Modificación

del seguro del automóvil número H4164589 - 0002

Mediador: ASGECA, S.A. -CALDES DE MONTBUI

, a 19 de Noviembre de 2024

El mutualista EL BOUHASSANI MOHAMED, con NIF X3823285H y domicilio en CL SANT JOAN 31 PTA H 1 C.P. 08100, teléfono
699828905 y correo electrónico ffontanero2@gmail.com MODIFICA su seguro del automóvil a partir de las 00:00 horas del 24/11/2024,
cambiando las anteriores condiciones por las siguientes:
ASEGURA un turismo particular PEUGEOT 307 SW PACK 1.6 HDI con matrícula 3489 DSW, desde las 00:00 horas del día 24/11/2024,
hasta las 24:00 horas del 23/11/2025, renovándose tácitamente a vencimiento, siempre que hayan sido abonados la totalidad de los
recibos que correspondan a la anualidad vencida. EL PROPIETARIO de este vehículo es EL BOUHASSANI MOHAMED, con NIF
X3823285H.
EL CONDUCTOR PRINCIPAL es EL BOUHASSANI MOHAMED nacido el 01/01/1973 con carnet de conducir de fecha 15/09/2004 y
domicilio en MOLLET DEL VALLES (BARCELONA).
EL PAGO de cada recibo se realizará a través de la cuenta nº 0105201812 de la agencia nº 0102 CAIXABANK S.A.. La efectividad de
este contrato queda supeditada al pago de la prima cuyo pago se ha fraccionado. En caso de impago del recibo correspondiente a la

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primera fracción, Pelayo resolverá el contrato conforme a lo establecido en el artículo 15 de la Ley de Contrato de Seguro. Si resultase
impagado cualquiera de los fraccionamientos posteriores, o de los suplementos que pudieran generarse tras producirse una modificación
del contrato dentro de la anualidad en curso, Pelayo podrá reclamar el pago de los importes debidos, y no renovar el contrato suscrito
llegada la fecha de su vencimiento. De igual forma, el impago podrá suponer la retirada del beneficio otorgado de aplazamiento en el pago
para las siguientes anualidades.
Desglose de la prima anual con las nuevas condiciones del seguro
Prima: Rec. Legales: Impuesto: F. Mutual: Dto. Comercial: Seg. Anterior: Precio Anual:
563,85 7,05 45,11 0,00 0,00 616,01

Recibos por el resto del año desde la fecha de modificacion

1º recibo (24/11/2024 - 23/05/2025): 311,57 2º recibo (24/05/2025 - 23/11/2025): 304,44

Ha contratado un Seguro a Todo Riesgo del producto AUTOMÓVIL, que incluye:

La Responsabilidad Civil Obligatoria y la Responsabilidad Civil Voluntaria que complementa a la anterior y que cubre únicamente las
indemnizaciones que, por su cuantía, excedan la cobertura obligatoria, hasta 50 millones de euros por siniestro.
La Protección Jurídica Plus hasta 1.500,00 euros por siniestro, Los Daños Propios, El Robo , El Incendio, Las Lunas y la Asistencia en Viaje Azul.
Libre elección de taller
Los daños ocasionados al vehículo por pedrisco o granizo
Los Daños al vehículo por colisión con animales hasta 10.000 euros o valor GAMVAN del vehículo si este fuera inferior.
Los Accidentes Personales, para el conductor cubre:
* 30.000,00 euros por fallecimiento e invalidez permanente absoluta, o un porcentaje según la tabla de la póliza.
* Doble capital por gran invalidez.
* 20,00 euros diarios hasta 365 días por invalidez temporal.
* Un año de asistencia sanitaria en cualquier centro hasta 100.000,00 euros.
* Asistencia por Fallecimiento. Con cobertura para el conductor y todos los ocupantes del vehículo, se cubre, Decesos: Servicios fúnebres
hasta 3.000 euros. Orientación y Asesoramiento: Gestión documentación administrativa prestando orientación y asesoramiento a través
del teléfono 91 520 05 00.
* Gastos de Adaptación de la Vivienda hasta 10.000 euros y Gastos del Vehículo hasta 3.000 euros
La Asistencia en Viaje se presta a través del teléfono 91 520 05 00
Franquicia contratada: En los Daños Propios, 200,00 euros
Otros productos contratados: Carné y Punto: Carné por puntos.
Retirada de carné con subsidio 150,00 euros/mes, máximo 12 mensualidades. Defensa de Multas, límite 5 al año.

Por Pelayo: El asegurado: El tomador:

PZ DE LA REPUBLICA 00001. CALDES DE MONTBUI. Tel: 938653040 1/5

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Aplicación de franquicias
La franquicia es una cantidad a cargo del asegurado en caso de accidente. La franquicia no se aplica cuando el único daño del accidente
sea la rotura de lunas, pagándose por tanto en su totalidad.
Cuando se solicite la reparación de diferentes daños por aparcamiento o causados por un contrario sin identificar, o cuando dichos daños
se hubieran producido en diferentes momentos, el asegurado asumirá a su cargo las franquicias que correspondan, aplicando un criterio
de zonas del vehículo e imputando una franquicia por cada una de las zonas definidas. Se fijan 5 zonas a efectos de agrupación de daños
que son el lateral derecho, el lateral izquierdo, el frontal del vehículo (incluyendo capot), la trasera del vehículo (incluyendo el maletero) y
el techo/interior/bajos del vehículo. En todo caso, el número máximo de franquicias aplicables en una reparación será de 5.

Declaración de conductores
El tomador declara que el conductor identificado en las condiciones particulares cumple una de las siguientes condiciones:
1. Es mayor de 25 años y todos los posibles conductores tienen más de 25 años, en tal caso no será necesaria la declaración
de dichos conductores.

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2. Es mayor de 25 años, pero existen conductor/es menores de 25 años En este caso, adicionalmente deberá declararse el
conductor de mayor riesgo.
3. Es menor de 25 años y no habrá otro posible conductor de menor edad al declarado.

Declaración de accesorios opcionales

En las garantías de daños propios, lunas, robo e incendio, pedrisco y granizo, quedaran cubiertos sin necesidad de declaración expresa en
la póliza, los accesorios extras instalados en origen por el fabricante. En los supuestos de pérdida total y robo total, se requerirá la factura
donde conste su instalación ya que en caso contrario no serán cubiertos.

Por Pelayo: El asegurado: El tomador:

PZ DE LA REPUBLICA 00001. CALDES DE MONTBUI. Tel: 938653040 2/5

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INFORMACIÓN LEGAL

Las presentes Condiciones Particulares, que forman parte esencial del contrato, han sido elaboradas en virtud a la información facilitada por
el Tomador, respondiendo éste de la veracidad de los datos y quedando obligado a la firma de las mismas. Dicho contrato ha sido elaborado
sobre la base de las exigencias y necesidades que el Tomador ha trasladado previamente. El tomador y/o asegurado reconocen haber
recibido en esta misma fecha y con anterioridad a la celebración al contrato, información por escrito relativa a la legislación aplicable al
contrato, las diferentes instancias de reclamación y el procedimiento a seguir en su caso, así como la forma jurídica, dirección y estado
miembro en el que está situado el domicilio social de Pelayo Mutua de Seguros (Artículo 122 del Real Decreto 1060/2015, de 20 de
noviembre de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras). Asimismo, y de conformidad con el
artículo 11.1.a) del Real Decreto 2486/1998, de 20 de noviembre le informamos que tiene a su disposición los Estatutos de Pelayo Mutua de
Seguros en nuestra página web: www.pelayo.com. De la misma manera, en nuestra página web, dentro del apartado relativo a la información
corporativa, podrá acceder y consultar el "Informe sobre la situación financiera y de solvencia" de Pelayo.

El tomador y/o asegurado facilita los siguientes medios de contacto electrónicos: correo electrónico ffontanero2@gmail.com y teléfono móvil
699828905 autorizando su uso para recibir las condiciones generales de la póliza contratada y los estatutos sociales de Pelayo, así como

Logalty Guid: 004001-0001-000000012659775.par - Date: 2024/11/19 T 14:50:11 CET +0100 - Pages: 3/9
cualquier documentación precontractual, contractual o postcontractual, información o notificación relativa al seguro contratado, mediante un
documento electrónico y/o un enlace para su descarga. Asimismo, Pelayo podrá comunicar mediante estos medios electrónicos, o de forma
online a través de la oficina internet de su página web www.pelayo.com las condiciones de renovación del contrato, en los términos que la
ley exija en cada momento.

Subsidiariamente, las comunicaciones antes indicadas podrán efectuarse igualmente en el domicilio facilitado por el tomador. Surtirán efecto
como si se hubieran recibido las comunicaciones escritas ordinarias o certificadas, rehusadas o no recogidas por el interesado, y las que no
lleguen al poder del Tomador por haber cambiado de domicilio sin informar de ello a Pelayo.

Le informamos que en el supuesto de que se produzca el impago de cualquiera de los recibos que se emitan al cobro, los datos relativos a
la deuda podrán ser comunicados a ficheros relativos al cumplimiento o incumplimiento de obligaciones dinerarias (ficheros de solvencia
patrimonial).

El importe de su seguro contempla los recargos e impuestos que resultan de aplicación en esta fecha. Si en el momento de emitir el/los
recibo/s de prima correspondiente/s, dichos recargos o impuestos han sufrido alguna variación y/o modificación por disposición legal, la
entidad aplicará en el/los recibo/s citado/s los ajustes que procedan.

Las quejas o reclamaciones sobre este contrato se pueden tramitar en el punto de venta donde usted contrató la póliza, en la calle C/
ENTENZA, 218 08029 BARCELONA o C/ BRUC, 124 LOCAL 2 08009 BARCELONA o bien mediante el teléfono 91520.02.19.

Por Pelayo: El asegurado: El tomador:

PZ DE LA REPUBLICA 00001. CALDES DE MONTBUI. Tel:938653040 3/5

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INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS

· Responsable: Pelayo Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija

· Finalidad:
- Desarrollo, suscripción y ejecución de relaciones precontractuales y contractuales de seguros
- Cumplimiento de obligaciones legales.
- Elaboración de perfiles.
- Envío de comunicaciones comerciales y publicidad.

· Legitimación:

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- Ejecución relaciones contractuales o precontractuales.
- Interés legítimo.
- Cumplimiento de obligaciones legales.
- Consentimiento cuando sea necesario.

· Destinatarios:
- Organismos y Administraciones Públicas.
- Registro de seguros con cobertura de fallecimiento cuando proceda.
- Sistemas comunes de Información del sector asegurador*.
- Ficheros de solvencia patrimonial y crédito.
- Otras Entidades aseguradoras, reaseguradoras o coaseguradoras (en el caso de que sea necesario para la gestión del seguro
contratado).
- No se prevén transferencias internacionales

· Derechos:
Acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, como se explica en la información adicional

· Información adicional:
Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos en la web: www.pelayo.com/politica-privacidad.html . En
cualquier caso, podrá solicitar la información previa completa en soporte papel.
*Sistema comunes de Información del sector asegurador:
Sistema de Información Histórico de Seguros de Automóviles
Pelayo comunicará los datos históricos de las pólizas y siniestros al Sistema de Información Histórico de Seguros de Automóviles, del
que es corresponsable del tratamiento. Su finalidad es facilitar en el momento de la suscripción del contrato información rigurosa y
contrastada de los datos de siniestralidad mediante la puesta en común de la información obtenida a través de pólizas y siniestros, de
los cinco últimos años, en los términos expresados en la Ley de Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor.
Sistema de Información Pérdida Total, Robo e Incendio
Pelayo comunicará los datos históricos de número de siniestros relacionados con su seguro o de siniestros en que Ud. se ha visto
implicado al Sistema de Información Pérdida Total, Robo e Incendio del que es corresponsable del tratamiento. Su finalidad es facilitar la
identificación automatizada de posibles situaciones de anomalía y de riesgo de fraude, cooperar con las Fuerzas y Cuerpos de
Seguridad al facilitar la investigación de posibles delitos de robo y estafa, entre otros,relacionados con los vehículos de motor
asegurados; y cooperar con Centro Zaragoza, las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, la Dirección General de Tráfico y la entidad
aseguradora afectada en la identificación y localización de los vehículos robados e indemnizados.
En ambos casos, para el ejercicio de derechos de protección de datos puede dirigirse a TIREA,Ctra. Las Rozas a El Escorial Km 0.3,
Las Rozas 28231 Madrid. Podrá encontrar el resto de información de protección de datos en las webs de UNESPA (www.unespa.es) y
TIREA (www.tirea.es).

Por Pelayo: El asegurado: El tomador:

PZ DE LA REPUBLICA 00001. CALDES DE MONTBUI. Tel: 938653040 4/5

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Autorización para el tratamiento de datos para otras finalidades

- NO consiento el envío de comunicaciones comerciales, incluso por medios electrónicos, de productos y servicios que no tengan similitud a
los contratados con Pelayo, tanto propios como de otras empresas con las que Pelayo mantenga vínculos de colaboración o
participación.

- NO consiento que se proceda a crear un perfil comercial con el objetivo de que las comunicaciones comerciales que Pelayo realice, por
cualquier medio, sean personalizadas y adaptadas a mis necesidades y preferencias.

- NO consiento que el envío de las comunicaciones comerciales pueda realizarse incluso una vez finalizada la relación contractual.

Todo ello sin perjuicio de que pueda revocar en cualquier momento los consentimientos otorgados.

Logalty Guid: 004001-0001-000000012659775.par - Date: 2024/11/19 T 14:50:11 CET +0100 - Pages: 5/9

Por Pelayo: El asegurado: El tomador:

PZ DE LA REPUBLICA 00001. CALDES DE MONTBUI. Tel: 938653040 5/5

 Cláusulas a las que deberá prestar especial
atención por limitar la cobertura
de su póliza número H4164589

En , a 19 de Noviembre de 2024

En todas las garantías

Se excluyen los hechos y consecuencias siguientes:
a) Aquellos que no consten expresamente como cubiertos en el contrato.
b) La conducción sin permiso o licencia en vigor.
c) La conducción en estado de embriaguez, o bajo la influencia de drogas, estupefacientes o psicotrópicos determinada por las pruebas de
detección legalmente establecidas, aún cuando no exista condena judicial al respecto. Se considerará que existe alcoholemia cuando el
conductor supere los límites legales vigentes.
d) Los daños en accesorios del vehículo no declarados.
e) Los causados intencionadamente por el tomador, el asegurado, conductor o familiares, así como el caso de falsedad intencionada o
simulación en la declaración del siniestro.

Logalty Guid: 004001-0001-000000012659775.par - Date: 2024/11/19 T 14:50:11 CET +0100 - Pages: 6/9
f) La modificación de la estructura atómica de la materia y sus efectos.
g) Los conflictos armados, y hechos declarados por el gobierno como "catástrofe o calamidad nacional".
h) En caso de participación del vehículo asegurado en apuestas, desafíos, carreras, concursos o en las pruebas preparatorias de los
mismos.
i) La negativa a realizar una prueba de alcoholemia/drogas ante el requerimiento expreso y directo del agente de la autoridad.
j) El abandono del lugar de un accidente por parte del conductor del vehículo asegurado, voluntariamente y sin que concurra riesgo
propio o de terceros, tras haber ocasionado daños al propio vehículo, a terceros, o a ambos.
En caso de acordarse el fraccionamiento del pago de los recibos, el impago cualquiera de las fracciones o de los suplementos que pudieran
generarse tras una modificación del contrato dentro de la anualidad en curso, Pelayo podrá reclamar el pago de los importes debidos, y no
renovar el contrato suscrito llegada la fecha de su vencimiento. De igual forma, el impago podrá suponer la retirada del beneficio otorgado de
aplazamiento en el pago para las siguientes anualidades.
Surtirán efecto, como si se hubieran recibido, las comunicaciones escritas rehusadas por el interesado, las certificadas no recogidas de la
oficina de correos correspondiente y las que no lleguen al poder del tomador por haber cambiado de domicilio sin haber informado a Pelayo.
Pelayo no podrá utilizar las cláusulas b, c y j para negar al tercero perjudicado las indemnizaciones que le correspondan legalmente hasta las
cuantías del aseguramiento obligatorio.

En el Seguro de Responsabilidad Civil

Se excluyen los daños ocasionados:
a) Todos los daños y perjuicios ocasionados por las lesiones o fallecimiento del conductor.
b) En el vehículo asegurado, en las cosas en él transportadas, en los bienes de los que resulten titulares el tomador, asegurado,
propietario, conductor, así como los del cónyuge o los parientes hasta el tercer grado de consanguinidad o afinidad de los anteriores.
c) A personas y bienes cuando el vehículo haya sido robado o hurtado.
d) En el desempeño de labores agrícolas o industriales.
e) En vehículos no autorizados a transportar personas.
f) Transportando materias inflamables, explosivas, tóxicas o peligrosas en general.
g) En competiciones y pruebas preparatorias.
h) En el interior de puertos y aeropuertos

Pelayo no podrá utilizar las cláusulas e y f para negar al tercero perjudicado las indemnizaciones que le correspondan legalmente hasta las
cuantías del aseguramiento obligatorio.

Por Pelayo: El asegurado: El tomador:

PZ DE LA REPUBLICA 00001. CALDES DE MONTBUI. Tel: 938653040 1/3

 Cláusulas a las que deberá prestar especial
atención por limitar la cobertura
de su póliza número H4164589

En el Robo, Incendio, Daños por Pedrisco o Granizo y Daños Propios

a) Además de las establecidas en todas las garantías, se limi ta la indemnización al valor del vehículo establecido en el GANVAM, teniendo en
cuenta en cada caso, los plazos y los importes correspondientes para cobertura fijados en las Condiciones Generales.

b) En la garantía de daños propios, se encuentran excluidos los daños sufridos por los neumáticos del vehículo asegurado por causa de un
pinchazo o reventón de los mismos, cuando no se hayan ocasionado más daños al vehículo, y no exista intervención de terceros.

En el seguro Carné y Punto

Se excluyen del contrato, además de las establecidas en "Todas las Garantías", la redacción y presentación de escritos de alegaciones, los
cursos de recuperación de puntos o del permiso de conducción o, el subsidio mensual, cuando se produzca alguna de las siguientes
circunstancias:
a) Por sanciones impuestas antes de la contratación del seguro

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b) Por sanciones calificadas como comisión de delitos
c) Por infracciones de la normativa de Ordenación del Transporte Terrestre de mercancías y personas y la relativa al Medio Ambiente
d) Por sanciones producidas con vehículos destinados al uso de alquiler y autoescuela, así como los vehículos remolque.
e) Cuando se conduzca estando privado de carné por sanción anterior, así como cuando la retirada se produzca por razón de edad.
En ningún caso, Pelayo responderá del importe económico de las sanciones.

En el Seguro de Protección Jurídica del Automovilista

Está excluido, además de las establecidas en "Todas las Garantías":
a) La defensa de la responsabilidad civil, ya que se cubre por el Seguro de Responsabilidad Civil.
b) Las reclamaciones y recursos inviables o temerarios. Podrá continuarlas el asegurado por su exclusiva cuenta, pagando PELAYO los
honorarios de los profesionales, hasta el límite pactado en estas Condiciones, siempre que se obtuvieran indemnizaciones superiores a
las ofrecidas por los responsables.
c) Los gastos de habilitación o colegiación del letrado o procurador, y sus gastos de viaje, hospedaje, desplazamientos y dietas.
d) Las reclamaciones de los ocupantes contra el conductor del vehículo en el que viajan o contra PELAYO.
e) El pago de honorarios por la intervención de profesionales no comunicados fehacientemente a PELAYO según establece el contrato, así
como cuando tras la designación de los mismos, el asegurado no informe periódicamente a PELAYO sobre su gestión profesional.
f) La preparación y presentación de pliegos de descargo y recursos por infracciones de la normativa de Ordenación del Transporte
Terrestre de mercancías y personas y la relativa al Medio Ambiente. Así como las cometidas en el extranjero de cualquier tipo.
g) Los recursos en la vía ejecutiva contra los actos de gestión recaudatoria que dicten los órganos de la Administración, así como los
recursos contenciosos-administrativos o cualquier otro recurso a interponer ante los órganos judiciales, aunque se derive de sanciones
administrativas.
h) Las sanciones que se impongan al conductor, tomador y propietario declarados en condiciones particulares, cuando las infracciones se
cometan con un vehículo distinto al asegurado en esta póliza; o las que se impongan a personas distintas de las anteriormente
mencionadas con el vehículo asegurado.
i) En ningún caso responderá PELAYO del importe económico de las sanciones.
j) La preparación y presentación de pliegos de descargo de denuncias y recursos administrativos contra las sanciones relativas a la
circulación producidas con vehículos destinados al uso de alquiler y autoescuela , así como los vehículos remolque.

Límite de cobertura:
La cantidad establecida en Condiciones Particulares, sin sobrepasar en ningún caso, los importes mínimos de las normas orientadoras
del correspondiente colegio profesional del lugar del accidente.

Por Pelayo: El asegurado: El tomador:

PZ DE LA REPUBLICA 00001. CALDES DE MONTBUI. Tel: 938653040 2/3

 Cláusulas a las que deberá prestar especial
atención por limitar la cobertura
de su póliza número H4164589

En el seguro de Accidentes Personales

Se excluyen del contrato:
a) La prestación diaria establecida en las condiciones particulares para las personas menores de 16 años y mayores de 70 años.
b) La aplicación de otros conceptos y/o baremos diferentes de los establecidos en las condiciones generales.
c) La asistencia por fallecimiento en accidente de circulación producido con vehículos destinados al uso de alquiler o cuando los
ocupantes del vehículo no viajen a título gratuito.

En el Seguro de Asistencia en Viaje

Límite de cobertura:
a) La asistencia será prestada exclusivamente a través del número de teléfono que se proporciona en la tarjeta de Asistencia en Viaje.

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b) Cuando el vehículo asegurado circule como transporte público de personas, sólo se cubre la asistencia en viaje al vehículo y al
conductor.
c) Se excluyen los vehículos de servicio público de mercancías y remolques adaptados para transporte de embarcaciones.
d) No se cubre el vehículo de sustitución para los vehículos destinados al transporte de pasajeros
e) Se excluye el remolque y traslado del vehículo cuando se hayan realizado modificaciones técnicas en el mismo que impidan su traslado.
f) No será de aplicación la cobertura de vehículo de alquiler a conductores cuya edad sea igual o inferior a 21 años o antigüedad de
carné de conducir igual o inferior a 1 año.

Acontecimientos extraordinarios
Se excluyen del contrato:
a) Los siguientes fenómenos de la naturaleza: Terremotos y maremotos, inundaciones extraordinarias, erupciones volcánicas, tempestad
ciclónica atípica y caída de cuerpos siderales y aerolitos.
b) Los ocasionados violentamente como consecuencia de terrorismo, rebelión, sedición, motín y tumulto popular.
c) Hechos o actuaciones de las Fuerzas Armadas o de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad en tiempos de paz.

Estos riesgos están cubiertos por el Consorcio a través de "Los Riesgos Extraordinarios y el Consorcio de Compensación de Seguros".

El tomador y/o asegurado acepta el contrato con estas cláusulas que limitan la cobertura de la póliza, reconociendo recibir en la fecha indicada
las
PorCondiciones
Pelayo: Generales y las especificas de su producto.
El asegurado: El tomador:

PZ DE LA REPUBLICA 00001. CALDES DE MONTBUI. Tel: 938653040 3/3

 Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA
SEPA Direct Debit Mandate

Referencia de la orden de domiciliación / Referencia Única del Mandato: 0000H4164589

Mandate reference
Identificador del acreedor: ES09003G28031466, ES09100G28031466, ES09020G28031466
Creditor Identifier
Nombre del acreedor / Creditor's name
PELAYO MUTUA DE SEGUROS Y REASEGUROS A.P.F.

Dirección / Address
SANTA ENGRACIA 67, 69

Código postal - Población - Provincia / Postal Code - City - Town

28010 - MADRID - MADRID

País / Country
ESPAÑA

Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y
(B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al
reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho

Logalty Guid: 004001-0001-000000012659775.par - Date: 2024/11/19 T 14:50:11 CET +0100 - Pages: 9/9
semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.
By signing this mandate form, you authorise (A) the Creditor to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from the
Creditor. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within eigth weeks starting from the
date on which your account was debited. Your rights are explained in a statement that you can obtain from your bank.

Nombre del deudor/es / Debtor's name

(titular/es de la cuenta de cargo)
EL BOUHASSANI MOHAMED

Dirección del deudor / Address of the debtor

CL SANT JOAN 31 PTA H 1

Código postal - Población - Provincia / Postal Code - City - Town

08100 - MOLLET DEL VALLES - BARCELONA

País del deudor / Country of the debtor

MARRUECOS

Swift BIC (puede contener 8 u 11 posiciones) / Swift BIC(up to 8 or 11 characters):

Número de cuenta - IBAN / Account number - IBAN

ES87 2100 0102 9001 0520 1812

Tipo de pago /Type of payment : PAGO RECURRENTE (recurrent payment)

Fecha - Localidad /Date - location in which you are signing

19 de Noviembre de 2024

Firma del deudor / Signature of the debdor: __________________________________________

Titular cuenta distinto al deudor / Titular bank account different from the debtor

Dirección / Address

Código postal - Población - Provincia - País / Postal Code - City - Town - Country

Firma Titular cuenta distinto al deudor / Signature : _________________________________

TODOS LOS CAMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OBLIGATORIAMENTE.

UNA VEZ FIRMADA DIGITALMENTE ESTA ORDEN DE DOMICILIACIÓN SERÁ CUSTODIADA POR EL ACREEDOR
ALL GAPS ARE MANDATORY. AFTER DIGITALLY SIGNING THIS DIRECT DEBIT ORDER, IT WILL BE KEPT BY THE CREDITOR.