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    Salus - Sistema Integrado de Gestión Asistencial 1/2

    PREVENCION Y SALUD INTEGRAL PARA LA FAMILIA IPS S.A.S.


    Código Prestador - (472450060501)
    Nit. 819003863-4
    Calle 7 17 - 05, Téls.(5) 4292805 - 4295880 - EL BANCO, MAGDALENA

    RESOLUCIÓN DE NUMERACIÓN FACTURA ELECTRÓNICA N. 18764001548431 DE 2020-08-03 AUTORIZA DEL FEDV 1 al FEDV 100000
    Factura Venta No. FEDV216753 Fecha y Hora: 06/03/2024-14:19:56 Modalidad: EVENTO Contrato No. 13-18_SURA_2024

    Entidad: SEGUROS SURAMERICANA S.A.(SOAT) Nit. 890903407 Régimen: ESPECIAL

    Identificación: Nombres: Fecha Nacimiento: Edad: No. Historia Clínica


    TI-1037886818 PELAEZ BARAJAS MICHELL 16/04/2009 15 10095235

    Dirección: Tel. / Celular Departamento: Municipio:


    CRA 2 N 7 - 20 EL CENTTO 3147921386 MAGDALENA EL BANCO

    Cups Descripción Autorización Cant V. Unitario V. Total


    39132 VALORACIÓN INICIAL INTRAHOSPITALARIA 0 1 6 1,200.00 $ 61,200.00
    890402 INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA 0 1 7 9,100.00 $ 79,100.00
    AMBULATORIA O INTRAHOSPITALARIA
    39145 CONSULTA DE URGENCIAS 0 1 8 1,400.00 $ 81,400.00
    21101 MANO, DEDOS, PUÑO (MUÑECA), CODO, PIE, 0 1 6 9,700.00 $ 69,700.00
    CLAVÍCULA, ANTEBRAZO, CUELLO DE PIE
    (TOBILLO), EDAD ÓSEA (CARPOGRAMA),
    CALCÁNEO
    21102 RADIOGRAFIA BRAZO, PIERNA, RODILLA, FÉMUR, 0 4 9 0,400.00 $ 361,600.00
    HOMBRO, OMOPLATO
    21105 PELVIS, CADERA, ARTICULACIONES SACRO 0 1 7 6,700.00 $ 76,700.00
    ILÍACAS Y COXO FEMORALES
    21106 COMPARATIVAS DE LAS REGIONES ANTERIORES; 0 1 4 0,900.00 $ 40,900.00
    AL VALOR DE LA REGION AGREGAR:
    895100 ELECTROCARDIOGRAMA 0 1 6 7,800.00 $ 67,800.00
    935301 INMOVILIZACION EN MIEMBRO SUPERIOR O 0 1 7 7,700.00 $ 77,700.00
    INFERIOR TOTAL O PARCIAL
    902207 HEMOGRAMA I [HEMOGLOBINA HEMATOCRITO Y 0 1 3 4,300.00 $ 34,300.00
    LEUCOGRAMA] METODO MANUAL +
    906914 PROTEINA C REACTIVA PRUEBA 0 1 2 0,700.00 $ 20,700.00
    SEMICUANTITATIVA +
    902045 TIEMPO DE PROTROMBINA [PT] 0 1 4 9,900.00 $ 49,900.00
    902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT] 0 1 4 8,500.00 $ 48,500.00
    19909934-1 METRONIDAZOL 500MG/100ML 0 2 2 5,400.00 $ 50,800.00
    19908236-1 AMIKACINA 500 MG/2ML 0 2 2 6,100.00 $ 52,200.00
    20010473-4 ENOXAPARINA SODICA INYECTABLE 40 MG / 0.4 ML 0 1 9 0,000.00 $ 90,000.00
    19936280-13 DIPIRONA 1.0 G / 5 ML 0 1 2,300.00 $ 2,300.00
    19932754-2 CLORURO DE SODIO AL 9% 0 4 4,100.00 $ 16,400.00
    19946334-1 TRAMADOL 50 MG/ ML 0 4 1 2,600.00 $ 50,400.00
    19940147-12 DIPIRONA 2.0 G / 5 ML 0 1 2,300.00 $ 2,300.00
    19997625-2 DEXAMETASONA FOSFATO 8MG / 2 ML 0 4 1 1,900.00 $ 47,600.00
    S11204 HABITACION DE CUATRO O MAS CAMAS SEGUNDO 0 1 24 2,400.00 $ 242,400.00
    NIVEL
    S22103 DERECHOS DE SALA DE YESOS 0 1 9 5,500.00 $ 95,500.00
    1000011 JERINGA DE 10 C.C 0 14 0,300.00 $ 4,200.00
    1000003 ABOCATH NO 20 0 1 1,800.00 $ 1,800.00
    1000006 BURETROL 0 1 3,700.00 $ 3,700.00
    1000008 EQUIPO MACROGOTEO 0 2 1,800.00 $ 3,600.00
    S313086 TRASLADO ASISTENCIAL BASICO A VALLEDUPAR 0 1 2,22 3,000.00 $ 2,223,000.00
    Salus - Sistema Integrado de Gestión Asistencial 2/2

    PREVENCION Y SALUD INTEGRAL PARA LA FAMILIA IPS S.A.S.


    Código Prestador - (472450060501)
    Nit. 819003863-4
    Calle 7 17 - 05, Téls.(5) 4292805 - 4295880 - EL BANCO, MAGDALENA

    C. Moderadora: 0 Copago: 0 Sub-Total: $3,955,700.00


    Valor a Pagar por el Usuario: 0
    En Letras: Valor a Pagar por la Entidad: $3,955,700.00
    TRES MILLONES NOVECIENTOS CINCUENTA Y CINCO MIL SETECIENTOS
    Esta Factura de Venta se asimila en sus efectos a una letra de Cambio. Art. 774 del Código de Comercio.

    Funcionario Facturador: LUCILA TURIZO GIL Impresa: miércoles 6 de marzo de 2024 14:28:53

    Firma Autorizada Recibí: PELAEZ BARAJAS MICHELL

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