LA TERAPIA THIRD-GENERATION

BEHAVIOR THERAPY
DE CONDUCTA
MARINO PÉREZ ÁLVAREZ
DE TERCERA Departamento de Psicología.
Universidad de Oviedo
GENERACIÓN
e-mail: marino@uniovi.es

RESUMEN ABSTRACT
A partir de la distinción de tres genera- Starting from the distinction of three
ciones en la historia de la terapia de generations in the history of behavior
conducta, se describe la tercera, seña- therapy, the third one is described by
lando en particular sus aportaciones. indicating its contributions. Among the
Entre las aportaciones de esta nueva contributions of this new generation
generación figura la recuperación de stands out the recovery of the
las raíces contextuales de la terapia de contextual roots in behavior therapy.
conducta, las cuales habían sido aban- These roots had been neglected in the
donadas en la segunda generación, a la second generation, where the cognitive-
sazón dominada por la terapia cogniti- behavioral therapy prevailed. The
vo-conductual. Se enumeran las distin- different therapies composing this third
tas terapias que componen esta tercera generation are listed, paying special
generación, con atención especial a la attention to the Behavioral Activation
Terapia de Activación Conductual. Therapy.

PALABRAS CLAVE KEY WORDS

Terapia de Aceptación y Compromiso, Acceptance and commitment therapy,
activación conductual, análisis de la behavioral activation, clinical
conducta clínica, mindfulness, psicote- behavior analysis, mindfulness,
rapia analítica funcional, terapia con- functional analytic psychotherapy,
ductual de tercera generación. third-generation behavior therapies.

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 EduPsykhé. REVISTA DE PSICOLOGÍA Y PSICOPEDAGOGÍA

INTRODUCCIÓN
Una nueva de generación de terapia de conducta está a la vista. Se aprecia
en la aparición en los últimos años de una serie de terapias con nombre propio
dentro del ámbito de la terapia de conducta o terapia cognitivo-conductual, la
mayor parte de las cuales cuentan con artículos en el presente monográfico. Por lo
demás, la nueva generación o, para ser más precisos, la 'tercera generación' o como
también se dice la 'tercera ola' existe al menos de forma deíctica, al ser señalada
como tal en un artículo de 2004 de la revista Behavior Therapy (Hayes, 2004).
Podría tratarse de la sempiterna renovación generacional, según la cual cada cier-
to tiempo (por ejemplo, cada 15 o 20 años) las cosas necesitan cambiar, aunque
muchas veces sea para seguir igual. Podría tratarse también de una moda más,
consistente en el lanzamiento de un nuevo producto, debido, cómo no, a intereses
varios (editoriales, renovación 'tecnológica', liderazgo científico). Sin que nada de
esto falte, la nueva generación puede que traiga, por una vez, novedades y que esas
sean buenas.
Para percibir el sentido y la importancia de estas posibles buenas nuevas se
hace preciso situarlas en la perspectiva de las generaciones u olas anteriores.
Como quiera que sea, el nombramiento de una 'tercera generación' presupone la
existencia de dos anteriores, las cuales es necesario suponer por el hecho mismo
de la auto-proclamación de una tercera. Se empezará por identificar estas prime-
ras. No se trata de hacer aquí una presentación histórica de la terapia de conduc-
ta, la cual cuenta por lo demás con excelentes exposiciones, sino de recordar algu-
nos de sus momentos, aquí figurados como generaciones u olas, en orden a perci-
bir su evolución, de manera que importa más el collar que las perlas.

PRIMERA GENERACIÓN
La primera generación de terapia de conducta se sitúa, sin ir más lejos, en
la década de 1950, cuando aparece su nombre y de hecho vino a fundar una nueva
época de la psicología clínica. Por un lado, supuso una rebelión frente a la psico-
logía clínica establecida, dominada principalmente por el psicoanálisis, y, por
otro, supuso la instauración de una terapia psicológica sustentada en principios
científicos, dados sobre todo por la psicología del aprendizaje. La terapia de con-
ducta así surgida tenía una especial vocación ambientalista o contextual y a la vez
ideográfica, atenida a los casos individuales.

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Como quiera que en la psicología del aprendizaje había dos paradigmas

básicos: el condicionamiento clásico o pavloviano y el condicionamiento operan-
te o skinneriano, la terapia de conducta tiene dos raíces, si es que no dos troncos
(a juzgar por las diferentes ramificaciones). En la línea del condicionamiento clá-
sico, que responde al esquema Estímulo-Respuesta (E-R), se desarrollarían las
conocidas técnicas de desensibilización sistemática (J. Wolpe) y de exposición (H.
J. Eysenck). Estas técnicas resultaron especialmente apropiadas para los proble-
mas clínicos relacionados con el miedo, la ansiedad y las obsesiones (la depresión
no era por entonces un trastorno importante), es decir, para el campo de las 'neu-
rosis', los problemas que más frecuentemente atendía la psicoterapia tradicional
de 'pacientes ambulatorios'. Sin duda, la terapia de conducta supuso una rebelión
y una revolución en el campo de la psicoterapia.
En la línea del condicionamiento operante, que en términos de Estímulo-
Respuesta sería R-E (en atención a que el estímulo causalmente más relevante es
el que sigue a la respuesta o conducta), se desarrollarían las igualmente bien cono-
cidas técnicas operantes. Estas técnicas fueron particularmente aplicadas en con-
textos institucionales, a problemas de 'pacientes internos', siendo más anecdótica
su aplicación a la problemática tradicional de la psicoterapia. Esta línea, más que
como terapia o modificación de conducta, se identificaría como 'análisis aplicado
de la conducta'. Así, pues, habría dos tendencias en la ahora llamada 'primera
generación' de la terapia de conducta: la terapia de conducta y el análisis aplica-
do, cada una con sus sociedades, revistas y demás señas de identidad.

SEGUNDA GENERACIÓN
La segunda generación de la terapia de conducta se sitúa en torno a 1970,
con la terapia cognitivo-conductual. Como se recordará, en esta época se empieza
a hablar de terapia (o modificación) de conducta cognitiva, de terapia cognitiva de
la conducta, de terapia conductual-cognitiva o, en fin, de terapia cognitivo-con-
ductual, una variedad de fórmulas indicativa de la propia confusión que estaba
teniendo lugar. En un principio, se trataba de dos terapias disidentes del psicoa-
nálisis, como lo eran en su origen la terapia racional-emotiva de A. Ellis y la tera-
pia cognitiva de la depresión de A. T. Beck, que se avendrían con la terapia de con-
ducta en curso. Estas terapias empezaron por ganar prestigio al evaluar sus resul-
tados como demandaba la terapia de conducta. Después, cuando se dio el giro cog-
nitivo de la psicología, estas terapias influyeron en la terapia de conducta, legiti-
mando su propio giro cognitivo.

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La ciencia psicológica básica ya no sería sólo la psicología del aprendizaje

sino también el procesamiento de la información. No se dejaría de apreciar que el
esquema E-R del conductismo pavloviano-watsoniano (y en realidad el esquema
también de Wolpe y Eysenck) se aviene perfectamente con el esquema Input-Out-
put (I-O) del cognitivismo. La psicología cognitiva se puso a estudiar el guión entre
el Estímulo y la Respuesta, relación entendida ahora a través de la metáfora del
procesamiento de la información (de ahí I-O). Siendo así las cosas, cabría decir,
según el efecto crítico que se quisiera producir, o bien que el conductismo watso-
niano estaba abocado al cognitivismo o bien que el cognitivismo es en realidad el
heredero del conductismo watsoniano (véase Pérez Álvarez, 2004, pp. 28-31).
La cuestión es que la terapia de conducta se hizo cognitivo-conductual, lo
que, sin perjuicio de su éxito, llevó a desvirtuar su sentido contextual e ideográfi-
co, aquél que ponía el acento en las causas ambientales o contextuales y en el caso
individual. La terapia cognitivo conductual entiende que las cogniciones (creen-
cias, pensamientos, expectativas, atribuciones) son las causas de los problemas
emocionales y conductuales y, aun más, que cada trastorno tiene su condición por
no decir déficit o disfunción 'cognitiva específica'. Por lo que respecta a su éxito,
éste se reconocería en el desarrollo de tratamientos psicológicos eficaces. Sin
duda, la terapia cognitivo-conductual es la terapia psicológica más representada
en el movimiento de los tratamientos psicológicos que han probado su eficacia
incluyendo la comparación con la medicación (Pérez Álvarez, Fernández Hermi-
da, Fernández Rodríguez y Amigo, 2003).
La cuestión, por lo que aquí importa señalar, es que este éxito habría sido
en buena medida a costa de adoptar el modelo médico de psicoterapia o modelo
del déficit, en todo caso, un modelo internalista, mecanicista y así nosológico
(nomotético), en vez de contextualista, holista y de caso individual (ideográfico)
como parece más propio de la perspectiva conductual y en general de la tradición
de la psicología clínica. Por otro lado, la eficacia de la terapia cognitivo-conduc-
tual presenta dos problemas: por un lado puede estar limitada debido a su propia
tendencia a estandarizar los casos y por otro tal eficacia puede que se deba más
bien a lo que tiene de conductual de manera que quizá estaría desenfocada. En la
base de estos problemas estaría el modelo médico de psicoterapia que sigue (véase
para el modelo médico de psicoterapia versus contextual, Wampold, 2001; Gonzá-
lez Pardo y Pérez Álvarez, en prensa).
Por su parte, el análisis aplicado de la conducta seguiría su camino, si bien
ésta no era su ola. Buena parte de este camino consistiría en análisis experimen-
tal, en particular, de la conducta verbal. Su hora estaba por venir.

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TERCERA GENERACIÓN
La tercera generación de la terapia de conducta se sitúa a partir de la déca-
da de 1990, aunque no sería dada de alta hasta 2004, como se ha dicho. La emer-
gencia de esta nueva generación se debe tanto al desarrollo del análisis de la con-
ducta y del conductismo radical, como a las limitaciones de la terapia cognitivo-
conductual, a pesar de sus reconocidas aportaciones, sin olvidar, en todo caso, lo
que tenga de 'lanzamiento' en el sentido apuntado.

Desarrollo del análisis de la conducta

y del conductismo radical
En cuanto al desarrollo del análisis de la conducta y del conductismo radi-
cal, es importante señalar que no sólo no menguaron como pudieran pensar quie-
nes no ven más que sus propios escaparates sino que avanzaron en su camino,
afianzando los pasos y ampliando horizontes. Referido, en particular, al análisis de
la conducta, se señalaría aquí la abundante e importante investigación en con-
ducta verbal, a partir de la obra fundamental de Skinner, Conducta verbal, de 1957
(Skinner, 1957/1981), (véanse, por ejemplo, Hayes, 1989; Hayes y Chase, 1991). A
lo que parece, el tiempo daría la razón a Skinner frente a Chomsky (Andresen,
2000). Se ha de reconocer que en los inicios de la terapia de conducta ('primera
generación') el análisis de la conducta verbal todavía no estaba presto para su apli-
cación en contextos clínicos. Siendo que la conducta más frecuente en terapia es
la conducta verbal (hablar y escuchar), se entiende que el análisis de la conducta
quedara prácticamente limitado a contextos institucionales (como se ha dicho).
Por su parte, la 'terapia de conducta tradicional' se conformaría con procedimien-
tos de exposición al amparo del condicionamiento (sin perjuicio de su compagi-
nación con el condicionamiento operante, por ejemplo, en la 'teoría de los dos fac-
tores'). Se entiende asimismo que la terapia de conducta tomara la deriva de la psi-
cología cognitiva en la ahora identificada como 'segunda generación'.
Referido al desarrollo del conductismo radical, parece ser todavía necesario
advertir su diferencia fundamental con respecto al resto de conductismos cuyo
interés por la conducta es meramente metodológico, como método para estudiar
otra cosa (la mente, la cognición, el procesamiento de la información). Frente a
este 'conductismo metodológico', como lo llamaría Skinner, en el que curiosamen-
te se podría incluir la psicología cognitiva, el conductismo radical toma la con-
ducta como tema por derecho propio del campo psicológico, sin excluir nada (así
de radical) porque fuera inobservable, como parecen serlo los 'eventos privados' al

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conductismo metodológico. El conductismo radical no excluye los 'eventos priva-

dos' por inobservables, entre otras cosas porque son observables, con la particula-
ridad de que lo son para una única persona, una consideración que es, por cierto,
fundamental en terapia (para el sentido de 'radical' del conductismo radical véase,
por ejemplo, Pérez Álvarez, 2004, pp. 43-46). El conductismo radical cuenta hoy
con un importante desarrollo en el 'contextualismo funcional' (Hayes, 1993; véase
también Jacobson, 1997) o 'teoría del marco relacional' (Hayes, 2004), La 'teoría del
marco relacional' se auto-presenta a sí misma como post-skinneriana (Hayes, Bar-
nes-Holmes y Roche, 2001), pero todavía estaría por ver si realmente va más allá
de Skinner.
El caso es que la tercera generación viene a ser el desarrollo del análisis fun-
cional, el cual estaba en los comienzos de la terapia de conducta subdesarrollado
en lo que concierne a la conducta más frecuente y relevante en la situación clíni-
ca. De hecho, este desarrollo del análisis funcional se identificaría como 'análisis
de la conducta clínica' (Dougher, 2000) para subrayar precisamente su interés en
la clínica de los 'pacientes ambulatorios', aquellos que habían quedado en su
momento fuera del análisis de la conducta y sobre los que se habría hecho fuerte
la 'terapia de conducta tradicional' que luego derivaría en la terapia cognitivo-con-
ductual. Se podría decir que el análisis de la conducta clínica viene a suponer una
refundación de la terapia de conducta, si no fuera que la historia posterior de ésta
(en particular la 'segunda generación') no fue en balde. De todos modos, con ser el
análisis de la conducta clínica el meollo de esta refundación o, al menos, renova-
ción de la terapia de conducta, la bandera de esta nueva navegación tomaría la
denominación más efectista de 'tercera generación'.

Límites de la terapia de conducta cognitivo-conductual

En cuanto a los límites de la terapia cognitivo-conductual que pueden estar
influyendo en la emergencia de esta tercera generación, ya se han señalado ante-
riormente. Como se recordará, se referían, por un lado, a la desvirtuación del sen-
tido contextual e ideográfico original de la terapia de conducta y, por otro, a cier-
tos problemas relacionados con la eficacia. En concreto, estos problemas tendrían
que ver con la estandarización de los tratamientos en perjuicio de aplicaciones
más flexibles y ajustadas al caso y no al cuadro ni al protocolo y con cierto empa-
cho cognitivo en detrimento de lo que en realidad resulta 'digerible' que no sería
sino propiamente la conducta (verbal y no verbal). Estos problemas se van a reto-
mar a continuación, aunque más desde el lado de las aportaciones que supondría
la tercera generación que desde el lado de los reproches que cabría hacer a la
segunda.

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Aportaciones de la tercera generación

En realidad, las aportaciones que pudiera suponer la tercera generación se
habrían de ver en las terapias concretas que la constituyen y que, por lo que aquí
se refiere, se encontrarían en los artículos del presente monográfico. No obstante,
se van a señalar ciertas aportaciones de alcance general. Las aportaciones que se
destacan aquí se podrían situar en el marco general de un replanteamiento con-
textual de la psicología clínica (incluyendo la psicopatología, la evaluación y el
tratamiento).
El replanteamiento contextual es importante en el estado actual de la psico-
logía clínica, dominada como los está por el 'modelo médico' adoptado quizá en
muchos casos de una forma inadvertida y un tanto ingenua. El modelo médico,
que también se podría identificar como 'modelo del déficit', supone que hay un
déficit o disfunción psicológica en la base de los 'trastornos mentales' de manera
que éstos requerirían de una técnica específica que reparara tal condición. En este
sentido, el psicólogo clínico vendría a ser una suerte de 'imitador de psiquiatra' el
cual lo sería a su vez de 'médico internista' desvirtuando en este caso buena parte
de la psiquiatría (y probablemente la parte buena) y desvirtuando en aquel la psi-
cología clínica que de suyo habría de tener una mirada contextual. De ahí que se
hable de replanteamiento contextual, más que meramente de planteamiento, dado
que al menos la terapia de conducta en su primera generación tenía una vocación
contextual. Como quiera que sea, el 'modelo médico' versus el 'modelo contextual'
es actualmente el 'gran debate de la psicoterapia' (Wampold, 2001) y donde de
hecho se debate el ser o no ser da la psicología clínica (González Pardo y Pérez
Álvarez, en prensa).
Este replanteamiento contextual tendría una tarea de primer orden en la
desmedicalización de los problemas psicológicos. Las razones para tal propuesta
se fundan en una discusión acerca de la naturaleza de los 'trastornos mentales',
donde se muestra de acuerdo con una amplia literatura que, sin dejar de ser
hechos reales, lo cierto es que los 'trastornos mentales' son hechos reales a la
manera médico-psiquiátrica por conveniencias, sobre todo, para la industria far-
macéutica y a fortiriori para los clínicos e incluso para los propios pacientes opor-
tunamente informados y formateados como 'pacientes' de una supuesta enferme-
dad (González Pardo y Pérez Álvarez, en prensa). Por lo que aquí respecta, se ha
de señalar la desmedicalización de la depresión propuesta por Jacobson y Gortner
(2000), precisamente a partir de una de las terapias que constituyen la 'terapia de
conducta de tercera generación' como es la 'terapia de activación conductual'
(Jacobson, Martell y Dimidjian, 2001).

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Esta desmedicalización o, quizá mejor en términos positivos, replantea-

miento contextual, no es algo utópico, por cuanto que existe, sino más bien
ucrónico, en la medida en que va en contra de los tiempos que corren (caracte-
rizados por la medicalización y psicopatologización de los problemas de la
vida). La cuestión es que la'terapia de conducta de tercera generación' apunta
en esta dirección desmedicalizadora y contextual, junto con otras terapias psi-
cológicas, ciertamente.
La aportación de la tercera generación concierne a la psicopatología, ofre-
ciendo en este caso alternativas a las categorías al uso como, por ejemplo, el tras-
torno de evitación experiencial (Wilson y Luciano, 2002, capítulo 3), a la evalua-
ción, reofreciendo el análisis funcional ahora apto también para los eventos pri-
vados (Dougher, 2000) y por supuesto al tratamiento. En el tratamiento es donde
estarían las aportaciones más significativas, inseparables en todo caso de las ante-
riormente señaladas. Aun antes de enumerar las terapias que constituyen esta
generación se va a enunciar siquiera a título indicativo la aportación terapéutica
que bien podría resumir todo un cambio de lógica en la psicología clínica y ni que
decir tiene de la psiquiatría. Formulada en términos de principio terapéutico, sería
así: Se trata del abandono de la lucha contra los síntomas y en su lugar la reorien-
tación de la vida.
Frente al ensañamiento contra los síntomas que caracteriza a la psiquia-
tría biológica y en buena medida también a la terapia cognitivo-conductual, se
propone la aceptación y a la vez la reconstrucción del horizonte de la vida, sea
por ejemplo en términos de orientación a valores como hace la Terapia de Acep-
tación y Compromiso (Wilson y Luciano, 2001) o de activación conductual
como hace precisamente la Terapia de Activación Conductual (Jacobson et al.,
2001). Se trata de un principio terapéutico fácil de enunciar pero difícil de lle-
var a cabo, de ahí la complejidad de estas terapias, las cuales requieren tener
las ideas claras en varios sentidos (filosófico, conceptual y práctico). Esta apor-
tación no se puede decir que sea nueva de todo punto sino que, por el contra-
rio se puede reconocer de una u otra manera en diversas psicoterapias tradi-
cionales (Pérez Álvarez, 2001). De todos modos, la cuestión aquí no está tanto
en la originalidad como en la sabiduría que supone su existencia en otras orien-
taciones terapéuticas. Lo nuevo aquí, en la tercera generación, es que este prin-
cipio se ha estudiado sistemáticamente y, por lo demás, que viene a ser un retor-
no a las raíces contextuales de la propia terapia de conducta (Jacobson et al.,
2001). La originalidad, si acaso, estaría en volver a los orígenes.

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Terapias de conducta de tercera generación

La tercera generación abarca una serie de terapias que empezaron a ser nota-
bles a principios de la década de 1990, aunque ya habían nacido en la anterior. Las
primeras que tuvieron 'nombre propio' fueron la Terapia de Aceptación y Com-
promiso (Hayes, McCurry, Afari y Wilson, 1991), la Psicoterapia Analítica Funcio-
nal (Kohlenberg y Tsai, 1991) y la Terapia de Conducta Dialéctica (Linehan, 1993).
Estas terapias ya fueron reconocidas en sus comienzos como psicoterapias con-
ductistas radicales (Kohlenberg, Hayes y Tsai, 1993; Pérez Álvarez, 1996a). Así
mismo, empezaron a establecer el punto de vista contextual de la terapia de con-
ducta frente al punto de vista cognitivo (Hayes, Follette y Follette, 1995; Pérez
Álvarez, 1996b). Se ha de recordar que estas terapias y en particular las dos pri-
meras constituyen buena parte del ya citado 'Análisis de la Conducta Clínica'
(Dougher, 2000), ahora subsumido quizá inmerecidamente en el marco más gene-
ral de 'tercera generación'.
En esta misma onda aparece la Terapia Conductual Integral de Pareja (Jacob-
son y Christensen, 1996). Aquí se habría de destacar la figura de Neil S. Jacobson,
como autor principal no sólo de esta terapia sino también de la siguiente que se va
a citar.
Se trata de la Terapia de Activación Conductual (Jacobson et al., 2001). Es
interesante reparar en que esta terapia surge de estudios consistentes en el des-
mantelamiento de componentes de la terapia cognitiva de la depresión de Beck,
los cuales fueron mostrando que el componente realmente decisivo es el conduc-
tual (Jacobson, Dodson, Truax, Addis, Koerner, Gollan, Gortner y Prince 1996;
Gortner, Gollan, Dodson y Jacobson, 1998). A partir de estos hallazgos, el compo-
nente conductual fue tomado como terapia por sí misma, dando lugar a la citada
Terapia de Activación Conductual. Posteriormente se llevaron nuevos estudios
empíricos donde se compara la Terapia de Activación Conductual con la terapia
cognitiva y con la medicación, confirmando no sólo su eficacia sino también algu-
nas ventajas sobre estas otras terapias (Hopko, Lejuez, LePage, Hopko y McNeil,
2003; Kanter, Callahan, Landes, Bush y Brown, 2004; Martell, Addis y Dimidjian,
2004). Asimismo, se desarrollaron nuevas formas de aplicación (Addis y Martell,
2006; Hopko, Lejuez, Ruggiero y Eifert, 2003; Lejuez, Hopko y Hopko, 2001; Mar-
tell, Addis y Jacobson, 2001).
Dada la mucha importancia que tienen esta terapia en el desarrollo de la 'ter-
cera generación' y lo poco destacada que está en este sentido por el autor que ha
lanzado esta nueva generación (no se dejaría de ver que tal lanzamiento está al ser-
vicio sobre todo de la Terapia de Aceptación y Compromiso), permítase que se

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enumeren los puntos novedosos de la Terapia de Activación Conductual, siquiera

sirvan para percibir tal importancia. ¿Qué es nuevo en la Terapia de Activación
Conductual?:
• Énfasis en el contexto ambiental de la vida de los clientes.
• Insistente aliento al cliente para comprometerse en actividades que pue-
dan entrar en contacto con reforzadores naturales.
• Modificación del ambiente, no del pensamiento.
• Focalización en el patrón de evitación conductual.
• Entendimiento contextual e ideográfico de la conducta humana, sin
suponer de entrada ningún déficit de conducta o de pensamiento. Antes
bien, se trata de evaluar las fuentes de reforzamiento que el cliente no
está contactando y de activar conductas antidepresivas que puedan
resultar reforzadas.
• Énfasis en las contingencias naturales más que en la conducta goberna-
da por reglas.
Otras terapias que han crecido en esta generación son la Terapia Cognitiva
con base en Mindfulness (Segal, Teasdale y Williams, 2004) y variantes de la tera-
pia cognitivo-conductual que se han movido en la dirección de la aceptación y de
los valores (Borkovec y Sharpless, 2004; McCullough, 2000; Marlatt, 2002; Roemer
y Orsillo, 2002).
En resumen, éstas serían las terapias de conducta de tercera generación:
• Terapia de Aceptación y Compromiso
• Psicoterapia Analítica Funcional
• Terapia de Conducta Dialéctica
• Terapia Conductual Integrada de Pareja
• Terapia de Activación Conductual
• Terapia Cognitiva con base en Mindfulness
• Otras, variantes de la Terapia Cognitivo-Conductual
Valga todo lo anterior para mostrar la presencia y sentido de la así llamada
'Terapia de conducta de tercera generación'.
Agradecimientos: Este trabajo se ha realizado dentro del marco del Proyec-
to MEC05-SEJ2005-00455.

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M. PÉREZ ÁLVAREZ

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