4.1. Autorreporte de Condiciones y Actos Inseguros

CONSORCIO ADELANTE RIOSUCIO
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

Código:
SALUD EN EL TRABAJO
Fecha: 01 de agosto 2024
FORMATO AUTORREPORTE DE
Versión: 01
CONDICIONES Y ACTOS INSEGUROS
Actualización:
Leer instructivo de diligenciamiento en la siguiente página.
1. DATOS DE QUIEN REPORTA:
NOMBRE: ____________________________ DOCUMENTO: ________________________
CARGO: ___________________________________________________________________
FECHA: ______________________________ HORA: _______________________________
2. CONDICIÓN: A continuación, indique la situación que considera genera un riesgo, Marque

con una X.
a. Acto Inseguro c. Incidente e. Inspección
b. Condición Peligrosa d. Condición ambiental f. Queja o Sugerencia
g. Otra: ¿Cuál? __________________________________________________________
3. DESCRIPCION DEL REPORTE: Haga una descripción completa del acontecimiento que va
a reportar
NOTA:
Este Formato debe ser diligenciado y entregado de manera física o virtual al Grupo de Talento Humano y a los
miembros del COPASST, lo anterior con el fin de iniciar el análisis de causalidad e implementar las medidas de
intervención necesarias.
REPORTE RECIBIDO POR: ___________________________________________________
Página 1 de 2
CONSORCIO ADELANTE RIOSUCIO
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y
Código:
SALUD EN EL TRABAJO
Fecha: 01 de agosto 2024
FORMATO AUTORREPORTE DE
Versión: 01
CONDICIONES Y ACTOS INSEGUROS
Actualización:
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO
1. Se deben colocar los datos del trabajador que está auto-reportando la condición adversa de seguridad
y salud que identifica en su lugar de trabajo, de la siguiente forma:
Nombre completo del trabajador que auto-reporta.

Número de documento de identidad del trabajador que auto-reporta.
La dependencia en la cual presta su servicio el trabajador que auto-reporta.
Fecha del auto-reporte.
Hora del auto-reporte.
2. El trabajador que auto-reporta, debe identificar la condición adversa de seguridad y salud que
identifica en su lugar de trabajo, de la siguiente forma:
a. Acto Inseguro: Cuando el trabajador observe que otro colaborador realiza actos de manera
insegura o inapropiada y que estos actos facilitarían la ocurrencia de un accidente de trabajo.
b. Condición Peligrosa: Cuando el trabajador observe que se presenta una situación caracterizada
por la presencia de riesgos no controlados que pueden generar accidentes de trabajo o
enfermedades laborales para cualquier trabajador en su lugar del trabajo.
c. Incidente: Cuando el trabajador presencie un suceso con causa y con ocasión del trabajo, que
tuvo potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran
lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdidas en los procesos.
d. Condición ambiental: Cuando el trabajador observe que se presenta una situación que se
caracteriza por la presencia de riesgos no controlados, en todos los medios en donde el trabajador
desarrolla sus labores inherentes al trabajo. Se considera también ambiente de trabajo, los
equipos y/o materiales que se utilicen para desarrollar la actividad y que pueden generar
accidentes de trabajo o enfermedades laborales para cualquier trabajador del lugar del trabajo.
e. Inspección: Cuando el auto-reporte se genere por las inspecciones de seguridad periódicas,

realizadas por el Grupo de Talento Humano, el COPASST, Brigada de Emergencia y/o la Alta
Gerencia.
f. Queja o Sugerencia: Cuando el trabajador evidencie una oportunidad de mejora en cuanto a

Seguridad y Salud en el Trabajo SG-SST de la Entidad.
g. Otra: ¿Cuál?: En caso que el trabajador observe una condición adversa de seguridad y salud que
identifica en su lugar de trabajo, y que no está definida en los puntos anteriores.
3. El trabajador debe hacer una descripción completa y detallada del acontecimiento que va a reportar,
aportando toda la información necesaria para la realización de una investigación que nos lleve al
análisis de causas, en donde las medidas de intervención sean efectivas para la no ocurrencia de
accidentes de trabajo o enfermedades laborales. También, se pueden aportar todos los registros que
complementen el reporte.
Página 2 de 2

4.1. Autorreporte de Condiciones y Actos Inseguros

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

4.1. Autorreporte de Condiciones y Actos Inseguros

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

4.1. Autorreporte de Condiciones y Actos Inseguros

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CONSORCIO ADELANTE RIOSUCIO

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

Leer instructivo de diligenciamiento en la siguiente página.

1. DATOS DE QUIEN REPORTA:

NOMBRE: ____ DOCUMENTO:

FECHA: HORA: _

2. CONDICIÓN: A continuación, indique la situación que considera genera un riesgo, Marque

a. Acto Inseguro c. Incidente e. Inspección

b. Condición Peligrosa d. Condición ambiental f. Queja o Sugerencia

g. Otra: ¿Cuál? __________________________________________________________

REPORTE RECIBIDO POR: ___________________________________________________

Nombre completo del trabajador que auto-reporta.

e. Inspección: Cuando el auto-reporte se genere por las inspecciones de seguridad periódicas,

f. Queja o Sugerencia: Cuando el trabajador evidencie una oportunidad de mejora en cuanto a

También podría gustarte