Formato Furel
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EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
AGROSERVICIOS CHIQUINUQIRA SAS NI CC CE N.U PA 900144317-2
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CL 10 NO, 8 - 29 7211202 3115813909
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
AGROSERVICIOSCHIQUINQUIRA@HOTMAIL.COM BOIYACA CHIQUINQUIRA U R
DIAGNOSTICADA POR
(*Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia legal
(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* para determinar origen)
Existe Información? SI NO
En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para
cada uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta
por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIÓN
TIEMPO EXPOSICIÓN EN EMPRESAS O
FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES EMPRESA O CONTRATO
CONTRATOS ANTERIORES (En meses)
ACTUAL (En meses)
(1) FÍSICO
(2) QUÍMICO
(3) BIOLÓGICO
(4) ERGONÓMICO
(5) PSICOSOCIAL
(6) AMBIENTAL
DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador)
(1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO
En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en la casilla
correspondiente.
MONITOREO DEL RIESGO SI NO TIPO - CUALES - RESULTADO FECHA: DD/MM/AA
(4) Otros
CC CE N.U TI PA
No.
CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE
ENFERMEDAD PROFESIONAL:
D D M M A A A A
Para el diligenciamiento del informe de la enfermedad laboral se seguirá el siguiente instructivo para cada una de las enfermedades
sean diagnosticadas a los trabajadores:
Responda cada una de las preguntas indicadas, con letra imprenta clara o a máquina de escribir. El formato se deberá diligenciar
cada uno de los diagnósticos de enfermedad que presente un trabajador.
AFP a la que está afiliado: Marque con una X en la casilla correspondiente si se trata o no del Seguro Social. En caso nega
mencione la administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra afiliado el trabajador a quien se le diagnosticó la enferme
laboral.
Código AFP o Seguro Social: Anote el código establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora
de fondos de pensiones o Seguro Social, según corresponda
Identificación del empleador, contratante o cooperativa: Se refiere a los datos de identificación del emplea
contratante o cooperativa, según el caso. Se entiende empleador aquel que tiene como trabajador una persona dependie
contratante aquel que tiene contrato con un trabajador independiente y cooperativa aquella entidad que puede actuar como emplead
contratante pero para efectos de la presente resolución, se marca X sólo cuando el informe corresponda a un asociado; en c
contrario, se marcará X en la casilla empleador o contratante según lo definido en el presente instructivo.
Sede principal: Corresponde a los datos del empleador o contratante. En los casos de empresas temporales corresponde a
datos de dicha entidad. Cuando se trate de trabajadores independientes, esta casilla debe ser diligenciada con los datos del contrata
Nombre o razón social: Especifique el nombre o la razón social del empleador o contratante, tal como se encuentra inscrita e
Cámara de Comercio o ente habilitador para tal fin.
Tipo de Identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de
identificación del empleador o contratante y anote en el espacio No., el número correspondiente al tipo de documento que identific
empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU= Nuip o número único
identificación personal, PA= pasaporte.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede o el centro de
trabajo en el cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos profesionales anotará el có
correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protec
Social para el Sistema de Información.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el
labora el trabajador, ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural (R).
Centro de trabajo donde labora el trabajador: Se refiere a los datos correspondientes al
lugar donde labora el trabajador. En el espacio de Código la administradora de riesgos profesionales anotará el número de código a
si el centro de trabajo es único o corresponde a la misma sede principal, 2 al primer centro de trabajo establecido en la afiliación,
segundo establecido y así sucesivamente, según el caso. Indicar en la casilla correspondientes si o no los datos del centro de tra
corresponden a la sede principal. En caso negativo se deberán diligenciar las casillas correspondientes a la información sobre el ce
de trabajo que corresponda.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede o el centro de
trabajo en el cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos profesionales anotará el có
correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protec
Social para el Sistema de Información.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el
labora el trabajador, ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural (R).
Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador a quien se le diagnosticó la enfermeda
orden de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.
Tipo de identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del trabajador a q
se le diagnosticó la enfermedad y en el espacio No. Escriba el número correspondiente al tipo de documento que lo identifica
entiende CC = cédula de ciudadanía, CE = cédula de extranjería, NU = Nuip o número único de identificación personal, TI = tarjeta
identidad, PA = pasaporte.
Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el
formato (día, mes, año).
Sexo: Marque con una X la casilla correspondiente, M= si el trabajador es masculino o F= si
es femenino.
Dirección: Escriba la dirección de la residencia permanente del trabajador a quien se le
diagnosticó la enfermedad.
Teléfono: Escriba el número telefónico permanente del trabajador a quien se le diagnosticó la
enfermedad.
Fax: Escriba el número de fax del trabajador a quien se le diagnosticó la enfermedad, si lo
tiene.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia
permanente del trabajador a quien se le diagnosticó la enfermedad. En el espacio sombreado, la administradora de ries
profesionales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA) hasta tanto sea defi
por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador a quien s
diagnosticó la enfermedad. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondien
ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social par
Sistema de Información.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del trabajador a quien se le diagnos
la enfermedad ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).
Ocupación habitual: Hace referencia al oficio o profesión que generalmente se define en términos de la combinación de trab
tareas y funciones desempeñadas por el trabajador a quien se le diagnosticó la enfermedad.
Código de Ocupación habitual: Espacio para ser diligenciado por la administradora de riesgos profesionales segú
Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO - 88, hasta tanto sea definido por el Ministerio de la Protección Social pa
Sistema de Información.
Antigüedad en la ocupación habitual al momento del diagnóstico de la enfermedad: Hace referencia al tiemp
días y meses en que el trabajador ha desempeñado su oficio habitual.
Fecha de ingreso a la empresa: Hace referencia al día, mes y año en que se vinculó a la
empresa el trabajador al que se le diagnosticó la enfermedad.
Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento
de ocurrencia del accidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes, según el caso.
Jornada de trabajo habitual: Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalmente desemp
el trabajador al que se le diagnostico la enfermedad, ya sea (1) diurno, (2) nocturno, (3) mixto (ocupa ambas jornadas o se trata
jornada intermedia) o (4)por turnos, incluye turnos a disponibilidad.
Diagnóstico: Hace referencia al nombre de la enfermedad o lesión que se ha encontrado en una persona después de una valora
o estudio, según informe del médico que diagnosticó la enfermedad.
Código del diagnóstico: Hace referencia al código del diagnóstico que identifica dicha enfermedad según la Clasifica
Internacional de Enfermedades vigente aplicada en el país y según informe del médico que diagnosticó la enfermedad.
Diagnosticado por: Marque con una X si el médico que realizó el diagnostico de la enfermedad está vinculado a (1) la ent
promotora de salud, (2) la institución prestadora de servicios de salud, (3) a la administradora de riesgos laborales, (4) a la empre
contratado por el empleador, o (5) si es particular. La casilla de IPS incluye instituciones prestadoras de servicios de salud vincula
con entidades de medicina prepagada. Cuando el diagnóstico sea realizado por un médico vinculado a una entidad diferente a IP
ARL, se entenderá aviso de presunción de la enfermedad laboral y no constituye determinación de origen laboral para pago
prestaciones, cuyo proceso se realizan por las instancias legalmente competentes.
Apellidos y nombres del médico: Colocar en orden, primer y segundo apellidos, primer y segundo nombres completos
médico que diagnosticó la enfermedad al trabajador.
Registro Médico: Anotar el registro del médico, con el cual se encuentra inscrito ante el Ministerio de la Protección Social y
permite ejercer la profesión.
Fecha del diagnóstico: Fecha en la que por primera vez se realiza el dia gnóstico de la enfermedad al trabajador. Debe estar e
formato de día, mes y año.
Marque en la casilla correspondiente, si o no, existe información sobre los factores de riesgo asociados con la enfermedad. En c
afirmativo diligenciar la tabla correspondiente, anotando para cada factor de riesgo el nombre del mismo con su correspondiente tie
de exposición, en meses, según haya sido en empresa o contrato actual o con empresas o contratos anteriores, de acuerdo co
información que haya servido como fundamento para el diagnóstico.
espacio correspondiente.
Factor de riesgo físico: Hace referencia a los factores ambientales de naturaleza física, considerándose esta como la energía
se desplaza en el medio y que al entrar en contacto con las personas puede tener efectos nocivos sobre la salud, tales como ru
vibraciones, radiaciones ionizantes, radiaciones no ionizantes, presiones anormales (hipobarismo, hiperbarismo), efectos del estado
tiempo, de la exposición al frío o al calor y de otros estados conexos.
Factor de riesgo químico: Hace referencia al grupo de sustancias o elementos que al entrar en el organismo pueden prov
una enfermedad, entre otras se encuentran el polvo, humo, gases y vapores, rocíos, neblinas, fibras, etc.
Factor de riesgo biológico: Hace referencia al grupo de agentes orgánicos animados o inanimados que están presentes
determinados ambientes de trabajo y que al entrar en contacto con el organismo, pueden desencadenar enfermedades, por ejem
animales, virus, bacterias, hongos, parásitos, etc.
Factor de riesgo ergonómico: Hace referencia a todos aquellos factores o condiciones subestándares en el ambiente de tra
que tienen que ver con factores personales y del trabajo.
Factor de riesgo psicosocial: Hace referencia a aquellos aspectos intralaborales y factores
individuales o características intrínsecas del trabajador los cuales, en una interrelación dinámica mediante percepciones y experienc
influyen sobre la salud y el desempeño de las personas.
Factor de riesgo ambiental: Hace referencia a condiciones ambientales tales como el inadecuado tratamiento de ag
residuales, la inadecuada recolección, tratamiento y disposición de basuras, inadecuado manejo de residuos peligrosos, y emisio
ambientales sin control en el proceso, que pueden producir enfermedades.
Pre-ocupacional: Se refiere a las evaluaciones médicas ocupacionales que deben ser realizadas a los trabajadores al moment
la vinculación a la empresa, con el objeto de determinar la aptitud física y mental del trabajador para el oficio que vaya a desempeña
Periódicos: Se refiere a las evaluaciones médicas ocupacionales que deben ser realizadas a los trabajadores periódicamente, co
objeto de determinar si la aptitud física y mental del trabajador en el desempeño de su trabajo se ha deteriorado.
Egreso o post- ocupacional: Se refiere a las evaluaciones médicas ocupacionales que deben ser realizados a los trabajadore
momento del retiro de la empresa, con el objeto de determinar si la aptitud física y mental del trabajador se deterioró o por el contrari
conservo.
En el caso de que cualquier tipo de monitoreo hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad profesional se deb
marcar con una X en la casilla si o no, según corresponda. En caso de ser positivo, se deberá anotar el (os) nombre (s) del monito
(s) realizado (s), con su respectiva fecha de realización, si se conoce y según los documentos que sean aportados por el médico
diagnosticó la enfermedad.
Mediciones ambientales: Permiten determinar las concentraciones ambientales de contaminación en sitios previam
determinados, mediante la utilización de equipos diseñados para tal fin, determinando el grado de riesgo para cada sitio evaluad
identificando a los trabajadores expuestos.
Indicadores biológicos: Son aquellas pruebas que se realizan para evaluar el efecto de un determinado factor de riesgo en e
humano.
Estudio del puesto de trabajo: Identificación y evaluación de los factores de riesgo a los cuales esta expuesto el trabajado
su puesto de trabajo, mediante el análisis integral de la fuente, el medio y el hombre.
Otros: En caso de que se haya realizado cualquier otro monitoreo se deberá indicar cual fue.
Persona responsable del informe: Escriba los apellidos y nombres completos, tipo y número
de documento de identificación y el cargo en la empresa, de la persona responsable de diligenciar el informe, con su respectiva firma
Fecha de diligenciamiento del Informe de la enfermedad laboral: Escriba la fecha en la cual está informando sob
enfermedad profesional diagnosticada al trabajador, en el orden que se especifica en el formato (día, mes, año).
INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
No.
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
(1) SI (2) NO U R
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA
INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN AGUDA O ALERGIA
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
médula espinal, pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO
(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA
(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o
(5) MIEMBROS INFERIORES subterráneos) (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
D D M M A A A A