GONZÁLEZ VALERIA

BLOQUE I
GUÍA CLÍNICA PARA ESPECIALISTA EN LARINGE Y VOZ.
El actual interés por la terapia vocal basada en la evidencia científica está diseminado y en franco desarrollo.
Mientras tanto, el fgo o logopeda dispone de un listado de recursos y técnicas de los cuales puede valerse para
optimizar el uso de la voz de sus pacientes, pero debe decidir cómo y cuándo usarlos, basado en su propio criterio
clínico íntimamente relacionado con la base fisiopatológica.

VOZ
Sonido producido por la vibración de las cuerdas vocales cuando el aire es expulsado a través de ellas, desde los
pulmones hacia las cavidades resonanciales. Es un vehículo de nuestra comunicación, y además cobra un rol esencial
en nuestra vida cotidiana. Expresamos a través de ella nuestros pensamientos y opiniones, y damos cuerpo sonoro al
habla y lengua que empleamos.
La comprensión exhaustiva del fenómeno vocal requiere de un análisis de todos los hechos y situaciones que se
entrecruzan para su producción.
Desde nuestro lugar como rehabilitadores intentamos corregir o mejorar la forma de expresión sonora que se muestra
desviada: entender la normalidad de la producción vocal, nos permitirá un correcto abordaje de la patología.

La producción vocal es el resultado de la compleja interacción de los sistemas neuromuscular, respiratorio, fonatorio, auditivo,
endocrino, resonancial y articulatorio, con la coordinación de los subsistemas neurológicos central y periférico.

La fonación no es lo mismo que la voz:

FONACIÓN: función neurofisiológica innata que se desenvuelve a lo largo de la vida según condiciones
anatomofuncionales y aspectos emocionales del individuo.
VOZ: es un comportamiento adquirido. (Behlau).
Nuestra habilidad es percibir cuánto de lo que escuchamos en la comunicación de un sujeto tiene relación con su
fonación resultante de la fuente sonora original, y cuánto guarda relación con acomodaciones tímbricas realizadas por
el sujeto en función de la influencia de aspectos socioculturales y estados anímicos.

Ningún órgano de nuestro cuerpo tiene como única función la producción de voz: el órgano reconocido a tal fin es la
laringe, pero tiene además como función primordial la de protección de las vías respiratorias, es decir; su primera
función es VALVULAR. Pero, la función vocal es una adaptación evolutiva posterior a otras funciones como son la
respiratoria, esfinteriana y deglutoria.

La voz es el producto de la conversión de energía aerodinámica en energía acústica, y esta conversión tiene lugar en la
LARINGE.

Todas aquellas alteraciones en las que el componente valvular predomina, manifestándose con un bloqueo del aire, tal
como la disfonía por tensión muscular (DTM), una disfonía psicógena o una espasmódica aductora (DEA). En estas
patologías, es notable el bloqueo del aire y el aumento de la presión intratorácica.

Desde el punto de vista fisiológico, es necesario para eliminar un objeto que se introdujo a vía aérea o cargar objetos
pesados. Pero desde el punto de vista fisiopatológico, el bloqueo es un “impedimento” para una buena comunicación.

CONJUNTO DE ÓRGANOS QUE FORMAN PARTE DE ESTE PROCESO:

CAVIDADES SUBGLÓTICAS: -situadas debajo de la glotis-, pulmones, bronquios y tráquea; son órganos compresores y
general la energía aerodinámica.

CAVIDAD LARÍNGEA: con la laringe, formada por cartílagos, músculos y ligamentos; alberga las CV que al vibrar convierten
el aire en sonido, actuando como oscilador acústico.

CAVIDADES SUPRAGLÓTICAS: situadas por encima o sobre la glotis, se componen de las cavidades faríngeas nasal y oral, y
constituyen lo que es el tracto vocal.
 CAPÍTULO 3- Farías
EVALUACIÓN DE LA VOZ: VALORACIÓN PERCEPTUAL Y ACÚSTICA.
Evaluación perceptual de la función vocal.
ANAMNESIS
Al llegar el paciente a consulta realizaremos la historia clínica. Haremos el interrogatorio o anamnesis habitual.
-Incluirá datos personales (nombre, edad, sexo, ocupación o profesión.
-Descripción del problema y sus posibles causas, antecedentes de otros episodios de disfonía.
-Antecedentes familiares
-Información médica general (enfermedades, cirugías, tratamientos médicos)
-Y los contextos fónicos en los que se maneja el paciente (día vocal).
Sus respuestas irán guiando nuestra percepción acerca de cómo se origino la disfonía.

A medida que el consultante va respondiendo, podemos ir recabando otro tipo de información: inferir por la voz que
escuchamos cuál es la patología en cuestión. (Podemos determinar la patología que subyace a una voz anormal,
basándonos en su impresión psicoacústica).

Lo ideal sería que el examen clínico e instrumental sea realizado en forma conjunta por el profesional ORL y fgo. Pero
muchas veces sucede que vienen por derivación para la rehabilitación.

Cuando no hay lesión, 2 son los diagnósticos típicos: HIATUS o DISFONÍA FUNCIONAL.
El fonoaudiólogo realizará su propia evaluación en cuánto a la dinámica fonatoria y rehabilitará en consecuencia.
Es importante mantener una comunicación con el ORL, el cual especificará los detalles de su estudio o facilitará una
cinta de vídeo con la imagen laríngea obtenida.

ESQUEMA DE EVALUACIÓN:
➔Anamnesis.
➔Examen estomatognático y evaluación corporal.
➔Evaluación respiratoria (tipo y modo).
➔Grabación digital de la voz del paciente (vocales
sostenidas y habla conectada). Se repetirán las
grabaciones a mitad (es decir en el control) y fin del
tratamiento.
➔Evaluación perceptual y acústica de parámetros
vocales.
➔Evaluación de la habilidad fonatoria.

Al evaluar al paciente disfónico debe determinarse:

➔La causa del desorden vocal.
➔El grado de severidad del desorden vocal.
➔Posible programa terapéutico.
➔Pronóstico.

PRUEBAS SUBJETIVAS: Escuchar, mirar y palpar.

La valoración de los pacientes con trastornos de voz debe incluir métodos que contemplen el estudio: perceptual,
visual, auditivo y acústico.

Según el Protocolo Básico del comité de Foniatría de la sociedad Laringológica Europea (ELS) se incluyen los siguientes
estudios ante la valoración de todo problema vocal:
-Videoestroboscopía
-Análisis perceptual
-Eficiencia aerodinámica
-Análisis acústico y valoración subjetiva del propio paciente.

EXAMEN ESTOMATOGNÁTICO
-Evaluación de las estructuras de fonación: labios, lengua, dientes/oclusión, paladar duro, velo de paladar, mandíbula y
laringe.
OBJETIVO: la búsqueda de posibles alteraciones de forma o tonicidad que puedan interferir en la dinámica de la
fonación. Se observa en reposo y durante el habla.

ALTERACIONES POSIBLES:
-Labios hipotónicos, respiración bucal.
-Lengua en reposo fuera de la boca, hipotónica o hipertónica en sus movimientos.
-Falta de piezas dentarias, prótesis, alteraciones oclusales, mordida apretada.
-Paladar duro ojival o muy plano.
-Velo corto o largo en reposo, falta de cierre velofaríngeo en sonidos orales.
-Mandíbula sin movilidad, ATM disfuncionante.
-Posición de laringe en reposo inadecuada en cuanto a su posición vertical o desplazada a un lateral, posición fija en
fonación o con movimientos ascendentes.
-En funciones reflejas vegetativas: observar los movimientos de los órganos mencionados en succión, masticación y
deglución (deglución disfuncional).

EVALUACIÓN CORPORAL
Postura, gestos, forma de expresarse (pocos gestos, rigidez corporal y mímica o gesticulación excesiva compensatoria
del trastorno vocal).
-Músculos de cintura escapular, laringe, cara y pecho. Observación y palpación (búsqueda de contracturas en cuello,
laringe, evaluación de báscula laríngea y craqueo laríngeo, hiperextensión cervical, músculos faciales tensos, hombros
encogidos, postura encorvada, lordosis, cifosis, etc). Una postura corporal desviada (en especial una lordosis lumbar
con consecuente distorsión cervical) reduce la flexibilidad de los patrones respiratorios y resulta en una reducción y
compresión del tracto vocal.

Los movimientos linguales producen modificación de la tensión longitudinal y vertical de las cv.

Por ej: La diástasis lingual/velar produce disfunción, lo cual lleva a una compensación con dorso lingual y musculatura
extrínseca.

También la elevación del dorso y postdorso de la lengua, produce la elevación del complejo laríngeo-Hioideo, lo cual
producirá una modificación del tipo de contacto cordal (fonación presionada) causando DISFONÍA.
Y así finalmente, la disfunción laríngea causa disfunción en el complejo fonoestomatognático, y viceversa.

PALPACIÓN LARÍNGEA
Con ella determinamos:
Dolor o malestar.
Movilidad de la laringe (vertical y lateral)
Posición laríngea
Tensión muscular en reposo.

PARTE A:
-Cuernos mayores del hioides
-Borde superior del cartílago Tiroides.
-ECM
-Musculatura suprahioidea.

PARTE B: espacio tirohioideo.

PARTE C: lateralización de la laringe
PARTE D: Espacio cricotiroideo

PARÁMETROS VOCALES

EVALUACIÓN DE HABILIDAD FONATORIA

Determinaremos la habilidad fonatoria del paciente estimada por Hirano.
➔Tiempo que puede sostener una fonación.
➔El rango de frecuencias que puede emitir.
➔El control de registros vocales.
➔El rango de intensidades que puede producir.
➔Y la eficacia para convertir la energía aerodinámica en acústica.
TIEMPO MÁXIMO DE FONACIÓN TMF
Se le pide al paciente (preferentemente de pie) que son una inspiración profunda sostenga una vocal /a/ todo lo que
sea posible.
La fonación se efectúa en un nivel de frecuencia fundamental e intensidad confortables.La duración de la máxima
fonación sostenida se llama TMF. La mediremos con cronómetro.
Se efectúa 3 veces tomando el valor de referencia el máximo obtenido. Podemos medir la /i/ y la /u/ (vértices de
triángulo de Helwag).
El tiempo de emisión sostenida nos da información sobre la eficiencia del cierre glótico y control respiratorio.

Valor normal en HOMBRES: 25-35 seg

Valor normal en MUJERES: 15-25 seg.
Valor ANORMAL: -10 seg.
El TMF se incrementa con la edad, y la diferencia entre niños y niñas no es significativa excepto a partir de la pubertad.
En niños el tiempo aproximado es de 10 seg, valor que varía según la edad.
El TMF decrece en patologías como cierre glotal incompleto, se acorta en parálisis recurrencial, en pólipo sésil y nódulos
grandes. Se debe incrementar post tratamiento quirúrgico o fonoaudiológico.

ÍNDICE s/z
Es el cociente entre TMF para la /s/ y el TMF para la /z/. La eficacia de la prueba se basa en contraponer un sonido
sordo a una sonoro para relacionar las funciones pulmonar y laríngea.
Valor normal/eficacia normal: 1 (tiempos iguales de /s/ y /z/)
Eficacia glótica disminuida: +1 (la capacidad de sostener la fonación está reducida pero no reduce la espiración; /s/ será
mayor a /z/)
Patología laríngea: igual o mayor a 1,2.Algunos autores suponen 1,5

RANGO DE FRECUENCIAS DE FONACIÓN - EXTENSIÓN TONAL

Se refiere a la cantidad de tonos que el paciente puede emitir desde el tono más bajo en registro modal hasta el tono
más alto en falsetto (no se incluye el registro pulso). Generalmente se describe en semitonos.
Para obtener este rango utilizamos un instrumento musical e instruimos al paciente para que cante ascendiendo en la
escala tonal a partir de un tono grave cómodo en registro modal.
Consignamos cual es el tono más alto o agudo que puede producir y cuál es el más bajo o grave (escala descendente) y
lo consignamos en su ficha con la cantidad de semitonos que abarca.
Otra forma de notación es en Hz, buscando la correspondencia entre nota musical y Hz en la tabla, o utilizando un
medidor digital que nos indique el valor de Fo en Hz.

Se mide especialmente en cantantes.

El promedio normal de RFF para hombres y mujeres es de 2 octavas y media a 3 octavas (36 semitonos)
Se estabiliza desde la adolescencia y se mantiene hasta los 60 años, que a partir de ahí comienza a disminuir.
La patología vocal tiende a acortar este rango (parálisis, surco, etc) y a desplazar (edema de reinke hacia los graves,
surco hacia los agudos).

Observación clínica: Si un sujeto posee una gama tonal hablada acortada y al vocalizar (gama musical) no varía el
acortamiento, inferimos una deficiencia orgánica. El sujeto con una disfonía funcional suele tener una gama fisiológica
acortada y al vocalizar produce muchos más tonos de los que usa al hablar, lo que me permite inferir que sus cuerdas
vocales están suficientemente indemnes como para lograr la producción fónica adecuada, que ha dejado de ser
habitual.

FRECUENCIA FUNDAMENTAL Fo
En el habla la Fo aría con los patrones entonativos. Este rango tonal de voz hablada, en el que se mueve la Fo suele ser
de 4 a 5 tonos, siendo uno de ellos el más usado en promedio y considerando la frecuencia fundamental de la voz del
sujeto.
Podemos medir la Fo en el habla habitual en conversación, en lectura, contando o en una vocal sostenida. El clínico
vocal entrenado puede obtener la Fo mientras realiza la historia clínica, cotejando el tono que escucha con el teclado
(en emisiones no espontáneas como lo son la lectura o el sostén de una vocal el paciente suele modificar su Fo).
Cuando encontramos en el teclado el tono correspondiente a la Fo del paciente podemos consignar en Hz buscando el
valor en la tabla. O mediante histogramas de frecuencia obtenidos por computadora.
MUJERES: 190 a 262 Hz
HOMBRES: 100 a 165 Hz

La Fo en mujeres es más aguda, pero con la menopausia se agrava en mujeres, y en hombre +50 años se agudiza. El
promedio de Fo suele ascender en lectura, grito y voz proyectada.

En voces patológicas se observa generalmente un descenso de Fo ya que la presencia de masa (nódulos, pólipos,
edema, etc) disminuye la vibración cordal, lo mismo pasa en disfonías sin lesión cordal en las que el aire se escapa sin
lograr hacer vibrar las cuerdas, o las hace vibrar mucho menos.
Obseración clínica: En ocasiones el habla, por largos períodos en un tono más bajo que el esperable según edad y sexo,
va produciendo acostumbramiento al nuevo tono y la aparición de lesión posterior; en otros casos como abusos
vocales reiterados (gritos, habla excesiva, etc) causan una lesión en CV que determina la disminución de vibración
cordal con el descenso de tono correspondiente. Es decir, que no siempre sabemos cual es el mecanismo de
desenvolvimiento de la disfonía, a veces lo descubrimos junto al paciente en el proceso terapéutico, y otras, nunca
llegamos a descifrarlo.

También puede haber una Fo agudizada en disfonía mutacional, en disfonía psicógena (con posición alta de laringe y
como voz compensatoria de parálisis recurrencial.

Observación clínica: es habitual que el paciente disfónico no modifique su Fo (monotonía) a pesar de estar frente a
distintos contextos comunicacionales; es lo típico en docentes que al intentar proyectar la voz elevan la intensidad
manteniendo un tono grave, por lo que incrementan la presión subglótica sobre una CV que no se elonga (se elongaría
al ascender el tono) generando un impacto mecánico que lleva a la lesión.

BÚSQUEDA DEL TONO ÓPTIMO

Es un método estándar para calcular el tono óptimo a partir de la extensión tonal del paciente. Se cuentan todos los
tonos de modal y falsete. El tono óptimo para hombres adultos está a ¼ parte desde el tono más grave. El tono óptimo
para las mujeres está varias notas más abajo que la cuarta parte de la extensión tonal total.

Medimos el tono de una voz normal que será por ser la voz normal, el tono óptimo. Una vez que lo medimos (la 2)
tomamos la extensión tonal hacia los graves y veremos que el límite inferior está a 4 o 5 tonos por debajo del tono
medido.
El paciente disfónico no suele fonar en su tono óptimo, por lo general su Fo se halla agravada. En este caso una de las
formas de encontrarlo sería pedirle que diga “uhm” como asintiendo a una pregunta y ese tono suele ser el adecuado.
Cuando el tono habitual y el tono óptimo no coinciden, una de las metas será el cambio del tono habitual. Esto se
puede lograr en forma indirecta trabajando sobre el timbre o en forma directa con recursos que se focalizan en el
cambio deliberado de la Fo.

VOZ BITONAL: una Fo alternante, típica del período pre mutacional del adolescente.
VOZ DIPLOFÓNICA: consiste en 2 tonos distintos emitidos en forma simultánea. Estas 2 vibraciones pueden darse en 3
casos distintos:
a. Parálisis recurrencial unilateral que hace que los pliegues vibren desiguales.
b. Vibración de bandas y de cuerdas
c. Hiperfunción del mecanismo vocal.

REGISTROS VOCALES
SON 3:

REGISTRO FRITO O PULSO

REGISTRO MODAL
REGISTRO FALSETTO.
Se relacionan con la frecuencia fundamental de fonación, apareciendo en ese orden mencionado. En algunas
frecuencias pueden superponerse. Un paciente con voz disfónica que puede fonar en los 3 registros será considerado
de grado de discapacidad vocal leve.

Algunas patologías impedirán el falsete, como el edema cordal. Otros, harán dificultoso el uso de un modal pleno
efectuando tonos graves que debieran sentirse en pecho, dando la impresión acústica de una voz débil, son cuerpo
(Disfonía psicógena).

Otros pacientes sentirán que su voz no tiene proyección ya que fonan espontáneamente en registro pulso adaptándolo
como su propia voz, y no saben cómo emitir en modal, apareciendo éste con aumento de intensidad.

RANGO DE INTENSIDAD DE FONACIÓN -RIF-

*Apunte de fonación I*

FONETOGRAMA
Consiste en la obtención de un campo vocal cruzando, desde las abscisas y las ordenadas, las frecuencias y las
intensidad posibles. Propuesto por Damste.
Es un gráfico similar al audiograma.

Se puede efectuar en forma manual con un teclado y un decibelímetro consignando para cada tono dado la intensidad
más baja y la más alta posible al emitir una vocal /a/. También con programas diseñados para este fin.
El paciente disfónico poseerá un campo vocal achicado que se ampliará postratamiento, por lo que aporta información
muy valiosa y fácil de visualizar al realizar el informe correspondiente.
 OTRAS MEDICIONES
Puede realizarse también la valoración aerodinámica, efectuada en el equipo multidisciplinario por el profesional
neumonólogo. Se mide la capacidad vital y se puede obtener el cociente fonatorio PQ que resulta de dividir esa por el
tiempo máximo de fonación: PQ=CV/TMF

Valor de 145 ml/seg en HOMBRES= NORMAL -69 ml/seg o +307 ml/seg Hombres= ANORMAL
137 ml/seg MUJERES= NORMAL -78 ml/seg o +241 Mujeres= ANORMAL

Los problemas más comunes encontrados según Jackson Menaldi son: enfisemas, asma, bloqueamientos nasales,
neoplasmas laríngeos, sinequias laríngeas, paresias de abductores y parálisis de cuerdas vocales.

También puede medirse el flujo medio del aire con un neumotacógrafo. Se llama flujo medio de aire a la proporción de
flujo de aire durante la fonación y se mide en mm/seg.

DICCIÓN y ARTICULACIÓN
Las alteraciones articulatorias influyen en los ajustes motores necesarios para el logro de una emisión equilibrada. Es
habitual en pacientes disfónicos la producción de una articulación cerrada (dientes apretados) que genera un modelo
fonacional tenso.

Podemos encontrar distintas alteraciones, algunas vinculadas a la estructura estomatognática propia, y otras
vinculadas a modismos regionales. Así observamos sustitución de fonemas y dislalias (ceceo que suele asociarse a
respiración bucal y deglución atípica) y el yeísmo (reemplazo de la /y/ sonora por el fonema sordo /sh/) que debe ser
corregido ya que genera un cierre del tracto vocal con un empuje permanente del aire y ascenso laríngeo.

RITMO, DURACIÓN Y VELOCIDAD DEL HABLA.

Estos parámetros se vinculan íntimamente con la articulación. El exceso de velocidad en el habla es habitual en
pacientes disfónicos, asociado con una articulación desdibujada y alteración rítmica. Por ende se genera una
incoordinación fonorespiratoria, menor inteligibilidad y un aumento de tensión general y particular del órgano fonador.

GAMA CRÍTICA A RITMO NORMAL: 140/180 palabras x min.

Alteraciones del ritmo y de la velocidad tambien son frecuentes en disfonías neurológicas (Por ej: parkinson) y se evalúan
mediante diadococinesias emitiendo una secuencia de vocales con staccato (diadococinesias laríngea) y una secuencia
de sílabas con sonidos plosivos (diadococinesias de habla) en un periodo de 7 seg.

EVALUACIÓN DEL TIMBRE

Acústicamente el timbre se define por el espectro. Depende de la forma, el tamaño y la longitud del tracto vocal.
Evaluar la calidad vocal implica consignar las alteraciones que percibimos (voz ronca, gutural, velada, etc) y si estas son
estables o limitadas a determinados sonidos. Los trastornos pueden originarse por señales acústicas defectuosas
desde la glotis o por acoplamiento resonancial defectuoso.

Los trastornos originados en glotis suelen dar una cualidad vocal defectuosa pareja, mientras que los originados desde
el acoplamiento resonancial inadecuado se limitan a aquellos sonidos que se producen vinculados a dichos acoples.

FOCO RESONANCIAL
Región del tracto vocal donde predomina la amplificación de la voz como un todo.
-Nasal (hipo/hiper nasal)
-Faríngeo
-Cul de sac
-Faríngeo-laríngeo

ESCALAS DE AUTOREPORTE VOCAL

-Impacto físico, mental, social y emocional de las alteraciones vocales.

-Pretenden medir el impacto biopsicosocial.

-En general intentan medir y relacionar el impacto vocal en la calidad de vida en diferentes dominios: laboral, social, psicológico y
físico. (Farías)
Una de ellas es VHI30, VHI10
 HISTORIA CLÍNICA - AUTOEVALUACIÓN del paciente CON DISFONÍA: ÍNDICE DE INCAPACIDAD VOCAL (VHI)
Realizar una historia clínica cuidadosa y detallada es extremadamente importante para poder dilucidar la causa de las
molestias vocales de un paciente. Además, ayuda al médico a comprender el problema vocal y a cómo interpretar los
hallazgos de la exploración física.

La calidad de vida de los pacientes es cada vez más tenida en cuenta en muchas áreas de la medicina y por ello son
muchas las herramientas que están a disposición para medir la importancia que tiene para el paciente su enfermedad.
En el caso del paciente disfónico, el índice de incapacidad Vocal o VHI es el cuestionario más relevante acerca de la
calidad de vida relacionada con la voz.

HISTORIA CLÍNICA
Cuando el paciente acude a la consulta por disfonía, realizar una detallada historia clínica es esencial, junto con la
exploración y debe estar basada en una exhaustiva revisión de los antecedentes personales del paciente y de su
historia vocal.

Resulta útil dar previamente a la consulta, un cuestionario que recoja la información referente a su disfonía.
Determinar la duración del trastorno vocal distinguirá si estamos ante una disfunción crónica o aguda, pero también es
importante determinar si existen factores desencadenantes en el origen de su disfonía.

AUTOEVALUACIÓN
El Voice Handicap Index (VHI) o Índice de Incapacidad Vocal10 es la herramienta con mayor difusión y utilización en el
ámbito internacional. Expresa cuantitativamente en 30 preguntas la severidad del trastorno vocal percibida por los
pacientes en tres aspectos: funcional, físico y emocional.

EVALUACIÓN FUNCIONAL DE LA VOZ HABLADA

La base del estudio funcional que realiza el rehabilitador vocal será el análisis auditivo de la cualidad de la voz, la
observación y la palpación. A pesar de ser subjetivo, si se realiza correctamente aporta datos importantes que deberán
complementarse con el análisis acústico para cuantificar la señal sonora y analizar la función objetivamente.

-Anamnesis
-Evaluación de parámetros NO LOCUTIVOS:
Corporal y estomatognático: se deben evaluar en reposo y en el habla las estructuras: lengua, labios, dientes, paladar
duro, velo palatino, mandíbula, ATM y laringe, para verificar si hay alguna alteración en su forma o tonicidad que pueda
interferir en la dinámica del habla y provocar ajustes motores compensatorios inadecuados produciendo una fonación
con sobreesfuerzo.

Se debe observar: si hay retracción lingual en la emisión de una /a/ prolongada, abertura de la boca durante el habla,
nasalidad (prueba de Cutzmann), deglución atípica, posición laríngea (normal, elevada) y su capacidad de movilidad
vertical durante la fonación. Farías propone evaluar la posibilidad de báscula laríngea a través de la emisión de un
glissando. Palpación laríngea y presencia de craqueo. Prueba de hiperfunción con emisión de /i/

Verticalidad corporal, asimetrías, posición estática y dinámica. Cifosis, lordosis o escoliosis. Movimientos de cabeza y
cuello: observar si hay dolor o crujido y la tonicidad a través de la palpación.

RESPIRACIÓN: se evalúa el tipo respiratorio por observación y palpación (superior, abdominal o costodiafragmático); el
modo respiratorio por observación (nasal, bucal o mixto). Inspiración audible. Permeabilidad nasal (prueba de Glatzel y
prueba de Rosenthal).

-Evaluación de parámetros LOCUTIVOS

ANÁLISIS PERCEPTIVO-AUDITIVO DE LA CUALIDAD VOCAL
DESCRIPCIÓN DE LA CUALIDAD VOCAL: está dada por las características de la fuente, los formantes y la forma y
configuración del tracto vocal.
CUANTIFICACIÓN DE LA CUALIDAD VOCAL: la escala más utilizada es la escala GRBAS.

HABILIDAD FONATORIA
VALORACIÓN AERODINÁMICA:
a. tiempo máximo de fonación (TMF).
b. Características de la emisión (ataque vocal brusco, normal o soplado
c. La estabilidad de la emisión. El cuerpo es el mantenimiento de la nota y puede ser sostenido,
tembloroso o acortado. La filatura es el final de la emisión y puede ser normal o brusca.

ESTABILIDAD DE EMISIÓN
Requiere de un buen control del SNC. La simple observación auditiva de la calidad de sostenimiento de una vocal nos
permite evaluar la relación de las fuerzas mioelásticas de la laringe y aerodinámicas de la corriente aérea pulmonar.
Cuando esta prueba da mal puede indicar desde falta de entrenamiento vocal hasta alteraciones emocionales o
incipiente manifestación de trastorno neurológico.
FRECUENCIA FUNDAMENTAL, EXTENSIÓN TONAL, GAMA TONAL
El tono en el que paciente habla y el rango de frecuencias que es capaz de emitir se evalúan con un teclado. La altura
tonal podrá ser normal, agravada o agudizada.

La gama tonal del habla es el número de notas (generalmente alrededor de 3 a 5 tonos).

Puede ser normal, monótona, excesiva y repetida. Debemos evaluar la extensión vocal, o sea, de qué nota más grave a
qué nota más aguda puede dar esa voz.

RESONANCIA
Si es equilibrada o con predominio laríngeo faríngeo, bucal o nasal y si la voz está en la parte anterior de la cara o en la
garganta.

REGISTROS
Observar si es capaz de emitir en los tres registros. Evaluar a través de glissando ascendente y descendente.

ARTICULACIÓN
Puede evaluarse por lectura o repetición de una lista de palabras con todos los fonemas. El tipo articulatorio puede ser
normal, preciso, desdibujado o exagerado.

RITMO Y VELOCIDAD DEL HABLA

Normal, taquilalia o bradilalia.

RESISTENCIA VOCAL
Es la habilidad de un hablante de utilizar la dinámica vocal en el habla encadenada intensamente por un determinado
periodo sin mostrar signos de fatiga, manteniendo la cualidad vocal. Se pide al paciente que descuente del 100 al 1.

ANÁLISIS ACÚSTICO
Servirá para objetivar los resultados de la evaluación perceptiva.
Farías realiza una escala de severidad de la disfonía según la valoración perceptual, para ello tiene en cuenta los
siguientes parámetros: TMF, eficiencia de cierre glótico y respiratorio, relación s/z, messa di voce, frecuencia
fundamental, presencia de registros, intensidad, timbre, legatos en escalas, ruidos en la voz y fatigabilidad en examen.

Para obtener un registro acústico de la voz del paciente debemos realizar una grabación digital, para luego efectuar el
análisis acústico de dicha voz. Utilizamos un micrófono unidireccional que capte la gama de frecuencias de sonidos del
habla (0 a 20 kHz) colocado a 10 cm de la boca del paciente.

Una vez grabada la voz del paciente tendremos registrados archivos wav de vocales sostenidas /a7 /i/ /u/ y habla
conectada. Estos archivos son ondas sonoras que analizaremos con programas diseñados para tales fines.(ANAGRAF,
CSL, Doctor Speech y Praat) Y se obtendrán las siguientes mediciones

-FRECUENCIA FUNDAMENTAL, ALTURA TONAL O PERIODO FUNDAMENTAL (Fo promedio, rango de frecuencias en habla
conectada, contorno de pitch, fluctuación en una emisión sostenida)

-INTENSIDAD O PRESIÓN SONORA O AMPLITUD (intensidad promedio, rango de intensidad en fonación en habla,
contorno de energía, fluctuación).

-ESPECTRO (banda ancha/ formantes, banda angosta/armónicos, envolvente espectral, proporciones de la señal
respecto al ruido HNR).

El jitter, el shimmer y la proporción de armónicos versus ruido, son los índices de estabilidad de la señal acústica de un
periodo al siguiente, es decir, reflejan la estabilidad fonatoria a corto plazo, y se miden obviamente en vocales
sostenidas.
A Partir del espectro acústico, podemos valorar la calidad de la voz: soplada, áspera, ronca, etc.

ANÁLISIS DE LA EVALUACIÓN PERCEPTUAL DESDE UN PUNTO DE VISTA CLÍNICO.

Es la información que podemos obtener sobre el paciente, vinculándola a su implicancia clínica. Se intenta exponer
según la escala de severidad desde lo más leve a lo más severo.

-Si efectúa inspiraciones bucales forzadas y ruidosas. Esta modalidad causa un estrujamiento y ascenso laríngeo en el
momento inspiratorio, con aumento de la sequedad de mucosa por la aspiración de aire frío y comienzo de emisión con
la laringe seca y cerrada.

-Si efectúa pocas respiraciones por unidades de habla (seguir más allá del aire). Se acostumbra a decir frases largas con
poco aire por lo que aumenta la fuerza de aducción cordal para poder continuar, tornándose la frase una estructura
con pendiente de Fo en descenso, a medida que las cuerdas van teniendo más dificultad para mantener la vibración. La
frase es seguida de una toma de aire brusca, y se vuelve absolutamente necesaria dada la carrera contra el tiempo por
no tomar aire mucho antes.
-La expresión tonal está desplazada hacia los graves o hacia los agudos pero es una buena extensión (2 octavas). Si no se
perdieron tonos y solo el rango sufrió un desplazamiento (habitualmente hacia graves) podemos pensar en algún factor
externo que haya causado el desplazamiento. (hormonal, medicación, nicotina, etc).

-Alteraciones vinculadas a un aumento de flujo del pasaje de aire. Se dan diferentes situaciones: se escucha voz + aire, se
relaciona con aumento de pasaje de aire a nivel transglótico por deficiencias musculares/falta de presión subglótica o
presencia de masa; empuja las consonantes al hablar (defecto típico/yeísmo) por prevalencia de fuente fricativa sorda
sobre fricativa sonora y sobre fuente glótica: empuja en zona diafragmática en vez de sostener; en ejercicios vbratorios
labiales y/o linguales se escucha vibración aireada, por contacto cordal débil y escape de aire.
El aumento de flujo de aire a la vez puede generar con el tiempo, un desplazamiento de la posición vertical de laringe en
reposo hacia una posición más alta.

-Alteraciones vinculadas a la disminución de flujo de pasaje de aire. Si el paciente hiperaduce las cuerdas vocales, el
flujo de aire se reducirá escuchando un sonido tenso, apretado. Cuando traslade esta modalidad a cada ejercicio se
notará la reducción de aire.
Por ejemplo, en el caso del ejercicio vibratorio se escuchará una vibración forzada pesada, que el paciente dice percibir como de tonalidad
más grave que la del modelo del terapeuta, cuando en realidad si bien efectúa el mismo tono, aprieta labios o lengua al igual que su
vibración cordal, lo que se registra acompañado de una hipercontracción abdominal.

-Alteraciones vinculadas a báscula laríngea. Predominan los movimientos de ascenso (tos, carraspeo, inspiración, habla
y agudos) lo que se acompañará de algunos o más de los defectos vocales, vinculados con un desajuste muscular
funcional o ascenso compensatorio en presencia de lesión/masa; también puede ocurrir que en el intento de bajar la
laringe llevando la base lingual hacia atrás o bostezando) el descenso sea reemplazado por una hipercontracción con
engrosamiento lateral de músculos anteriores cervicales.

-Modalidad adoptada al ascender altura tonal en una escala. Puede cortarse la voz, salir voz + aire o aumentar la
intensidad. Si logra el agudo a expresas de mayor intensidad, le pedimos que la disminuya. Se dan 2 situaciones:
-Que el aumento de intensidad sea una acción refleja pero que ante la consigna de disminuir lo
logre
-O que el aumento de intensidad pretenda mediante el incremento de presión de aire lograr la
vibración cordal, que el paciente no logra con la corriente aérea transglotal mínima necesaria
para el “piano”, por lo que la intensidad está enmascarando un defecto vibratorio.

-Aparecen quiebres en la voz. En el habla espontánea o en intento de vocalizar algunos tonos no se pierden aún, pero se
presentan con interrupciones. Toman 3 modalidades:
-Cortes o voz áfona en el inicio (en ataque) del intento fonatorio
-Cortes en el medio (cuerpo) de un sonido.
-Interrupción brusca de la emisión (en filatura).
Se relaciona con el comienzo de un desbalance muscular vinculado a presencia de masa o a disfunción muscular
(alteración del tono con desplazamiento de protagonismo en la acción hacia músculos accesorios).

-La extensión tonal está acortada. La pérdida de tonos se correlaciona con una imposibilidad muscular para vibrar en
dichos tonos, debida a presencia de masa o por disfunción (hiper o hipo) muscular. Según se trate de tonos graves o de
tonos agudos se relaciona con el TA o con el CT respectivamente.

-Reemplazo de registros. Habla en zona modal en forma de falsete o viceversa. Cuando en RgM fona de una forma muy
liviana (con contactos glóticos poco firmes) la impresión acústica, a pesar de tratarse de tonos graves, es porque fona
más agudo (en falsete); es una voz sin alcance sin sensaciones vibratorias en pecho y se asocia más a un trastorno
emocional.
El paciente puede referir el no poder gritar, ya que para ello debe aumentar la presión subglótica y volver más firme el
contacto cordal, cosa que no sabe hacer.
Cuando en falsete fona en forma de registro modal, se trata de una personalidad opuesta al caso anterior; fona de
manera pesada (con contactos glóticos firmes y espesos) a pesar de tratarse de tonos agudos, prolonga el registro
modal más allá de lo esperado. Recurso utilizado en algunos estilos de canto, pero en rehabilitación de disfonías
procuramos la aparición del falsete por su defecto normalizador y equilibrador muscular.

-Tiene los registros conservados, pero presenta agujeros tonales en las zonas de unión. Se escucha claramente al
intentar pasar del modal al falsete y luego continúa fonando. Debemos evaluar si el corte aparece tanto en forma
ascendente como descendente. Podría aparecer solo en forma ascendente (síntoma leve) vinculada con la dificultad
muscular /por disfunción o presencia de masa o lesión pequeña) de efectuar una elongación gradual (pasar de
contracción isométrica a isotónica), mientras que lo logra en forma descendente (comenzando en falsete por tener
conservada la contracción isotónica) y el paso de ella hacia la contracción isométrica es mucho más sencillo de lograr
ya que no se trata de elongar el músculo sino de relajarlo o abandonarlo.
Pero si el agujero tonal aparece tanto en forma ascendente como descendente en la zona de unión modal-falsete, es
probable la presencia de masa que impide la vibración.
-Pérdida entera de un registro. Puede no tener falsete, frito o modal. La evaluación correcta depende de la habilidad del
terapeuta ya que no siempre logran estas emisiones a la simple imitación o consigna, vinculado esto con un factor
inhibitorio. Si el falsete o registro agudo está pedido puede tratarse de una patología de origen funcional que al
prolongarse en el tiempo volvió orgánica a la lesión presente, las CV pueden estar engrosadas y acortadas, también se
pierde el falsete en parálisis del laríngeo superior.
La consigna no será que descienda, porque puede modificar el tono desde el timbre, la consigna será que intente “abrir”
ese agudo apretado con redondeo exagerado de cavidades, como en el bostezo y gradualmente podrán ir apareciendo
tonos agudos más bajos.
Si el modal está perdido y fona en falsete, las inferencias diagnósticas son (surco cordal, quiste, sinequia, etc) en el que
la onda mucosa se ve afectada porque la cantidad de mucosa libre para vibrar es reducida generando una emisión más
aguda. (secuela quirúrgica/fibrosis, disfonía psicógena).
Si el frito está perdido se relaciona a un cuadro tensional que se caracteriza por un tono muscular aumentado del
tiroaritenoideo, con imposibilidad de reducción del mismo. También puede perderse en casos de fibrosis.

Es importante considerar que esta gradación o severidad

sintomatológica influirá en el pronóstico así como también
influirá la antigüedad de la disfonía y el tiempo de recuperación
de los estados críticos.

CAPÍTULO 3 - GUÍA CLÍNICA

La calidad vocal es el atributo de la sensación auditiva por el cual un oyente puede juzgar como disímiles a 2 sonidos
que resultan similares con respecto al tono y a la intensidad, pero NO es ni tono ni intensidad. DERIVA DE PROPIEDADES
LARÍNGEAS Y SUPRALARÍNGEAS.

Ejemplo: 2 sonidos idénticos en tono e intensidad (La1 a 50 dB) producidos por 2 instrumentos diferentes (ej: violín y
violoncello) diferentes en el timbre percibido.

SEGÚN TITZE: ANATOMÍA LARÍNGEA + CONFIGURACIÓN DEL TRACTO VOCAL + COMPONENTE APRENDIDO= CALIDAD
VOCAL

También decimos que es aquella característica propia de la voz de un individuo que deriva de propiedades laríngeas y
supralaríngeas, y se caracteriza toda su emisión de habla. Entonces, nuestra calidad de voz dependerá de la
composición fisiológica de nuestro tracto vocal en cuanto a la forma y posición que adopten nuestros labios, lengua,
velo, mandíbula, etc. de tal manera optimizar o no la producción de las CV.

La percepción de la cualidad vocal es compleja, subjetiva y dependiente del oyente. Desde el punto de vista fisiológico la
calidad vocal está determinada por las frecuencias formáticas y por las características de la fuente de voz. Con
respecto a la fuente lo primordial es el grado de aducción de las cuerdas vocales: si el contacto es insuficiente la voz
resultante será soplada; si el contacto es mayor de lo necesario la voz será áspera; si el contacto es el justo la voz será
rica en armónicos.

FUENTE FILTRO

PLIEGUES VELO
ej: timbre soploso Ej: timbre nasal
Además de las características vibratorias de la fuente, la forma y configuración del tracto vocal influyen en la calidad o
timbre resultante. Parte de la configuración del tracto es genética: cuellos largos o cortos, bocas grandes o pequeñas,
pero también los aprendizajes determinan la morfología del tracto vocal:
-Redondeamiento de labios, elevación del velo, aplanamiento de lengua, etc.

Es decir, que podemos manipular el tracto vocal para optimizar su rendimiento, y esta es la especialidad de todo
profesional de voz.

Desde el punto de vista acústico, el parámetro relacionado con la calidad vocal es el espectro y consideraremos el
número y amplitud de las frecuencias presentes en el tono emitido.

TÉCNICAS PARA ESTUDIAR LA CALIDAD DE VOZ

Para documentar la calidad de voz se utilizan entonces diferentes estrategias, siendo fundamentalmente realizadas
esas 3:

1. Técnica de inspección VISUAL: estudio de morfología laríngea y procesos patológicos que afectan la
voz con nasofibroscopia y con estroboscopía.
2. Técnica de inspección AUDIOPERCEPTIVA: descripción del estado de la voz con niveles predefinidos
de anormalidad a partir de una escala acústica perceptual.
3. Técnicas objetivas mediante grabación de voz con un sistema computarizado.

EVALUACIÓN DE LA FUENTE GLÓTICA- calidad vocal

Determinada por las características de la fuente glótica
-Escalas GRBAS / RASAT / CAPE-V
Escalas GRBAS y RASAT
Ambas centran su foco en la fuente de emisión, es decir, a nivel de los pliegues.

G: representa el GRADO de ronquera, grado general de desvío de la voz. 3 severo, 2 moderado, 1 leve y 0 normal.

DISFONÍA LEVE= Las características vocales no generan distracción y la habilidad comunicativa no está afectada.

DISFONÍA MODERADA= Tanto los oyentes entrenados como los no entrenados consideran a la voz como anormal. Existen
periodos en los que las características vocales son muy distractivas. La habilidad comunicativa está notablemente
afectada bajo ciertas condiciones. Puede ocasionar momentos de cese de fonación o fonación muy esforzada.

DISFONÍA SEVERA= las características son altamente distractivas. La habilidad comunicativa está consistentemente
afectada. La disfonía ocasiona largos periodos de afonía o fonación extremadamente esforzada.

R: RONQUERA y ASPEREZA. Contacto irregular de ondas x cambio de frecuencia o amplitud.

Es el parámetro vinculado con lo “ruidosa” o irregular que se percibe la voz, por irregularidad de los pulsos glóticos.
Representa la impresión psicoacústica de irregularidad vibratoria se corresponde con fluctuaciones irregulares en Fo
y/o amplitud del sonido de fuente glotal.

RONQUERA: más grave, típica en fumadores ASPEREZA: rigidez de la mucosa, lesión

profunda.
Por ej: sulcus

genera ruidos en altas frecuencias

pueden ir de la mano.
Por falta de hidratación, acumulación de moco o presencia de lesión en mucosa.

Se pueden combinar con los 3 registros básicos (frito, modal, falsete) y en voz soplada.
La voz soplada se identifica como “se escucha aire” en la emisión, aire que se relaciona con un
gap glótico.

B: SOPLOSIDAD. Representa la impresión psicoacústica de aumento del escape de aire a través de glotis. Es relativo a la
turbulencia.

A: ASTENIA. Es el grado de debilidad o astenia de la voz. No debe confundirse con soplosidad o voz aérea.
Se relaciona con la intensidad, ya que disminuye mucho es notable la astenia. Representa quiebres o falta de potencia
en la voz. Se pierden armónicos agudos y la Fo y la amplitud se vuelven inestables. La fisiopatología subyacente es la
debilidad o hipofunción de los músculos laríngeos.

S: TENSIÓN. Representa la impresión psicoacústica de un estado de fonación hiperfunción muscular, el cierre cordal
hiperaducido, y tensión supraglótica.. Se correlaciona con una Fo anormalmente alta, presencia de ruido en altas
frecuencias.
Cada escala se mide con cuatro puntos “0” normal, 1 leve, 2 moderado, y 3 severo.
La puntuación de un parámetro invalida la del otro: una voz puede ser asténica o tensa pero NUNCA puede ambas.

Para isshiki la ronquera se corresponde con la irregularidad vibratoria de la mucosa de las cv durante la fonación por:
-Presencia aislada de hendidura glótica mayor o igual a 0,5 mm.
-Presencia aislada de alteración orgánica en la mucosa vibratoria.
-Hendidura de cualquier dimensión asociada a la presencia de alteración orgánica de la mucosa vibratoria.

Los cuadros más comunes de ronquera son los nódulos cordales, hiperemia y edemas. Esto genera ruidos adventicios
en bajas frecuencias. La voz es irregular con un ruido similar al sonido de una bandera temblando frente a un viento
fuerte.

La ASPEREZA se relaciona con la rigidez de mucosa, la que también causa irregularidad vibratoria que depende de la
presencia o ausencia de hendidura glótica y de la asociación con otras alteraciones laríngeas como el edema.
La voz áspera (que impresiona seca y sin proyección) se caracteriza acústicamente por la presencia de ruido en altas
frecuencias, tal vez por el exceso de aire necesario para iniciar la vibración de la mucosa rígida, lo que favorecería la
visualización de los armónicos inferiores. Ejemplo típico sería la voz áspera por rigidez de mucosa en sulcus, sinequias.

Según Prater la voz áspera se caracteriza por aperiodicidad del tono laríngeo y la ronquera consiste en la combinación
de soplo más voz áspera. De tal forma la ronquera varía según la contribución relativa de los componentes de soplo y
aspereza.

RASAT
R: ronquera S: soplosidad T: tensión
A: aspereza A: astenia
Se utiliza el mismo puntaje que en GRBAS.
RASAT no presenta controversias con GRBAS en cuanto a la soplosidad, astenia y tensión, pero reemplaza el grado de
ronquera por ronquera distinguiendolo del segundo parámetro Aspereza.

Se sugiere evaluar estas escalas mediante vocales sostenidas /a/ y /e/ y habla encadenada.
Las alteraciones que se midan con estas escalas deben corresponderse con alteraciones laríngeas que las justifiquen.

ESCALA PERCEPTUAL CAPE- V

Las 2 escalas audioperceptuales más usadas son GRBAS y CAPE-V.
Incluye los 6 parámetros perceptivos (grado, aspereza, soplo, tensión, tono y volumen), no considera la astenia. Utiliza
como sistema de puntuación una escala visual analógica (EVA) y agrega la valoración de la persistencia de alteraciones
en el tiempo (consistente o intermitente)

La escala se utiliza como muestras vocales sostenidas /a/ /i/ (a por laxa e i por tensa). Y valora 6 oraciones que
provocan distintos comportamientos laríngeos.

ESCALA PERCEPTUAL VPAS

Es un modelo fonético de descripción de la voz, ya que además de considerar la actividad laríngea agrega los ajustes
realizados por el individuo a largo plazo durante el acto del habla. Es decir, que el protocolo integra lo fonético y lo
fisiológico.
Realiza una descripción fonética de la calidad vocal siendo la unidad analítica los ajustes settings efectuados en un
grupo de configuraciones a partir de una determinada configuración (posición articulatoria) considerada neutra.
Se lleva a cabo mediante las pruebas de lectura y habla espontánea; se describen características laríngeas y
supraglóticas relativas a 31 parámetros distribuidos en 3 categorías específicas:

-La cualidad vocal: cualidades laríngeas y supralaríngeas del sonido.

-La cualidad prosódica: el pitch (medio, gama tonal y variabilidad), tremor y/o intensidad (media, extensión y
variabilidad)
-La organización temporal: el ritmo respiratorio, la continuidad, las pausas, la cadencia.

Es una herramienta para la investigación en fonética y en el estudio de las patologías del habla.

Entonces, se divide en 3 secciones: dedicada a los ajustes del tracto vocal, recoge la tensión general del tracto vocal y está
centrada en los ajustes laríngeos.
Es esencial que el logopeda conozca la lengua que evaluará, para poder precisar si una característica se desvía o no de
lo esperado; por el contrario, la evaluación de los tipos de fonación resulta más sencilla cuanta más atención se preste
al sonido laríngeo emitido y menos se focalice en los restantes ajustes supralaríngeos,

Ej: escuchamos una persona disfónica que nos habla en un idioma que no conocemos, nos impacta rápidamente el soplo, la aspereza, o ronquera percibida.
Sería ideal entonces que al escuchar al sujeto que habla en nuestra lengua de origen podamos prescindir
auditivamente del contenido léxico, para focalizar en los tipos de fonación. De hecho lo difícil de esta tarea se evidencia
cuando se pretende unificar criterios perceptuales.

Con respecto a las escalas de valoración perceptual de la voz, algunas se centrarán más en la fuente glótica, solamente
en cv y otras escalas considerarán al sonido resultante del acople del tracto vocal.

ESCALAS DE EVALUACIÓN AUDIOPERCEPTUAL

Análisis a través de nuestro oído que requiere de habilidad y entrenamiento por parte del vocólogo.

Diferenciemos una alteración vocal exclusiva de aquellas alteraciones vocales asociadas a problemas de ejecución
del habla, estos trastornos sensoriomotores de origen neurogénico conocidos como disartrofonías, engloban
alteraciones de voz pero también músculos respiratorios, resonanciales, articulatorios y de movimiento.
(incoordinación y cambio de velocidad).

El oído humano es una herramienta única e irremplazable en la distinción entre voces normales y patológicas; pero
se torna esencial para que la valoración que realicemos tenga fiabilidad el entrenamiento previo para discriminar
aspectos vinculados a la alteración vocal, la experiencia clínica del evaluador cobra relevancia.

La valoración audioperceptual se realiza de la siguiente manera: el vocólogo con oído entrenado para percibir
parámetros vocales, escuchará la emisión vocalica sostenida /a/ y habla conectada fragmento de un texto) para
luego asignar un valor numérico que indicará el grado de alteración de distintos parámetros que se consideran
forman en su conjunto la calidad vocal.

LA VOZ PATOLÓGICA y LOS TIPOS DE VOCES

Voces AÉREAS y SUSURRADAS

Se percibe el aire en la emisión, se relaciona con un cierre glótico insuficiente. Esta deficiencia de cierre puede
obedecer a una lesión de masa (pólipos, nódulos, carcinoma) pero también podemos percibir el mismo tipo de voz en
pérdida de masa cordal iatrogénica (posquirúrgico) o falta de cierre asociado a arqueamiento cordal como el sulcus
y presbifonía y en trastornos neurológicos como el parkinson o miastenia, o afectación del X par.

CLASIFICACIÓN DE ARONSON
Continuas: asociadas a lesiones de masa a lo neurológico y a lo psicogénico.
Intermitentes: común en disfonía espasmódica abductora y en lo psicogénico.

Así como la soplosidad en la voz tiene una función contrastiva en sistemas fonológicos de diversos lenguajes
también es un síntoma común a desórdenes orgánicos y funcionales.

En la clínica las voces sopladas se asocian a voces seniles y en personas más jóvenes a mal uso vocal y falta de
apoyo respiratorio; cuando el soplo ya es más audible y no se modifica con estimulación se piensa en trastornos
orgánicos tal como sulcus, paresia o parálisis recurrencial.

La voz soplada y el susurro comparten la característica de fricción audible. El aire escapa entre las cv y se vuelve
audible. La mayor diferencia entre ambos tipos de emisión es la cantidad de tensión, ya que en la voz soplada los
músculos están laxos, mientras que en el susurro están tensos.
En la voz susurrada la elevada tensión muscular se relaciona con un cierre firme de posición media cordal, y se
genera una apertura triangular (hiatus posterior) en la zona de aritenoides; la onda mucosa está reducida por la
rigidez de los pliegues vocales.

Como la voz soplada requiere de una laringe muy laxa, este tipo de fonación no puede combinarse con el frito vocal
que requiere tensión: en el frito vocal tiene periodos de cierre glótico prolongados, por lo que se interrumpe el flujo
aéreo lo cual es incompatible con la voz soplada por su exceso de flujo transglotal.

Observaciones clínicas: esta incompatibilidad es evidente en la clínica diaria, los pacientes con voz aérea no pueden
emitir en frito, a su vez pacientes que fonan dentro del registro frito como registro habitual tienen dificultades para
generar una voz más aérea.
En las voces sopladas con laxitud el primer armónico es alto, mientras que es bajo en las voces sopladas tensas o
susurradas. Es menos inteligible por adición del ruido friccional al componente sonoro.
Voces TENSAS Y ÁSPERAS
Las cuerdas vocales se hiperaducen y el sonido resultante se torna desagradable ya que se percibe el ruido o
aperiodicidad.
Puede escucharse aspereza o diplofonía.
Es habitual en pólipos, quistes, atrofia y parálisis de cv. Toda lesión unilateral, que genere asimetría vibratoria.
 Una voz apretada suena más que una voz soplada pero a su vez si la compresión medial es demasiado alta, la
intensidad sonora disminuye (ej disfonía espasmódica, en la que la compresión medial llega a ser tan alta que se
pierde intensidad).
Una voz apretada es considerada una voz tensa, cuando la hiperabducción cordal de la voz apretada genera
irregularidad vibratoria comenzará a percibir aspereza y ronquera.

A nivel perceptual cuando escuchamos una voz áspera, diplofónica, tenemos una clara sensación de “lija” o de
fricción, mientras que en el polo opuesto desde lo patológico (recordar la bipolaridad apretado-soplado) percibimos
aire excesivo que acompaña a la voz. Se trata de 2 cualidades contrapuestas ya que en lo que caracteriza es el grado
de fricción cordal, aumentando hasta la hiperfunción en la voz áspera, y disminuido hasta la hipofunción en la voz
soplada.
Aparece entonces otra bipolaridad que se asocia de la siguiente manera: aspereza-hiperfunción y soplo-hipofunción.

CLASIFICACIÓN de Aronson
CONTINUAS y CON INTERRUPCIONES: se percibe en lesiones de masa (pólipos, carcinoma), neurológicas
(parálisis pseudobulbar, esclerosis lateral amiotrófica) y psicógenas.
ARRÍTMICAS: disfonía espasmódica aductora y desórdenes psicógenos.
RÍTMICAS: Se halla la disfonía espasmódica aductora

VOZ RONCA
La cualidad ronca combina aspereza y soplo en forma intermitente, aunque siempre predomina uno sobre otro. La
ronquera se percibe en muchas patologías tales como pólipos, quistes, nódulos, atrofia, degeneración polipoidea y
parálisis de cuerda vocal.
La típica voz ronca para todo evaluador es la del edema.

Aronson distingue la voz ronca con tono agravado de la voz ronca con tono agudizado. La voz ronca con tono
agravado la percibimos en trastornos endocrinos (hipotiroidismo, acromegalia), traumáticos (úlcera de contacto,
hiperplasia) en edemas y trastornos psicógenos.

La voz ronca con tono agudizado aparece en trastornos endocrinos (laringe pequeña) en trastornos de masa, en
sinequias, surcos, trastorno mutacional y psicogénicos.

VOCES CON TEMBLOR

Aronson separa como otra categoría el temblor vocal; considerado en escalas GRBAS y RASAT, que agregaron un
parámetro más T inestabilidad, ya que es un parámetro único que no se relaciona con los demás.
Vinculamos esta percepción en disfonía espasmódica y alteraciones neurológicas.

Se hace evidente que los trastornos psicogénicos pueden manifestarse con modalidades vocales múltiples.

TIPOS DE VOCES Y REGISTROS

La capacidad de producción en los distintos registros, significa la conservación de indemnidad de la onda mucosa. Las
voces patológicas suelen tener una extensión tonal acortada con pérdida de extremos tonales lo que implica pocos
tonos de modal y a veces pocos o ningún tono de falsete.

FRITO VOCAL
Conocido también como registro pulso, registro vocal fry o creacky voice, es una forma de fonación caracterizada por
producirse en un rango onal reducido por debajo del registro modal.
Se conoce como glotalización o fonación irregular.
No debería usarse como sinónimo de voz crepitante o creacky voice ya que si bien perciben crepitancias en los sonidos
basales, se puede percibir voz crepitante en registro modal y en falsete.

Posee un pitch o tono extremadamente bajo, llegamos a percibir el pulso glotal, es similar al crujido que percibimos
cuando se abre una puerta.
Se produce con compactas y gruesas cv, es posible que se aproximen falsas cv, el cierre glótico es más firme, fuerte
compresión lateral (TA externo) disminución de rigidez, presión subglótica aumentada y flujo aéreo reducido. Es más
habitual que aparezca en forma espontánea en hombre que en mujeres, porque está cerca del rango frecuencial del
hombre.
110.64 Hz mujeres
85,26 hombres.

Desde lo patológico se asocia el frito a los granulomas de contacto.

REGISTRO MODAL
En tonos graves los pliegues vocales se tornan cortos y gruesos, con vibraciones amplias en cuanto a la excursión
lateral y poca tensión longitudinal.
El TA cuerpo, se halla activo y es responsable de tal tensión, mientras que la cubierta o capas de lámina propia se hallan
laxas permitiendo la libre propagación de la onda mucosa.
El contacto glótico es completo.
Es una voz rica en armónicos y con espectro más bien plano. Es considerado el “Registro modal” por ser el “modo
habitual” para uso convencional.

REGISTRO FALSETE
El TA se retrae y vuelve más delgado el borde libre cordal. El cambio de ono se genera por la contracción del CT. En una
voz con menos armónicos que en registro modal, ya que se duplica en Hz a este último registro y su espectro es
inclinado.

-Sabemos que algunas patologías impedirán el falsete.

-Otras harán que el paciente fone predominantemente en falsete pero no fisiológico /falsete fisiopatológico/.
-Otros cuadros tendrán como consecuencia una voz diplofónica con impresión psicoacústica de un tono grave y un
tono agudo en forma simultánea: esto es habitual en patologías asimétricas que provocan que cada cuerda vocal
asuma un patrón vibratorio diferente.

OBSERVACIONES CLÍNICAS: Cada calidad vocal guardará relación con un mecanismo fisiopatológico concreto, y este a su vez con una
alteración funcional u orgánica del sistema. La no modificación del mecanismo fisiopatológico frente a la estimulación es indicador de
organicidad severa de la lesión.

VOZ DE CABEZA o REGISTRO MIXTO

Es un tipo de voz que cuesta diferenciar entre la voz de modal y falsete, ya que frecuentemente se ubica en la zona de
pasaje entre ambos registros (do y fa central) por lo que al parecer un solapamiento de ambos se conoce como registro
mixto.

OBSERVACIONES CLÍNICAS: cuando se trabajan vocalizaciones en sesión el messa di vocce permite la aparición de este registro o permite
el paso rápido de modal a falsete: al reducir la intensidad del modal se adelgaza la cv y se desactiva el TA.

OTROS TIPOS
VOZ TWANG
Es un tipo de voz brillante en exceso, estridente, metálica, similar al graznido de un pato. Se percibe una especie de voz
nasalizada, pero el puerto velar está cerrado, por lo que la voz no es nasal, sino que la resultante sonora es producto de
la constricción del esfínter ariepiglótico.
Dicho estrechamiento facilita la oscilación cordal con aumento de la fase de cierre. El estrechamiento del vestíbulo
laríngeo se traduce acústicamente en un agrupamiento de los formantes 3ro, 4to y 5to resultando en mayor amplitud
espectral en esa zona. La teoría no lineal de producción de la voz explica dicha ganancia espectral en esa zona.
La teoría no lineal de producción de la voz explica dicha ganancia espectral porque la estrechez del tubo epilaríngeo
facilitaría la producción sonora evitando la interferencia de los articuladores en tanto generadores de zonas de
constricción.

Lombard y Steinhauer proponen el uso de twang como terapia para la hipofunción secundaria a parálisis cordal
unilateral. Las características perceptuales de la voz hipofuncional incluyen baja intensidad, soplosidad y diplofonía
(esta última es por la asimetría de la hipofunción). La terapia vocal en estos casos intenta el logro del cierre glótico.
Los pacientes con PRU reportaron que la emisión twang (que ellos imitaban según el modelo del terapeuta) agregaba
volumen a su voz y que sonaba aún más natural que el modelo dado por su fonoaudiólogo.
Esto quizás es debido a que la interacción dinámica entre la epilaringe normofuncional y la fuente glotal comprometida
amortigua la cualidad “perforante metálica” presente en el sonido twang saludable.

VOZ METÁLICA
Es una voz estridente, penetrante e irritante. Puede confundirse con voz aguda o con voz hipernasal. Se relaciona con la
hipertonicidad de los constrictores faríngeos y la elevación de la laringe, achicando el espacio faríngeo.
Presenta armónicos agudos más fuertes. Por la constricción faríngea la superficie de la faringe se torna lo
suficientemente tensa como para acentuar la resonancia de las frecuencias altas.
Pinho agrega a estas características la elevación del dorso de la lengua, labios en posición de sonrisa, elevación
laríngea y constricción ariepiglóica.

Es la típica voz del vendedor callejero o de subterráneo o de colectivo, que no posee cualidad ronca, sino estridente.
Se puede constituir un recurso eficiente de proyección vocal en oratoria cuando la acústica es inadecuada.

VOZ DE GARGANTA
La voz de garganta se asocia con hiperaducción glótica y alta presión subglótica. La voz suena apretada, tensa,
estrangulada. Es una voz opuesta a la voz en foco o voz resonante.

Este tipo de voz es considerada una característica positiva en algunos cantantes no clásicos, confiriendo un estilo muy
particular a su voz cantada. Acústicamente la voz de garganta se asocia a un F1 alto o bajo F2 en vocales anteriores y
bajo F4 en todas las vocales.
La fundamental se atenúa y se incrementa el nivel espectral entre 1 y 3 khz. Se observa además estrechamiento de
faringe, causado por una contracción del músculo constrictor medio, lo que tiende a levantar la laringe.

Basados en nuestro feedback propioceptivo solemos describir esta voz como con tensión faríngea y laringe elevada.
La laringe elevada se asocia a menudo con un tipo de fonación hiperfuncional.
La hiperaducción glotal incrementa la fuerza de colisión de las cv durante la fonación, lo que constituye un alto riesgo
para la lesión tisular.

TIPOS DE FONACIÓN según Sundberg

FONACIÓN NORMAL O FLUÍDA: la presión subglótica vence la resistencia de la glotis y pasa un buen flujo de aire sin que se
pierda la fase cordal.
El diafragma se halla activo, y la fuerza de aducción cordal es la adecuada, de tal forma que permite pasar un buen
flujo de aire pero sin que la glotis pierda su fase cerrada; la presión subglótica puede vencer la resistencia de la glotis y
provocar su apertura con facilidad.

FONACIÓN OPRIMIDA: el cierre cordal o fuerza de aducción cordal está aumentada y pasa poco volumen de aire a más
velocidad. Fundamental débil con agudos conservados (voz brillante pero estridente). El resultado será una voz brillante
pero estridente.

FONACIÓN SOPLADA O FLOJA: La fuerza de aducción cordal está disminuída, habrá abundante flujo transglótico pero será
muy lento; esto provocará que el cierre de la glotis no sea repentino y fuerte sino lento y flojo (o que no alcance jamás a
cerrar) con lo que no se estimularán las formantes agudas. Así veremos que en el espectro predomina la fundamental y
el resto de frecuencias decae rápidamente.

MODELO SALUTOGÉNICO

Evaluación integral de la salud + Personalidad, resistencia, dureza, resiliencia= Promoción de la salud

En los años 70 comenzó a desarrollar el modelo Salutogénico que influyó en el pensamiento de los médicos y científicos del
comportamiento por su explicación de los factores que forman las bases de la salud humana.
¿Cómo inicia la salutogénesis? El estudio a mujeres nacidas en Europa central entre 1914 y 1023, algunas de las cuales habían estado
internadas en campos de concentración.

La salud no es un estado de equilibrio pasivo, sino más bien un proceso inestable, de autorregulación activa y dinámica.

Los Recursos Generales de Resistencia (RGRs): son factores biológicos, materiales psicosociales que hacen más fácil a las personas percibir
su vida como coherente, estructurada y comprensible.

DINÁMICA DEL SENTIDO DE COHERENCIA ( SOC)

DINÁMICA DEL SENTIDO DE INCOHERENCIA

SISTEMAS QUE INTERVIENEN EN LA VOZ
RESONANCIAL Y ARTICULATORIO
ENDÓCRINO
EMOCIONAL
RESPIRATORIO
AUDITIVO
NEUROLÓGICO
EMISOR
POSTURAL
● El locutor construirá una voz mucho mejor aceptada por los oyentes siempre que procure hablar situándose acústicamente en torno a
sus registros más graves. Es decir, siempre que sitúe el tono modulador en la zona más baja de su tesitura. Esta afirmación es válida
tanto para las voces masculinas como para las Femeninas.
● El tono agudo masculino se asocia a una voz infantil y, por eso, se considera poco apropiado para la información radiofónica. Así lo
expresaron los miembros de la muestra cuando valoraron esta voz: Se trata de la voz más fría, aburrida y nerviosa; una voz que parece
de niño y llega a resultar incómoda. No es habitual en informativos y no impone autoridad ni seriedad.
● Sensaciones de un tono grave: Se trata básicamente de una voz agradable debido a que les gustan las voces graves, la consideran
apropiada, más acorde con las noticias, fuerte, más cómoda de escuchar, más inteligible, más clara y transparente, más seria y honda,
más amable y más respetuosa. Además, es una voz acogedora, sería, natural, directa y suave sin llegar a ser agresiva ni débil. Por último,
transmite sensaciones de mayor credibilidad, seguridad, tranquilidad y veracidad.
● La voz con más claridad que no habla ni muy alto ni bajo. Les gusta la voz grave. Es la voz más apropiada para la radio. Resulta
convincente, comunicativa, segura, cercana y directa Transmite sensaciones de credibilidad y tranquilidad y no es estridente.

“Los estudios también demuestran que aunque alguien nos guste al principio, la atracción puede desaparecer enseguida, por su forma de
comunicación, especialmente a causa de su voz, porque lo más importante no es que alguien dice sino cómo lo dice” (Glass, 1994:
205-206).

“La identidad se conforma por las significaciones culturales aprendidas y por las creaciones que el sujeto realiza sobre su experiencia a
partir de ellas, la complejidad cultural impacta la complejidad de la identidad”. Lagarde, M. (1993, p.35)

“Más allá de los cambios en la sociedad, en la masculinidad y en la feminidad la ideología genérica patriarcal parece inalterada y vigente. Es
la concepción a partir de la cual los grupos sociales y los particulares estructuran su identidad: se conciben a sí mismos, a sus actos, a sus
sentires, a sus hechos y a los otros. Es una ideología fosilizada, porque expresa y sintetiza separaciones sociales inmutables. Se caracteriza
porque cada género es irreductible en el otro: sus diferencias sociales son elaboradas subjetivamente como excluyentes y antagónicas por
naturaleza” (Lagarde, 1993, p. 800-801)

Los sexos ¿son o se hacen?

Sostendremos que el sexo anatómico mismo, su propia presunta dicotomía, son producto de una lectura ideológica. Una
ideología de género que antecede la lectura misma de los genitales, que no permite hablar de un sexo natural, y que es
lo suficientemente fuerte como para disciplinar los cuerpos cuando no se adaptan cómodamente a la lectura que se
espera hacer de ellos.

El trabajo apunta a la necesidad de desarrollar una ética de la intervención que tenga en cuenta los principios de
autonomía e identidad del sujeto.

A fines del siglo XX la tecnología médica avanzó lo suficiente como para permitir a los científicos determinar el género
cromosómico y hormonal, que se toma como el género real, natural y biológico, y al que se llama “sexo”.
los médicos parecen considerar una gran cantidad de factores, junto a los biológicos, para asignar el sexo del bebé;
pero muchas veces se confunden en las deliberaciones aspectos prescriptivos de tipo cultural (como la “correcta”
capacidad de la vagina y el “correcto” largo del pene) que permitan augurar una salud y una felicidad futura a ese
bebé.

Como afirma Suzanne J. Kessler, el proceso y guía para tomar las decisiones sobre re-construcción de género revela el
modelo para la construcción social del género en general: incluso ante una evidencia aparentemente incontrovertible
como el hermafroditismo, los teóricos sostienen la creencia incorregible de que macho y hembra son las únicas
opciones “naturales”. Es decir, sugieren una cultura dicotómica que fuerza no sólo la interpretación de los cuerpos sino
su misma apariencia.
La preocupación de los médicos es eliminar esa ambigüedad que se considera monstruosa, adaptar los genitales a las
medidas que estipulan aceptables y si es posible asegurar que en el futuro la persona pueda “casarse y tener hijos”. El
sexo es equiparado a penetración y reproducción. El placer ni siquiera es tomado en cuenta (de hecho, muchas de
estas intervenciones lo impiden o dificultan gravemente).

ATRIBUCIÓN DE GÉNERO➜ el género que los otros en el mundo social nos adscriben, masculino o femenino.

IDENTIDAD DE GÉNERO➜ el propio sentido de pertenencia a la categoría femenina o masculina.

ROL DE GÉNERO➜ las expectativas culturales sobre las conductas apropiadas para una mujer o un varón.

INTERSEXUALIDAD➜ variación respecto de genitales femeninos o masculinos estándar –siendo las características estándar de dichos
genitales considerada un dato histórico-cultural y no la expresión de una ley natural de los cuerpos. Dicha variación puede obedecer a
diversas causas (hormonales, enzimáticas, accidentales, etc.) y ser sometida o no a diversas estrategias de normalización sociomédica
(quirúrgicas, hormonales, de cambio de identidad legal), que adquieren un carácter determinante en la conformación de la intersexualidad
como identidad experiencialmente sostenida.

Recientemente ha surgido un movimiento político de género destinado a cambiar la ideología médica y detener las
cirugías infantiles. A diferencia de los médicos, para quienes ser intersexual es un defecto de nacimiento
quirúrgicamente corregible, intersexual es para ellos una identidad , incluso si la marca original ha sido
quirúrgicamente eliminada.

El énfasis de la indagación en torno al sexo a asignar no es el de una búsqueda de la verdad (contenida en la

determinación del cariotipo, en el tejido gonadal, etc), sino el de la fabricación de una verdad, a través de una
importante mediación tecnológica, capaz de funcionar social y legalmente garantizando la correspondencia entre
identidad y genitalidad.
La asignación de género se vuelve una agenda quirúrgica y hormonal. La demanda de intervención no es justificada
desde ninguna necesidad médica, sino, desde una evaluación basada en criterios culturales acerca de la identidad de
género y su apoyatura material en el cuerpo.

“el dilema se plasma […] en que las dos alternativas posibles a seguir, ser varón/ser mujer, no son compatibles con las
condiciones que conocemos como “el desarrollo de una vida normal”, ya sea en términos de calidad de vida, de
constitución de la subjetividad, de una identidad acorde a sus facetas biológicas tanto en su expresión fenotípica
como genotípica, psicosociales y culturales”.

La resolución del dilema planteado en esos términos involucra la consideración de diferentes aspectos relacionados
con la necesidad de efectuar una cirugía plástica genital reconstructiva (ginetoplastía)

La decisión es ubicada claramente en un contexto moral, planteado como necesidad de evitar el dolor –y haciendo
mención a la necesidad de dotar de contenido específico la definición del dolor a evitar.
La exposición desarrollada no ubica al sujeto en cuestión en el eje de la decisión. La madre y el padre aparecen como
las personas subrogadas, sobre quienes pesa la decisión final, aunque se trate de una decisión informada por una
mirada médica y moral constitutiva.

Debemos ser muy claros en señalar que no se trata solamente de decidir la asignación de género legal, sino también de
decidir sobre la genitalidad, considerada indisociable de aquélla. Las consideraciones que guían la decisión
reproducen el mismo recorrido argumental que deja fuera al sujeto en cuestión, sobre cuyo cuerpo se decide.

Una vía de acción centrada en el sujeto reconocería la necesidad cultural de la asignación de género legal, pero
disociaría esta necesidad de la que obliga a un alineamiento forzoso entre identidad de género y genitalidad.

Respetar a ultranza la autonomía decisional del sujeto implicaría, por supuesto, un compromiso firme del Estado y sus
instituciones, así como de la familia y de los equipos de salud, asistencia social, etc a favor de la inclusión no
traumática de la persona intersex en la sociedad.

Masculino/Femenino... ¿Y yo? Identidad o Identidades de Género.

la indagación sobre la Identidad cobra relevancia en la tarea de repensar los procesos de subjetivación y comprender
las transformaciones de la identidad genérica, por lo que resulta imprescindible, a la hora actual, estudiar las formas
en que se construye el sentido y la significación socio simbólica que hombres y mujeres tienen de sí mismos/as como
percepción fundante de su personalidad en interacción con la cultura.

“la identidad se conforma por las significaciones culturales aprendidas y por las creaciones que el sujeto realiza sobre
su experiencia a partir de ellas, la complejidad cultural impacta la complejidad de la identidad”.
Lagarde
La relación individuo sociedad se vivencia y expresa a través del comportamiento, de la experiencia de vida y de las
prácticas sociales donde la identidad es un elemento clave organizador en las relaciones consigo mismo/a y con los
otros/as, constituida primariamente con base a las diferencias sexuales, se nos divide en polaridades opuestas o
“complementarias”: varón y mujer, a partir de las cuales se establecen las diferencias jerárquicas de género que nos
escinde en: masculino y femenino dentro de relaciones de Dominio/subordinación a las que subyace el Poder.

“el género es un elemento constitutivo de las relaciones sexuales basadas en las diferencias que distingue a los sexos...
es una forma primaria de relaciones significativas de poder”

COMPLEJIZACIÓN DE LA IDENTIDAD
La identidad está anclada en lo biológico (como un factor de codeterminación) que había sido considerado
inmodificable sino que además está definida, por un modelo normativo representacional organizado en un sistema
sociocultural, que es hegemónico, ideológico, normativizado, convencional y, en consecuencia, arbitrario, contingente y
relativizado.

el sexo (como estructura biológica que posibilita tendencias, predisposiciones genéticas y potencialidades) ha sido y es
el referente básico para establecer las diferencias sexuales; el sexo deviene género en un proceso de construcción
sociosimbólico constitutivo de la organización de las relaciones sociales en general.

Mientras el sexo alude a la división primaria de las diferencias sexuales deviene género en el ejercicio de un diferencial
de poder vertebrado a las relaciones sociales de dominación.

Hombres y mujeres llevamos, por tanto, la impronta de una estructura jerárquica de relaciones de dominación que
interviene en la construcción de la masculinidad y la feminidad como expresiones fundantes de la identidad de género
y de la identidad sexual.

LA IDENTIDAD
La identidad aparece conceptualizada principalmente con referencia a:
- La construcción del yo individual (como persona singular o particular) en interacción con los/as otros/as,
- Las representaciones que cada cual se hace de sí mismo/a (mismidad) con relación a los/as otros/as (otredad) ,
- Las significaciones socio simbólicas que internalizamos (imágenes, creencias, ideas, nociones, pensamientos, lenguaje,
etc.)
- La interacción de la subjetividad, la experiencia de vida en el entorno cotidiano inmersa en un determinado contexto
sociohistórico

La identidad se construye a través de un proceso de interacción activa, no de asimilación pasiva ni unidireccional, con
posibilidades de transformación fuera de los esquemas y estereotipos de género.

El problema radica en que estas interacciones se dan en un contexto de relaciones asimétricas entre los sexos que son
relaciones de dominación a las que es difícil sustraerse (más no imposible) sin caer en conflictos individuo/sociedad.

El género se configura en uno de los principios fundamentales de organización de la sociedad (además de otras
variables importantes, como la pertenencia a una determinada clase social, etnia, edad, generación, religión,
orientación sexual, etc.) de modo que la identidad personal es construida socioculturalmente a partir de las
diferencias sexuales y se constituye en la base de la identidad de género en íntima interconexión e interdependencia
con la identidad sexual.

La identidad, es por tanto, un proceso abierto a las transformaciones y opciones, según el estilo cognitivo que la
persona ha internalizado para interpretar y resignificar sus experiencias. Y la identidad personal por ser socialmente
construida en términos de vínculos, no escapa a esta posibilidad.

Entonces la identidad sexual socializada en imbricación con el rol de género deviene en identidad de género, al ser
internalizada y asumida a través de mediadores cognitivos, afectivos y motivacionales así como mediante mecanismos
de aprendizaje social.

El problema es que todo el proceso se determina primariamente a partir de la apariencia de los genitales. Lo que a la
luz de la biología -inclusive- implica una complejización como hemos anotado anteriormente, porque el sexo rebasa la
anatomía hacia su interdependencia funcional, complejizándose tanto la asignación sexual como la identidad de
género.

MASCULINO/FEMENINO... ¿Y YO...? UNA FIJACIÓN BIOCULTURAL QUE NOS INMOVILIZA.

Nos remite a considerar cómo el proceso de socialización diferencial y la tipificación sexual constriñe a hombres y
mujeres a una polaridad dicotómica mutuamente excluyente, a debatirse tensionalmente entre ser y deber ser, entre lo
fisiológico y lo sociocultural, lo normal y lo desviado, lo enfermo o lo patológico, lo aceptado o lo rechazado... entre lo
típicado, acorde a... propio de... según su sexo/género.
Los sistemas cognitivos de representación, son formas de organización/reorganización y estabilización del mundo para
conocerlo, mediante las cuales, desde niños/as, vamos observado/nos, reconociéndonos, percibiendonos, sintiéndonos,
imitando e identificando/nos dentro de una socialización diferencial basada en estereotipos.

Los estereotipos nos permite ordenar, clasificar, ubicar y categorizar a los individuos; el problema es que olvidamos que
son representaciones sociales (forman parte de nuestro imaginario colectivo) y las confundimos con una realidad única,
absoluta, cristalizada, fosilizada, anclada en una visión histórica, inmutable, naturalista y esencialista, mediante la cual
dividimos, fragmentamos, jerarquizamos a los individuos, y así, la identidad construida a partir de los esquemas de
género se convierte en una forma de fijación y discriminación anclada en estereotipos de género.

LOS ESTEREOTIPOS:
- Limitan y niegan la diversidad, la complejidad y las variaciones entre grupos y personas individuales.
- Constriñen tanto a hombres como a mujeres en representaciones (descriptivas y valorativas) a partir de un rasgo
primario de personalidad, una característica fija, un rol ocupacional, familiar o escolar.
- En la medida en que son internalizados como estructuras rígidas (apoyados y legitimados por los saberes científicos e
instituciones sociales) limitan las habilidades, intereses, valores y potencialidades de las personas apoyadas por la
ciencia.
- Asigna un atributo y lo convierte en una característica fija y general.
- Constituyen un filtro cultural al que resulta difícil sustraerse por la noción que tienen de normalidad en la vida
cotidiana.
- Son construcciones culturales arbitrarias y convencionales (como lo ha demostrado la antropología feminista).

Según el esquema de género, las identidades son fijadas y congeladas entre estereotipos y, cuando se producen
variaciones desde la sociología, por ejemplo, se tipifican como desviaciones o fracasos de la socialización, mientras en
la psicología clínica, se estudian y tratan como crisis de identidad y en sexología como trastornos de identidad o
disforia de género.

Los estereotipos marcan/modelan/encajan y sellan a ambos géneros en un sistema de representaciones de lo femenino

y lo masculino en una identidad biocultural que nos inmoviliza.

IDENTIDADES... MASCULINIDADES Y FEMINIDADES

las identidades se quiebran, se pluralizan, porque, se es varón o mujer de muchas maneras diferentes sin dejar de serlo.
Entonces, estaríamos hablando de masculinidades y feminidades.

Imaginarnos, por ejemplo, un hombre tierno, sensible, dedicado a los otros, corresponsable de la crianza de sus
hijos/as, sin abandonar, por supuesto, los atributos positivos de la masculinidad y, a la mujer autónoma, asertiva,
segura de sí misma, independiente y, por supuesto, desligándose de los atributos que no le permite ser persona con
derechos, que la sobrecarga con roles y funciones estereotipados pero, conservando y reafirmando los atributos
positivos de la feminidad.
Imaginarnos a las personas, tanto hombres como mujeres, racionales, intuitivas, autónomas, independientes, decididas,
corresponsables tanto en el espacio privado como público, en fin, no limitar sus potencialidades y capacidades a
causa de su sexo.

CAPÍTULO 2 -Farías
VOZ NORMAL VERSUS VOZ ANORMAL
Clasificación De disfonías
Características vibratorias y síntomas.

EUFONÍA: Voz normal. Disfonía: voz normal

El lugar para colocar el umbral entre lo uno y lo otro, es juzgado por cada oyente en base a patrones culturales, educación, medio ambiente
circundante, desarrollo propio vocal y factores por el estilo.
El clínico vocal partirá de evaluaciones objetivas, pero estará alerta sobre el “imaginario vocal colectivo” que imprimirá huellas profundas en
el paciente como para generar expectativas, a veces justas y a veces desmedidas, de lo que se espera que sea su voz.

VOZ NORMAL o EUFÓNICA: es aquella que posee un equilibrio de sus componentes:

➔ALTURA TONAL apropiada a la edad y sexo del hablante.
➔INTENSIDAD apropiada, ni baja que no se oiga ni muy alta que llame la atención.
➔TIMBRE agradable al oído, lo que implica una cualidad musical y a la ausencia de ruido.
➔FLEXIBILIDAD dada por el interjuego permanente entre altura e intensidad: variaciones acordes a la forma en que se quiere expresar algo
y a los sentimientos que se quieren transmitir.

La voz disfónica es sinónimo de ronquera en el uso popular. A partir de allí, surgen muchos términos, referidos a la cualidad, tales como voz
soplada, metálica, monótona, dura, raspada, gutural, cavernosa, infantilizada, nasal, etc.

VOZ DISFÓNICA o ANORMAL:

➔ALURA TONAL inapropiada para la edad y sexo del hablante.
➔INTENSIDAD inapropiada o muy baja o demasiado alta.
➔TIMBRE desagradable al oído, como por ej VOZ ESTRIDENTE.
➔Ausencia de FLEXIBILIDAD entre altura e intensidad.

Por lo que disfonía es toda alteración de la voz en la que se halle afectado aunque sea uno de los parámetros mencionados.
La severidad de la disfonía dependerá del grado en que se halla afectado dicho parámetro y del impacto en la función vocal.

“La disfonía se refiere a toda o cualquier dificultad en la emisión vocal que impida la producción natural de la voz” Behlau y Pontes.

La disfonía SIEMPRE es un síntoma que puede constituirse como síntoma único o puede formar parte de un conjunto de síntomas de una
determinada enfermedad. En ocasiones es un síntoma secundario; por ej está presente en un cuadro neurológico severo, y en otras
ocasiones toma un rol tan principal que puede enmascarar una enfermedad latente.
Queda en manos del equipo multidisciplinario la evaluación adecuada que permita arribar al diagnóstico certero.

a. Para el clínico vocal la voz disfónica es considerada anormal (fuera de la norma) siendo su opuesto la voz eufónica normal.
b. La persona no es disfónica como suele creerlo, sino que ha adquirido en algún momento la disfonía como consecuencia de usos
vocales inadecuados, por lo que puede eufonizarse revirtiendo los patrones erróneos de fonación adquiridos. Destacando la salvedad
de aquellas personas que nacen con una disfonía congénita donde sí podríamos considerar que “es disfónica”, por ej en la disfonía
por sulcus.
c. Existe un imaginario vocal colectivo, que determinará lo que se espera escuchar de una voz. El concepto de agradable se asocia con
el de “seducción” y luego se consideran más seductoras las voces graves o agravadas. Si tenemos en cuenta que en la mayoría de las
disfonías la voz se agrava (por reducción del patrón vibratorio) es común considerar sexi a la voz disfónica.

Muchas voces disfónicas son consideradas agradables, así como algunas voces normales son consideradas desagradables. De tal
forma, gente que considera su voz normal, anormal, la agravan generando molestias vocales y así llegan a la consulta.

d. Si bien la disfonía no es una enfermedad en sí misma, puede ser un signo o síntoma de enfermedad subyacente, y son el ORL y
clínico de voz los que estarán atentos a los cambios que se producen.
TODA DISFONÍA REPENTINA DE MÁS DE 15 DÍAS DE EVOLUCIÓN DEBE SER EVALUADA. Una disfonía que empeora con el
correr de los días puede ser un síntoma primario de una lesión tumoral. Obviamente en estos casos el criterio estético pierde
relevancia.

Si bien en el campo por excelencia de la foniatría lo constituyen las disfonías funcionales, es decir, tienen mejor pronóstico, no
desahuciamos a aquellos pacientes portadores de patologías severas, sin generar falsas expectativas, intentemos siempre mejorar de
alguna manera su comunicación porque para ello contamos con las herramientas necesarias.
CLASIFICACIÓN DE DISFONÍAS
La clasificación apropiada de la patología vocal es requerida por razones didácticas y también para asistir al clínico en el establecimiento de
un diagnóstico primario.
Las clasificaciones vocales tienen por objetivo determinar perfiles patognomónicos mucho más precisos que nos orientarán en nuestras
decisiones pronósticas y terapéuticas.

Unificar criterios nos permite a los profesionales vinculados al campo de la voz comunicarnos con códigos comunes, lo que a su vez
redundará en el beneficio de los pacientes, por el desarrollo y evolución de las técnicas terapéuticas a implementar.
 Según SU TIEMPO DE EVOLUCIÓN Según su CAUSALIDAD

➔AGUDAS: Son disfonías ➔FUNCIONALES

manifestadas recientemente.
➔ORGÁNICAS
➔CRÓNICAS: Aquellas disfonías
de larga data, el paciente suele ➔MIXTAS
dudar del momento de inicio

La cantidad y complejidad de las interacciones entre los órganos participantes de la función fonatoria explican la susceptibilidad de la
laringe a disturbios y enfermedades diversas. Por otro lado, la exposición del tejido vocal por sobredosis vibratoria resulta en nódulos,
pólipos, edemas crónicos, hemorragias vasculares y fatiga vocal.

La clasificación a la que se adhiere en la actualidad es la que considera a las disfonías agrupadas en 3 tipos: FUNCIONALES, ORGÁNICAS
y MIXTAS u orgánicofuncionales, siendo el criterio de clasificación el etiopatogénico.

DISFONIAS FUNCIONALES
Son aquellas que no presentan alteración visible en el examen laringoscópico, generadas a partir del uso incorrecto y/o abuso de la voz, por
lo que constituyen el mayor porcentaje de las disfonías que se derivan a foniatría ya que la modificación de los patrones de uso incorrectos
constituye el principal accionar de un terapista vocal, en la búsqueda de la eufonía.

3 MECANISMOS CAUSALES (Behlau y Pontes)

➔ uso vocal incorrecto
➔Inadaptaciones vocales
➔Alteraciones psicoemocionales.

DISFONÍAS ORGÁNICAS
Son aquellas generadas por una lesión en cuerdas vocales o en alguna parte de los sistemas intervinientes en la producción vocal, no
relacionadas con el uso de la voz.
La lesión tiende a generar secundariamente un cambio en la función en forma compensatoria.

DISFONÍAS MIXTAS
Son aquellas disfonías funcionales diagnosticadas tardíamente o no tratadas, por lo que la continuidad en el tiempo del mal uso de la voz
predispone a la aparición de lesiones.

Las lesiones mixtas más frecuentes en la clínica son los NÓDULOS (o esbozos nodulares), los pólipos y edemas cordales. También
pertenecen a este grupo los pseudoquistes y los granulomas de contacto.

Los dx otorrinolaringólogos más frecuentes dentro del campo funcional son fonastenia, hiatus y fonación de bandas. También incluimos
los trastornos mutacionales, disfonías psicógenas y subclasificación de todos estos cuadros en 2 grupos considerando el factor tensional:
DISFONÍAS HIPERFUNCIONALES (más frecuentes) y las HIPOFUNCIONALES (defecto de cierre, presbifonía y atrofia).

Las lesiones orgánicas que más llegan a consulta para terapia de voz son: parálisis recurrenciales, surcos, laringectomías parciales y
totales, y las distonías laríngeas consideradas neurológicas y que merecen una consideración especial por el dx diferencial que debe
establecerse con la disfonía tensional.

Dentro del grupo de disfonías orgánicas, algunas son congénitas (surco, diafragma laríngeo, quistes intracordales) y otras adquiridas
(traumáticas, inflamatorias, neoplásicas, endocrinológicas, neurológicas y iatrogénicas); la etiología determinará el tratamiento a seguir, por
ej una disfonía por laringitis el tto es medicamentoso.
 OTRA NOMENCLATURA
ALTERACIONES ESTRUCTURALES MÍNIMAS
Se incluyen dentro de esta clasificación a una serie de variaciones anatómicas de la laringe, mínimas o pequeñas malformaciones que se
encuentran sólo a nivel de cuerdas vocales.
Son variaciones anatómicas de la laringe cuya expresión clínica se limita exclusivamente a la calidad vocal, consideradas de origen
congénito.

PONTES propone
➮Asimetrías glóticas
➮Desproporciones glóticas.
➮Alteraciones de la cubierta de la cuerda vocal: sulcus, quistes submucosos, disgenesias vasculares,
puentes de mucosa, micro diafragmas laríngeos, quiste epidermoide, puente de la mucosa, microsinequia
(microweb) y vasculodisgenesias.

Las dos primeras (asimetrías y desproporciones glóticas) no son tan infrecuentes, pueden disponer a los individuos a trastornos vocales
cuando están más exigidos en demanda. Pero en la clínica diaria muchas de las laringes desproporcionadas que se observan no generan
siempre síntomas vocales; se debe continuar con los estudios causa y efecto entre estas desproporciones y disfonía.

Las alteraciones de cobertura de las cv son lesiones orgánicas congénitas (aunque algunos consideran que pueden ser adquiridas), que
alterar la propiedad vibratoria cordal.
Bouchayer considera al surco, quiste epidermoide y a los puentes de mucosa como diferentes estadíos evolutivos de una misma entidad
congénita.
Arnold describió estas entidades como anormalidades menores de cuerdas vocales.

QUISTES
MUCOSO O DE RETENCIÓN EPIDERMOIDE O DE INCLUSIÓN

-Obstrucción glandular (glándula submucosa) o por -Congénitos, quirúrgico. Pueden crearse durante el desarrollo
traumatismo vocal, es más blando, mucoso y superficial. embriológico, por células epiteliales ectópicas o ser adquiridos por
trauma vocal.
-Asociado a cuadros inflamatorios, infecciosos. Contenido
 mucoide. en capa superficial de Lámina Propia. No suelen -Cúmulos de queratina envueltos por epitelio escamoso. Ectasias que
comprometer al músculo o ligamento vocal. se dirigen al quiste, En LP

-Disfonía mod/severa -Puede abrirse o romperse y generar sulcus. Puede inflamarse con el
uso y abuso vocal por lo que pueden aumentar los síntomas.
-Aspereza mayor que soplo, ronquera s/tamaño
-Tensión, aspereza. gralmente agudizada, puede agravarse s/tamaño

Mejor pronóstico
Se dan tanto en niños como en adultos en ambos sexos,
más frecuentes en mujeres. Debido a que se relacionan
con el trauma vocal son frecuentes en profesionales de
la voz como cantantes y actores. El síntoma siempre es
la disfonía.

SULCUS PUENTE MUCOSO ojal

Alteración en la mucosa paralela al borde libre como Es más difícil de diagnosticar.
depresión longitudinal revestida de epitelio estratificado o
Epitelizado, con inserción a lo largo del eje longitudinal de la cv.
invaginación de la mucosa superficial en el espacio de reinke,
que según la profundidad puede involucrar todas las capas
de la lámina propia. Puede ser uni o bilateral asimétrico. Se localiza en cualquier sector de la cuerda, en la cara superior,
TIPO I➔ Se ve con la estroboscopia, es más superficial. borde libre o cara inferior.
Lámina propia conservada, leve disturbio en la onda
mucosa, depresión en cuerda membranosa sin adherencia
al ligamento vocal y sin rigidez
Su origen se relaciona con una lesión quística en estadío
avanzado, que se rompe en su proceso de evolución.
TIPO II➔ Es más profundo, se ven en la fibroscopia.
El signo es ASPEREZA. Se pierde la capa superficial y
existe una depresión en forma de canaleta en la cv.

TIPO III➔ depresión profunda, que se extiende hasta el

músculo vocal con severo compromiso de la onda.
Aumento de rigidez y reacción inflamatoria vocal.

Se pierde la mucosa de las cv.

El objetivo terapéutico será que aprenda a fonar con el
menor esfuerzo posible.

MICRO DIAFRAGMA LARÍNGEO o MICROWEB

Se trata de una pequeña membrana mucosa de 1 a 2 mm en la comisura anterior que une ambas cv.
Se observa fácilmente con la luz que proporciona el endoscopio rígido aunque un clínico experimentado lo verá también con fibroscopio
flexible, es decir lo importante es la iluminación y el acercamiento y no la sutileza de la vibración cordal ya que la microsinequia de la
comisura anterior se observa en posición de abducción cordal.

VOZ PERCIBIDA: no depende de la microweb sino de la patología que acompaña: sulcus, quiste, nódulos, etc.
DX DIFERENCIAL: Distinguirlo de posible moco haciendo carraspear al paciente.

OBSERVACIONES CLÍNICAS: Encontrar una microweb nos debe llevar a buscar una alteración estructural mínima que la acompañe.

HEMATOMAS Y ECTASIAS CAPILARES - LESIONES VASCULARES

Este tipo de lesiones se caracteriza por la rotura de vasos sanguíneos que se visualizan aislados o si aumentan
darán origen a una hemorragia localizada en la capa submucosa del pliegue vocal o pueden también aparecer
pequeños angiomas localizados.
La lesión tiene una relación directa con el traumatismo vocal agudo (grito, tos, llanto) o crónico (profesionales de la
voz)
Aparecen con frecuencia en el tercio medio de la porción vibrátil o en toda la longitud y en forma unilateral, aunque
a veces pueden darse en ambos pliegues vocales. Esta lesión puede derivar en un pólipo hemorrágico.

Además del esfuerzo, también favorecen a la hemorragia las alteraciones hormonales, las infecciones en vías aéreas superiores y el uso de
anticoagulantes o salicilatos. La incidencia es mayor en mujeres que en hombres.
Aparece fundamentalmente durante la menstruación y también se asocia a anticonceptivos orales.

Las ectasias vasculares son conocidas también como dilataciones vasculares, angiectasias o várices, se observan en la cara superior de las
cv en su mucosa. Pueden relacionarse con el fonotrauma, pero también se reportan como signos indirectos de la presencia de quistes.
La hemorragia originará sin duda una disfonía, mientras que las dilataciones vasculares causarán síntomas sutiles y prolongados en el
tiempo como fatiga vocal y pérdida de la extensión tonal.
Es habitual que acompañen entonces a otras AEM, pero también a lesiones benignas como nódulos y pólipos.

SIGNOS ENDOSCÓPICOS:
EN RESPIRACIÓN: en el caso de los hematomas vemos la cuerda vocal roja, inflamada. En el caso de las ectasias se ven como várices.

EN FONACIÓN: el hematoma aumenta la rigidez cordal y disminuye la capacidad vibratoria, aunque el cierre glótico se conserve. Las ectasias ya
se ha dicho acompañan a otras patologías por lo que las características vibratorias dependen de dichas lesiones.

TIPO DE VOZ: la disfonía del hematoma es variable y puede llegar comúnmente a la afonía, en el caso de las ectasias la voz depende de la
patología a la que acompaña.

DX DIFERENCIAL: para el dx diferencial es importante observar la dirección que toman las dilataciones: paralelas al borde libre o transversales.
Normalmente la vascularización tiene orientación longitudinal. En la AEM es común que las dilataciones sean transversales, por lo que
entonces si vemos una orientación longitudinal y dudamos entre nódulos y quistes podemos orientarnos más hacia los primeros. Y si la
orientación es transversal podemos orientarnos hacia los segundos.

Los hallazgos de la historia clínica que deben hacer sospechar de la posibilidad de estas lesiones son:
-Disfonías desde la infancia.
-Antecedentes de lesiones benignas recurrentes de las cuerdas vocales.
-Antecedentes de lesiones benignas de cuerdas vocales resistentes al tto.

HIATUS
Es el diagnóstico más común dentro de las disfonías funcionales.
Se trata de un hiato, gap o abertura glótica, comúnmente en ojal o hiatus longitudinal al fonar.
Es muy importante que el paciente no crea que hay “algo que cerrar”, ya que consciente o inconsciente forzará para cerrar.

Cuando se recibe un paciente con este diagnóstico, en primer lugar se le explica cual es el funcionamiento de la laringe; en ese caso
particular, al mencionarle la cantidad de vibraciones por segundo de las cuerdas vocales se le habla de la Ley de Talbo:
El ojo humano sólo puede percibir hasta 5 imágenes por segundos y las cv vibran como mínimo en registro frito unas 60 c/seg
por lo que se le explica la imposibilidad de visualizar las aperturas y cierres mediante espejo de garcía o fibroscopia, por lo que el hiatus
observado no tiene que ver con cv que no se cierran.

Todo erapeuta debe aclarar a su paciente con dx de hiatus: al haber una fase de abertura y una fase de cierre de las CV (que se efectúan de
abajo hacia arriba y atrás hacia delante, lo digo mientras muestro con un movimiento de las manos la una contra la otra que simulan en el
movimiento un aletear), si la fase de cierre es más corta por incompetencia de coordinación entre voz y aire, el ojo humano percibe NO
CIERRE, lo que NO SIGNIFICA un espacio real al cerrar, sino que el trabajo apunta a lograr la coordinación perfecta entre voz y aire para que
se equilibren las fases de cierre y apertura.
Cuando el paciente comprende esto, tenemos gran parte del trabajo logrado, ya que en la mayoría de los casos se vuelve una obsesión
cerrar el hiatus.
Es importante entonces la comprensión de que el hiatus más que una patología es una imagen laríngea característica de disfonía funcional
en la que lo más importante es evaluar el grado de hiperfunción o hipofunción.

Sería más adecuado utilizar la terminología de disfonía funcional con imagen de hiatus y reservar el dx exclusivo de hiatus para los casos de
“no cierre real” como en cv con patologías congénitas como sulcus, en atrofias de cv con pérdida de sustancia postcirugía, etc.

TIPOS DE CIERRE GLÓTICO

Podemos encontrar diferentes tipos de cierre cordal:

➜CIERRE GLÓTICO COMPLETO

➜HIATUS POSTERIOR: Asociado habitualmente a uso muscular inadecuado.
La falla de cierre glótico especialmente posterior ha sido reconocida como una variante de normalidad. Según Pinho hay un hiatus
posterior grado 1 que es el considerado fisiológico y que predomina en mujeres. Corresponde a una inadaptación fónica.
También hay un hiatus posterior grado II, que se corresponde al uso muscular inadecuado, siendo fisiológico en la voz cuchicheada.

➜HIATUS ANTERIOR: generalmente debido a un defecto estructural. Por ejemplo el sulcus.

➜HIATUS ANTEROPOSTERIOR (RELOJ DE ARENA): asociado a nódulos bilaterales.

➜HIATUS TRIANGULAR: glotis en abducción. En disfonías psicógenas, en cuadros neurológicos (miastenia gravis) y en voz
susurrada.

➜HIATUS LONGITUDINAL (En ojal): por procesos congénitos como sulcus, neurógenos, psicógenos, iatrogénicos, uso muscular
inadecuado o envejecimiento.

➜ABERTURA IRREGULAR: Asociada a bordes irregulares, cicatrices o lesiones de cuerdas vocales.

BOWING
Es el arqueamiento de la cuerda vocal o forma glotal elíptica en fonación por falla de adecuación de la tensión
anteroposterior de las cuerdas vocales, o por pérdida de masa de tejido. La porción membranosa (anterior) de la cv
está curvada al aducirse mientras que la porción intercartilaginosa (posterior) está aducida.

Las causas de bowing son:

1. Atrofia del músculo TA por denervación.
2. Quiebre bilateral del músculo cricotiroideo por lesión del nervio laríngeo superior resultando en
falla de elongación anteroposterior de cuerda vocal.
 3. Pérdida de tejido en cv añosa.
4. Lesiones iatrogénicas (reacciones adversas a los fármacos o complicaciones inducidas por
intervenciones médicas no farmacológicas.)
5. Idiopáticas.

No todos los bowing son orgánicos, también pueden verse en pacientes psicógenos.
La disfonía asociada es con voz soplada o aireada, llegando en extremos a afonía. También puede observarse en la
disartria hipocinética de la enfermedad de Parkinson y en la disfonía flácida de la miastenia gravis.

OTRAS CLASIFICACIONES
Disfonías por HIPERFUNCIÓN y por HIPOFUNCIÓN

Según Nieto, la HIPERFUNCIÓN es la fonación tensa o hiperaducción tensa de las cuerdas vocales.

Según Boone y Froeschels es el trastorno de voz en el que se utiliza un monto excesivo de esfuerzo muscular en sitios
equivocados. Se considera que si la disfonía se debe a la hipertensión (tono muscular aumentado) la voz puede
normalizarse por algunos minutos con algunas técnicas.

La disfonía por hiperfunción muscular puede ser:

PRIMARIA: no se observan lesiones a nivel laríngeo, se debe a una ADAPTACIÓN MUSCULAR. Influye el componente
emocional

SECUNDARIA: Observamos alteración estructural mínima, etc. Coexiste un mecanismo compensatorio sobre una patología estructural.

En el caso de HIPOFUNCIÓN se puede hablar de FONASTENIA, presbifonía y atrofia de las cuerdas. La aproximación cordal se efectúa en
forma laxa, con poco tiempo de contacto cordal, siendo la voz empobrecida, sin proyección, aireada y velada.

La mayor parte de las disfonías presentan grados diversos de función muscular exacerbada o hiperfunción en contraposición a las disfonías
vinculadas a la hipofunción. La hiperfunción no se manifestará solamente en la musculatura intrínseca sino también en la extrínseca.

Cuando el paciente dice “me duelen los nódulos” ó “me duelen las cv” es nuestro trabajo explicarle que la molestia o dolor experimentado
no es de la cv en sí misma,, sino de todo el mecanismo muscular suspensor de la laringe, que está trabajando en él compensatoriamente
para suplir la ausencia del correcto trabajo muscular eufónico.

La FONACIÓN es INNATA, pero la VOZ es un comportamiento ADQUIRIDO y por lo tanto pasible de nuevas reglas de aprendizaje. Al verse
influida por la imitación de patrones es común encontrarse con “familias de disfónicos”.
En la HIPERFUNCIÓN, la laringe y el hueso hioides resisten ser movidos manualmente en forma lateral (hacia izquierda y derecha) o
vertical (arriba y abajo).
Al tomar la laringe e intentar moverla de un lado al otro debemos sentir el típico craqueo de una laringe sana. Cuanto mayor sea el grado de
hiperfunción, menor será dicha movilidad llegando en un grado superlativo a la pérdida de craqueo.
Si al presionar exploratoriamente la laringe o el hioides, el paciente experimenta molestia o dolor, esto se relaciona con la tensión
musculoesqueletal laríngea preexistente. La laringe normal no reacciona de esta manera, por lo que la molestia o dolor son indicadores
diagnósticos de tensión musculoesqueletal.

Si al tirar la laringe hacia abajo disminuyen la ronquera y escape de aire, y se incrementa el volumen, esto prueba que la tensión
musculoesqueletal es la responsable de la disfonía.

MANIOBRA DE LATERALIZACIÓN CON EMISIÓN

Al intentar mover la laringe de un lado al otro sin interrupción, realizando en forma simultánea una emisión sostenida en tono cómodo lo
que vamos a escuchar en la hiperfunción es una emisión realmente sostenida y obviamente disfónica, cuando en una laringe sana se
escucharán 2 tonos alternados, el que se trata de hacer y otro más agudo.

En la hiperfunción la fijación laríngea hace que el paciente pueda mantener la emisión (persistir en la disfonía), más allá de la maniobra de
movilidad.

Algunos pacientes con disfonía tensional aportan información en el interrogatorio refiriendo: dolor irradiado al oído, esternón y pecho,
incluso refieren sensación de cuerpo extraño en garganta, molestia al tragar, constricción e hinchazón o comprensión en la zona
faringolaríngea.

HALLAZGOS LARINGOLÓGICOS: Fonación de bandas, compresión anteroposterior, hiatus posterior, hiatus anteroposterior y ataque glótico
duro son considerados manifestaciones de tensión muscular laríngea y por ende de disfonía hiperfuncional.

TRASTORNOS DE VOZ POR USO MUSCULAR INADECUADO (clasificación de Morrison)

Ó Disfonías por Tensión Muscular /DTM/

TIPO I: TRASTORNO ISOMÉTRICO LARÍNGEO.

Aumento generalizado de la tensión muscular en toda la laringe y área paralaríngea. /toda la musculatura/

ETIOLOGÍA: Mala técnica vocal, sobreexigencia de uso de voz y factores psicológicos secundarios. Por la tensión
generalizada puede observarse abertura glótica posterior (persistencia de contracción del músculo CAP en la fonación,
abducción).
La mandíbula sobresaliente (extensión de cuello y mentón) es una postura frecuente, así como la ingurgitación venosa.

TIPO II: CONTRACCIÓN LATERAL GLÓTICA Y SUPRAGLÓTICA

Tensión muscular laríngea con hiperaducción glótica y/o supraglótica. La forma glótica se debe
a una técnica incorrecta en la que la laringe intenta suplir a los músculos espiratorios y la
supraglótica se asocia a menudo a factores psicógenos persistentes.
Es importante al observar un cierre supraglótico evaluar con minuciosidad si no hay una lesión
cordal por debajo del cierre.
Contracción lateral de bandas*

TIPO III: CONTRACCIÓN SUPRAGLÓTICA ANTEROPOSTERIOR.

Patrón de contracción anteroposterior con reducción del espacio entre epiglotis y aritenoides
en fonación.
Descrita por Koufman como SÍNDROME DE BOGART-BACALL, en personas que bajan su tono
fundamental con descenso laríngeo, con la consecuente fatiga.

TIPO IV: AFONÍA / DISFONÍA DE CONVERSIÓN

Hipertonicidad generalizada de laringe, cv con movimientos completos y normales en producciones
vegetativas, pero que no aducen lo suficiente en el intento fonatorio. Si se produce sonido es alto,
chillón o susurrante.

TIPO V: DISFONÍA PSICÓGENA CON CV ARQUEADAS.

Disfonía psicógena sin hiperaducción, con arqueamiento que puede deberse a atrofia senil, surco o
ronquera con habiuación posterior a una infección de vías respiraorias altas u otros desencadenantes orgánicos.

TIPO VI: DISFONÍA DE TRANSICIÓN DEL ADOLESCENTE.

Alteración vocal transitoria observada en el periódo mutacional.

DISFONÍA MUTACIONAL
Pertenece al tipo VI de Morrison. Se trata de aquel hombre postadolescente que continúa con su voz preadolescente.
Se trata de un tipo de voz que conserva las características de la voz infantil, por lo que también se lo conoce como falsete mutacional,
puberfonía o falsete persistente.
Se considera que es funcional y psicógeno ya que no se acompaña de otras anomalías físicas, y se detectan factores emocionales que tiene
relación con la situación. La predominancia se da en hombres de 11 a 15 años.

Los signos y síntomas son el incremento del pitch, la voz débil, soplada o ronca, cortes de tono, baja intensidad y síntomas psicológicos.
Aparentemente hay una resistencia al cambio puberal y deseo de permanecer en el estado anterior, o incluso vergüenza por la nueva voz.

PREBISFONIAS
Los desórdenes de voz son comúnes en la edad senil. Fundamentalmente se debe a la atrofia del músculo TA que acompaña a la pérdida de
masa muscular fisiológica de todo el organismo, pero que pueden persistir tróficos con el entrenamiento físico.
Asimismo disminuye la presión subglótica por disminución de la capacidad pulmonar, cambios hormonales, sequedad generalizada, etc.
Se caracterizan por cambios en el pich, extensión tonal, intensidad y cualidad vocal. Estos cambios tan importantes ocasionan una queja
común en estos pacientes: calidad de vida e interacción social afectada por las dificultades de comunicación. Entre las patologías
predominantes a tal edad se encuentran el carcinoma, el edema de Reinke, parálisis cordales, también afecciones sistémicas, que se asocian
a alteraciones laríngeas tales como enfermedades respiratorias, accidentes isquémicos, artritis, y cambios degenerativos en la estructura y
función de la mucosa cordal, musculatura e inervación periférica.

Cuando se excluyen procesos subyacentes que puedan generar disfonías, el dx habitual es presbifonía, para hacer referencia al cambio vocal
relacionado con la edad avanzada. Se reportaron cambios en apariencia, densidad y relación de las fibras colágenas y reticulares así como
reducción en la distribución del ácido hialurónico en la matriz extracelular de la lámina propia.
También hay diferencias con respecto a las fibras de tipo I y tipo II del músculo TA.
Las de tipo I son de contracción lenta pero incrementan la resistencia.
Las de tipo II son rápidas en contracción pero no generan resistencia; en la edad senil disminuyen las fibras de tipo II, lo que explicaría la
reducción del tono muscular.
SIGNOS ENDOSCÓPICOS
EN RESPIRACIÓN Y FONACIÓN: bowing cordal (arqueamiento) tanto en abducción como aducción, dejando en aducción un gap glotal longitudinal,
y alteración de la amplitud vibratoria.
En la videoestroboscopia se observa una fase de apertura más prolongada, y en la fase de cierre es tan corta que podemos ver en pocos
cuadros un contacto cordal.
Por la dificultad de cierre glótico se producirá la compensación supraglótica.

VOZ PERCIBIDA: soplada por el gap, algo áspera por la irregularidad vibratoria, TMF reducido por la astenia.

DX DIFERENCIAL: con parálisis de cv que también genera bowing y con sulcus y otras enfermedades neurológicas.
Lo neurológico tiene una clínica definida que acompaña, es decir otra sintomatología, los pacientes presbifónicos solo refieren voz débil, en
la parálisis el bowing es solo de la cv paralizada y en sulcus además de ser bilateral como en la presbifonía se observa el surco en el borde
libre lo que no se ve en la presbifonía.

OBSERVACIÓN CLÍNICA: el dx es clínico perceptual (voz débil o quebrada, agudizada en hombres y agravada en mujeres) y en estrobo
bowing, que genera gap de mayor o menor calibre con hiperfunción supraglótica progresiva durante emisión, con TMF acortado.
La clínica vocal nos permite observar que la terapia de voz mejora el tiempo máximo de fonación, la coordinación fonorespiratoria y
disminuye algo la presencia de aire audible, lo que sugeriría una función vocal más eficiente.
En muchos casos la terapia vocal no es posible o conducente, por lo que otra opción es la medialización percutánea bajo anestesia tópica.

FORMAS DE INICIO Y EVOLUCIÓN DE LA DISFONÍA

La forma de manifestación de la disfonía es un indicador dx importante.

Aquellas disfonías que se instalan súbitamente (ABRUPTAS) nos hacen pensar en cuadros virales, traumatismos, parálisis y cuadros
psicógenos.
Las disfonías que se instalan lentamente (INSIDIOSAS), con sintomatología que alterna entre la mejoría y el empeoramiento, sin poder
determinar un momento exacto de comienzo, se relacionan más con cuadros funcionales.

DE ACUERDO A LA EVOLUCIÓN
Consideramos disfonías crónicas o agudas.

CRÓNICAS: Aquellas disfonías de larga data, el paciente suele dudar del momento de inicio, teniendo la sensación de
que la disfonía lo acompañó desde siempre.

AGUDAS: son disfonías manifestadas recientemente. Estas cuatro variables pueden cruzarse:
Un paciente puede tener una instalación súbita y persistir en el tiempo con los síntomas, transformando el cuadro en
crónico o bien puede tener una disfonía que se va instalando lentamente, tratarla en fase aguda y lograr su remisión.

SÍNTOMAS Y SIGNOS EN DISFONÍAS

SÍNTOMA: son las quejas del paciente, lo que él reporta, reales o imaginarios.

SIGNOS: son las características que pueden ser observadas o testeadas.

Con respecto a la coincidencia entre signos y síntomas se dan 3 situaciones:

-La voz es juzgada defectuosa tanto por el clínico como por el paciente y ambos coinciden en la necesidad de terapia.
Esta es la situación ideal para que la terapia sea efectiva.
SÍNTOMA = SIGNO

-El clínico está convencido de la necesidad de una investigación y terapia vocal pero el paciente no, por lo que el
erapeua hace grandes esfuerzos por encaminar las sesiones. Difícilmente la terapia sea exitosa.

Síntoma inexistente o leve =/ Signo muy presente.

-El paciente está convencido de que el problema de su voz existe a pesar de que el clínico cree que el problema es
ínfimo o inexistente-
Generalmente esto ocurre en casos de secuelares de recuperación de enfermedad laríngea o cirugía laríngea. Estos
pacientes tampoco quedan conformes con la terapia.

Síntoma muy presente =/ Signo inexistente o leve

Al iniciar la terapia el clínico debe preguntarse si la voz del paciente es lo suficientemente inteligible para el que lo escucha, si
sus propiedades acústicas son estéticamente aceptables y si satisface sus requerimientos ocupacionales y sociales.
 “La voz tiene una significancia personal, social y económica” Aronson

8 SÍNTOMAS (SIGNOS) PRINCIPALES

1. RONQUERA. Vibraciones aperiódicas de cuerdas vocales.
2. FATIGA VOCAL. Aparece luego del habla prolongada, con esfuerzo para continuar.
3. VOZ SOPLADA. El aire se acaba antes de terminar la frase. Estos pacientes “corren” detrás del aire para
poder hablar.
4. RANGO FONACIONAL REDUCIDO. Pierden tonos que tenían antes (agudos o graves con más frecuencia
pérdida de agudos)
5. AFONÍA. Ausencia de voz.
6. CORTES DE TONO O TONO ALTO INAPROPIADO. El paciente se queja de cortes involuntarios en la voz,
dice no saber cuándo desaparecerá su voz
7. VOZ TENSA. Refieren sentir mucha tensión y necesidad de fuerza para hablar.
8. TREMOR. Voz temblorosa.

Síntomas que pueden presentarse aislados o combinados entre sí.

OTROS SÍNTOMAS FONATORIOS

-VOZ MONÓTONA: F0 sin variaciones
-INTENSIDAD MUY DÉBIL O MUY ALTA.
-VOZ APRETADA.

OTROS SÍNTOMAS NO FONATORIOS

-CARRASPEO
-TOS
-NECESIDAD DE DEGLUCIÓN EN MEDIO DE UNA FRASE, etc.

TODOS LOS SÍNTOMAS SE CORRESPONDERÁN CON SIGNOS ACÚSTICOS Y FIBROSCÓPICOS

VIBRACIÓN DE CUERDAS VOCALES EN DISFONÍAS

Cuando la cv posee alguna patología que interfiere con su normal vibración, la cualidad vocal se ve deteriorada. Entender la fisiopatología
de la producción vocal alterada implica esencialmente el monitoreo de la vibración de la cv.

La vibración de las cv se verá afectada en cambios orgánicos como tumores y cambios secundarios a mal uso vocal tales como los nódulos.
Al impedirse el cierre glótico por presencia de masa, la fonación se vuelve soplada, aireada. Toda lesión que ocupe espacio entre cv evitará
en mayor o menor medida el cierre glótico y la fonación resultante será soplada.
En otros desórdenes puede no haber lesión visible pero sí una asimetría cordal de masa o tensión por lo que también se modifica el patrón
vibratorio. Dicha irregularidad en la vibración, traerá consecuencias en el sonido resultante.

Observación clínica: si bien toda irregularidad en vibración de cv alterará la emisión de voz, no toda emisión vocal alterada se corresponde
con una irregularidad de vibración. Puedo tener una voz muy disfónica e imagen de cv normal, ya que la alteración puede estar a otro nivel
(respiratorio, resonancial, etc).
Un clínico entrenado podrá con pruebas perceptivo acústicas de dx, inferir si la disfonía que se escucha se corresponde con una alteración a
nivel de cv o no.

La irregularidad en vibración de cv acarreará alteración de la F0 ya que las cuerdas no podrán repetir el mismo patrón vibratorio ciclo a ciclo.
Cuando nos hallamos en presencia de una voz soplada, el ruido que escuchamos y vemos en el análisis acústico es generado por la
corriente de aire turbulento. El ruido en los componentes armónicos es mayor a altas frecuencias.

PATRONES VIBRATORIOS PATOLÓGICOS

Se describen patrones vibratorios típicos de CV que pueden ser frecuentemente asociados con patologías específicas.
Consideran 13 patrones que están en relación con las propiedades mecánicas de la CV y las características
aerodinámicas.
La mayoría de estos patrones se observan en 19 patologías.
 ANÁLISIS ACÚSTICO DE LA VOZ
PRAAT
Programa desarrollado para analizar, sintetizar y manipular sonidos del habla. Permite el análisis de periodicidad de un sonido, f0,
intensidad, espectro, espectrogramas con distintos filtros, formantes. También permite segmentar un sonido y colocar etiquetas mediante el
alfabeto internacional de fonética.

En el espectrograma los armónicos más oscuros son los que poseen más energía, los formantes se dibujan con puntos rojos.

MEDICIONES ACÚSTICAS CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS

ONDA SONORA: verde
CONTORNO DE FRECUENCIA FUNDAMENTAL: en azul
CONTORNO DE ENERGÍA: rojo
ESPECTROGRAMA DE BANDA ANCHA O ESTRECHA
ARMÓNICOS: se observan en espectro de sección o de banda angosta. Si están bien marcados, debemos pensar en tensión. En nódulos hay
más armónicos.
FORMANTES: líneas de puntos blancos en el espectrograma.

ESPECTRO
Las frecuencias van en el eje de las abscisas y la amplitud en el eje de las ordenadas; el parámetro no considerado es el tiempo ya que en el
espectro se toma un determinado punto de emisión cuando se realiza como promedio de un segmento se lo denomina L-Tas.
 Espectrograma y espectro no son sinónimos
El espectrograma es un gráfico tridimensional del sonido complejo que representa en el eje de abscisa x el tiempo, en el eje de la ordenada Y la
frecuencia Hz y el tercer eje lo constituye la intensidad del color de las líneas que representa la amplitud.
El espectro es un corte en un punto o sección del espectrograma, es un zoom, la puesta en una “lupa”. Es una representación frecuencial del
sonido en un determinado punto de su duración.
Se grafican en la abscisa las Hz y en la ordenada las amplitudes dB (cuantitativo), no contiene por lo tanto al tiempo.

ONDA SONORA: muestra la amplitud en el eje de las ordenadas y tiempo en el eje de las abscisas. Si se realiza un zoom de un segmento se
puede medir el periodo para obtener el valor de la f0.

FILTRO DE BANDA ANCHA: gran precisión en el tiempo pero no en las frecuencias.

Evidencia los FORMANTES del habla (filtro de 300Hz y ventana de 5 milisegundos). 0,005

FILTRO DE BANDA ANGOSTA: gran precisión en frecuencia por lo que se observan los ARMÓNICOS, mala resolución temporal. Vemos cuestiones
de pliegues vocales. (0,05)
La cantidad de armónicos depende del sexo y de la frecuencia de base. (Mayor armónicos en mujeres, menos en hombres)

A MAYOR FRECUENCIA, MAYOR DISTANCIA DE ARMÓNICOS. (Mayor frecuencia en mujeres, mayor distancia entre armónicos)

A mayor aspereza, menor cantidad de armónicos. Por ejemplo por quiste.

SUBARMÓNICOS
Son líneas que aparecen en el espectrograma intercaladas entre las líneas armónicas (que són múltiples de la f0) y que no son múltiplos de
la f0, e indican que las cv vibran a una frecuencia mitad de la fundamental; también podrán verse entre los armónicos en el espectro de
sección.
Se observan en el pasaje, por mala técnica vocal, tiene ruido.

La perturbación de la frecuencia (medida en ciclos consecutivos) o JITTER se mide con vocales sostenidas, ya que en un texto los cambios
sistemáticos de f0 son debido a la entonación y no a algún tipo de aperiodicidad en los ciclos vibratorios. Dado que el sistema fonador no es
un sistema idealmente estable se consideran normales valores pequeños de jitter, mientras que los relativamente grandes son patológicos.
JITTER➜ se refiere a la perturbación a corto plazo ciclo a ciclo (por eso se considera a corto plazo porque se miden comparando ciclos
consecutivos) de la f0 de la onda sonora. No hay 2 periodos consecutivos iguales. La frecuencia fundamental aparece jittery (nerviosa) de
allí el término jitter. Luego se inventó el shimmer para hacer referencia a la perturbación de la amplitud.

SHIMMER➜ se refiere entonces a la perturbación a corto plazo ciclo a ciclo de la amplitud de la onda sonora.

ANÁLISIS DE LA AMPLITUD
La intensidad puede ser medida mediante un decibelímetro.
Las medidas de la perturbación de la amplitud se llaman shimmer y son análogas a las perturbaciones de la f0 jitter. Las mediciones del
shimmer sirven para cuantificar pequeños lapsos de inestabilidad de la señal vocal. El análisis del shimmer y el jitter son muy importantes
en la percepción de la ronquera.

ÍNDICES DE ESTABILIDAD DE LA SEÑAL ACÚSTICA

Los índices de estabilidad de la señal acústica son el jier el shimmer y el H/n (armónicos vs noise). Son medidas que consideran la
estabilidad a corto plazo del mecanismo de fonación ya que se miden de un periodo al siguiente. El H/N indica el grado en que la energía de
la señal es periódica o bien aperiódica y ruidosa.

El índice de armónicos versus ruido HNR se refiere a la presencia de armónicos en la señal en relación a la presencia de ruido.

Solo jitter y shimmer son considerados en el protocolo de ELS, y se tienen por fiables siempre que sean menores al 5%.
Consideran respecto a la relación señal-ruido /NNE: energía de ruido normalizada/ /HNR: relación armónico-ruido/ que en la actualidad no
existe una estandarización suficiente de los algoritmos óptimos para su cálculo, motivo por el cual se excluye este valor del Protocolo.

Tanto jitter como shimmer se medirán en la vocal sostenida; el jitter es calculado como la diferencia media entre períodos de ciclos vocales
adyacentes dividida por el periodo medio. Es por tanto, una medida derivada de la f0 (frecuencia fundamental de la voz).

El shimmer se calcula como la diferencia media sobre las amplitudes pico a pico, por lo que es una medida derivada de la amplitud.
Cada programa utiliza sus propios algoritmos de cálculo para obtener medidas de jitter y shimmer por lo que no se pueden comparar
valores obtenidos con diferentes programas, por lo cual además cada programa tiene su propio valor de data normativa.

Una fluctuación sugiere una desviación más severa del patrón. Esto refleja una inestabilidad inherente al propio sistema. Mientras que un
sistema perturbado usualmente retorna a la normalidad un sistema fluctuante está fuera de control, no encuentra un estado estable.
Ejemplos son un temblor de mano, una bandera soplando al viento. Y dentro de la voz humana el vibrato puede describirse como la
fluctuación en f0 y amplitud.
Esto es más una perturbación porque finalmente no hay una estabilización de la f0 o de la intensidad hacia un valor constante. El temor o
vibrato es un valor en sí mismo más que una pequeña desviación de un patrón.

OBSERVACIÓN CLÍNICA: al vibrar las cv en la producción de un tono sostenido se repetirán ciclos vibratorios en forma regular o periódica,
cuasi periódica en realidad ya que nunca llegan a ser ciclos idénticos (motivo por el que los valores de los índices nunca serán de 0%); el
jitter medirá si cambia la f0 entre ciclos consecutivos de apertura y cierre, y el shimmer si cambia la amplitud.
El protocolo con mucha claridad sugiere que estos dos índices sólo serán fiables en voces con relativa periodicidad (o leve aperiodicidad,
menor a 5%), porque frente a voces muy caóticas ese valor cuantitativo pierde valor.
En diferentes publicaciones que miden efectividad pre y pos terapia quirúrgica o vocal de patologías con alteraciones severas de mucosa tal
como cicatrices y sulcus se comparan con jitter y shimmer, dejando de lado esta consideración básica del protocolo.

EXAMEN CLÍNICO DE LA VOZ

CAPÍTULO 4

Entonces, la función vocal es multidimensional por lo que su valoración contemplará diversos aspectos.
No hay un protocolo mundial de consenso en la comunidad científica, pero se destaca el ELS (PROTOCOLO BÁSICO DEL COMITÉ DE FONIATRÍA
DE LA SOCIEDAD LARINGOLÓGICA EUROPEA)

A los fines del dx de la patología vocal es fundamental la realización de una fibrolaringoscopia y/o videoestroboscopía. El objetivo es la
adecuada visualización de la laringe, realizada por un experto en el tema.
Otros métodos como la electroglotografía (EGG), la evaluación aerodinámica con instrumental, o la electromiografía (EMG) otorgan una
importante valoración complementaria, pero no siempre pueden ser realizados o correctamente interpretados.
Nuestra decisión diagnóstica se basará en una síntesis de información procedente de diversas áreas:
-ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
-ACÚSTICA
-PERCEPCIÓN
-PRUEBAS TERAPÉUTICAS
Realizaremos una evaluación de la conducta vocal anormal o fisiopatología fonatoria e intentaremos relacionar lo estrictamente laríngeo con
los hábitos vocales y forma de vida del paciente.
Asimismo, el tipo de voz que presenta el paciente nos permite hacer inferencias con respecto a la anatomía y fisiología que subyace al
desorden dado.

DIAGNÓSTICO DE LA FUNCIÓN VOCAL

ANÁLISIS ACÚSTICO
Reportes de
FRECUENCIA
INTENSIDAD
PERTURBACIÓN

PROCEDIMIENTOS MÉDICOS DE EXPLORACIÓN LARÍNGEA

NASOFIBROLARINGOSCOPIA TELELARINGOSCOPIA

Fibra óptica flexible Rígido

Ingreso por nariz o por boca Ingreso por boca
Explora tracto vocal Explora glotis y supraglotis
Voz Hablada y cantada Solo vocales
Calidad de imagen buena Calidad de imagen excelente

PRINCIPIOS BÁSICOS DE VALORACIÓN DE LA VOZ

Según el ELS la valoración de la voz patológica deberá contemplar:

1➜Que la función vocal es multidimensional

2➜Un método estándar que permita comparaciones con la literatura al publicar resultados.
3➜Un conjunto mínimo de requerimientos básicos para presentar o publicar resultados, con el fin de permitir comparaciones y meta-análisis
(en la actualidad no se pueden llevar a cabo meta-análisis adecuados por la diversidad de métodos de valoración de los resultados)
4➜ El incentivo de uso de técnicas novedosas, pero contemplando el conjunto mínimo para permitir comparaciones.
5➜Que el protocolo se adecue a todas las variantes comunes de la disfonía exceptuando la voz de sustitución y las disfonías espasmódicas.
6➜La inclusión de métodos que abarquen el estudio perceptual, visual, auditivo y acústico.
7➜ La inclusión de: videoestroboscopia, análisis perceptual, eficiencia aerodinámica, análisis acústico y valoración subjetiva del propio
paciente.
8➜Que cada ítem tiene su propia relevancia específica y el conjunto genera una visión multidimensional.
9➜Que para la valoración de los resultados terapéuticos se debe buscar la máxima objetividad.

La multidimensionalidad de la función vocal es conocida y enseñada, pero en ocasiones no es tenida en cuenta al abordar al paciente solo
desde el “dx de nódulos” o de lo que sea, considerando que lo único importante radica en la sesión o alteración cordal.
La lesión en cv es un dato más entre otros tantos a evaluar, y no siempre es causa de disfonía, en ocasiones es la consecuencia.

La entrevista inicial y la anamnesis deben orientarnos en cuanto a la etiología del desorden vocal y también nos debe permitir identificar
factores de riesgo que influyen en que la disfonía persista en el tiempo sin evolución favorable.

El punto 3, nos lleva a considerar: los adelantos tecnológicos nos permiten valorar la función vocal cada vez con más precisión: el vocólogoc
debe tener acceso a este nuevo conocimiento y más aún si su tarea es la investigación, pero a los fines clínicos la tarea de evaluación debe
simplificarse a lo mínimo que permita el dx preciso y confiable: videoestroboscopia, análisis perceptual, eficiencia aerodinámica, análisis
acústico y valoración subjetiva del propio paciente (punto 7).

El 5to punto, nos lleva a reflexionar: el protocolo debe adaptarse a todas las variantes comunes de disfonía y se excluye a la voz de
sustitución y a las disfonías espasmódicas.
Debe hacerse evidente para todo clínico de la voz que la fonación ventricular o voz de sustitución surge como su nombre lo indica “sustituir”
la función cordal alterada. Por ejemplo, en casos de sulcus, parálisis recurrencial, cuerdas cicatrizales, etc, todos casos en los que la etiqueta
dx no debería ser “fonación de bandas”, sino lo que subyace a lo ventricular.
Por otro lado en el caso de las disfonías espasmódicas estas tienen un perfil patognomónico muy claro y diferente a las otras entidades
laríngeas, tanto es así que el parámetro perceptual que las describe y mensura no estaba incluído en la típica escala perceptual GRBAS y
pasó a ser tenido en cuenta como I “inestabilidad”.

EVALUACIÓN MÉDICA Y FONOAUDIOLÓGICA

La ASHA destaca la necesidad de una evaluación médica para el tto fonoaudiológico antes o después de la evaluación fonoaudiológica, con
la siguiente recomendación:

“Todos los pacientes con trastornos de la voz requieren ser examinados por un médico preferentemente de la especialidad en la que
manifiesta la queja. El examen médico puede ser realizado antes o después de la evaluación fonoaudiológica”.

Cuando se trabaja en un equipo interdisciplinario ya sea en un hospital o en un policlínico es común que los pacientes de voz sean
evaluados el mismo día tanto por el laringólogo como por el fonoaudiólogo, e incluso en forma conjunta.
Pero en la práctica privada el paciente en muchísimas ocasiones solicita en primer lugar la evaluación fonoaudiológica; el fgo puede realizar
dicha evaluación, pero debe orientar inmediatamente al paciente a la consulta otorrinolaringológica para que se arribe al diagnóstico médico
de la alteración.

PROCEDIMIENTOS MÉDICOS DE EXPLORACIÓN DE LA LARINGE

La simple observación de la laringe es imposible dada su disposición anatómica: su eje forma un ángulo de 60-70° con el eje de la cavidad
oral.
Hasta el siglo XIX cuando se pudo observar una laringe humana en funcionamiento, con el descubrimiento de la laringoscopía indirecta por
Manuel Garcia.

LARINGOSCOPIA INDIRECTA
Laringoscopia indirecta a la visualización en la que la imagen de las CV se observa reflejada. Por el contrario se denomina directa al método
que permite observar la laringe sin reflejo de imagen y se realiza con endoscopios bajo anestesia general.
El espejo laríngeo o de García es un examen de laringoscopía indirecta. Esta técnica es muy sencilla: se requiere de un espejo, un sistema de
calentamiento que evite el empañamiento del espejo, un espejo frontal y una fuente de luz que se reflejará en él.
PROCEDIMIENTO: El laringólogo toma la lengua del paciente con una gasa y la sostiene fuera de la boca, introduce el espejo y lo coloca
contra el velo del paladar (se evitan las zonas reflexógenas: pilares y base de lengua) con una inclinación de 45°, reflejándose en él a
imagen invertida de las cv.
Si el paciente no es nauseoso, es una técnica sencilla, pero puede complicarse con los reflejos, o pacientes con boca pequeña, macroglosia o
epiglotis caída. En ocasiones se utiliza anestesia tópica.
Se observa la glotis en respiración y fonación, pidiéndole al paciente que diga una /e/ en forma sostenida por la tracción de la
lengua.También se puede intentar con una /i/ para mejorar la visión del tercio anterior.

A partir de los años 1970 surgieron nuevas tecnologías que permitieron un avance en el estudio de la voz humana.

NASOFIBROLARINGOSCOPIA
El nasofibroscopio es un instrumento de fibra óptica flexible que puede introducirse por fosas nasales explorando nasofaringe, faringe y
laringe. Está compuesto por 2 haces uno de ellos destinado a la transmisión de la imagen y el otro vehiculiza la luz.
Si se conecta a una pantalla se pueden ver externamente las imágenes y grabarlas para su almacenamiento (videofibroscopia).
Para su realización al igual que en el caso anterior el paciente está sentado y el laringólogo se ubica frente a él; mientras respira con
normalidad por boca el médico introduce el fibroscopio por la fosa nasal de mejor paso hasta llegar a coana; en ese momento se le pide que
respire relajado por nariz, así relaja el velo del paladar y procede a incurvar la punta del fibroscopio hasta colocarlo en laringe.
Se observará la respiración y diferentes tareas fonatorias: sostener vocal /e/, /i/, silbar, hablar, cantar y toda aquella tarea que permita
observar el interjuego entre laringe y supraglótis.

ZONAS QUE SE EVALÚAN SEGÚN LA TÉCNICA EMPLEADA

ZONAS PARÁMETROS A EVALUAR TÉCNICA PATOLOGÍA POSIBLE

NASOFARINGE Temblor de paladar blando, Fonación sostenida de /i/, habla, Incompetencia velofaríngea, temblor de velo,
insuficiencia velofaríngea, masas fricativa /s/ prolongada sinusitis, neoplasias nasofaríngeas
que ocupen el lugar

BASE DE LA Temblor, fasciculaciones, tumores, Observar en reposo y con Temblor esencial de tracto vocal, esclerosis
infecciones protrusión lingual lateral amiotrófica (ELA), tumores,
LENGUA
infecciones.

LARINGE EN SU Abducción (respiración) y aducción Respiración, fonación sostenida Disfonía por tensión muscular (DTM),
cordal, sincronía, movimientos de /i/, habla, canto movimientos paradójicos, temblor vocal,
TOTALIDAD
paradójicos, constricción parálisis, tumores, reflujo.
supraglótica, temblor.

CUERDAS Movimientos específicos de cuerdas Respiración, fonación sostenida Lesiones benignas y malignas de es vs,
vocales de /i/, alternar respiración y atrofia y parálisis cordal.
VOCALES
fonación

TELELARINGOSCOPIA
Existen 2 tipos de fibroscopios: FLEXIBLE y RÍGIDO.
El fibroscopio rígido o telelaringoscopio que suele usarse es el de 70°
(también hay de 90°), este se introduce oblicuamente y permite acercarse
más a las cuerdas vocales.
Estos endoscopios rígidos magnifican la imagen por lo que mejoran la
precisión diagnóstica en relación al espejo y al nasofibroscopio.
Para evitar el empañado de las lentes del endoscopio se puede recurrir al
contacto de las lentes con la mucosa oral del paciente justo antes de la
exploración, con el objeto de igualar la temperatura de las mismas y el aire
espirado.

CUADRO DE COMPARACIÓN DE LOS 3 MÉTODOS DE EXPLORACIÓN MEDIANTE LARINGOSCOPIA NO DIRECTA.

FIBROSCOPIO RÍGIDO FIBROSCOPIO FLEXIBLE ESPEJO DE GARCÍA

INTRODUCCIÓN Oral Nasal (u oral en casos que se Oral

dificulte el pasaje nasal por
obstrucción
 TOLERANCIA Puede haber reflejos nauseosos Puede incomodar pasaje nasal Puede haber reflejos nauseosos
(anestesia tópica) (Anestesia tópica) (anestesia tópica)

CALIDAD DE IMAGEN Excelente Buena ++ Limitada

ZONAS EXPLORADAS Región glótica y algo de Tracto vocal Cuerdas Vocales

supraglótica

TIEMPO DE EXAMEN Lleva de 5 a 15 minutos Lleva 5 a 10 min Rápido

POSIBILIDAD DE FONACIÓN Solo vocales, en distintos tonos Voz hablada y cantada Solo vocales en tono sostenido

POSIBILIDAD DE Si, excelente calidad Si, buena calidad No

ESTROBOSCOPÍA

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA Excelente Muy buena Buena

POSIBILIDAD DE FILMACIÓN Sí Sí No

VIDEOESTROBOSCOPÍA
Los avances tecnológicos permitieron el desarrollo de instrumentos de visualización más precisos. Así uno de los métodos más útiles en la
detección de patologías laríngeas es la observación directa de la vibración de las cuerdas vocales durante la fonación.
Estaba pendiente poder ver el detalle de la vibración cordal, esto fue posible a partir de la estroboscopía, que permite detectar muchas más
patologías relacionadas con alteraciones sutiles de la mucosa cordal y efectuar un dx más preciso y fiable.

Existen 2 tipos de luz que se anexan a los endoscopios: continua o estándar y luz estroboscópica; la última es la que permite observar
detalles de la vibración cordal. (explicado en resumen de fonación I)

El movimiento vibratorio puede registrarse mediante 2 técnicas fundamentales:

1➜ GRABACIONES DE ALTA VELOCIDAD. Permite almacenar fonetogramas de las cv durante la fonación a gran velocidad (200 fonetogramas por
segundo).
El ciclo vibratorio es muy rápido para el ojo humano: acorde a la Ley de Talbot percibimos visualmente fenómenos dinámicos hasta 5
imágenes por segundo (permanencia de imagen en retina: 0,2 s) por eso para poder ver la vibración real es necesario un sistema de alta
velocidad; luego de filmar con alta velocidad de las imágenes son reproducidas a la velocidad habitual de los sistemas de cine (25.30
imágenes por s) y vistos en cámara lenta; estos sistemas de filmación ultrarrápida, como la videokimografía, son muy caros y requieren
condiciones de luz extrema por lo que se torna difícil adoptarlos para la exploración convencional.
La videokimografía es una nueva técnica de observación de las cv complemento de la estroboscopia.
Consiste en una línea de alta velocidad de escaneo (8000 líneas por segundo). Usa una videocámara acoplada a un endoscopio rígido y
fuente de luz constante.

PERMITE OBSERVAR
-Las fases de apertura y cierre del ciclo vibratorio
-Desplazamientos de los márgenes cordales superiores e inferiores
-Propagación de onda mucosa.

El escaneo a alta velocidad permite la observación directa del movimiento de la cuerda vocal, aún si el movimiento es aperiódico.
Así permite observar el inicio vibratorio, diplofonía, frito vocal y aperiodicidad, fonación normal cuasi-periódica, asimetría cordal y
mucosa.

Paciente femenino con parálisis de cuerda vocal izquierda.

A: en abducción
B: en aducción
C: La cuerda vocal derecha (lado izquierdo de la imagen) tiene 3 ciclos por segundo,
en cambio la cuerda izquierda (lado derecho) tiene 4 ciclos por segundo.
La onda mucosa se ve en la cuerda derecha.
2➜ GRABACIONES DE BAJA VELOCIDAD CON LUZ ESTROBOSCÓPICA: Se almacenan al rededor de 25 fotogramas por segundo, lo que permite una visión
lentificada del ciclo vibratorio (consideremos que las cuerdas vibran entre 80 y 300Hz dependiendo el sexo).
Se realizará mediante endoscopia con fibroscopio flexible o rígido
(preferible hacerlo con el rígido que aporta mejor calidad de imagen). Para
realizar el estudio estroboscópico se coloca un micrófono en contacto con
el cartílago tiroides que capta la vibración cordal.
Cuando el paciente fona se activa la luz estroboscópica. Si la iluminación
intermitente es idéntica a la vibración cordal la ilusión óptica que se
genera es de imágen estática y si la iluminación tiene un ligero desfasaje
(1 a 2 hz) en relación a la cordal, la ilusión óptica que se genera es la de
movimiento.

La difícil sincronización entre el destello luminoso, la frecuencia de vibración de las cuerdas y la velocidad de grabación del vídeo introduce
errores en las imágenes capturadas mediante esta técnica de las que están exentas las imágenes tomadas con sistemas de alta velocidad.
Los principales problemas son: cambios de iluminación, borrosidad y la falta de continuidad en la secuencia de imágenes.

OBSERVACIÓN CLÍNICA: La posibilidad de almacenar filmaciones digitales de las estroboscopías realizadas, permite al equipo interviniente
observar las imágenes cuadro x cuadro (con algún software que permite este proceso o desde la misma filmación) de tal manera que
podemos ver detalles de la vibración cordal de cada cuerda en comparación a la contralateral, e incluso detectar alteraciones sutiles de la
movilidad de la mucosa; en ocasiones al realizar el examen en tiempo real algo es pasado por alto y luego al observar la filmación cuadro x
cuadro se posibilita el dx.

PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN ESTROBOSCÓPICA

En la primera instancia se observará laringe y cuerdas vocales en abducción, para lo que se le pide respire tranquilo, allí se verá el aspecto
general, el color, aspecto de la mucosa, ectasias, borde libre y comisura anterior (con luz estándar). Se le suele pedir que tosa para desplazar
secreciones. Luego se procederá a evaluar la fonación con luz estroboscópica.

CON LUZ CONTINUA CON LUZ ESTROBOSCÓPICA

Abducción y aducción, forma, ritmo y simetría, tos respiración regular y Fonación sostenida tono habitual, intensidad normal, más
profunda. suave, más fuerte

Postura glótica y supraglótica en reposo.

Bordes de cuerdas vocales Cambio de tonos, agudos, graves, glissando

Fonación sostenida, glissando y canto

Fonación en inhalación
Cambios de tono e intensidad

El esquema de valoración ampliamente usado es el propuesto por Hirano y modificado por Hirano y Bless.
Cada parámetro estroboscópico debe puntuarse con la escala de cuatro puntos o la analógico-visual.

Se resume en el siguiente cuadro con parámetros a valorar y lo observable en laringes normales y patológicas.

PARÁMETRO FORMA DE REGISTRO OBSERVACIÓN FISIOLÓGICA OBSERVACIÓN FISIOPATOLÓGICA

FRECUENCIA FUNDAMENTAL Tomado por el micrófono de Espontánea adecuada según edad y FO AGUDIZADA: tejido más rígido, el CT
Espontánea y a pedido: más contacto, se registra en la sexo del pte. estira la cv, el TA está afectado (ej
grave y más agudo pantalla. MÁS AGUDA en voces femeninas sulcus)
(menor tamaño que laringe y menor porción vibrátil. Ej sinequia
masculina) en falsete (acción CT) y en comisura anterior.
en niños (por ser cuerdas más FO AGRAVADA: en mayor masa cordal,
cortas) ej edema, pólipo, etc.
MÁS GRAVE en Hombres (por cv más FO INESTABLE: en enfermedades
largas) neuromusculares

CIERRE GLÓTICO Al sostener /e/-/i/ en F0 Cierre completo en modal CIERRE INCOMPLETO en F0 usual por
Completo, incompleto, usual Hiatus posterior en mujeres lesión en borde libre, en reloj de
permanente o intermitente En modal, en falsete. Cierre incompleto en falsete. arena (lesión bilateral) o IRREGULAR
 Opcional: con aumento o (lesión unilateral), gap posterior
disminución de intensidad ampliado DTM; glotis oval (rigidez de
mucosa del borde libre, presbifonía

AMPLITUD VIBRATORIA Al sostener /e/-/i/ en F0 NORMAL: 1° marca con intensidad AUMENTADA, DISMINUIDA O AUSENTE.
(1° marca ampliación usual normal MENOR AMPLITUD: por presencia de
normal, 2° marca ampliación En modal, en falsete. 2° marca al aumentar intensidad masa o por aumento de rigidez; con
máxima) Con aumento o disminución (mayor presión subglótica) menor porción vibrátil en cierre con
de intensidad En falsete: menor amplitud hiperfunción
MAYOR AMPLITUD: en flacidez, ej edema
AUSENTE: en cv rígidas por sulcus
profundo.

SIMETRÍA DE FASE Al sostener /e/-/i/ en F0 Vibración en fase: imagen en espejo VIBRACIÓN FUERA DE FASE: una vibra
Movimiento especular en usual de una cuerda en relación a la otra diferente que la otra, ej en parálisis
tiempo y en amplitud Modal y falsete en vibración: al abducir, aducir y unilateral, lesiones en masa
extensión del movimiento unilateral, rigidez unilateral.

PERIODICIDAD O REGULARIDAD Al sostener /e/-/i/ en F0 En imagen asincronizada: APERIODICIDAD: variación en amplitud o

Con luz estroboscópica usual. uniformidad en amplitud y tiempo en tiempo, o en ambos.
asincronizada y también con En imagen congelada (luz EN IMAGEN CONGELADA: saltos de
luz estroboscópica sincronizada): imagen estática. imagen
sincronizada al ciclo

ONDA MUCOSA Al sostener /e/-/i/ en F0 Presente en ambas cv AUSENTE: no hay vibración, por rigidez
Viaja en sentido vertical usual MODAL: Simetría de mucosa y espacio de Reinke.
sobre la mucosa cordal Modal y falsete FALSETE: disminuida DISMINUIDA: rigidez parcial, quistes,
Distinta intensidad Mayor onda mucosa a mayor sulcus, etc, en fonación con
intensidad hiperaducción.

NIVEL VERTICAL DE Al sostener /e/-/i/ en F0 En fase de cierre las cv se Una cuerda puede verse más baja
APROXIMACIÓN usual encuentran en el mismo nivel que la otra, se detecta por diferente
iluminación, más iluminada la más
alta.

INTERPRETACIÓN DE LA VIDEOESTROBOSCOPÍA
El equipo evaluador, clínicos vocales, logopeda (fgo) y laringólogo, deben interpretar lo que se observa con luz estroboscópica, integrando
lo visual, lo perceptual y los conocimientos anatomofisiológicos. Sin esta integración la videoestrobos. pierde su valor dx.
Además de analizar cada parámetro luego se debe integrarlos en un análisis clínico que dependerá de la experiencia del evaluador o equipo.

También se debe considerar que para poder realizar un estudio estrobosc. las sig situaciones pueden impedirlo, por no activarse la luz
estroboscópica.
-TIEMPO DE FONACIÓN CORTO (menos de 3 s)
-UNA FONACIÓN MARCADAMENTE APERIÓDICA
-LA EXISTENCIA DE POCA INTENSIDAD DE VOZ

OBSERVACIONES CLÍNICAS A CONSIDERAR

-F0: comparar la F0 de la voz hablada espontánea e intensidad, con la F0 e intensidad que produce la consigna de /e/ sostenida, deben
coincidir ya que en ocasiones el paciente preocupado o atemorizado fona más agudo, más grave o más suave lo que modifica todos los
parámetros.
-El grado de cierre glótico aumenta con el aumento de intensidad.
-PATRÓN VIBRATORIO: no se puede vincular en forma estricta cada patología con un único patrón vibratorio, ya que las características de la
lesión, tales como tamaño, forma, extensión, localización, histología, modificarán dicho patrón.
-Para evaluar bien el borde libre es útil la maniobra de fonación inhalatoria y jadeo, porque esto aspira los bordes hacía la línea media,
viéndose mejor por ejemplo leves edemas del borde libre, extensión de edemas más grandes, pólipos o quistes que se esconden en el cierre
glótico con fonación espiratoria.
-Lesiones incipientes como los esbozos nodulares se evidencian en el cambio tonal hacia agudos y graves.
-La rigidez en ocasiones se observa mejor en agudos.
-La falta de cierre cordal se evidencia más en graves (ya sabemos que en el falsete el contacto cordal disminuye, pero esto es normal y
fisiológico)
-Cuando los parámetros están alterados en una cv y se hace difícil detectar la lesión (quiste intracordal) la misma se evidencia en
comparación a la cuerda contralateral al efectuar glissando ascendentes y descendentes, por el aumento de asimetría.
-El cambio de intensidad es de gran valor dx: la imposibilidad de mayor intensidad se observa en lesiones que afectan el cierre cordal y
también en presencia de gran rigidez.
-Si bien se producen diferentes formas de fonar (distintas intensidades y tonos) para relacionar con cambios de comportamiento cordal
esperables, la puntuación escalar de los parámetros si se realizara debe corresponder a lo observado en tono e intensidad habitual

PATOLOGÍAS LARÍNGEAS
CAPÍTULO V 208 a 240
Analizaremos las diferentes patologías y su forma de presentación endoscópica, audioperceptual y acústica.

PATOLOGÍAS BENIGNAS
Las lesiones benignas cordales incluyen
-QUISTES
-NÓDULOS
-PÓLIPOS
-EDEMA DE REINKE
-GRANULOMAS
-ÚLCERAS DE CONTACTO
-HEMATOMAS
Se agrupan los nódulos, pólipos y edema de reinke como lesiones orgánico funcional secundarias al mal uso vocal por aumento de masa,
con modificaciones del patrón vibratorio, percibiéndose predominantemente como ronquera en el edema y alternadamente soplo y aspereza
en las demás lesiones.

Nuñez y fernández hablan del concepto de “lesiones exudativas del Espacio de Reinke” para referirse al grupo de lesiones benignas de
cuerdas vocales formado por nódulos, pólipos, pseudoquiste seroso y edema de Reinke, agrupada por tratarse del mismo proceso que se
localiza en la capa superficial de lámina propia pero diferente extensión; sus características comunes incluyen cambios en la membrana
basal, anomalías vasculares y depósitos de fibrina.

El abuso vocal combinado con otros factores como alergias, infecciones, factores químicos y trastornos endocrinológicos pueden generar
una lesión de aspecto edematoso y que adquiera la morfología de las lesiones mencionadas.

También incluímos dentro de las lesiones benignas a los granulomas y úlceras que aparecen en la zona posterior de la cv.

NÓDULOS
Lesiones de pequeño tamaño, transparentes (muy incipientes, agudos), rosados (más formados) o blanquecinos (crónicos), bilaterales y
simétricos (dado que el impacto de la colisión es bilateral), localizadas en su mayoría en la unión del tercio anterior con los 2 tercios
posteriores de las cuerdas vocales (dado que allí la amplitud vibraoria es mayor)

Ocurren como resultado de trauma vocal y más específicamente como la reacción del
tejido al stress mecánico a repetición localizado en la unión del tercio anterior con los dos
tercios posteriores de las cv en el acto vibratorio.
Es evidente que el número de colisiones en la unidad de tiempo influye en la aparición de
nódulos ya que se observan más nódulos en voces de tonos altos (mujeres y niños) y
además la amplitud vibratoria es importante ya que desarrollan más nódulos a quienes
la incrementan, tal como los docentes que usan alta intensidad (recordemos que a mayor
intensidad, mayor amplitud vibratoria).

Otros factores asociados pueden ser infección de vías aéreas superiores, procesos alérgicos y reflujolaringofaríngeo.

El dx clínico de nódulos cordales se ha asociado a altos valores de presión subglótica.

SIGNOS ENDOSCÓPICOS (fibroscópicos y estroboscópicos)

EN RESPIRACIÓN: en nasofibroscopia se observa un engrosamiento bilateral y simétrico; son pequeños, transparentes, rosados o blanquecinos
y aparecen en la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores. El engrosamiento cordal se observa en respiración cuanto más
grandes sean los nódulos si se tratan de esbozos nodulares en la nasofibros. pueden observarse una leve irregularidad en el borde, o
bordes rectos (en casos muy incipientes). Evidentemente los esbozos nodulares difieren en tamaño con respecto a los nódulos, lo que a su
vez influirá en la movilidad vista bajo luz estroboscópica.

EN FONACIÓN: en nasofibros. Se observa en el caso de nódulos en beso el contacto de los engrosamientos, con un gap glótico anterior y
posterior a la lesión, también llamado gap glótico en “reloj de arena”. Si el cierre es hiperfuncional solo se observará el gap posterior e
incluso los nódulos pueden ser difíciles de distinguir si el cierre glótico anterior es total.
La estroboscopía nos dará información sobre la flexibilidad de los nódulos: los nódulos más recientes (agudos) son edematosos, flexibles y
acompañan a la onda mucosa, se mueven con ella. Los nódulos flexibles pueden dejar de percibirse en algunas frecuencias agudas ya que
al elongarse la cv se aplanan de tal manera que parecen desaparecer.

Los nódulos más antiguos (crónicos) son más blanquecinos y fibróticos, pierden flexibilidad por lo que se observa que no acompañan a la
onda mucosa, que pareciera detenerse al llegar a la zona del nódulo para después seguir progresando, con el ascenso de tono se observa la
tirantez de la cuerda vocal (aumento de rigidez) en las zonas nodulares con silencio vibratorio en algunos tonos.
Si se tratan de esbozos nodulares o también de nódulos muy flexibles la imagen del borde varía según el momento de ciclo vibratorio o
según el tono que emita el paciente: a medida que va ascendiendo tonalmente los bordes van haciéndose regulares a medida que la
emisión va hacia tonos graves vuelven a verse los ligeros engrosamientos.

TIPO DE VOZ PERCIBIDA: soplo / aspereza. El soplo se relaciona con el gap glótico, será percibido en casos de gap anterior y posterior al contacto
nodular. Cuando la voz se percibe sin soplo y más tridente es probable que el cierre glótico sea firme, sin gap medio anterior.
La aspereza se percibe en casos de nódulos más fibrosos o asimétricos.
La resultante acústica dependerá entonces, cuanto más aspereza se perciba es probable que se alteren los índices de perturbación y
aumente el ruido interarmonico mientras que en esbozos nodulares o nódulos que acompañan a onda mucosa el perfil acústico mostrará
pocas alteraciones e incluso índices de perturbación dentro de normalidad.

DX DIFERENCIAL: debe diferenciarse de lesiones unilaterales que generan una lesión contralateral por contacto, como ocurre con pólipos y
quistes.Pueden confundirse en la fibro pero perceptualmente el quiste dará mayor aspereza o por lo menos aspereza modificable a la
estimulación.
La dificultad de diferenciación perceptual se dará en aquellos casos de nódulos poco flexibles, fibrosos que tendrán una aspereza similar a
la voz quística.

OBSERVACIONES CLÍNICAS: perceptualmente las características vocales en pacientes con nódulos son muy variables. Precisamente la
variabilidad constante es algo típico de las disfonías de origen funcional. Esta variabilidad depende de la severidad del cuadro, cuanto más
fibrosos y antiguos la alteración vocal se vuelve más estable, por lo que la variabilidad es un indicador pronóstico importante.

VARIABILIDAD QUE SE OBSERVA EN DISTINTOS MOMENTOS:

-En el habla espontánea según los diferentes sonidos vocálicos (vocales abiertas o cerradas) o según el tipo de coarticulación
(consonante sorda-vocal, consonante sonora-vocal). Se relaciona con la influencia de la configuración del tracto vocal en la calidad del
sonido, evidentemente la voz mejorará en calidad en vocales cerradas, y cuando son vocales consecutivas a consonantes sonoras.
-En distintos momentos del día: al realizar la anamnesis esta pregunta es muy orientativa ya que en aquellas disfunciones vinculadas al
uso vocal los pacientes suelen manifestar empeoramiento a medida que transcurre el día. El reposo vocal también se vuelve de valor
pronóstico ya que el paciente refiere mejoría de voz luego del descanso vocal. Percibiremos menos soplo o menos aspereza.
-En sesión: frente al trabajo vocal la voz va mejorando, disminuye la característica observada: menos soplo o menos aspereza.
-De una semana a la siguiente: el paciente con nódulos que se halla en tto con guía terapéutica adecuada y selección de ejercicios vocales
pertinentes experimenta la mejoría sesión a sesión.

¿QUÉ SON LOS ESBOZOS NODULARES?

Se define así a aquellos nódulos muy incipientes, casi no formados aún.
La dificultad diagnóstica entre esbozos y nódulos se da si la imagen es de nasofibroscopia, ya que el tipo de luz empleada dificulta la visión
de sutilezas como lo es en el caso de una pequeña irregularidad del borde libre.

Bajo la luz estroboscópica se distinguen muy evidentemente esbozos: cuando va progresando la onda mucosa se puede visualizar cierre
glótico completo y en determinados momentos se alcanzan a ver bordes cordales rectos en cv abducidas, esto ocurre luego de que el
paciente fona más agudo, al interrumpir y abducir se pueden ver bordes rectificados.

La conducta hiperfuncional genera un contacto cordal más apretado que lleva a la aparición de los esbozos y a posteriori en el tiempo si
persiste la conducta de abuso veremos nódulos.
 PÓLIPO
Son lesiones exofíticas, pedunculadas o sésiles, localizadas en ocasiones en el tercio anterior de la cuerda vocal (pero también pueden estar
en cualquier localización inclusive en vestíbulo laríngeo) y de origen inflamatorio; son de morfología variable; redondeados o alargados,
diferentes tamaños, casi siempre unilateral.
Los sésiles tienen base de implantación amplia y los pediculados están implantados con un pie o pedículo.

2 TIPOS: pólipo mucosos (Gelatinosos o fibrosos, de color rosado o translúcidos) y pólipos angiomaosos (color rojo, sanguinolento).
La primera causa de aparición es el abuso vocal, pero además aumenta el riesgo de incidencia si se agrega el factor de tabaquismo.
El pólipo se asocia con signos de inflamación, ectasias que lo rodean e incluso se ven en pacientes que en forma previa desarrollaron en esa
zona un hematoma.

Es importante ver la totalidad de las cuerdas vocales porque a veces si son muy anteriores son difíciles de ver.

A veces se asocian a alteraciones estructurales mínimas. Proponen en las cirugías de pólipo explorar cuidadosamente las cv en busca de
lesiones asociadas.
SIGNOS ENDOSCÓPICOS QUE SE CORRELACIONAN (fibroscópicos y estroboscópicos)

EN RESPIRACIÓN: en nasofibroscopia se observa al pólipo como una lesión inflamatoria unilateral, en el centro de la porción vibrátil o también
próximos a comisura anterior; recordemos que hay pólipos sésiles y pólipos pediculados. Este último puede esconderse bajo la cuerda vocal
si el pedículo lo tracciona hacia abajo, por lo que si en respiración se le pide al paciente maniobra de inhalación el pólipo báscula (se mueve
hacia abajo y arriba) pudiendo ser visto.

EN FONACIÓN: la nasofibroscopía sabemos que no permite evaluar la movilidad, pero sí distinguir la lesión poliposa por tratarse de una lesión
unilateral que aparece en el borde cordal.
La estroboscopía nos mostrará la típica rigidez de los pólipos por lo que se verá que no acompaña a la onda mucosa o que esta se halla
disminuida en relación a la onda mucosa contralateral. Puede observarse alguna irregularidad en la cuerda vocal opuesta por el golpe que
le genera el pólipo (lesión por contacto). El cierre glótico al igual que los nódulos dependerá del tamaño de la lesión y del grado de
hiperfunción: en algunos casos se observa gap pre y pos lesión y en otros cuando el contacto cordal es apretado, no hay gap por lo que no
se percibe soplo y predomina la ronquera.

TIPO DE VOZ PERCIBIDA: soplo y/o aspereza y/o ronquera. El soplo se relaciona con el gap glótico, será percibido en casos de gap anterior y
posterior al pólipo. Cuando la voz se percibe sin soplo y más estridente es probable que el cierre glótico sea firme, sin gap medio anterior. La
aspereza se percibe en casos de pólipos más rígidos y en contactos más apretados.
Cuanto más inflamatorio es el proceso, mayor será la ronquera percibida.
En el análisis acústico se verá lo correspondiente a soplo, aspereza y/o ronquera según el caso, con índices de perturbación alterados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: con nódulos, edema de reinke, quistes submucosas de retención y pseudoquiste.

OBSERVACIONES CLÍNICAS: A diferencia de los nódulos los pacientes con pólipos suelen describir situaciones de abuso vocal muy puntual como
ej: gritos en recitales o estadios de fútbol y una voz previa sin alteraciones.
También se observa en pacientes que deben utilizar una voz de intensidad muy alta, ej en sujetos que por cuestiones laborales se manejan
en ambientes de ruido ambiental muy elevado o padecen hipoacusia o conviven con personas hipoacúsicas. Al contrario de los pacientes con
nódulos, refieren una disfonía que se va instalando en forma progresiva y vinculada al uso vocal prolongado.

EDEMA DE REINKE
Engrosamiento unilateral (raro) o bilateral de la capa superficial de la lámina propia de cuerdas vocales (conocida como espacio de reinke)
caracterizado por un fluido gelatinoso, viscoso, variable, sésil y móvil.
El aspecto es muy característico por lo que su identificación es sencilla. El acúmulo de sustancia gelatinosa generalmente es bilateral y
asimétrico, originando la distensión de la capa superficial con aumento de masa y flacidez de cv.

Se lo conoce también como laringitis crónica hipertrófica edematosa o pseudomixomatosa, degeneración o corditis polipoidea, fibromixoma
o poliposis bilateral difusa.
Aparece una inflamación que toma toda la cuerda vocal desde la comisura anterior hasta el proceso vocal del aritenoides. Usualmente
desarrollan edema los fumadores, e inerviene el abuso vocal, el hipoiroidismo y el envejecimiento, por lo que se da en adultos de más de 40
años del sexo femenino,
Puede producirse también por infección, reacción alérgica, sinusitis crónica con drenaje purulento y reflujo gastroesofágico.
El principal síntoma es la disfonía, seguida de tos y carraspeo. En casos más severos el edema se interpone achicando el espacio glótico
respiratorio, por lo que aparece disnea y posible estridor.
Según su extensión se considera al edema leve, moderado, severo. Los irritantes como el tabaco pueden provocar variadas modificaciones
epiteliales, como hiperplasia, acantosis, queratosis y displasia.
Núnez y Fernández refieren que las lesiones benignas se acompañan de algún grado de queratinización.

SIGNOS ENDOSCÓPICOS
EN RESPIRACIÓN: el aspecto de la mucosa de las cv es translúcido y de espesor fino si el edema es agudo pero con el tiempo la mucosa se
vuelve más espesa. Si el edema es incipiente, discreto y difuso, en nasofibroscopia puede confundirse con un leve proceso inflamatorio
transitorio (cv algo engrosadas), en manos de un clínico sin experiencia se observa mejor en la respiración forzada.
En casos moderados y severos es de fácil observación (con fibroscopio flexible y con rígido). Los bordes son redondeados y las cv se ven
flácidas, gelatinosas, y el edema se mueve hacia arriba y hacia abajo siguiendo el flujo respiratorio. Con la luz del fibroscopio rígido el
incipiente se ve sin ninguna dificultad. En casos extremos se puede obstruir la vía aérea y el paciente tiene disnea y estridor.

EN FONACIÓN: en nasofibroscopia se observa cierre cordal completo al fonar, el edema se evidencia en la respiración. La estroboscopía permite
ver movimientos cordales asimétricos y aperiódicos, onda mucosa con mayor amplitud por lo flexible del material gelatinoso y
marcadamente grande.
Dicho de otra manera, la rigidez de la cubierta disminuye, mientras que su masa y la profundidad del borde vibratorio se incrementan a
medida que la lesión progresa ocupa más espacio por lo que la vibración se ve amortiguada y disminuye la onda mucosa.

TIPOS de EDEMA EXTENSIÓN

TIPO I Edema limitado a cara superior de cv área glótica s/p

TIPO II Edema extendido a borde libre y cara inferior de las cuerdas, se contactan
parcialmente en actitud pasiva.

TIPO III Edema más extendido con contacto total de cv en actitud pasiva y luz glótica limitada
a parte posterior.

VOZ PERCIBIDA: en el edema severo la voz es ronca por excelencia.

En ocasiones se percibe como crepitante o dentro del registro pulso.
La f0 está muy agravada independientemente del sexo del paciente y la extensión tonal muy limitada. Cuando se trata de mujeres con
edema, su voz se confunde con la de un hombre. En emisiones sostenidas es característico la filatura trunca. La voz se agrava
marcadamente, menos de 80 hz en hombres y menos de 108 Hz en mujeres.
Puede aparecer diplofonía según la asimetría de la lesión. La extensión tonal se reduce, se pierden agudos, y el TMF se acorda debido a la
fatiga producto del cierre glótico hiperaducido.
El análisis acústico se corresponde al perfil comenzado en caso de ronquera, pero destacar que si la alteración es simétrica, en muchas
ocasiones los índices de perturbación arrojan valores normales por lo que es mejor considerar lo observado en el espectro.

DX DIFERENCIAL: al ocupar toda la extensión de la cuerda vocal es muy diferente a las otras lesiones focales (nódulos, pólipos. quistes y
además es casi exclusivamente bilateral por lo que es fácilmente identificable.

OBSERVACIONES CLÍNICAS: el paciente con edema es reconocible perceptualmente con facilidad, solemos referirnos a este tipo de voz
como “voz de fumador”, es importante que el paciente sepa que el edema no es una lesión premaligna, pero que el hábito tabáquico si se
considera un factor de riesgo tumoral, y que el cese tabáquico es la única condición necesaria para poder considerar un procedimiento
quirúrgico para el edema o incluso detener el crecimiento del mismo.

La indicación quirúrgica es para los casos que la ronquera es importante y obviamente frente a la disnea, en forma previa se realiza tto anti
reflujo con inhibidores de la bomba de protones, acompañado de terapia vocal y cese de la actividad tabáquica.

Ligado al tabaquismo el paciente puede tener enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EPOC; es un proceso que se caracteriza por una
limitación permanente del flujo aéreo, causada por anormalidades de las vías aéreas y del parénquima pulmonar en forma de enfisema o
bronquitis crónica. El enfisema se define anatómicamente como un ensanchamiento y destrucción de los alvéolos pulmonares, es decir un
daño irreversible, en los alvéolos pulmonares. La bronquitis crónica por su parte, se caracteriza por tos crónica productiva (con
expectoración) y una afección de las vías respiratorias finas en las que se estrechan y se inflaman, de manera prolongada, el interior de los
bronquiolos finos. En la patología obstructiva existe un obstáculo a la salida del aire contenido en los pulmones, lo que va a condicionar la
existencia de menores flujos y un enlentecimiento de la salida del aire. Esos fenómenos serán aún más acusados cuanto mayor sea el grado
de obstrucción.

PSEUDOQUISTE SEROSO
Se trata de un área de hinchazón unilateral y muy localizada, como un edema de reinke muy leve en el borde libre cordal, habitualmente en
tercio medio. Recibe este nombre por tener una imagen semejante al quiste, pero el
quiste verdadero está revestido por epitelio. El pseudoquiste tiene aspecto de ampolla
de agua.
Su causa es desconocida, algunos lo relacionan con abuso vocal.
Según Hantsakos el abuso vocal crónico llevaría a nódulos, el fono traumatismo
reciente a pólipo, el tabaco a edema de Reinke y otros factores como una AEM,
irritantes, enfermedad nasal y reflujo llevarían a un pseudoquiste.

SIGNOS ENDOSCÓPICOS
Se observa una lesión translúcida, con aspecto de ampolla de agua, más visible en respiración y con la maniobra de fonación inhalatoria. El
epitelio que cubre la lesión es muy delgado y atrófico.

TIPO DE VOZ PERCIBIDA: disfonía de grado variable en función del abuso vocal. Se percibe más soplo que aspereza. La aspereza aparece
alternadamente según la interposición del pseudoquiste en la vibración.
En el archivo de audio correspondiente a la imagen se percibe una disfonía de grado moderado con soplo y aspereza, que se perciben
alternadamente según más gap, cuando el pseudoquiste impide buen cierre o más aspereza cuando la lesión presiona la cuerda opuesta y
se genera un contacto cordal más aducido y asimétrico. Es interesante analizar la voz posquirúrgica (omada a los 10 días posteriores) ya que
no se perciben alternantes soplo y aspereza en vez de ello se percibe ronquera, aunque leve de grado 1, posiblemente porque el borde
rectificado libre de lesión mejora el contacto cordal aunque la irregularidad vibratoria aún persiste en función del tiempo necesario de
recuperación tisular.

DX DIFERENCIAL: al tratarse de una lesión unilateral debe diferenciarse del quiste verdadero y del pólipo, en realidad un clínico no entrenado
puede confundir estas lesiones, pero el pseudoquiste es muy identificable.

OBSERVACIONES CLÍNICAS: no suele remitir con terapia vocal pero con la misma el paciente puede optimizar el uso de su voz y retrasar el tiempo
quirúrgico; la terapia debe continuar luego de la cirugía.

En cantantes o profesionales de la voz, la cirugía es lo último a considerar si se trata de quistes, ya que no puede garantizarse la
optimización de la función que requiere el uso profesional. El análisis acústico se caracteriza por una alteración de los parámetros indicativos
de perturbación de la frecuencia, de la amplitud y del componente ruido.
Aunque es la frecuencia (jitter) sin duda uno de los parámetros más alterados ya que la voz es ruidosa y aperiódica. El cociente s/e está
afectado en mayor o menor grado en función del tamaño del quiste y por tanto del defecto de cierre glótico.