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CRUZ ÍAPIA JORGE ALBERTO

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Consentimiento lnd¡vidual
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SEGURO DE VIDA
Para facilitar los trámites de esta sol¡citud favor de llenarla con letra de molde y tinta azul o negra, no será vál¡da
s¡ presenta tachaduras o falta alguno de los datos solicitados.
CONTRATANTE: INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ASEGURADo: Crua Tqprq 5orJe Allornlo

R.F.C. Fecha Nac¡miento
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Correo eleclrónicol rerérono 55 20 3l 5s2L
Domic¡rio, careyNo. §r" S 6 Azt)L L+ 33 (on AS,sl;n J""' J e c{;oA
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Det. o¡,4pio. [c1 l6pec J" Aor¡/u5 r","¿o lf 00Ae I c.p. 5s t¡o
SUMAASEGUMDAY COBERTURAS
y Coberturas serán en la carátula de la pól¡zá y certillcado $100,000.00 Básic¿
DE BENEFICIARIO Porcentaje de Suma

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ADVERTENCIA: En el caso en que se desee nombrar Benef¡ciarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de
edad como representante de los menores a efecto de que, en su representación cobre la indemnización. Lo anterior por que las
legislaciones civiles prev¡enen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
sim¡lares y no consideran al contrato del seguro como el ¡nstrumeñto adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores benef¡c¡ar¡os, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
pueden ¡mplicar que se nombre beneficiario al menor de edad, qu¡en en todo caso solo tendrla una obligación moral, pues la
des¡gnación que se hace en un contrato de seguro le concede el derecho ¡ncondic¡onado de disponer de la Suma Asegurada .

Expresamente otorgo a Aseguradora Patrimon¡al Vida, S.A, de C.V. mi consentim¡ento para ser asegurado durante la vigencia
del correspondiente contrato de seguro, así como de aquel(los) que en el futuro llegue a concertar en mi favor el contratante de
esta póliza y para aquel(los) beneficio(s) adicional(es) o incremento(s) de Suma Asegurada que se contrate(n) en mi favor. Y en
el entendido de que Aseguradora Patrimonial Vida S.A. de C,V. pagará la suma asegurada que conesponda, de acuerdo con
los términos del respectivo contrato de seguro, a los benef¡ciarios que consten en la última designación que obre en su poder,
quedando I¡berada de toda responsabilidad si, posteriormente dicho pago, recibe nueva designación de benefic¡arios.
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Eje Central Lázaro Cárdenas 2,
!+./.(A,t
8' Piso, 06007, Ciudad de
§ CONSENTIMIENTO Méx¡co,
§L"La-tino SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES COLECTIVO Tel.: 5130-2800
resuros
Este documento no será válido si presenta tachaduras o enmendaduras latinoseguros.com.mx
-
Declaro que he leído el aviso de privacidad de La Latinoamericana, Seguros, S.4., mismo que se encuentra al fnal de este
documento y estoy de acuerdo en que el tratamiento y uso de los datos personales proporc¡onados en este documento se efectúe por
esa inst¡tución en los términos de dicho aviso. Por lo anter¡or es que el llenado del presente es prueba del otorgamiento de mi
consentimiento expreso a dicha institución para eltratamiento de los mismos.
Nombre completo del Contratante
INSTITUTO POLITbNICO NACIONAL
Datos de la póliza

Número de pól¡za anter¡or Número Póliza Número Cert¡f¡cado- Númerode Filial

Datos del Asegurado
ApellidoPatemo, Materno, Nombrels¡ (.,¿ lolP,'9 JY)p 4 Masculino SFemenino E
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Nacimiento Lrra,rvrc§iA,o
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Número (Exterior e lnter¡or)
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Códioo Postal
Colonia
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Delegación o Munic¡p¡o
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C¡udad o Población
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Entidad Federativa

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Sueldo Mensual Ocupac¡ón Categoría dentrÑFlam¡sma
Durante los ú¡timos seis meses ¿ha trabajado en forma activa? Si E No n En caso de respuesta negativa indicar causa
Causa: Periodo: desde
Suma Asegurada o regla para determ¡narla:
Datos de los Benef¡ciarios
Advertencia: En el caso de que se desee nombrar beneflciarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización.
Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de
herederos u otros cargos sim¡lares y no consideran al Contrato de Seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.
La designación que se h¡c¡era de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de
ellos, legalmente puede implicar que se nombra benefciar¡o al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendria una obligación moral,
pues la designac¡ón que se hace de benef¡ciarios en un Contrato de Seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la
SumaAsegurada.
Nombre Domicilio Porcentaje Fecha de nacimiento Parentesco

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Revocable I
Irrevocable I

¿Desea manifestar algún hecho importante o relevante para la apreciac¡ón del rlesgo?

lmportante

Elproponente estará obligado a declarar por escrito a La Latinoamericana Seguros, S.A., de acuerdo con la solicitud y elcuestionario
relativo, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los
conozca o deba conoceren elmomento de la celebración delcontrato.
De conform¡dad con el artículo 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, cualqu¡er om¡sión o inexacta declaración, facultará a
La Latinoamericana Seguros, S. A., para rescindir de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realización del
siniestro; por lo que me obligo a conteslar verazmente este documento y declarar cualquier dato importante relac¡onado con este
contrato.
Manifiesto que conozco las condiciones generales, particulares y exclusiones apl¡cables al seguro solicitado, las cuales tambien he
consultado en la pagina latinoseguros.com.mx, y estoy conforme con las m¡smas.
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cERTrFrcADo DE vAcuNAcróN
CONTRA LA COVID.Ig
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Clave tJnica de Registro de Población:

Unique Populatlon Regístry Code:
CUTJOSOSITH MCRPRA2
Nombre
fflllnleto:
JORCE ALBERTO CRUZ TAPIA

I" Dosis 2" Dosis

First dose Second dose

Fecha de aplicación: Fecha de aplicación:

Application date: Application date:
2021-09-28 2021-11-O4

Marca de la vacuna: Marca de la vacuna:

Vaccine manufacturer: Vaccine manufactu rer:
sputnik v Sputnik V

Lote de Ia vacuna: Lote de la vacuna:

Vaccine lot number: Vacc¡ne lot number:
l-640821 lt-5to82l

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Emisión del docu me nto/Doc u ment issued:

2024-09-17 15:56'.36
Para validar la autenticrdad de éste documento. Dor favor escanee el
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To valid¿te Lhe auLhenLiciLv of this documént ole¿se scan n the OR
code Lhar should open rhdpage https://cvcovld.salud.gob.mx -

' La Sec¡etarÍa de Cobernación a través de RENAPO, acredita que ¡a CUPP fue verificada en la base de datos
del Registro Nacional de Población'.