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CIRUGÍA DE ALTO RIESGO
Anestesia y complicaciones Cirugía de Tórax Cirugía Abdominal RESULTADOS DE APRENDIZAJE Conocer las alteraciones fisiopatológicas derivadas de la aplicación de anestesia en cirugía de alto riesgo.
Identificar las principales complicaciones de la cirugía abdominal y de tórax de alto
riesgo.
Identificar los principales procedimientos quirúrgicos en patología abdominal y
cirugía torácica mayor.
Conocer el rol del kinesiólogo en la rehabilitación del paciente pre y post
quirúrgico.
Incorporar nuevos conocimientos y capacidades de forma autónoma en diferentes
contextos. • Paciente masculino de 69 años. • Antecedentes mórbidos de EPOC, HTA, DMII. • Dg. de CA renal con MTT a hígado y pulmón. • Fumador y bebedor activo.
Cx → Nefroctomía radical D° + Hepatectomía
parcial + Resección diafragmática + Lobectomía.
¿Riesgo de complicaciones respiratorias post operatorias?
¿Por qué?
¿Podemos establecer medidas preventivas?
¿A que nivel? Preoperatorio, intraoperatorio, postoperatorio.
Powell Es. J Cardiothor Surg 2009; 4 Agostini et al. Thorax 2010; 65 Feeny C. Dis Esoph 2011; 24(7) Evaluación preoperatoria • Respiratoria. • Cardiovascular. Rx tórax. Gasometría basal. PFR. • Cambios bruscos en: Consumo de O2 y/o Test de ejercicio. • Hemodinamia. Broncoscopia. • Ventilación. TAC torácico. Gammagrafía pulmonar. Operabilidad fisiológica: Estado general del paciente. Reserva pulmonar. Reserva cardiovascular. Función Pulmonar
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(Supl 1):11-26
Valoración de la función pulmonar. GSA: Eficacia del intercambio gaseoso. - PaO2: Oxigenación → Relación V/Q. - PaCO2: Eficacia de la ventilación. Pruebas de Función Pulmonar:
- Espirometría: Cuantifica ventilación alveolar.
- Vol. Pulmonares: características mecánicas y estáticas del parénquima. - Flujos pulmonares: características mecánicas de la VA. Estudio de la función cardiovascular
Existencia y tipo de cardiopatía.
- Función del VD y grado de HTP
Ecocardiografía.
- Función VI. - Coronariografía.
HTA. Preparación preoperatoria.
• Abstención del hábito
tabáquico. • Tto. Broncodilatador. • Tto. ATB. • Humidificación. • KNT respiratoria y motora precoz preoperatoria. • Tto. IC. 3.- Incremento de riesgo por anestesia e inmovilización.
Coussa M.. Anesth Analg. 2004; 98
4.- Incremento de riesgo por tipo de cirugía y posición.
Cx. Torácica.
R Con resección de parénquima funcional. I E Sin resección de parénquima funcional. S G Cx. Abdominal alta. O Cx. Abdominal baja. Cx. Periférica. Fisiopatología de las alteraciones ventilatorias en Cx.
Anestesia Transporte mucociliar
Intraop. Decúbito
Inmovilidad CRF Colapso alv. Atelectasia
Postop. Retención de Dolor Tos secreciones Sequedad Expectoración Sobreinfección Disfunción pulmonar postoperatoria
• Alteración de la mecánica respiratoria.
• Alteración del patrón respiratorio.
• Alteración del intercambio gaseoso.
• Alteración de mecanismos de defensa.
• Disquinesia diafragmática.
BAJOS VOLÚMENES PULMONARES
Movimiento diafragmático
Alteración del patrón respiratorio.
• ↓ 20% VC. • ↑ 20% FR. • Abolición del suspiro. • ↑ Uso de musculatura accesoria. • ↓ Fuerza diafragmática. Alteración intercambio 1 2 3 gaseoso Modificaciones Retorno a la ventilatorias: Aumento de las normalidad entre 8 necesidades a 10 días. Atelectasias a metabólicas del efectos del decúbito organismo al supino. despertar. Disminución de la PaO2 entre el 10 y 20%. Alteración de mecanismos de defensas
• ↓ Tos. • ↑ Retención de secreciones. • Aumento RVA. ↓ Compliance pulmonar. ↑ Trabajo respiratorio. → Alteración V/Q. → Atelectasias. • Contractibilidad normal. • Medidas indirectas. • Inhibición refleja por nervio frénico. • Alteración de la compliance abdominal. • Laparoscopia: muy próxima al plexo celiaco.
Disquinesia diafragmática Alteración de los volúmenes pulmonares • ↓ 25% de la compliance.
• ↓ 40% capacidad inspiratoria.
• ↓ 40 – 60% de la CV y el VEF1 (inmediato).
• ↓ 30% CFR (progresivo).
• ↓ VC hasta la zona de cierre. • Abolición ventilación alveolar. • Aumento del shunt.
HIPOXEMIA Retorno a la normalidad en 1 o 2 semanas. SOBREINFRECCIÓN HIPOXEMIA. ATELECTASIAS. RESPIRATORIA.
A EVITAR… CIRUGÍA ABDOMINAL Complicaciones por anestesia Cirugía abdominal
• +/- “Incisión de asistencia” Estomas - ILEOSTOMÍA: intestino delgado (ileon) al exterior.
- COLOSTOMÍA: intestino grueso (colon) al exterior.
• PROVISIONAL O TEMPORAL: se “cerrará” en próxima operación.
DERIVATIVO. • DEFINITIVO: no se va a cerrar nunca. Postoperatorio cx. abdominal mayor • DOLOR. - DOLOR. • PÉRDIDA FUNCIÓN. - MIEDO. • INMOVILIDAD. - AUTOESTIMA (VALENTIA +/-) - DEFICIENTE COMUNICACIÓN. • HERIDA. - PERSONAL VARIADO / DESORIENTACIÓN. • ALIMENTACIÓN. - FAMILIA. • MIEDO. - TRABAJO.
FÍSICO PSÍQUICO
SITUACIÓN “NO FISIOLÓGICA”
Información preoperatoria • Procedimiento quirúrgico. • Procedimiento anestésico. • Manejo del dolor post-op. • Plan de movilización precoz. • Ingesta oral previa y post-op. • Criterios de alta. • Previsión necesidades “sociales”. Movilización precoz • Reposo en cama – Incrementa la resistencia a la insulina y la pérdida de masa muscular. – Disminuye la fuerza/potencia muscular. – Reduce la función pulmonar y la oxigenación tisular. – Incrementa el riego de tromboembolismo. • Protocolo de analgesia post-op. • Educación de “cuidadores”. • Facilidades (materiales y de actitud) para promover y estimular la independencia, autonomía y la movilización de los pacientes. • Planificación pre-op de cuidados con programa de movilización. – 2 horas de sedestación/bipedestación el mismo día de la intervención (tras recuperación post anestésica). – 6 horas/día desde el primer día del post-op. CIRUGÍA DE TÓRAX Cirugía torácica y drenaje pleural Vías de acceso al tórax Afectan en mayor o menor grado las estructuras que intervienen en la respiración: • musculatura de la pared torácica. • esqueleto torácico: costillas, esternón, columna vertebral. • diafragma. Su afectación se añade a la pérdida de parénquima pulmonar: • resecciones sublobares: segmentectomía y resección atípica. • lobectomía. • bilobectomía. • neumonectomía. Y la pérdida de pared torácica: • resecciones costales y costo-musculares. • resecciones esternales. Decúbito lateral y tórax abierto Toracotomía postero - lateral
• Da mucha exposición. • Suele seccionarse el dorsal ancho. • Se desinserta el romboides. • Se secciona o se desinserta el serrato. • Puede seccionarse el trapecio. Toracotomía postero – lateral I° Incisión de piel y tejido celular subcutáneo Toracotomía postero – lateral I° Delimitación de bordes anterior y posterior del m dorsal ancho Toracotomía postero – lateral I° Sección del músculo dorsal ancho. Toracotomía postero – lateral I° Sección de los músculos intercostales. Toracotomía antero lateral • Es amiotómica. • Se separan las fibras del serrato anterior. • Se retrae posteriormente el dorsal ancho. • Se respeta el pectoral mayor. Toracotomía lateral
Para resecciones pulmonares
pequeñas: • Biopsia pulmonar • resección de nódulos. • puede ser amiotómica. • Se separan las fibras del dorsal ancho en lugar de seccionarlas o se retraen posteriormente. Esternotomía media • Incisión más frecuente en cirugía cardíaca. • Excelente acceso al mediastino anterior (TU de mediastino anterior, timectomía en miastenia gravis). • Acceso a ambos pulmones: Resección de metástasis, de tumores bilaterales sincrónicos, bullectomía bilateral y reducción de volumen pulmonar. • Linfadenectomía ampliada. Incisión de “Clamshell”
• Trasplante pulmonar. • Tumores bilaterales. • Resección de metástasis bilaterales. • Resección de ca de pulmón y linfadenectomía ampliada • Grandes tumores de mediastino. A pesar su magnitud, permite la deambulación precoz Toracotomía
Toracoscopia
Cirugía torácica asistida por video
(VATS) Lobectomía por Ca de pulmón Ventajas de la cirugía torácica asistida por video comparada con la toracotomía
• Mejor función pulmonar en postoperatorio inmediato.
• Menos dolor en la 1ª semana del postoperatorio. • Menos inflamación en 1ª semana del postop. • Más barato. • Los pacientes ancianos necesitan menos cuidados postoperatorios y menor atención domiciliaria. • Mayor probabilidad de poder recibir quimio postop. • Beneficia sobre todo a los pacientes más vulnerables. Iniciar lo antes posible una vez decidida la toracotomía. • Mejora la espirometría. Kinesioterapia • Mejora la tolerancia al ejercicio. preoperatoria • Ayuda a toser efectivamente. • Ayuda a controlar el dolor postoperatorio. • Acostumbra al paciente al ejercicio. Kinesioterapia postoperatoria • Ayuda a prevenir complicaciones: • Retención de secreciones. • Atelectasias. • Neumonías.
• Resuelve atelectasias por retención de secreciones.
• Ayuda a prevenir deformidades torácicas.
• Facilita la deambulación precoz.
• Mejora el estado físico postoperatorio.
• Ayuda a mantener hábitos saludables permanentes.
Ocupación pleural y drenaje pleural El movimiento de líquido hacia el espacio pleural depende de la ley de Starling, que simplificadamente expresa que el flujo a través de una membrana depende de la diferencia entre la presión hidrostática y la presión oncótica.
• Clasificación del derrame pleural
• Hidrotórax: Seroso
• Hemotórax: Sangre
• Empiema: Pus
• Quilotórax: quilo
• Derrame pleural maligno: asociado a metástasis pleurales.
Mecanismos
Aumento de la P° hidrostática. Disminución de la P° oncótica.
Pérdida de la P° negativa intrapleural.
Aumento de la permeabilidad en microcirculación.
Disminución del drenaje linfático.
Movimiento de líquido desde peritoneo.
Neumotórax La presencia de aire libre en la cavidad pleural se denomina neumotórax. Existen diversos mecanismos de producción del evento que permiten su clasificación y comprensión.
• Clasificación del neumotórax
• Iatrogénico
• Traumático
• Espontáneo SISTEMAS DE DRENAJE
• Válvula de Heimlich. Drenaje pasivo • Drenaje con sello de agua, con una o dos botellas.
Drenaje • Drenaje de tres botellas.
activo • Drenajes digitales. VÁLVULA DE HEMLICH • Es un sistema básico que consiste en una válvula unidireccional de látex dentro de una recamara plástica que evita su contacto con el medio exterior, y unas pequeñas mangueras conectoras para conectarla al tubo de tórax y al medio exterior o a un reservorio. • Es muy útil para el manejo del paciente ambulatorio Drenaje conectado a sello de agua • Bülau, 1876 • En fugas poco importantes • Evita el reflujo del aire Sistema bicameral • Una botella de sello de agua • Una botella recolectora Sistema de tres botellas • Una botella recolectora (la primera) • Una botella como sello de agua • Otra botella de aspiración Drenaje aspirativo (conectado a sistema de succión a P° negativa) • Permite una mejor evacuación de los derrames y la reexpansión pulmonar. • Se crea en la cavidad pleural una presión negativa como la que existe normalmente.
➢¿Qué aspiración se tiene que aplicar?
• 15-20 cmH2O, en situaciones normales. • Menos aspiración en pacientes con muchas bullas por enfisema. Pleur-evac / Aquaseal • Equivale al sistema tricameral • Interpretación sello de agua • Oscilación / burbujeo El objetivo del drenaje pleural, no es solamente la evacuación del material acumulado, sino la restauración de las presiones pleurales negativas, la reexpansión pulmonar y la fisiología respiratoria normal. Funcionamiento del drenaje • Puede estar acodado y provocar enfisema subcutáneo. Control de los • Pueden existir coágulos. • No pinzar el drenaje para el drenajes trasporte de pacientes. • Si es necesario desconectar el sistema de drenajes (para reponer más líquido o movilizar) SIEMPRE pinzar antes el drenaje pleural. Retiro del drenaje • La producción del tubo debe ser menor de 200 ml en 24 horas. • No debe haber fuga de aire por el Control de los drenaje torácico. • La radiografía de tórax debe mostrar un drenajes pulmón completamente expandido. • Los movimientos de oscilación de la columna de aire en el sistema de drenaje, no son importantes siempre y cuando se cumplan los tres requisitos previos. Klgo. Alexis Pérez Pérez
alexis.perez@ucn.cl
Máster en Fisioterapia del Tórax.
Diplomado en Soporte Vital y Respiratorio en Urgencias. Tutor Clínico de Internado Profesional, Servicio de Medicina HSP.
