Guías de actuación Algoritmo terapéutico de la

clínica de la diabetes diabetes mellitus tipo 2

mellitus FRANCISCO J. AMPUDIA-BLASCO

Unidad de Referencia de Diabetes. Servicio de Endocrinología

y Nutrición. Hospital Clínico Universitario. Valencia. España.

OBJETIVOS DEL CONTROL GLUCÉMICO Diversos estudios aleatorizados y controlados (EAC) con te-
rapia nutricional han demostrado, dependiendo de la dura-
La mejora del control glucémico en la diabetes mellitus
ción de la diabetes mellitus, beneficios importantes en la re-
tipo 2 puede ser difícil en algunos pacientes debido a la obe-
ducción de la HbA1c (entre un 1 y un 2%). La eficacia de la
sidad y a la resistencia a la insulina. El estudio UKPDS (Uni-
respuesta al tratamiento dietético depende también del valor
ted Kingdom Prospective Diabetes Study) demostró la im-
de glucemia basal inicial. En el UKPDS, la normalización de
portancia del control glucémico en la prevención de las
la glucemia se consiguió con una reducción de 10 kg (un 16%
complicaciones vasculares en los pacientes con diabetes me-
del peso inicial), en pacientes con glucemias basales al inicio
llitus tipo 2. El tratamiento intensivo con hipoglucemiantes
de entre 108 y 144 mg/dl (6-8 mmol/l), pero fueron necesarios
orales o insulina (hemoglobina glucosilada [HbA1c], 7%) dis-
hasta 22 kg de pérdida de peso (35%) en aquellos pacientes
minuyó el riesgo de complicaciones microvasculares frente al
con glucemias basales entre 216 y 252 mg/dl (12-14 mmol/l).
tratamiento convencional (HbA1c, 7,9%). En este estudio no
Sin embargo, los cambios en el estilo de vida son difíciles de
pudo demostrarse un beneficio similar en la prevención de
conseguir y de mantener a largo plazo.
complicaciones macrovasculares. No obstante, diversos estu-
Los hidratos de carbono y la grasa monoinsaturada deben
dios observacionales en población diabética y no diabética
constituir la mayor parte del contenido calórico de la dieta (60-
sugieren que existe una estrecha relación entre las concentra-
70%). La reducción de la grasa saturada de la dieta, del coles-
ciones elevadas de glucemia y la enfermedad cardiovascular.
terol y de la ingesta de sal son necesarios, además, para un me-
En consecuencia, el objetivo de la HbA1c para la mayoría de
jor control de la dislipemia y/o la hipertensión arterial, que
los pacientes debe ser del 7% o inferior (tabla 1). En pacien-
están presentes en muchos pacientes con diabetes mellitus
tes con edad avanzada, con una expectativa de vida limitada
tipo 2. El consumo de fibra es beneficioso y debe implemen-
o con un elevado riesgo de hipoglucemia, estos objetivos de-
tarse también en los pacientes con diabetes mellitus, al igual
ben ser menos estrictos.
que en el resto de la población. Aunque los alimentos con un
Dado que la diabetes mellitus tipo 2 se asocia con frecuen-
bajo índice glucémico pueden reducir la glucemia posprandial,
cia a otras enfermedades, como la hipertensión arterial o la dis-
no existe evidencia suficiente de los beneficios a largo plazo
lipidemia, el enfoque terapéutico de estos pacientes debe ser
de la utilización de dietas específicas con este tipo de alimen-
multifactorial. Los objetivos y el tratamiento de estas enferme-
tos. Los pacientes diabéticos pueden utilizar alimentos con
dades asociadas se detallarán en otros capítulos de esta mono-
fructosa y educorantes no calóricos, pero en el contexto de una
grafía.
dieta saludable. Estas recomendaciones, que deben establecer-
se ya desde el momento del diagnóstico, se resumen en la ta-
DIETOTERAPIA Y CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA bla 2. Finalmente, la terapia farmacológica (orlistat, sibutra-
mina) y la cirugía de la obesidad también contribuyen a la
La dietoterapia (o terapia nutricional) y el aumento de la ac-
tividad física son fundamentales en la prevención y el trata-
miento de la diabetes mellitus tipo 2. Muchos pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 tienen sobrepeso u obesidad y presen- TABLA 1. Objetivos de control glucémico según
tan resistencia a la insulina. Por ello, los cambios en el estilo diversas sociedades científicas.
de vida deben contribuir a la reducción de la ingesta calórica Recomendaciones para adultos con diabetes
y al aumento del consumo energético mediante el incremen-
to de la actividad física. Los beneficios de esta intervención son ADA-SED EASD IDF
aún mayores, debido a que el coste asociado es menor que el HbA1c (%) <7 < 6,5 < 6,5
de las terapias farmacológicas. Glucemia plasmática 90-130 < 110 < 110
La reducción del contenido calórico y de la grasa, así como capilar preprandial (5-7,2 mmol/l) (< 6 mmol/l) (< 6 mmol/l)
el consumo de alimentos saludables (fruta, verduras, etc.) son (mg/dl)
importantes y favorecen la mejoría del control glucémico. Glucemia plasmática < 180 < 135 < 145
capilar 1 o 2 h (< 10 mmol/l) (< 7,5 mmol/l) (< 8 mmol/l)
posprandial (mg/dl)
Correspondencia: Dr. F.J. Ampudia-Blasco.
El tratamiento debe intensificarse en caso de un incremento de más del 1% so-
Unidad de Referencia de Diabetes. Servicio de Endocrinología bre el objetivo de la hemoglobina glucosilada (HbA1c).
y Nutrición. Hospital Clínico Universitario. ADA: American Diabetes Association; EASD: European Association for the
Avda. Blasco Ibáñez, 17. 46010 Valencia. España. Study of Diabetes; IDF: International Diabetes Federation; SED: Sociedad Es-
Correo electrónico: Francisco.J.Ampudia@uv.es pañola de Diabetes.

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TABLA 2. Recomendaciones nutricionales para pacientes con diabetes mellitus

Calorías totales Cálculo individualizado para intentar mantener el IMC dentro de la normalidad
Hidratos de carbono 40-55% del contenido calórico total, preferiblemente en alimentos con fibra soluble. No se recomiendan
dietas con bajo contenido en hidratos de carbono (< 130 g/día)
Proteínas < 15% de las calorías. Limitar la ingesta de proteínas en pacientes con enfermedad renal (< 0,8 g/kg/día)
Grasa saturada < 7% del contenido calórico total
Azúcares simples No deben excluirse completamente de la dieta, pero sí limitarse
Fruta y vegetales frescos Se recomiendan como parte de la alimentación habitual
Alcohol Si no hay otras contraindicaciones, puede ingerirse en cantidades limitadas, teniendo en cuenta su contenido
calórico
Antioxidantes No se recomienda el uso de vitamina E, C y betacarotenos por no ser eficaces y existir dudas sobre su
seguridad a largo plazo
Cromo No se recomiendan suplementos de cromo en pacientes con diabetes mellitus u obesidad
IMC: índice de masa corporal.

reducción de la hiperglucemia en los pacientes obesos con llitus tipo 2 se acompaña de un descenso moderado del peso
diabetes mellitus tipo 2, gracias a la reducción de peso conco- (o estabilización) y, además, en monoterapia no produce hipo-
mitante, y pueden ser de utilidad en grupos de pacientes selec- glucemia. En el UKPDS, la metformina disminuyó la morta-
cionados. lidad global y los episodios relacionados con la diabetes me-
El aumento de la actividad física en la diabetes mellitus llitus en pacientes con sobrepeso/obesidad, pero no las
tipo 2 reduce la hiperglucemia, disminuye la resistencia a la in- sulfonilureas ni la insulina. Este tratamiento debe iniciarse
sulina y mejora algunos factores de riesgo cardiovascular. El con dosis medias (p. ej., medio comprimido, 2 veces/día, des-
ejercicio físico aeróbico (como caminar) o de resistencia (le- pués de las ingestas principales) para minimizar los efectos
vantar pesas de forma moderada) pueden reducir la HbA1c gastrointestinales adversos y alcanzar la dosis completa des-
(hasta 0,66%) en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, con pués de 1-2 semanas (1.700-2.550 mg/día). En caso de dete-
independencia de los cambios en el peso corporal. En este rioro de la función renal (filtrado glomerular inferior a 60
grupo de pacientes, diversos estudios prospectivos a largo ml/min/1,73 m2), en pacientes de edad avanzada (más de 80
plazo han demostrado que, junto al aumento de la sensibilidad años) y en alcohólicos, es preferible buscar otras alternativas
a la insulina, el mayor grado de actividad física se asocia a me- terapéuticas.
nores morbilidad y mortalidad. Se aconsejan programas de
ejercicio físico de intensidad moderada (50-80% de VO2máx) en Secretagogos: sulfonilureas y meglitinidas
sesiones de 30-60 min, 3-4 veces por semana. Es recomenda-
Las sulfonilureas pueden ser de primera elección en los pa-
ble realizar una evaluación previa antes del inicio de un pro-
cientes diabéticos tipo 2, sin sobrepeso ni obesidad. Aunque
grama de ejercicio en los pacientes sedentarios con más de 35
son tan eficaces como la metformina en la reducción de la hi-
años y con diabetes mellitus de larga duración.
perglucemia, las sulfonilureas pueden inducir un discreto au-
mento de peso y producen hipoglucemias (especialmente, gli-
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO benclamida). La hipoglucemia asociada a las sulfonilureas
puede ser grave y prolongada, sobre todo si concurren cir-
El tratamiento farmacológico debe iniciarse después de 3-
cunstancias como el uso en pacientes de edad avanzada, alco-
6 meses, en caso de que no se alcancen o no puedan mantener-
holismo, nutrición deficitaria o insuficiencia renal. En caso de
se los objetivos de control metabólico con la dietoterapia y los
que se utilicen, debe advertirse a los pacientes de este riesgo
cambios en el estilo de vida (fig. 1).
y proporcionarles una educación diabetológica apropiada. En
pacientes polimedicados y con un cumplimiento terapéutico
Fármacos orales
irregular podría ser preferible el uso de sulfonilureas adminis-
Generalmente, el tratamiento se suele iniciar con un solo fár- tradas una vez al día, como el glimepiride o la glipizida de lar-
maco. La respuesta debe evaluarse después de 3-6 meses, y en ga duración. Las meglitinidas (repaglinida y nateglinida),
caso necesario se debe incrementar la dosis o asociar otro como alternativa al tratamiento con sulfonilureas, podrían es-
fármaco con un mecanismo de acción complementario. La tar indicadas en los pacientes con mayor sensibilidad a la in-
mayoría de los pacientes necesitarán una terapia combinada sulina y/o flexibilidad en su estilo de vida.
para conseguir y mantener el control glucémico a corto-medio
plazo. En algunos pacientes con un importante deterioro del Glitazonas o tiazolidinedionas
control metabólico, pérdida de peso o cetosis, será necesario
Las glitazonas (rosiglitazona y pioglitazona) son agonistas de
iniciar tratamiento con insulina. A continuación, se resumen
los receptores activados por el proliferador de peroxisomas
las características más relevantes de los diferentes hipogluce-
(PPAR) γ, reducen la hiperglucemia y aumentan la sensibilidad
miantes orales.
a la insulina. Las glitazonas tienen una potencia similar o infe-
rior a la metformina y a las sulfonilureas y, al igual que la met-
Metformina
formina, no producen hipoglucemias. Estos fármacos se utilizan
Es el fármaco oral de primera elección en la diabetes melli- en combinación con la metformina, las sulfonilureas, o ambas
tus tipo 2, especialmente en pacientes con sobrepeso u obesi- (triple terapia), en caso de imposibilidad de alcanzar los obje-
dad, salvo que exista evidencia o riesgo de insuficiencia renal tivos glucémicos. En pacientes con sobrepeso y obesidad, pue-
u otra contraindicación para su uso, como hepatopatía grave den utilizarse en monoterapia en caso de intolerancia o contrain-
o situaciones con riesgo de hipoxia (insuficiencia cardíaca dicación del tratamiento con metformina. En Europa, no
grave, etc.). La metformina reduce la HbA1c entre un 1 y un pueden utilizarse en combinación con la insulina. En la actua-
1,5%. Frente a otros fármacos hipoglucemiantes, el trata- lidad, existen comprimidos con dosis fijas de rosiglitazona y
miento con metformina en pacientes obesos con diabetes me- metformina. Otros efectos beneficiosos de las glitazonas son la

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Valoración clínica
Consejo nutricional y ejercicio físico

No Sí
Sobrepeso
u obesidad

Monoterapia
Su lfonilurea o Metformina
meglitinida Ajuste de dosis
o glitazonaa
Evaluación del control 3-6 meses

Terapia oral combinada

Añadir metformina o glitazona o Añadir glitazona o secretagogo
inhibidores de alfaglucosidasas Ajuste de dosis o inhibidores de alfaglucosidasas
Evaluación del control 3-6 meses

Terapia triple frente a insulina basal

Terapia triple: sulfonilurea + Ajuste de dosis Terapia combinada con insulina

b
metformina + glitazona Evaluación del control 3-6 meses basal (NPH o glargina o detemir)

Premix frente a bolus-basal

Insulina premix Terapia bolus-basal

(2-3 inyecciones/día)b (4-6 inyecciones/día)b

Fig. 1. Algoritmo de tratamiento en la diabetes tipo 2. aEn caso de intolerancia o contraindicación de metformina. bEl tratamiento con met-
formina se mantiene después del inicio del tratamiento con insulina; ocasionalmente, también el tratamiento con secretagogos. El tratamien-
to con glitazonas está contraindicado.

mejora de la disfunción endotelial, la reducción de la microal- dietoterapia y al cambio en el estilo de vida, no es suficien-
buminuria, el descenso de la presión arterial y la disminución de te para alcanzar o mantener los objetivos del control glucémi-
algunas alteraciones de la coagulación asociadas a la diabetes co (HbA1c > 7,5-8%). El deterioro progresivo de la función
mellitus. El tratamiento con glitazonas puede inducir retención beta pancreática hace necesaria la introducción de la insuli-
hídrica y un leve incremento de peso, especialmente en asocia- na para restablecer la normoglucemia. Tanto los pacientes
ción con sulfonilureas. Debe vigilarse la aparición de edemas como los profesionales no deben de contemplar la insulino-
maleolares. Estos fármacos están contraindicados en pacientes terapia como un castigo, sino como la mejor opción terapéu-
con insuficiencia cardíaca. Finalmente, aunque la hepatotoxici- tica para recuperar una buena calidad de vida. El tratamien-
dad es muy rara con ambos fármacos, debe vigilarse la función to con insulina requiere una intensificación de la educación
hepática antes y durante el tratamiento. diabetológica y la necesidad de monitorizar las glucemias, si
no lo realizaba ya el paciente.
Inhibidores de las alfaglucosidasas En general, el tratamiento con insulina se comenzará de
forma ambulatoria y a dosis bajas, ajustando las dosis con
La acarbosa y el miglitol son fármacos que inhiben la absor-
frecuencia (cada 2-4 semanas, inicialmente) hasta conseguir los
ción intestinal de la glucosa, son menos potentes que los an-
objetivos de control glucémico. Tras el inicio del tratamiento
teriores (reducción de la HbA1c entre un 0,5 y un 1%), no
con insulina, el tratamiento con metformina suele mantener-
producen hipoglucemias y pueden asociarse a cualquiera de
se. Existen evidencias de que el tratamiento combinado con
ellos. Sin embargo, su utilización se ve limitada por los fre-
metformina se asocia con una menor ganancia ponderal y un
cuentes efectos secundarios gastrointestinales (flatulencia y
menor riesgo de hipoglucemias. Ocasionalmente, puede con-
diarrea).
tinuarse también el tratamiento con sulfonilureas, cuyos bene-
ficios en combinación con la insulina son menos concluyen-
Tratamiento con insulina
tes. La insulina puede administrarse mediante plumas
El tratamiento con insulina debe iniciarse cuando el trata- inyectoras (habitualmente) o jeringuillas. Tras la inyección
miento combinado con hipoglucemiantes orales, junto a la subcutánea, la rapidez de absorción está condicionada, entre

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otros factores, por la zona de inyección (de mayor a menor ra- lina aspart). Generalmente, el tratamiento se iniciará con do-
pidez): abdomen > brazo > muslo o nalga. Aunque la infusión sis moderadas (0,4-0,5 U/kg/día); se distribuirá un 50% de la
subcutánea continua de insulina es eficaz en el tratamiento de dosis total diaria antes del desayuno y el resto antes de la
la hiperglucemia, no se contempla en nuestro medio como cena. En el seguimiento posterior, será necesario realizar el
una modalidad terapéutica habitual en los pacientes con dia- ajuste de dosis y deberá valorarse la necesidad de introducir
betes mellitus tipo 2. Las diversas alternativas para la insuli- una dosis adicional de la insulina premix o prandial (insulina
nización en estos pacientes se discuten a continuación y se re- regular o análogos de insulina rápida), antes de la comida.
presentan en la figura 1. Aunque las insulinas premezcladas son ampliamente utiliza-
das en la diabetes mellitus tipo 2, éstas son menos flexibles y
Insulina basal se asocian con una mayor frecuencia de hipoglucemias que las
pautas anteriormente descritas. A pesar de estas limitaciones,
Es la modalidad de tratamiento más sencilla tras el fracaso
pueden suponer una alternativa a la terapia bolus-basal en pa-
de los hipoglucemiantes orales. Comenzar con 0,3-0,4
cientes con HbA1c elevadas.
U/kg/día, en monodosis nocturna (antes de la cena o al acos-
tarse) de insulina NPH o insulina glargina (en cualquier mo-
mento del día), ajustando las dosis con frecuencia (semanal-
mente) para conseguir una glucemia en ayunas adecuada BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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