m p ro b a rs e fa ls e d a d a lg u n a , la A u to rid a d
c o rre s p o n d ie n te p o d rá s o m e te rm e a la s s a n c io n e s c o n te m p la d a s en el A r t . 4 2 7 ° d e l C ó d ig o P e n a l (d e lito d e
fa ls ific a c ió n d e d o c u m e n to s ).

P a ra m a y o r c o n s ta n c ia y v a lid e z , c u m p lo co n fir m a r y p o n g o m i h u e lla d ig ita l al p ie d e l p re se n te

d o c u m e n to p a ra lo s fin e s le g a le s c o rre s p o n d ie n te s .

C iu d a d de de d e l 20 .Z tf.

r ~\

V J
FIRM A H U ELLA DIGITAL
c Ts e s a
COMPUTACIÓN INFORMÁTICA
SERV. ELEC. SAC

Finalmente, el trabajador declara tener conocimiento que si requiere presentar una queja ante la
Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales y/o ejercer los derechos que la Ley de
Protección de Datos Personales le reconoce, podrá encontrar la información pertinente en el
siguiente enlace: https://www.minius.qob.pe/dQtaiDd/ y/o acudiendo al regulador para los fines
pertinentes.

Habiendo leído y comprendido la información anteriormente expuesta sobre el uso que se dará a
mi información personal, autorizo a CISESA a dar tratamiento a mis datos personales.

Firma del trabajador

Nombre del trabajador O aP qnqrq Kuttv-eTQ

Nro. de Documento de identidad ym3

Huella Digital

Fecha: OH de g y S T O ________ de 202 H

Av. Joaquín Madrid No 175 - San Borja - Lima. Teléfono: (01) 225 7268
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DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

YO, 9 o P ) Q n Q Y O i \ >CfUQg. 1 9 . de años de

edad, fecha de nacimiento IX H -Ql. "^frFvcon DNI N° T _______ y
domiciliado en -M 7 .o ú T a K \ ? \ 9 s ___________________________ ;
declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son correctos
y completos, y me hago responsable si alguno de ellos no corresponde a la verdad. Así
mismo, quedo obligado a informar toda circunstancia nueva que pueda influir o alterar esta
información.

Marcar con un aspa en la casilla (SI/NO) que corresponda SI NO

He tenido contacto con alguna persona diagnosticada con COVID-19.

Actualmente, presento alguno de estos síntomas o SI NO

condiciones:
Fiebre > 38°C
X
Tose Seca
X
Dolor de garganta X
Problemas para respirar X
Secreción Nasal X
Malestar general X
Alguna persona que vive conmigo ha presentado alguno de estos síntomas X
He realizado viajes en los últimos 30 días. X
Vive con personas que forman parte del grupo de riesgo: mayores de 60 años,
hipertensión arterial, diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedad
pulmonar crónica, cáncer u otros estados de inmunopresión.
X

Nota: Contenido de la ficha epidem iológica A n exo N °2 RM -239-2020-M IN SA

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son verídicos y que al momento de
suscribir la presente NO manifiesto síntomas relacionados a! CORONAVIRUS (COVID-19).
Así mismo, declaro conocer que COMPUTACIÓN INFORMÁTICA Y SERVICIOS
ELECTRÓNICOS S.A.C. podrá emplear la información proporcionada para los fines de
control empresarial relacionados a la prevención de riesgos, seguridad y salud en el trabajo.

FIRMA: Provincia deca e d pcqUI? OH de 0 6 dei 2 0 2 ii

Este docum ento tiene carácter de declaración jurada y la inform ación está
protegida por la Ley N° 29733 - Ley de protección de datos personales.
 EXPERIENCIA PROFESIONAL
Empresa Desde Mes/Año Hasta Mes/Año Cargo Sueldo Motivo retiro
r . m Le\)o NO'iue’tfVOTe joVvo ox^e-YQ. y
P.'e neo các\
Xo x z q ju h OJ?©^ O

DERECHOHABIENTES
Fecha de
Datos: Nombre y Apellidos ¿Dónde Trabaja? Ocupación ¿Vive contigo?
Nacimiento
Cónyuge/ ■ pXYWCx (X m xCuS
Conviviente K C u x > °\C A m C Y i9-oe--fs — —
X NO

HIJOS
Nombres y Apellidos Fecha de Nacimiento Edad Sexo ¿Vive contigo?
SI NO

------ ___ SI NO

SI NO

SI NO

EN CASO DE EMERGENCIA

Nombre del contacto N° de Documento Teléfono Fijo Teléfono celular

£ )6 ( 6 0 Í L T A j e > q o e o 3 2 / > é,
Dibuje el croquis de cómo llegar a su domicilio, indicando alguna referencia; calles principales, etc.
» i
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p/ frenTC dt /« p/a2Q
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..
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i 9 ........... al ccsTado de a>nc\Mc\jc

NOTA. - El trabajador/a está obligado a informar a Recursos Humanos, sobre cualquier cambio y/o actualización de la información
declarada.

EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE CARACTER DE DECLARACIÓN JURADA, LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERACES Y SE SUSTENTAN
EN LA DOCUMENTACIÓN PRESENTADA OPORTUNAMENTE CON LA FINALIDAD DE SER ANEXADA A MI LEGAJO PERSONAL.

EL (LA) DECLARANTE ASUME LA RESPONSABILIDAD CIVIL O PENAL QUE SE PUEDA DERIVAR, EN CASO CONSIGNE INFORMACIÓN FALSA
O INEXACTA.

Fe ch a:. OH / 0 % / ,

Huella Firma
4/8/24, 12:16 p.m. M INSA - Carné Vacunación

CERTIFICADO DE VACUNACIÓN / VACCINATION CERTIFICATE

Nombres y apellidos / Full ñame

P A YA N A R A M AN U ELA M URRIETA A M IA S

Documento de Identidad / ID number

DNI: 74753488

Fecha de Nacimiento / Date of Birth

24/01/2005

Sexo / Sex Nacionalidad i Nationality

F PERU

r Vacuna i Vaccine
VACUNADO / VACCINATED
Vacuna contra CO VID -19

VA CU N A CIÓ N R EG U LA R N A CIO N A L

Fecha de Vacunación / Fabricante y lote de vacuna / Lugar de Vacunación /

OosiS / Dose
Date of vaccinatíon Manufacturer and lot number Vaccination Place

UCA YALI - MISMO

V D O SIS 29/12/2021 P F IZ E R (FJ8765 )
E S TA B LE C IM IEN TO DE SA LU D -

UCA YALI - ESTAD IO A LIA R D O

2 D O SIS 20/01/2022 P F IZ E R (FJ8765 ) S O R IA DE P U C A LLP A - UCAYALI
CO RO N EL P O R T ILLO C A L LE R IA

C e rtifica d o Em itido por / C e rtifíca te issu e d by: M inisterio de S alu d del Perú
Fech a de Em isió n / Date of issu e ; 0 4 /0 8 /2 0 2 4 ,1 2 :1 5 pm

Copyright © 2022. Desarrollado por ia Oficina Genera: de Tecnologías de la información de: M inisterio de Salud Todos ios derechos reservados.

https://carnetvacunacion.m¡nsa.gob.pe/#/main/certificate 1/1
 AFpIntegra
Una empresa S U f O i

CONSTANCIA DE AFILIACIÓN

Por medio del presente documento AFP IN'EGRA cor RUC 20157036794, deja constancia que la señora
DAYANARA MANUELA MURRIETA AMIAS, identificada con DNI 74753488 y con Código Único del
Sistema Privado de Pensiones (CUSPP) 683740Of.'ARA5 se encuentra afiliada a nuestra Administradora
Privada de Fondos de Pensiones desde el 15 de nove—tre ce 2023. en el esquema de comisión sobre el
saldo con periodo transitorio de comisión mixta

Asimismo, cuenta con los beneficios que su ac acor r-pfeca r e ^ r r re rs alcances establecidos por el
Texto Único Ordenado de la Ley del Sistema Privado de Pensiones (apraÉiado por Decreto Supremo N°
054-97-EF) y sus normas reglamentarias y complementaras, es cecr una - s r s c r re .ubilación. Pensión
de Invalioez causada por enfermedad o acódeme 3ens¿óri re S o tre w e n rs . Reembolso de Gastos de
Sepelio, según corresponda, sin incluir prestadores de salud n riesgo ce a co re-te re tracajo y
enfermedades profesionales.

Se expide la presente constanda a solicitud del afiliado para los fines que estime conver enles

Lima. 4 de agosto de 2024

Shirley Parodi Arévalo

Gerente de Operaciones
AFP INTEGRA
RUC: 20157036794

*Esta información se emite sobre la base de la información registrada en nuestro sistema a la fecha.

Contact center: Lima 513-5050 / Provincias 0800-40110

www.integra.com.pe
 Firmado digitalmente por:
PERÚ Ministerio de Trabajo tuínisterio de Trabajo y Promoción 20246460286
y Promoción del Empleo del Empleo
Motivo: Servidor de Fecha de emisión:
¿gente automatizado. Junio 30, 2024 17:56
Fecha: 30/06¿2024 17:56:53-0500 Fecha de caducidad:
Septiembre 30, 2024 17:56
Vigencia: 3 meses
CERTIFICADO ÚNICO LABORAL
El Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo CERTIFICA que en la Plataforma Nacional de Interoperabilidad y el
Sistema de Planillas Electrónicas se registra la siguiente información:

IDENTIDAD: Fuente - RENIEC

Nombres DAYANARA MANUELA

Apellidos MURRIETA AMIAS
Nacionalidad PERÚ
Tipo de documento DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD
N° de documento 74753488 Verifícalo aquí

Fecha de nacimiento 24/01/2005

Domicilio JR. GRAU NUEVO PARAISO

ANTECEDENTES POLICIALES: Fuente - PNP

No registra antecedentes.

ANTECEDENTES JUDICIALES: Fuente - INPE

No registra antecedentes.

ANTECEDENTES PENALES: Fuente - Poder Judicial

No registra antecedentes.

TRAYECTORIA EDUCATIVA RESPECTO A RMACIÓN UNIVERSITARIA: Fuer - SUNEDU

No se puede presentar información solicitada debido a inconvenientes con el sistema SUNEDU.

TRAYECTORIA EDUCATIVA RESPECTO A EDUCACIÓN SUPERIOR PEDAGÓGICA, TECNOLÓGICA Y ARTÍSTICA: Fuente - MINEDU / SUNEDU

No se registra información sistematizada para el documento consultado.

TÉCNICO-PROD IVA: Fuente - MINEDU

No se registra información sistematizada para el documento consultado.

AE BÁSICA: Fuente - MINEDU

PROMOVIDO: COMERCIO 64

EXPERIENCIA LABORAL. Fuente - Planillas Electrónicas

Ruc Razón Social Desde Hasta
20393950375 IN V E R S IO N E S LE V O M A R KET E.I.R.L. 01/11/2023 El empleador no ha
registrado información.

Esta es una copia auténtica imprimible de un documento electrónico archivado por el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, en aplicación de lo dispuesto por el
artículo 25 del Reglamento de ia Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo N“ 072-
M
CONSTANCIA CONSTANCIA CO N STAN CIA CONSTANCIA
DE DE DE DE
SU FR A G IO SU FR A G IO SU FR A G IO SU FR A G IO

CONSTANCIA CONSTANCIA CO N STAN CIA CONSTANCIA

DE DE DE DE
SU FR A G IO SU FR A G IO SU FR A G IO SU FR A G IO

Departam ento Pro vincia Distrito

8
UCAYALI CORONEL PORTILLO CALLERIA ro

D irección
JR . GRAU 270 ASENT.H. NUEVO PARAISO

O bse rvacio ne s
D onación de O rgano s Grupo de Votación 578711

s
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