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    Registro: H-SGSSO-PETAR-01

    SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL


    Versión: 02 - Actualización: 01/02/24
    PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) N°
    CANTERA :__________________________________________________ FECHA:______________________________________
    LUGAR:____________________________________________________ HORA DE INICIO:______________________________
    LABOR:_____________________________________________________ HORA DE FINALIZACION:_______________________
    CONTRATA ESPECIALIZADA :
    (1) TRABAJO DE ALTO RIESGO A REALIZAR
    Trabajos en altura Otro: (especificar)

    (2) ACTIVIDAD A DESARROLLAR (sea claro y presiso)

    (3) RESPONSABLES DEL TRABAJO


    N° APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA INICIO FIRMA TERMINAR

    (4) ANTES DE EMPESAR EL TRABAJO


    4.1 MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES C NC NA 4.2. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS (trabajo en altura) C NC NA
    Todos los trabajadores cuentan con SCTR (Pensión y salud) Protector de cabeza con barbiquejo, orejeras y cortavientos.
    Los trabajadores estan entrenados y/o capacitados para el trabajo. Chaleco y pantalones con cinta reflexiva.
    Todos los trabajadores asistieron a instructivo de 5 min. Zapato y/o botas de seguridad.
    Todos los trabajadores estan bien fisicamente y emocionalmente. Lentes de seguridad y tapon auditivo
    Se cuenta con plan de respuesta a emergencia en caso de accidente. Guantes de seguridad.
    Se relleno el Orden de trabajo bien firmado (visado). Linea de vida
    Los trabajadores rellenaron el IPERC continuo y firmado (liberado). Herramientas y equipos en buen estado
    El personal cuenta con Evaluación Medica Ocupacional (Certificado de aptitud) Arnes de seguridad
    Otras medidas.

    (5) DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

    (6) PROCEDIMIENTOS
    1.-
    2.-
    3.-
    4.-
    5.-
    6.-
    7.-
    8.-
    9.-

    (7) DURANTE EL TRABAJO


    N° CONDICION /ACTO INSEGURO DETECTADO OBSERVACIONES

    (8) CIERRE DEL PERMISO AL FINAL DEL DIA (FINALIZACIÓN DE TRABAJO)


    N° CONDICIONES DE SEGURIDAD AL FINAL DE LA LABOR C NC NA OBSERVACIONES
    1 El area quedo limpia y ordenada
    2 Se instalaron nuevamente las guardas, delimitaciones y señalizaciones.
    3 El area se encuentra libre de condciones inseguras.
    4 Los resduos fueron dispuestos correctamente
    5 No existio incidentes.

    DONDE: C: CUMPLE, NC: NO CUMPLE y NA: NINGUNA


    AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
    FIRMA DE SUPERVISOR QUE
    HORA RESPONSABLE DE AUTORIZAR SE AUTORIZA PARA EFECTUAR EL TRABAJO DE: AUTORIZA

    SUPERVISORES QUE LLEGAN A LA LABOR


    HORA NOMBRE SUPERVISOR MEDIDA CORRECTIVA Y/O RECOMENDACIÓN FIRMA DEL SUPERVISOR

    NOTA: SI ALGO NO PROGRAMADO (INESPERADO) OCURRE, PARE INMEDIATAMENTE EL TRABAJO Y NOTIFIQUE AL RESPONSABLE DEL TRABAJO

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