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    Caso Clinico Preventiva

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    Medicina Preventiva historia clínica

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    Medicina Preventiva historia clínica

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    caso clinico preventiva

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    REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA


    UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES RÓMULO
    GALLEGOS
    ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD
    UNIDAD CURRICULAR: MEDICINA PREVENTIVA
    PROGRAMA DE MEDICINA

    CASO CLINICO : DIARREA

    Participantes:
    1.-Virginia Betania Amaro Da
    Ponte
    C.I.V-22.036.280

    2DO Año de Medicina. Sección “26


    San Juan de los Morros, 15 de Julio 2024
    Desarrollo

    HISTORIA CLÍNICA

    DATOS DEL PACIENTE:

    Fecha: 14 de julio de 2024


    Apellidos: Marcano Marcano Nombres: Angel Nicolas Edad: 34 años
    Procedencia: Caracas Nacionalidad: Venezolano Teléfono: 0412492-47-37
    Dirección: Caracas – Fuerte Tiuna. Urbanismo volvamos a Carabobo Apartamento 11h
    Numero de Emergencia: 0424-252-2525 Parentesco: Esposa

    MOTIVO DE CONSULTA: el paciente refiere “me duele la barriga, y tengo diarrea desde hace 3 días”

    ENFERMEDAD ACTUAL:

    Se trata de paciente masculino de 34 años de edad , natural de Cumana Estado Sucre , procedente
    de Caracas Dto. Capital, grado de instrucción : Universitario, Oficio Actual: Militar, Religión : Católico,
    sin antecedentes patológicos de base , quien refiere inicio del dolor el día 11 de julio del año en curso,
    en horas de la noches , de aparición súbita en la región epigástrica de fuerte intensidad, de carácter
    punzante, sin irradiación, que no mejora con la ingesta de Acetaminofén de 500 mg, con concomitante
    de diarrea con más de 6 deposiciones diarias las cuales el paciente refiere con presencia
    mucosanguinolenta, fiebre, cefalea, mialgia, náuseas y anorexia. Motivo por el cual es evaluado por el
    servicio de urgencia.

    IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

    IDX: 1. Infección intestinal parasitaria a descartar.


    1.1 Colitis amebiana
    2. deshidratación.

    ANTECEDENTES PERSONALES:

    Cardiorrespiratorio: Paciente no refiere patologías previas.


    Diabetes: Paciente no refiere
    Renales: Paciente no refiere
    Hospitalizaciones previas: Paciente no refiere.
    Transfusiones: Paciente no refiere.
    Alergias: Paciente no refiere alergias alimentarias ni medicamentosas.
    Quirúrgico: Paciente no refiere intervenciones quirúrgicas recientes.
    Eruptivas de infancia: Paciente refiere sarampión a los 8 años de edad.
    HÁBITOS PSICOBIOLOGICOS

    Alcohol: Paciente refiere ingesta de alcohol de manera social.


    Drogas: Paciente no refiere.
    Cigarrillos: Paciente no refiere
    Sexuales: Paciente refiere 4 parejas sexuales a lo largo de su vida.
    Deporte: Paciente no refiere realizar deportes con frecuencia.
    Sueño: Paciente no refiere problemas asociados al patrón de sueño normal.
    Siestas: Paciente no refiere hacer siestas
    Otros: Paciente no refiere
    Contacto con tosedores: Paciente no refiere
    Tbc: Paciente no refiere

    DATOS BIOPSICOSOCIAL

    Tipo de vivienda: Paciente refiere vivir en apartamento.


    Aguas servidas: Paciente refiere poseer un adecuado sistema de aguas servidas
    Agua potable: Paciente refiere poseer acceso adecuado a agua potable
    Baños: Paciente refiere poseer 2 baños en su domicilio.
    Cocina: Paciente refiere poseer cocina convencional con sistema de gas por tuberías.
    Piso: Paciente refiere poseer piso de cerámica.
    Habitaciones: Paciente refiere poseer 2 habitaciones en su vivienda. Sin hacinamiento.
    Exposición a agentes químicos: Paciente no refiere.

    EXAMEN FUNCIONAL
    (subjetivo)

    1.General: 1.1Paciente refiere pérdida de peso de aprox. de1.5 kg desde el inicio de la


    enfermedad.
    1.2. Paciente refiere fiebre cuantificada en 39°
    1.3. Paciente refiere mialgia.
    2.Piel: 2. Paciente no refiere.
    3.Cabeza: 3. Paciente refiere cefaleas de moderada intesidad.
    4.Ojos: 4. Paciente no refiere.
    5.Oídos: 5. Paciente no refiere.
    6.Nariz: 6. Paciente no refiere.
    7.Boca: 7. Paciente no refiere.
    8.Garganta: 8. Paciente no refiere.
    9.Respiratorio: 9. Paciente no refiere.
    10.Cardiovascular: 10. Paciente no refiere.
    11.Gastrointestinal: 11.1 Paciente refiere anorexia.
    11.2 Paciente refiere diarrea.
    11.3 Paciente refiere dolor en región epigástrica.
    11.4 heces: liquidas, color: marrón, fétidas, con presencia de moco y
    sangre.
    11.5 paciente refiere vómitos.
    11.6 paciente refiere nauseas.
    12.Genitourinario: 12. Paciente no refiere.
    13.Nervioso y Mental: 13. Paciente no refiere.

    EXAMEN FISICO
    (Objetivo)

    Temperatura: 39° Pulso: 70 PPM FR: 17 RPM


    Tensión Arterial: 128/83 Peso: 101 KG Estatura: 1.76 CM

    1.General: Se evalúa paciente masculino en regulares condiciones generales, Eupneico, Febril


    al tacto, hipo hidratado, No tolerando VO, Tolerando O2 ambiente.
    2.Piel: Morena, caliente al tacto, con tugor y elasticidad conservada, pliegue cutáneo con
    reacción lenta.
    3.Cabeza: Normo cefálico, sin lesiones, sin tumoraciones, sin reblandecimientos.
    4.Ojos: Simétricos, pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz, apertura ocular espontanea,
    reflejos fotomotor, consensual y corneal presentes.
    5.Oídos: Pabellón auricular normoimplantado, canal auditivo externo permeable, sin secreciones.
    6.Nariz: Tabique nasal centrado, fosas nasales permeables, sin secreciones.
    7.Boca: labios simétricos, mucosa oral seca, lengua centrada, ovula centrada, no se evidencian
    lesiones de tejido.
    8.Cardiopulmonar: Tórax simétrico normo expansible, ruidos respiratorios presentes en ambos
    hemitórax sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos normofoneticos, sístole
    silente, diástole silente, sin soplos ni galopes.
    9.Abdomen: Globoso a expensas de tejido adiposo, ruidos hidroaereos positivos, blando, depresible,
    con dolor a la palpación superficial y profunda. Presencia de cólicos.
    10.Genitourinario: aspecto y configuración normales, sin secreciones.
    11.Extremidades: Simétricas. Móviles, eutróficas, sin lesiones, sin varices, sin edemas.
    12.Neurologico: Vigil, activo, orientado en tiempo, espacio y persona, fuerza musculas conservada,
    Glasgow 15/15, reflejos osteotendinosos normales.

    EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

    1. Coproanalisis
    2. Hematología
    DIAGNOSTICO

    IDX: Colitis amebiana.

    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

    Giardiasis
    Shigelosis
    Colitis ulcerosa.

    TRATAMIENTO

    1.Hidratacion parenteral de: 1000cc de solución 0.9% vía endovenoso


    2. Metronidazol de 500 mg cada 6 a 8 horas durante 7 a 10 días
    3. Acetaminofén 500 mg V.O c/6 hrs , SOS fiebre o temp mayor 38.5 °C
    4. Plan b de rehidratación oral 50 a 100ml/kg en 4 horas.
    5. Reevaluación:
    coproanalisis

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