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    Permiso de Trabajo en Alturas

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    Permiso de trabajo en alturas

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    Página 1 de 2

    PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS

    PROYECTO - AREA: _______________________________________________________

    FECHA DE EXPEDICION: __________________________________________________ Hora de inicio: ________________

    FECHA DE VENCIMIENTO: _________________________________________________ Hora de terminación: ___________

    DESCRIPCIÓN DE TRABAJO A REALIZAR


    TIPO DE TRABAJO
    Eléctrico ___ Mecánico ___ Civil ___ Otro:_____________________________________________________________________
    NOMBRE Y CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO A REALIZAR:

    DESCRIPCION DE LA TAREA A REALIZAR: Altura


    aproximada:

    NOMBRES COMPLETOS Y FIRMAS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN LA TAREA


    N Nombres y Apellidos Firma N Nombres y Apellidos Firma

    1 5

    2 6

    3 7

    4 8

    Nombre del Vigía y/o


    SI
    COPASST
    VIGIA Y/O
    COPASST
    Firma del Vigia y/o
    N.A
    COPASST

    VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE SALUD Y EXPERIENCIA DE LOS TRABAJADORES

    ASPECTOS A EVALUAR 1 2 3 4 5 6 7 8
    -¿Condiciones de salud que le impida laborar? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
    -¿Toma medicamentos que causen sueño ejemplo:
    SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
    antigripal en últimas 6 horas?
    -¿Epilepsia, mareos o vértigo? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
    -¿Trauma en cráneo y/o cara con perdida de
    SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
    conocimiento, o aturdimiento, en ultimas 72 hrs?
    -¿Enfermedad del oído que haya ameritado
    SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
    tratamiento medico en las ultimas 72 horas?
    -¿Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o
    SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
    espacios cerrados?
    -¿Ha ingerido licor en las últimas 24 horas? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
    -¿Aparición súbita (repentina) de síntomas, que
    SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
    producen trastornos del equilibrio?
    -¿Tiene claro el procedimiento? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

    -¿Ha realizado trabajos similares anteriormente? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO


    -¿Le han explicado el procedimiento y se siente
    SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
    capaz para realizarlo?
    -¿Ha tenido algún incidente de salud realizando
    SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
    trabajos similares anteriormente?
    -¿Conoce primeros auxilios y técnicas de
    SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
    reanimación? (Trabajos en espacios confinados)
    -¿Esta usted entrenado para el uso de los elementos
    SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
    de protección que va a utilizar?
    -¿Certificado de alturas vigente? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

    -¿Ha comido en las últimas 4 horas? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

    ¿Afiliación a la seguridad social vigente? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

    -¿Cuántas horas durmió antes de iniciar jornada?


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    PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS

    MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN


    ESCALERAS / SISTEMAS DE ACCESO ARNES CUERPO COMPLETO ANDAMIO

    Zapatas de seguridad? SI NO Cintas, costuras, partes metálicas SI NO NA ¿Modulación de andamio aprobada? SI NO

    Peldaños-largueros en buen estado? SI NO Eslinga de posicionamiento SI NO NA ¿Personal certificado para armado? SI NO

    Listas de chequeo sistemas de acceso y EPCC? Eslinga con absorbedor de energía SI NO NA ¿Andamio nivelados y poseen vientos? SI NO
    SI NO Eslinga de restricción SI NO NA ¿Posee rodapiés - seguro? SI NO

    Estabilidad y puntos de apoyo controlados? Sistema de Bloqueo automático SI NO NA ¿Condiciones atmosféricas aptas? SI NO
    SI NO Conectores SI NO NA ¿Relación de estabilidad revisada? SI NO

    Sistema de acceso amarrados? SI NO Mosquetones y cintas sin fin SI NO NA ¿Distancia segura a líneas energizadas? SI NO

    ¿Señalización adecuada? SI NO Equipo de descenso SI NO NA ¿Señalización/delimitación de área? SI NO

    EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Y OTROS EQUIPOS A INSPECCIONAR


    ¿Puntos de anclaje? SI NO NA ¿Casco con barbuquejo? SI NO ¿Red de seguridad? NA SI NO

    ¿Línea vida horizontal? SI NO NA ¿Gafas, guantes y botas de seguridad? SI NO ¿Control de acceso al área? SI NO

    ¿Línea vida vertical? SI NO NA ¿Control de caída de objetos? SI NO ¿Hay botiquín / camilla en el área? SI NO

    ¿Frenos línea de vida? SI NO NA ¿Control de acceso al área? SI NO ¿Equipo de Prim. Auxilios / rescate? SI NO

    APROBACIÓN DEL PERMISO (Certifico que he inspeccionado el área de trabajo y he tomado todas las precauciones requeridas)

    Nombre completo: _________________________________________ Nombre completo: ______________________________________


    Coordinador
    Supervisor

    Trabajo en
    Alturas

    CC: _______________________________________ CC: ______________________________________


    Firma: ________________________________________ Firma: ______________________________________

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