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Vivienda Vehículo Tarjeta de crédito

Aplicación de crédito
Personas Naturales Consumo Negocio Educativo

Se le llamará Interviniente a: solicitante, garante, codeudor y apoderado. Lugar*: Fecha *:

Tipo de interviniente *: Solicitante Garante Codeudor Apoderado Apellido y Nombre del solicitante:

Por favor llene la aplicación de crédito completa, con letra imprenta, esferográfico, sin tachones, borrones o enmendaduras, los campos con * son obligatorios
Separación de Cargas
A. DATOS PERSONALES bienes*: familiares*:
Estado Civíl*: Soltero Casado SI NO Divorciado Viudo Unión libre(mayor a 2 años) Unión libre(menor a 2 años)

Datos básicos Interviniente Cónyuge (No llene si es apoderado)

Identificación*: Cédula Pasaporte # Identificación*: Cédula Pasaporte # Identificación*:

Nombre completo*: Apellidos*: Apellidos*:

Nombres*: Nombres*:
Nacimiento*: Nacionalidad*: País*: Nacionalidad*: País*:

Provincia*: Ciudad*: Provincia*: Ciudad*:

Fecha de nacimiento*: __________ Género*: M F __________ Género*: M F

día mes año día mes año

Educación*: Sin estudios Técnica / Intermedia Sin estudios Técnica / Intermedia

Primaria Superior Primaria Superior
Secundaria Post-grado Profesión*: Secundaria Postgrado Profesión*:

Afiliación al Seguro Social: IESS ISSFA ISSPOL NINGUNA IESS ISSFA ISSPOL NINGUNA

Lleva contabilidad: SI NO R.U.C.: SI NO R.U.C.*:

Es dirigente de un Es persona Es dirigente de un Es persona
PEPs*: partido político*:
SI NO políticamente expuesta*: SI NO
partido político*:
SI NO políticamente expuesta*: SI NO

Fecha de inicio
de residencia __________ __________
(solo extranjeros)*: día mes año día mes año
Años*: Meses*: Años*: Meses*:
Datos para personas que
viven fuera del Ecuador*: País*: País*:
(País y tiempo de residencia)

(No llene el espacio de cónyuge si la información es la misma que el deudor o garante.)

Provincia*: Cantón*: Provincia*: Cantón*:

Ciudad*: Parroquia*: Ciudad*: Parroquia*:

Calle principal*: Calle principal*:

Dirección de domicilio *: Número*: Calle secundaria*: Número*: Calle secundaria*:

Información adicional *: Información adicional *:

Teléfono*: Celular*: ( 593 ) Teléfono*: Celular*: ( 593 )

E-mail*: E-mail*:
Zona*: Norte Centro Sur Periferia urbana Periferia rural Zona*: Norte Centro Sur Periferia urbana Periferia rural
Horario de contacto*: Desde: : Hasta: : Desde: : Hasta: :
(domicilio)

Vive con familiares Arrendada Tiempo de residencia*: Vive con familiares Arrendada Tiempo de residencia*:
Años: Meses: Años: Meses:
Información de vivienda*: Propia SIN hipoteca Prestada Propia SIN hipoteca Prestada

Propia CON hipoteca Anticresis Propia CON hipoteca Anticresis

Actividad económica Interviniente Cónyuge (No llene si es apoderado)

No. de empleos / No. de empleos /

Empleado dependiente Independiente negocios diferentes: Empleado dependiente Independiente negocios diferentes:
(llenar espacio si tiene más de un (llenar espacio si tiene más de un
Profesional independiente No trabaja empleo o líneas de negocios Profesional independiente No trabaja empleo o líneas de negocios
diferentes a la vez). diferentes a la vez).

Situación laboral* Si los campos anteriores no lo identifican o si además de su actividad principal aplica otra adicional, llene los siguientes campos:

Religioso / Misionero Jubilado Religioso / Misionero Jubilado

Remesas del exterior Pensionista Remesas del exterior Pensionista
Ama de casa Rentas Si es otro, especifique*: Ama de casa Rentas Si es otro, especifique*:
Estudiante Otros Estudiante Otros

Empleado dependiente (si usted escogió esta opción)

Empresa actual Interviniente Cónyuge

Nombre de la empresa*: Día de pago sueldo: Día de pago sueldo:

Tipo de empresa*: Privada Pública Mixta Privada Pública Mixta

Actividad económica de la empresa: Actividad económica de la empresa:

Tipo de relación
de dependencia*: Fijo Por Contrato Cargo*: Fijo Por Contrato Cargo*:
horas horas

Tiempo de relación laboral*: Inicio: __________ Indefinido: Vence: __________ Inicio: __________ Indefinido: Vence: __________
día mes año día mes año día mes año día mes año

Empresa o negocio anterior (llenar estos campos en caso de que la permanencia en la empresa o negocio actual sea menor a 3 meses)
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Nombre de la empresa:
Tiempo de relación laboral*: Inicio: __________ Salida: __________ Inicio: __________ Salida: __________
día mes año día mes año día mes año día mes año
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Profesional independiente / Independiente (si usted escogió esta opción)

Nombre del negocio*:

Actividad económica del negocio*: Actividad económica del negocio*:

No. de empleados*: No. de oficinas / Sucursales*: No. de empleados*: No. de oficinas / sucursales*:
Inicio de actividad
económica*:
Inicio: __________ Inicio: __________
día mes año día mes año
Dirección de trabajo o negocio
Provincia*: Cantón*: Provincia*: Cantón*:

Ciudad*: Parroquia*: Ciudad*: Parroquia*:

Dirección principal*: Calle Principal*: Calle principal*:
(Trabajo/Negocio)
Aplica dependientes, Número*: Calle secundaria*: Número*: Calle secundaria *:
prof. independientes o
independientes Información adicional *: Información adicional *:
Teléfono*: ( _ _ ) Ext*: Celular*: ( 593 ) Teléfono*: ( _ _ ) Ext*: Celular*: ( 593 )

Email*: Email*:
Zona*: Norte Centro Sur Periferia urbana Periferia rural Zona*: Norte Centro Sur Periferia urbana Periferia rural

Provincia*: Cantón*: Provincia*: Cantón*:

Ciudad*: Parroquia*: Ciudad*: Parroquia*:

Calle Principal*: Calle principal*:

Dirección adicional:
(Trabajo / Negocio) Número*: Calle secundaria*: Número*: Calle secundaria*:
LLenar bloque si tiene más
de un empleo o líneas de Información adicional *: Información adicional *:
negocio paralela a la vez.
Teléfono*: ( _ _ ) Ext*: Celular*: ( 593 ) Teléfono*: ( _ _ ) Ext*: Celular*: ( 593 )

Email*: Email*:
Zona*: Norte Centro Sur Periferia urbana Periferia rural Zona*: Norte Centro Sur Periferia urbana Periferia rural

Información económica (mensual)*: Solicitante / Garante / Cónyuge Solicitante / Garante / Cónyuge

Codeudor / Apoderado Codeudor / Apoderado
Ingresos fijos (Sueldo):
(USD) (USD) Gastos familiares:(Alimentación, (USD) (USD)
educación, salud, servicios básicos).
Dependientes:
Ingresos variables (USD) (USD)
Gastos de arriendo:
(USD) (USD)
(comisiones, horas extra):
(USD) (USD) (USD) (USD)
Ventas al mes (Independientes): Costo de ventas mensuales
Independientes:
Ingreso por honorarios: (USD) (USD)
Gastos generales / operativos:
(USD) (USD)
(profesionales independientes):
(USD) (USD) (USD) (USD)
Otros: Ingresos (Especifique): Egresos (Especifique)

(USD) (USD) (USD) (USD)

TOTAL DE INGRESOS: TOTAL DE EGRESOS:
Estado de situación personal
Bienes Inmuebles*: Cuentas por cobrar*:
(bienes raíces: terrenos, casas, departamentos, locales comerciales, oficinas, etc.)
Tipo Provincia Ciudad Avalúo Comercial Hipoteca (USD) Concepto Fecha de cobro Valor
(terreno, casa, dpto, etc) (USD) (valor de deuda en caso de existir) día mes año (USD)

TOTAL DE BIENES INMUEBLES (USD): TOTAL DE CUENTAS POR COBRAR (USD):

Vehículos*: Pasivos (préstamos, cuentas por pagar, deudas, cuotas de vehículo)*:
Marca Modelo Año Avalúo comercial Prenda / Reserva de dominio Fideicomiso Entidad Fecha de pagar Valor cuota Saldo de deuda
(USD) (saldo deuda en caso de existir USD) día mes año (USD) (USD)

TOTAL VALOR VEHÍCULOS (USD): TOTAL DE PASIVOS (USD):

Referencias personales*:
Referencias familiares (que no vivan con usted)
Parentesco Nombre completo Dirección Provincia Ciudad Teléfono Teléfono
(solo familiar) convencional * Celular

Referencias personales / Contacto (Aplica solo para clientes extranjeros)*:

Tipo de referencia Nombre completo Dirección Provincia Ciudad Teléfono (obligatorio) Teléfono
Personal contacto convencional * Celular

Referencias comerciales afines al negocio. (Aplica solo a independientes)*:

Tipo de referencia Nombre completo Tiempo Forma de pago Frecuencia de Artículos en País Provincia Ciudad Teléfono
Interviniente/ (contado / crédito)
Cónyuge Casa comercial de relación transacciones transacción Convencional*
(anual, semestral, etc) (contado / crédito) (obligatorio)
Proveedor Cliente (I). (C). años meses

Referencias bancarias*:
Interviniente/ Nombre del banco Tipo de cuenta Número de cuenta
Cónyuge
(I). (C). (Ahorros) (Corriente)
ACPN 07 2018
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B. SOLICITUD DE PRODUCTO*: ( Solo aplica para solicitante -datos a ser llenados en conjunto con el personal de negocios) MONTO*: PLAZO*: Día de pago*:
USD meses mensual

Nueva Usada Terminación/Ampliación/Remodelación Terreno Vacacional Bio(ecológica)

Vivienda:
Migrante Construcción

Consumo: Preciso Preciso Hipotecario Línea abierta Especificar destino:

Negocio: Capital de trabajo Activos fijos Especificar destino:

Educativo: Pre-grado Post-grado Condiciones especiales:
Vehículo: Nuevo Usado Uso: Particular Comercial Marca:
Tipo: Liviano Pesado Modelo:

Sistema de amortización: Francés o dividendos iguales: Aquel que genera dividendos de pagos períodicos iguales, cuyos valores de amortización del capital son crecientes en cada período, y los valores de intereses sobre el capital
adeudado son decrecientes.
Alemán o cuotas de capital iguales: Aquel que genera dividendos de pago periódico decrecientes, cuyos valores de amortización del capital son iguales para cada periodo, y los valores de intereses sobre el
capital adeudado son decrecientes.

SEGURO DE DESGRAVAMEN (deudor/codeudores): Seguros Pichincha AIG Otra a seguradora_______________________________________.

SEGURO DE INCENDIOS (bienes inmuebles): Seguros Pichincha AIG Otra aseguradora ________________________________________.
Dirección de propiedad de garantía*: Propietario*:
Levante de cancelación Causal
Disminución Aumento
Modificación de cupo
Motivo de modificación de cupo Cupo actual:

Cupo solicitado:

Tipo de proceso tarjeta de crédito Nombre:

Actualización de datos Cédula:

Pasaporte:
Conversión
Número de tarjeta xxxxxxx
Tarjeta nueva Seleccionar Producto
Marca Plan de recompensas Producto Titular Adicional
Visa Premium Miles Supermaxi
Visa Prestige Miles Supermaxi
MILES Visa Platinum Miles Supermaxi
Visa Signature Miles Supermaxi

VISA Visa Infinite Miles Supermaxi

Visa Prestige Latam Pass Supermaxi

Visa Platinum Latam Pass Supermaxi

LATAM PASS
Visa Signature Latam Pass Supermaxi
Visa Infinite Latam Pass Supermaxi

Mastercard Inter Miles

Mastercard Prestige Miles
MILES
Mastercard Platinum Miles

MASTERCARD
Mastercard Black Miles
Mastercard Prestige Latam Pass
LATAM PASS Mastercard Platinum Latam Pass
Mastercard Black Latam Pass
Documento debe ser impreso, registrar el producto que solicita el cliente tanto para titular como adicional y adjuntar al contrato de tarjeta de crédito con las firmas del Asesor y firma del cliente.
El proceso y herramientas se mantiene de acuerdo a lo establecido.

Banco Pichincha C.A. se reserva el derecho de otorgar el tipo de tarjeta y cupo solicitados,los cuales podrán variar una vez que se realice la validación de la información y el análisis de la solicitud.

Nombre como desea Dirección de entrega de su tarjeta de crédito*: Domicilio

que se imprima su tarjeta de crédito *:
Trabajo
Estado de cuenta digital: Autorizo la entrega de mi estado de cuenta digital a mi correo electrónico*: ___________________________________.

Autorización de débito: Por la presente, autorizo a ustedes debitar de mi cuenta*: Ahorros Corriente No.__________________________ de Banco Pichincha los consumos de mi tarjeta de Crédito.

Nombre: Cédula de Identidad: Firma Interviniente:

Tarjeta de crédito adicional (Llenar solo si es aplicable) Desea tarjeta adicional*: Sí No

Identificación*: Cédula Pasaporte # Identificación*: Cédula Pasaporte # Identificación*:

Apellidos*:

Nombres*:

Nacionalidad*:

Parentesco*:

Fecha de nacimiento*: Género*: M F Género*: M F

día mes año día mes año
Teléfonos*: Celular*: Celular*:

Convenio de tarjeta*: Marathón Aki Humana Barcelona Vitalcard Marathón Aki Humana Barcelona Vitalcard

Nombre en la tarjeta*:
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Declaración de licitud de fondos y aceptación de cliente: Declaro que los fondos de esta transacción y los que honrarán su obligación son lícitos, no
provienen de/ni serán destinados a ninguna actividad ilegal o delictiva, ni consentirá que se efectúen depósitos o transferencias a su cuenta, provenientes de
estas actividades. Expresamente autoriza a Banco Pichincha C.A. realizar las verificaciones y debida diligencia correspondientes e informar de manera
inmediata y documentada a la autoridad competente en casos de investigación o cuando se detectaren transacciones inusuales e injustificadas, por lo que no
ejercerá ningún reclamo o acción judicial.
Declaro y certifico que los bienes e ingresos detallados en este documento, así como los datos registrados son ciertos y correctos. En caso de que haya
cambios en los mencionados datos me obligo a actualizarlos inmediatamente, en caso de incumplimiento de esta obligación asumo cualquier responsabilidad
por tal omisión. Autorizo a Banco Pichincha C.A. para que efectúe las investigaciones pertinentes sobre los mismos a su entera satisfacción.
Autorización para verificación de datos: Declaro y me responsabilizo de que toda la información en esta solicitud es correcta. Autorizo expresa e
indefinidamente al Banco Pichincha C.A. o a cualquiera de los integrantes del Grupo Financiero al que pertenece el Banco Pichincha C.A., para que
obtengan de cualquier fuente de información, incluido Burós de Información Crediticia autorizados para operar en el país, registro de datos crediticios del
sistema nacional del registro de datos públicos, mis referencias personales y/o patrimoniales anteriores, actuales y/o posteriores a la suscripción de esta
autorización, sea como deudor principal, codeudor o garante, sobre mi comportamiento crediticio, manejo de mi(s) cuenta(s), corriente(s), de ahorro, tarjetas
de crédito, etc.; y en general al cumplimiento de mis obligaciones y demás activos, pasivos, datos personales y/o patrimoniales, aplicables para uno o más
de los servicios y productos que brindan las instituciones del sistema financiero, según corresponda.
Faculto expresamente al Grupo Financiero Banco Pichincha o cualquiera de sus integrantes para transferir o entregar dicha información, referente a la
presente operación crediticia, contingente y/o cualquier otro compromiso crediticio que mantenga, sea como deudor principal, codeudor o garante, con el
Banco Pichincha o a cualquiera de los integrantes del Grupo Financiero al que pertenece el Banco Pichincha C.A., a cualquier Registro Crediticio, Burós de
Información Crediticia autorizados para el efecto, a autoridades competentes y organismos de control, así como a otras instituciones o personas jurídicas
legalmente facultadas.
En caso de cesión, transferencia, titularización o cualquier otra forma de transferencia de la presente operación crediticia, contingente y/o cualquier otro
compromiso crediticio que mantenga, sea como deudor principal, codeudor o garante, con el Banco Pichincha C.A. o a cualquiera de los integrantes del
Grupo Financiero al que pertenece el Banco Pichincha C.A. la persona natural o jurídica cesionaria o adquirente de dicha obligación queda desde ya
expresamente facultada para realizar las mismas actividades establecidas en los dos párrafos precedentes.

Firma Interviniente Firma Cónyuge

Espacio llenado por el banco
Canales Agencia
Clase: Original Refinanciado Modalidad de pago: Al vencimiento Cuotas mensuales Canales: Terreno
Electrónicos (Código)
Comentarios del ingresador: Usuario:

Firma y Sello
Sierra: (02) 2999 999 Costa: 1700 800 800 Austro: (07) 2848 888 www.pichincha.com
ACPN 07 2018