Caso Clinico María

CASO CLINICO MARÍA
María tiene 15 años de edad, estudia 2º de ESO. Vive con sus padres y su hermano pequeño de 12 años.
Acude a consulta “obligada” por su familia porque desde hace unos 3 meses (según informa la familia)
presenta deseos de desaparecer o morir, irritabilidad, conductas oposicionistas, ideas de autodesprecio,
disforia e irritabilidad, un estado deprimido casi todo el día y sentimiento de tristeza continuo, que no son
propios de ella y que están provocando problemas personales y familiares importantes. Los padres
comentan que su hija verbaliza continuamente “me gustaría no existir”; “no valgo para nada”; “nadie me
quiere”. Por otra parte, los padres refieren que, a pesar de estar fatigada, débil y aparentemente cansada,
no puede conciliar el sueño, con episodios recurrentes de atracones, comportamientos compensatorios
inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, con vómito autoprovocado, toma de forma
incorrecta laxantes, tiene una rutina de ejercicio excesiva. Esto lo hace cada semana y ya tiene como tres
meses, así.
El padre, de 53 años de edad, es pensionista a causa de un trastorno bipolar. Sigue actualmente

tratamiento con sales de litio y carbamazepina. Ha ingresado en dos ocasiones en el servicio de psiquiatría
del hospital por episodios depresivos mayores, con riesgo autolítico. La madre, de 50 años de edad, trabaja
como administrativa en una empresa. El hermano mayor de 22 años, padece un trastorno por
dependencia de los opiáceos y está en un programa de mantenimiento con metadona. Al parecer,
evoluciona bien desde hace algo más de un año, sin que haya precisado ingresos hospitalarios.
El parto y el desarrollo psicomotor de María fue normal, así como el rendimiento escolar y la sociabilidad.
Cursó estudios sin dificultades hasta llegar al bachillerato.
María tenía 13 años cuando empezó sus estudios en el Instituto de Educación Secundaria de su ciudad y
explica que en esa época comenzó a sentirse incapaz para llevarlos adelante y que las discusiones con sus
padres y el desconocimiento de sus nuevos compañeros le provocaron, según ella, los primeros
problemas. Se sentía incapaz de estudiar, tenía dificultades para concentrarse y se sentía
permanentemente cansada, triste e irritable.
Los padres refieren que “ella no es la misma”: se siente un cero a la izquierda y que no vale para nada.
Piensa a menudo en la muerte. Aunque asiste a clase, a veces falta durante una semana entera y los fines
de semana no quiere salir con sus padres; permanece en casa y la mayor parte del tiempo en cama, por
lo que casi nunca frecuenta a sus amigos. Se despierta más temprano de lo normal y no puede volver a
conciliar el sueño. Se acudió al médico quien le ordeno exámenes los cuales no arrogaron ninguna
condición medica en maría, solo que su peso no es acorde para su edad.
Al examinar a la paciente se le ve, cabizbaja, voz quebradiza, anhedonia, temblor ortostático primario de
pierna derecha, onicofagia, esta orientada en tiempo y espacio, pero no reconoce su de su situación inicial.
El retraso en sus estudios motivó un primer fracaso en los exámenes y, entre junio y septiembre,
únicamente pudo aprobar dos asignaturas; por lo que, de acuerdo con la familia, decidió repetir todas las
asignaturas pendientes de 1º del colegio y, por consejo del especialista que trataba a su padre, pidió
asesoramiento en un centro de salud mental, momento en el que nos encontramos.
Actividad
De acuerdo al caso describa de la historia clínica:
Apartado e información que debe aparecer en cada aparado
1. Identificación del caso o datos de filiación
Nombre, edad, ciudad de residencia, país, situación escolar, etc.
2. Motivo de consulta
Se refiere a la razón por la cual vienen a consulta, cuál es su queja principal. Es

importante indicar las palabras originales de la demanda de los padres y si es derivado
por algún profesional.
3. Historia (curso) del problema actual
Es la evolución del trastorno actual desde los primeros síntomas que se recuerdan hasta
el momento actual. Es importante destacar exacerbaciones, recaídas, fases de
estabilidad o episodios del
trastorno.
4. Historia evolutiva y rasgos de personalidad
Se refiere a si el desarrollo evolutivo del niño ha sido normal o ha estado alterado (ej.
retraso en el habla, retraso madurativo, etc.). También se pueden indicar rasgos de
personalidad significativos (ej.
perfeccionismo).
5. Antecedentes personales
Se indicarían todos los trastornos mentales diagnosticados en el
6. Antecedentes familiares
Se indicarían todos los trastornos mentales diagnosticados en los familiares del
niño, hasta de dos generaciones anteriores.
7. Signos y Síntomas significativos

Se refiere a todos los síntomas que el alumnado puede ver en la descripción
clínica. Es importante explicarlos detalladamente tal y como los presenta el
paciente. Se pueden dividir en 3 categorías: síntomas conductuales, síntomas
cognitivos y síntomas fisiológicos y emocionales
8. Diagnóstico DSM5
Se debe indicar el diagnostico siguiendo los criterios del DSM5. Conviene
indicar el subtipo y las especificaciones cuando es
necesario.
9. Justificación del diagnóstico Siguiendo los criterios del DSM5, se

deben justificar los diagnósticos indicados en
el
punto anterior.
10. Diagnóstico diferencial

Hay que indicar en qué se diferencia el diagnóstico realizado en el punto 8 de
otros trastornos que presentan
características similares.
CASO CLINICO. SEBASTIÁN
Sebastián tiene 10 años y es el mayor de 2 hermanos (su hermano Juan tiene 4 años). Su
padre es profesor de música (40 años) y su madre (41 años) ama de casa. Sebastián acude
a consulta porque desde hace 4 años presenta episodios nocturnos de orinarse por las
noches. Esto ocurre casi todas las noches: el niño no puede despertarse por la noche y se
orina encima. Cuando se le pregunta a los padres, indican que esto le ocurre desde el
nacimiento de su hermano, es decir, cuando Sebastián tenía 6 años. En esta época,
Sebastián tuvo problemas de rendimiento académico: hubo un retraso en el aprendizaje
de la lectura y al pasar a 1º de primaria los padres estaban muy preocupados. Se pensó
incluso que sería conveniente que el niño repitiera el último curso de infantil. Sin embargo,
al finalizar primero de primaria, el niño había desarrollado perfectamente la habilidad de
la lectura.
A los 24 meses, Sebastián dejó de orinarse y controló los esfínteres con normalidad. El
aprendizaje del habla, el desarrollo psicomotor, las relaciones con los iguales, siguieron el
desarrollo esperado; sin embargo, hace 4 años empezó con los episodios de orinarse por
la noche. Empezó en invierno, con lo que el niño mojaba la cama, se mojaba los pantalones
y, con el frío, se resfrió repetidamente. La madre estaba centrada en su recuperación y en
los cuidados básicos de su hermano. El padre se centró en intentar solucionar el problema
de Sebastián. El padre le indicaba que no bebiera por la noche y que se levantara cada dos
horas para orinar, con el fin de que dejara de hacerlo cuando estaba dormido. En cambio,
Sebastián dormía tan profundamente que no se daba cuenta y se volvía a orinar. El padre
respondía con un enfado y terminaba el episodio con el niño llorando y el padre gritando.
Finalmente, los padres, resolvieron el problema después de consultar con un pediatra
amigo de la familia. Les recomendó que le pusieran pañal, de esta manera no se daría
cuenta y, con el tiempo, se le pasaría. Esto fue lo que hicieron.
Cuando se pregunta a los padres por los familiares más cercanos, el padre reconoce que él
mismo se orinaba en la cama hasta que tuvo que hacer el Servicio Militar Obligatorio, a los
18 años. Fuera de su ciudad de origen, no sabe cómo, pero a raíz de tener que vivir fuera de
casa, dejó de orinarse. El abuelo materno murió de repente cuando nació el segundo niño.
La madre refiere que lo pasaron muy mal porque vivía con ellos y estaban siempre juntos;
además, tenía una relación muy cercana con Sebastián.
Sebastián tiende a evitar dormir fuera de casa. Cuando lo ha hecho, generalmente en casa
de los primos, no se ha orinado por la noche, de lo que está muy orgulloso. Este año tiene
un viaje con los compañeros del colegio, Sebastián desea ir; sin embargo, no podrá hacerlo
porque lleva pañal y no puede dormir sin él. Este es uno de los motivos que ha llevado a
los padres a venir a terapia para buscar un método alternativo al pañal. Sebastián quiere
dejar de utilizarlo. El pediatra realizó un examen exhaustivo para descartar cualquier causa
orgánica del problema. La madre del Sebastián ha pasado por episodios depresivos
moderados y este problema le genera mucha interferencia.

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El padre, de 53 años de edad, es pensionista a causa de un trastorno bipolar. Sigue actualmente

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1. Identificación del caso o datos de filiación

Nombre, edad, ciudad de residencia, país, situación escolar, etc.

Se refiere a la razón por la cual vienen a consulta, cuál es su queja principal. Es

3. Historia (curso) del problema actual

4. Historia evolutiva y rasgos de personalidad

Se indicarían todos los trastornos mentales diagnosticados en el

7. Signos y Síntomas significativos

9. Justificación del diagnóstico Siguiendo los criterios del DSM5, se

10. Diagnóstico diferencial

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