Apéndice 1

Formato para solicitar reintegro de más de cien mil pesos (peticionario).

Secretaría de la Defensa Nacional.

Dir. Gral. Snd. Sec. Med. Asist.

Asunto: Se solicita reintegro por atención médica

en un hospital civil.

Fecha

Al. * C*r f.,4.C,

üu *c:sp lr/ll. §tgnl
lrapuaio. Gto.

Me permito solicitar a usted, se me autorice el reintegro de los g ron por

concepto de atención médica de urgencia en un hospital cvil. anexando

Nombre del paciente: Ma dei Carmen García Conlreras

Nombre del militar: Sgto. 2lo lnf. Leopoldo Mé

Organismo del mllitar 31a C.l.N.E. (Ojinaga Ch1

Hospital civil Hospital San Javier Mari Puc:io Vallaita. Jai

Del24 Feb al 07 [hr 20
$229,760.86 veintinu*vo mil **tecisnt*s ss**nla p**ü§
86/100 M.N.
Pagaduría en Ia cual UEP dfl[IRE al*iarx, Jxt
radicarán los recursos

Anexando la siguiente documen

Original y copia del , expedido por el hospital civil (deberá estar elaborado de
forma cronológ por día) desde el ingreso hasta el egreso del paciente)
Original y co6 -cada
(s) a nombre del paciente o del militar, (asentando en la
descripción factura, como honorarios médicos, cirugías, procedimientos
real rio y/o gabinete, etc.).
ra(s) ante elSAT.
de gastos médicos (desde el ingreso hasta el egreso del paciente, debiendo
r el monto exacto como lo especifica la factura, inclusive centavos, o esPecificar
*cual
no coincide con el monto de la factura).
es al 200% de la identificación del militar y/o derechohabientes en su caso (si es
, deberá anexar copia de la credencial de afiliación de la madre, esposa o concubina
pertificado de nacimiento y/o acta de nacimiento del recién nacido).
del certificado de defunción (en caso que proceda).

Firma
§ra. Ma. del Carmen García *ontr*ras
 Apéndice 2

Secretaría de la Defensa Nacional

Dir. Gral. Snd. Sec. Med. Asist.

Justificación de la atención médica en un hospital civil.

Nombre del paciente:

Edad:
Fecha:

- É!'s!¡ wh r
Concepto: lnformación: , '{
.". r^
Nivel de atención médica que se proporciona dffiw.ru,
el Escalón del Servicio de Sanidad
en
Atención de 1/er., nivel
,ff?:W
Médico especialista o equipo médico
requerido para la atención médica
Por el rie9g9 qa€.l'§leséntaba al encontrarse en
Motivo por el cual no fue trasladado el
paciente a un hospital de mayor nivel de \d éLiqdó, 1ne sta b e ), co n s d e ra n d o e estad o cr ífil6 I i I

tiempo de ti$}adé:/tdtl,,Hospital Central Militar de

atención médica del Servicio de Sanidad más de otffirnhófaíde Viaie terrestre
El escdliffi 3él Séilicio de Sanidad Naval más
Motivo por el cual no fue trasladado el c"r".noq:W;cilbnüa a 200 km . vÍa terrestre, por
paciente a un hospital de mayor nivel de lafuue el'tr€1.§6 de lésarro| lar com p| icaciones o
atención médica del Servicio de Sanidad
Naval
*¡,llótü§p la muerte del paciente era potencialmente
-álla,:\w,
Riesgos y complicaciones del paciente No encontraba en condiciones para ser
ser trasladado vÍa terrestre o vía traslad por el riesgo de desarrollar
Escalón del Servicio de y la premura de la urgenc a e
con los recursos e infr iente se encontraba en graves condiciones y se
para atender el padecimiento requeria la atención inmediata
Consecuenciasquepudierary./filb§$.,7,9)t§1§i,ptsi Alteración de la calidad de v da insuficiencia
el paciente no hubiese .r,9; id§)!¡fálb)»nciÓn cardiaca aguda, trastornos del rltmo cardiaco y
médica en el hospital civill///::l;¿ 7i2)¡u"r,;1i,7 muerte
Nombre de ta instal:r¿il¡kiiq,rf'ffide se le
Hospital de la Luz S.A. de C V de Morela Mrch
b ri nd o Ia alención;$édisdVfr¡o'z'

Perrodo de )gr;ell(§§; ft&éica Del 24 al 26 de Enero del 201 9

. /4.r,/a/,,r/;r:1:a§tst. ''/raaa,ar,,

b:";'.
$148,514.21 (Ciento cuarenta y ocho mil,
*«t\,:§&)W'ffi n ci Ó n p ro p o rc i o n a d a
quinientos catorce pesos 21l00 M.N.)
'r,7r,,at1.,;

DiagnósifuAo de egreso lnfarto agudo al miocardio transmural anteroseptal.

Nombre del responsable (Comandante o Jefe Cap. 2lo. M.C. Yolanda Paulina Viveros Acevedo
del Escalón del Servicio de Sanidad) que (A-10012345), perteneciente al 121o. Btn. lnf.
determinó eltraslado a una instalaciÓn civil (Morelia, Mich.)

Elaboró.
 Apéndice 3

Formato para solicitar reintegros de cantidades superiores a cien mil pesos

"2019, Año del Caudillo del Sur,

.,oNLR"$¿ Emiliano Zapata"
§e'#¡i.;l)ilJ"§""N';,
(iiir-rLit)'.V¡sxñ\\\ o
o- ",..//
? ..Sh¿-§N\)-N\Y
of.:
\ffi)g¿* "uir

Secretaría
de la
Defensa Nacional
Hosp. Mil. Rgnl.

Asunto: Se solicitan recursos para cubrir el gasto generado

en una institución civil.

Campo Mil. No. a01

C. Cor. Snd.
Jfa. Rgnl. Sv. Snd. Xl R.M
Torreón, Coah.

Antecedentes:

En relación con el oficio citado en

Anexos: superioridad, en caso de no existir i se gestione ante quien
corresponda, a fin de que se autoricen los micos para cubrir el gasto
ejercido por concepto de atención médica de un hospital civil, como a
continuación se indica:

Nombre del paciente José Cruz Ramíreffi

Edad 85 años
Nombre del militar Cabo Snd Ret. José Cruz López
Organismo del militar Retirado
Diagnóstico ,*, dA,Ilo de miocardio inferior
Lugar -ffiAngeles s.A. de c.V., sucursal del carmen
Mwmalajara,
'-.ww,.] ",:,
Jal )

Periodo -Z'l%:z2...,, 'Wel ZZ al23 de octubre de 2018

.... á§:§LLYl//,/2t2.'r&&.
Ma,wfa WN-'1/2..fur,.''Wé' $249,2A435 (Doscrentos cuarenta y nueve mil doscientos cuatro
/ e¿ ¡
"x"l .1.- pesos35/100MN)
^ffi
'..li,t:ialt).:1:tiaa:a,.aaat''.,:t.,a...t¡:
40 fojas útiles
DocQWénlación
lipo dú'/@to Adeudo
Pagaduría a radicar U.E.P. del 87/o. Btn. Inf. (Martínez de la Torre, Ver.)
los recursos

A la hoja dos...
 Apéndice 3
pesos
Formato para solicitar reinteqros de cantidades superiores a cien mil

"2019, Año del Caudillo del Sur, Dependencia:

Emiliano ZaPata" Sección:
Subsección:
. of.:
iente:

Secretaría
de la
Defensa Nacional
Hosp. Mil. Rgnl.

-2-
Asunto:se solicitan recursos para cubrir el gasto generado
en una institución civil.

l. lnformación qeneral.

se trata del paciente masculino de 75 años de edad, el c. José n

Militar
ingresó el día 22 de octubre de 2018 por el servicio de urgen
po infarto
Rágional de Especialidades de Guadalajara, Jal., por prese
nosocomio,
agjOo al miocardio, siendo valorado por el servicio,de cardi
piesentando irregularidades en las contracciones del el flujo
sanguíneo, se comenta con los familiares la el riesgo de
muerte existente, por lo que se decide su tr día en ambulancia
militar al Hospital Ángeles del Carmen, I Militar Regional de
infraestructura, recursos
Especialidades de Guadalajara, Jal., no
humanos (cardiólogo intervencionista), ni
presentó el paciente.

lt. I nformación detal lada.

A. 22 de octubre por el',servicio de urgencias del Hospital Militar

Regional de Es AuaAáJiiisara, Jal., presentar dolor intenso en el
pecho, náusea, §á'ia naOár, se valorÓ por el servicio de
cardiología Y se re o para observar la funcionalidad del corazón, se
tomaron e o,'diagnosticando infarto agudo al miocardio' Se
le administraro pará mejorar la circulación sanguínea, sin
'continuando con deterioro y alto riesgo de mortalidad,
resultados
siendo r un procedimiento más especializado, por,lo,qYe.:e
áI-r-l"rp¡iál Ángeles del Carmen, siendo trasladado én
; en el cuai se le realizó una punción para observar el flujoy de
una arteria totalmente tapada, se realizó aspiración SE
fármacos para disolver el coágulo y se ingresó a la unidad de
ioronarios para vigilancia.

3 de octub re 2018; se realizó una nueva punción para observar la funcionalidad

I corazón, encontrando que ya no presenta obstrucciÓny en el mismo, de se
ñá.fááO á tá unidad de cuidados intermedios para vigilancia monitorización
signos vitales, se decidió su traslado al Hospital Militar Regional ' de
Eipecialidades de Guadalaiara, Jal.,.para continuar con vigilancia y tratamiento.
A la hoja tres...
 Apéndice 3

Formato para solicitar reintegros de cantidades superiores a cien mil pesos

"2019, Año del Caudillo del Sur,

Emiliano Zapata"

of.:

Secretaría
de la
Defensa Nacional
Hosp. Mil. Rgnl.

-3-
Asunto: Se solicitan recursos para cubrir el gasto generado
en una institución civil.

lll. Escalonamiento del servicio.

A. Escalón del Servicio de Sanidad en el que se presentó la

El Hospital Militar Regional de Especialidades de Gu ., es un
Hospital de 2lo. nivel de atención médica, no fd,
recursos humanos ni materiales, para proporcionar ca integral y
multidisciplinaria (especialidad en cardiología i se requería
para resolver el padecimiento de urgenci%Pl
w
B. Escalón del Servicio de Sanidad conr.íd* resolver la urgencia.
El Hospital Central Militar es el Escalón Sanidad más cercano que
cuenta con la capacidad de atender encuentra a siete horas de
viaje vía terrestre; por lo que no ado ya que de hacerlo se
pondría en riesgo la vida del Pa§

C. Escalones del Servicio de

El Escalón del más cercano es el Sanatorio Naval de
Puerto Vallarta, J azWkm., de distancia, es un escalón de2lo.
nivel de atención, con la infraestructura, recursos humanos ni
materiales para atención médica de urgencia que requería el
paciente, condiciones del paciente, no fue posible su traslado
por el alto ri dad.

D. Gon n con hospitales civiles.

En Guadalajara, Jal., se cuenta con un convenio de atención
con el Hospital San Fernando S.A. de C.V, para atención médica
urgencias, sin embargo, al ser un escalón de 21o., nivel de atenciÓn
nó cuenta con la infraestructura, recursos humanos ni materiales para
onar la atención médica de urgencia que requería el paciente.

A la hoja cuatro...
 Apéndice 3

Formato para solicitar reintegros de cantidades superiores a cien mil pesos

-§$lDos.?a- "2019, Año del Caudillo del Sur,

^§". ,r¡-\\i\>--.4,/^ Emiliano Zapata"
-="(ff8I,,üPJ.Y*ñx\*tz

ü;NSj"$\ñ\N)m of.:
*Wffiál
SecretarÍa
de la
Defensa Nacional
Hosp. Mil. Rgnl.

-4-
Asunto: Se solicitan recursos para cubrir el gasto generado
en una institución civil.

¡V. Opinión.
Con fundamento en lo antes expuesto, esta Dirección se ue es de
accederse a lo solicitado, en el concepto de que el C. José presentó el
diagnóstico de: infaño agudo de miocardio inferior y tr requiriendo
tratamiento especializado de cardiología i Ángeles del
Carmen, ya que el Hospital Militar Regional S' Guadalajara, Jal.,
no cuenta con la infraestructura, recursos es, para atender la
urgenc¡a calificada que presentó el paciente.

c.c.p.
 Apéndice 4

Formato para solicitar reintegros de cantidades superiores a cien mil pesos

rrNlDO§ ¿^ "2019, Año del Caudillo del Sur, Dependencia:

-ob-"rz*-\§§3¿ Emiliano Zapata" Sección:
g*:rZttifr.K'\NÉ Subsección:
ú.§el-§§l§§U y/ No. Of.:
_\wpv Expediente:

Secretaría
de la
Defensa Nacional
c.G. x R.M.
Comandancia

Asunto: Se solicitan recursos para cubrir el gasto generado en

una institución civil.

Campo Mil No a 01 de enero de 20Mu

-& w-&-
C General
Secretario de la Defensa Nacional .%"w
{r/r/,:la" w/l/
D reccrón General de Sanldad
(Sec lvled As st )
ffr,w?
^Y//t',.
*f)ar'l

Lomas de Tecamacha co, Méx

Antecedentes:

En relacrón con el oficio citado en antecedentesl a usted ordenar a quien

corresponda, se continúe con el trámite para que se rsos económicos para cubrir
Anexos: una institución civil, como a
el gasto ejercido por concePto de atención méd
continuación se indica:

I lnformación.

Nombre del paciente José Cruz rytsff,ryef 1padref ',

Edad
"':"'3/«€é
Nombre del militar C^9,,*,1'¡ffi&' Cruz López
Organismo del militar Rffia*«/zr. "":"'t
., ..r., ,/,4,4//r//2
'fug.rW..ilr'óo de miocardio inferior (ClE)
Diagnóstico
:--7 ----:i
Lugar
.

,,,i$,t;i/:/X' .bS§i:itat
Angetes S A" de C.V., Sucursal del Carmen (Guadalajara, Jal.)
ú,ffi'22 al25 de enero de 2019
Mo\». ,M/::1%v,_ '$Z*g,AOl.35 (Doscientos cuarenta y nueve mil un pesos 351100 M.N.)

e§,W:ñeñ{§,¡,,t',,ilttYk
" 40 fojas útiles
tiü&Áá)iÁ:ástf,::"''"t';'::'? Adeudo
PagadaL:í.á:a radicar los U.E.P. del B7lo. Btn. lnf. (Martínez de la Torre, Ver.)
recursos '"

A la hoja
 Apéndice 4

Formato para solicitar reintegros de cantidades superiores a cien mil pesos

. .¡§\D!§ &r, "20'19, Año del Caudillo del Sur,

ñ? .,^c*Sñ§:'fl^
Emiliano Zapata"
*="-Jf,ffi,'Ps-§"-Niz@
qi // t(-u§Y.rN§,i\\\üñl
q,Ne*NlNIJl// of.:
\#.ffi',- '
- "*/Ls-
Secretaría
de la
Defensa Nacional
c.G. x R.M.
Comandancia

-2-
Asunto: Se solicitan recursos para cubrir el gasto generado en
una institución civil.

il Opinión.

Por lo anterior, esta Comandancia de RegiÓn Militar, opina... ... ...

Atentamente.

ccp
MONO-GRA-mas

_.1
 Apéndice 5

Secretaría de la Defensa Nacional

Dir. Gral. Snd. Sec. Med. Asist.

Lista de verificación de la documentación para la solicitud de reinteoros o Dago de

adeudos. de cantidades superiores a cien mil pesos.

deberá ser remitida

1. Archivo electrónico (CD) con la totalidad de la documentaciÓn digitalizada en formato PDF y

WORD (depositada en el correo electrónico correspondiente).

2. Solicitud de la Comandancia de RegiÓn Militar.

3. -ocumentación
Verifrcación de la Comandancia deZona Militar.

4, Solicitud de la Jefatura Regional del Servicio de Sanidad

5. Opinión de la Jefatura Regional del Servicio de Sanidad.

6. Acta del Consejo Técnico Administrativo del Hospital Militar.

7. Solicitud del Escalón del servicio de sanidad (desglosado por fechas).

B. Resumen clínico del EscalÓn del Servicio de Sanidad.

I Justificación médica del EscalÓn del Servicio de Sanidad.

10. Carta compromiso de pago al hospital civil o solicitud de reintegro del peticionario.

11. Factura(s) a nombre del paciente o militar (original y copia)

'12. Verificación de cada factura ante elSAT.

13. Desglose de gastos del hospital civil (original y copia).

14. iechohabientesencasodeserprocedente;cuandose
traie de un recién nacido, se deberá anexar la copia de la credencial de afiliaciÓn de la
madre).

15. Certificado de defunción (en caso de ser procedente)'

16. Resumen clínico del hospital civil (desglosado por fechas).

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