Folio: EIC/0001

PERMISO DE TRABAJO SOLDADURA DE DUCTERIA

ESTE FORMATO SE DEBE DE LLENAR Y MANTENER EN LA APROXIMIDAD DEL TRABAJO QUE SE ESTA REALIZANDO
LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA, EXPLOSIÓN, INCENDIO, LESIÓN O SEÑAL DE EVACUACIÓN DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL PERMISO
Emitido por: ANGE ARIEL ROSAS MEDRANO Inicio de trabajo 10/19/2024 Horario 9:00:00
Cargo / Puesto SEGURIDAD E HIGIENE Fin de trabajo 10/19/2024 Horario 21:00:00
Compañía o departamento ÉPSILON INGENIERÍA Y CONECTIVIDAD Responsable ANGELA IBARRA FIGUEROA

EXPORTEC-TOLUCA 1: PPA´s, AZOTEA

Fecha de emisión 10/19/2024 Horario 9:00:00 Lugar de trabajo: Sucursal Edificio X Nombre:
PERMISO DE TRABAJO - Completar en todos los Permisos EN CASO DE EMERGENCIAS CONTACTAR A: ANGELA IBARRA FIGUEROA 55-14-30-16-82
1. EL TRABAJO SE LIMITA A LO SIGUIENTE ( Alcance del Trabajo - Descripción y Equipo intervenido)
1.- Se realiza delimitación de las áreas de tránsito de material y de personal, 2.- Se retira carpa previamente puesta sobre ducto anterior, 3.- Se coloca lona ingnifuga en el perimetro de la zona de soldadura para proteger el impermeabilizante existtenete, 4.- Se coloca
linea restrictiva para evitar caida de personal a distinto nivel, 5.- Se colocan mamparas de PVC para prevenir la proyección de particulas de soldadura hacia el impermeabilizante prefabricado, 6.- Se realiza soldadura MIG sin gas de arrastre y con electrodo e inversor, 7.-
Se realiza trasfromación de ducto de lamina galvanizada de redondo a cuadrado, 8.- Se realiza instalación de redondo a cuadrado de lamina galvaniza en cal. 22 con reducción de 40 a 36 in, sujeta con pija broka y sello sikaflex, 9.- Se realiza Se realiza instalación de
soporte de angulo de acero de (1 1/2 x1 1/2x 1/8) posterior se coloca un cuadro de neopreno de 3/4 de espesor para proteger el impermeabilizante existente, 10.- Se relaiza limpieza y orden del area de trabajo en todo momento.

2.- TIPO DE PERMISO 8.- PERSONAL

NO Excavación NO Trabajo eléctrico SI Trabajo en caliente/flama abierta NO Otros: APELLIDOS NOMBRES No. DE SEGURO SOCIAL EMPRESA
NO Espacio Confinado SI Trabajo en altura NO Intervención a Sistemas vs. Incendio Ibarra Figueroa Angela 45089031905 EPSILON
Lavado de cisterna c/
NO Lavado de Cisterna en Seco NO
Buzo
N/A Rosas Medrano Angel Ariel 85169727477 EPSILON
3.- VERIFICAR SI EXISTEN ESTAS CONDICIONES Gonzalez Armas Marina Elizabeth 74169771511 EPSILON
SI Trabajo sobre cabeza NO Elevación de personas NO Manejo de línea energizadas Peña Nova Rashid Javier 94078901512 EPSILON
NO Trabajo sobre piso húmedo NO Atmosfera peligrosa NO Otros (especifique Rivera Esquivel Juan Arturo 25149658129 EPSILON
4.- PELIGROS FÍSICOS: Liste los peligros producidos por las herramientas/tareas indicadas en el punto 1 Rivera Orozco Arturo 20986902607 EPSILON
SI Proyección de partículas NO Descarga eléctrica NO Temperaturas extremas ¿Cuál? NO Frío NO Calor Jimenez de Jesús Oscar 37119212811 EPSILON
SI Caídas menores a 1.80 m NO Vibraciones NO Vapores Atmosf. Explos. NO Humos SI Polvos Lazaro Vargas Raul 11008116961 EPSILON
SI Caídas de más de 1.80 m NO Atrapamiento SI Otros (especifique): CAIDA A DISTINTO NIVEL Y CAIDA DE MATERIALES Barcenas Delgado Jose Arturo 39937685608 EPSILON
NO Falta de oxígeno Rangel Alvarez Rafael 30988120603 EPSILON
5.- EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
SI Casco SI Protección Ocular NO Equipo de respiración autonoma NO Guantes de nitrilo
SI Chaleco SI Protección visual para soldar SI Arnés se seguridad y linea de vida SI Protección auditiva
SI Zapatos de seguridad NO Respirador para polvos SI Guantes de carnaza NO Tybek

Zapato dieléctrico NO Respirador para agentes químicos NO Guantes dieléctricos SI Otros: GUANTES CON PALMA DE POLIURETANO
SI Y LINEA DE VIDA RESTRICTIVA

Tipo y marca de Respirador: Número de Cartuchos (uno o dos): Suministro de Línea de Vida :
Traje de Buzo
NO Especificar: SI
6.- COMUNICACIÓN DE RIESGOS (al personal involucrado en el trabajo de riesgo)
a) El personal del área potencialmente afectada fue notificado del trabajo a realizar Si X ¿Cómo?: CORREOS, PLATICAS DE 5 MIN. No N/A
b) Fueron comunicadas las responsabilidades al receptor del permiso Si X ¿Cómo?: CORREOS, PLATICAS DE 5 MIN. No N/A
c) Se le informaron al receptor de las condiciones para interrumpir el permiso Si X ¿Cómo?: CORREOS, PLATICAS DE 5 MIN. No N/A
d) Se le informaron de los cambios que afectan la seguridad del trabajo Si X ¿Cómo?: CORREOS, PLATICAS DE 5 MIN. No N/A
e) La persona que recibe el permiso asegurará que todos los trabajadores que participen en el mismo conozcan:
SI NO SI NO
X La inducción de seguridad en obra X La ubicación de los equipos contra incendios
X El probable impacto ambiental del trabajo a realizar X La ubicación del botiquín y/o equipo de emergencia
X El sistema de alarmas y los puntos de reunión X Los riesgos específicos del trabajo y del área
X La ubicación de los teléfonos y extensiones de emergencia X Métodos de inspección a herramientas y equipos a utilizar
X Responsables del área de trabajo X Otros (especifique): ANALSIS DE RIESGO DE ACTIVIDADES
X La ubicación de rutas de evacuación
7 .- BARRERAS / SEÑALES DE ADVERTENCIA
SI Cinta plástica de precaución N/A Barrera física SI Señalamientos
NO Tarjeta de bloqueo p/fluidos ó energía N/A Candado SI Otros (especifique): USO DE CONOS

RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO DE ESTE PERMISO DE TRABAJO

Projet Manager (FM) Safety Manager (SAP) Responsable del grupo Ejecutante del trabajo HSBC CRE JLL H&S or FM HSBC H&S (Protección Civil) HSBC Seguridad
Observaciones Observaciones Observaciones Observaciones Observaciones Observaciones Observaciones Observaciones

Nombre Nombre ANGEL ROSAS Nombre ANGELA IBARRA Nombre: ARTURO RIVERA Nombre: ANA BELEM RODRIGUEZ Nombre: RAUL MARTINEZ Nombre

Firma..................................................................... Firma.......................................................... Firma....................................................... Firma..................................................................... Firma....................................................... Firma de Enterado.......................... Firma........................................ Firma...............................................

 REVERSO Folio:(Iniciales de la compañía que tramita el permiso)/0001
PROBABILIDAD CONSECUENCIA EVALUACIÓN DE RIESGO
Muy baja probabilidad de que
1 1 Muy baja - ejemplo:Sin afectación a los procesos, lesionados leves sin baja. MA Muy alta
suceda
2 Baja probabilidad de que suceda 2 Baja - ejemplo:Afectación en bajo grado a los procesos, conato de incendio, pequeñas lesiones con baja A Alto
CONSECUENC CATEGORIA
PROBABILIDAD (P) DESCRIPCION
Mediana probabilidad de que Mediana - ejemplo:Afectación en grado medio a los porcesos,activación de brigadas de emergencia, Uso de CALIFIQUE DE 1 A
IA (C)
CUALITATIVA DE RIESGO
3 3 CALIFIQUE DE B Medio
suceda equipo vs. Incendios, lesiones no invalidantes 5 (PxC)
1A5
Alta - ejemplo:Afectación en alto grado a los procesos,activación de brigadas de emergencia, evacuación del inmueble, C Bajo
4 Alta probabilidad de que suceda 4
afectación de sistemas vs incendio, lesionados, fatalidad o gran invalidez
D Insignificant
Muy alta probabilidad de que Muy Alta - ejemplo:Afectación total a los procesos, afectación al inmueble, afectación de sistemas vs incendio, lesionados, B

probabilidad
5
suceda
5
fatalidad o gran invalidez
3 4 12
REVISAR LOS PUNTOS QUE SON REQUERIDOS POR EL TRABAJO-ESPECIFIQUE ACTIVIDADES NO LISTADAS SECCIÓN III - TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA NO APLICA NA
NO Ventilación NO Señales o luces de advertencia Si N/A Actividades requeridas para la realización del trabajo con calor, chispa o flama abierta
SI Iluminación Adecuada SI Se necesita personal vigía X Se eliminaron del área líquidos inflamables y combustibles mediante una limpieza general
SI Presencia de supervisor SI Radio de dos vías X Se verificó la explosividad del área 1
NO Área Acordonada NO Barricadas X Mantener mojado el piso y áreas circundantes 1
NO Apuntalamiento NO Bloqueo y purga hidráulica X Se aisló el área de trabajo con lonas, mamparas o mantas húmedas 1
NO Vaciado de lineas/Blanking of Lines NO Cercanía a líneas eléctricas de alta tensión X Se taparon todas las aperturas existentes a fin de impedir la dispersión de chispas 1
NO Hojas de Seguridad NO Localización de estaciones de regaderas/lavaojos X Apagar el sistema de extracción de polvos 1
SI Identificación de equipos y herramientas SI Condición del equipo X Coloque etiquetas y candados para bloquear eléctricamente la maquinaria o equipo 2
NO Combustibles reubicados o protegidos NO Alarma de la instalación, procedimientos/emergencia y evacuación X Coloque etiquetas y candados para bloquear mecánicamente la maquinaria o equipo 2
NO Aperturas en el piso protegidas NO Resguardo de equipo limpieza y descontaminación X Realizar limpieza al área una vez terminada el trabajo 2
NO Sistema de extinción de incendio operando SI In-Duct detectores de humo desactivado o aislado X Revisar el área en busca de brasas 30 mins, 60 min y 120 mins después de haber terminado el trabajo 3
SI Extintores de incendio SI Revisión médica (Presión arterial, Temperatura, Chequeo de niveles de azúcar) X Apagar el sistema de ventilación X Otras precauciones (especifique): Supervision constante 3
NO Procedimiento de rescate en sitio NO Otras precauciones (especifique): _____________________________________________ X Se requiere de ventilación forzada
SECCIÓN I - TRABAJOS DE EXCAVACION NO APLICA NA SECCIÓN IV - TRABAJOS EN ALTURA NO APLICA NA 4
Si NO Actividades requeridas para la realización del trabajo de excavación Si N/A Actividades requeridas para la realización del trabajo en alturas superiores a 1.80 mts 4
Apuntalamiento (Especifique el tipo) X Señalizar a nivel de piso con cinta de advertencia el área de la zona de trabajo 5
Protección (Especifique el tipo) X Mantener libre de obstáculos la plataforma de trabajo
Protección contra caídas provista (Barricadas/Cubiertas) X La escalera cuenta con dispositivos de seguridad mínimos
Medios de salida requeridos > 1.2 m (4 ft) X Las plataformas no son sobrecargadas
Identificación de utilería subterránea X Se requiere de una línea de vida adicional
N A Trabaje a más de 0.60 m (2 ft) de la orilla. X Colocar barandas a partir de un metro de altura en los pasamanos o protecciones
Monitoreo atmosférico requerido > 1.2 m (4 ft.) X Las plataformas de trabajo están asegurados entre sí y al andamio
Personal competente disponible X Se utilizan depósitos adecuados para subir/bajar herramienta o elementos requeridos por el trabajo
EPP Aprobación Requerida X Las escaleras de acceso al andamio están aseguradas al mismo
Excavación > 1.5 m (5 ft) X El andamio esta anclado a una estructura fija si supera 2 niveles
Otras precauciones (especifique)____________________________________________________ X Otras precauciones (especifique): LINEA DE VIDA RESTRICTIVA
SECCIÓN II - TRABAJOS ELECTRICOS NO APLICA NA SECCIÓN V - TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS NO APLICA NA
Si No Actividades requeridas para la realización del trabajo eléctricos Si No Actividades requeridas para la realización del trabajo en Espacios Confinados
El des-energizado introduce incrementa o adiciona riesgos. Se requiere de 2 o más trabajadores para dicho trabajo adicional al supervisor
El des-energizado no es posible debido al diseño del equipo / afectaciones de la operación. Existen vapores, humos o polvos en suspensión en el área
Interruptor abierto Se tomó una medición del Oxígeno en el área confinada previa al inicio de los trabajos
Prueba de Voltaje El trabajador está consciente de los riesgos a los que estará expuesto (anexar evidencia)
Instalación de tierra remota o secundaria Es necesario cortar el suministro de cualquier sustancia al espacio confinado
Comunicación del alcance del trabajo a todos los involucrados Es necesario cortar la energía eléctrica (Indique tablero, área, equipo o maquinaria donde se necesita cortar la
energía)
Remover fusibles y elementos. El trabajador requiere de un arnés con línea de vida
Instalar tierras locales Se encuentran 2 equipos de respiración autónoma disponibles en el área/ Kit de rescate para buzo
(Tanque de oxígeno adicional, respirador)
Colocar barreras físicas de protección N A Se requiere de ventilación forzada
N A Revisar las herramientas aisladas a ser utilizadas. La iluminación utilizada es a prueba de explosión
Coloque etiquetas y candados El personal involucrado está entrenado en el uso del equipo de respiración autónoma
Revisar EPP especifico para ésta actividad El trabajador cuenta con un dispositivo de iluminación portátil a prueba de explosión
Se necesita Tripie de rescate en espacios confinados con winch o equivalente
Otro (especifique)_____________________________________________________ Otro (especifique)_____________________________________________________
Verificación de atmósfera de trabajo PEL/TLV SI NO Tiempo / Resultado a POU Tiempo / Resultado a 10 m Tiempo / Resultado Tiempo / Resultado
% de Oxigeno (O2) – Requerido para trabajos en caliente 19.5% - 23% X
% de LEL– Requerido para trabajo en caliente < 10 % X A
Monóxido de carbono (CO) < 50 PPM X N
Hidrocarburo aromático < 10ppm X
Otras Pruebas
*PEL= OSHA Permissible Exposure Limit, TLV= Threshold Limit Value, POU= Point Of Use, LEL=Level Explosion Low Instrumentos de prueba/control utilizados I.D. Número:
 cualitativa de riesgo
Consecuencia

Descripción
EDIFICIOS (HSF) SUCURSALES
1 1 D Regionales Regionales
2 2 D Regionales Regionales
3 3 D Regionales Regionales
4 4 D Regionales Regionales
5 5 C Regionales Regionales
3 6 C Regionales Regionales
4 8 C Regionales Regionales
5 10 C Regionales Regionales
4 12 B Regionales Regionales
5 15 B Regionales Regionales

4 16 A Regionales Regionales
5 20 A Isabel Ymas /Alejandro Vázquez Isabel Ymas /Alejandro Vázquez
5 25 MA Isabel Ymas/Alejandro Vázquez Isabel Ymas/Alejandro Vázquez

PRO SUPE SAFE HSF