Perdida y sobre carga hídricas

La pérdida excesiva de líquidos (deshidratación) y la sobrecarga de líquidos son

situaciones clínicas que tienen consecuencias potencialmente graves. Desencadena
trastornos hemodinámicos; las alteraciones de la osmolalidad y la cantidad del líquido en
los espacios intravascular, intersticial y celular podrían afectar la provisión de nutrientes,
electrólitos o líquidos.
La deshidratación es el resultado de una ingesta insuficiente de líquidos, una perdida
excesiva de líquidos o ambas cosas. La pérdida de agua puede superar su consumo en
casos de vómitos, diarreas, quemaduras, sudoración excesiva y diabetes insípida.
Cuando se produce una pérdida hídrica excesiva, el líquido se extrae del espacio
intersticial y se mantiene en el espacio plasmático. Los líquidos en las células y en los
compartimentos intersticial y vascular se concentran, en particular si existe una perdida
predominante de agua, como en el caso de la secreción inapropiada de la hormona
antidiurética en la diabetes insípida. Los pacientes con quemaduras, vómitos, sudoración
excesiva o diarrea sufren una perdida hidroeléctrica.
Desde el punto de vista clínico, al inicio solo se observa sequedad de la piel y las
mucosas, pero a medida que la deshidratación avanza, se pierde la turgencia de la piel. Si
la deshidratación persiste, se produce oliguria (reducción de la producción de orina) para
compensar la pérdida de líquidos. Cuando la pérdida es más grave el agua se desplaza
del espacio intracelular al extracelular lo que provoca una grave, el agua se desplaza del
espacio intracelular al extracelular, lo que provoca una grave disfunción celular,
especialmente en el cerebro.
La contracción del tejido cerebral puede romper pequeños vasos y provocar hemorragias.
La presión arterial (PA) sistémica disminuye con la deshidratación persistente, y la
disminución de la perfusión acaba provocando la muerte.
En la hiperhidratación, el aporte hídrico supera la capacidad de excreción renal.
Si la función renal es adecuada, la hiperhidratación es rara. En la actualidad, la
hiperhidratación se debe sobre todo a la administración yatrógena de volúmenes
excesivos de soluciones intravenosas. El efecto más grave de esta sobrecarga de líquidos
es la inducción de un edema cerebral o la ICC en pacientes con disfunción cardiaca
Control de la presión arterial
PATOGENIA MOLECULAR: los datos de estudios de gemelos y familias sugieren que la
genética es responsable de un 30% de la regulación de la PA. Este hallazgo también
puede explicar la enorme variación en las respuestas de los pacientes a la medicación
para reducir la PA. Los estudios de vinculación genética en humanos y de asociación de
todo el genoma han permitido identificar diversas mutaciones en reguladores clave de la
PA. Destacan los genes del sistema renina-angiotensina, que regula la vasoconstricción y
el equilibrio de sodio y agua. Los SNP en los genes que codifican la angiotensina, la
enzima convertidora de la angiotensina (ECA), el receptor de la angiotensina II, la renina y
la proteína de unión a la renina están asociados a una alteración del control de la PA. La
hipertensión se ha asociado a SNP en el vasoconstrictor endotelina y su receptor, el
vasodilatador óxido nítrico sintasa y las subunidades del canal de sodio endotelial. Los
polimorfismos de los receptores adrenérgicos ẞ de los tipos 1 y 2 se han asociado a la
hipertensión y a una alteración de la respuesta a los agonistas B.
Choque
El choque es un trastorno hemodinámico metabólico profundo que se caracteriza por una
incapacidad para mantener una irrigación sanguínea adecuada en la microcirculación, que
trae consigo la perfusión insuficiente de los órganos vitales. En esta situación, a menudo
catastrófica, la perfusión hística, el aporte de oxígeno y la eliminación de residuos
metabólicos no satisfacen las demandas de los tejidos. El choque engloba todas las
reacciones que se producen en respuesta a estas alteraciones. En el choque
descompensado, el rápido colapso circulatorio desencadena un deterioro del metabolismo
celular y muerte. Sin embargo, en muchos casos, los mecanismos de compensación
protegen al paciente, al menos durante un tiempo. Cuando estas adaptaciones fallan, el
choque se vuelve irreversible. El choque es una de las principales causas de
morbimortalidad en las unidades de cuidados intensivos y, a pesar de los esfuerzos por
suprimir partes de la respuesta inmunitaria, el resultado del choque no ha cambiado en los
últimos 50 Años.
El choque no es sinónimo de PA baja, aunque la hipotensión suele formar parte del
síndrome de choque. La hipotensión es en realidad un signo tardío en el choque e indica
un fallo de compensación. Al mismo tiempo que el flujo sanguíneo periférico cae por
debajo de los niveles críticos, la vasoconstricción extrema puede mantener la PA arterial.
La distinción entre choque e hipotensión es importante desde el punto de vista clínico, ya
que el rápido restablecimiento del flujo sanguíneo sistémico es el objetivo principal del
tratamiento del choque. Si se aumenta la presión arterial de forma aislada mediante el uso
de vasopresores, el flujo sanguíneo sistémico puede, de hecho, disminuir drásticamente,
en particular hacia la periferia.
FISIOPATOLOGÍA: la disminución de la perfusión en el choque suele ser consecuencia de
la disminución del gasto cardiaco, que refleja: (1) la incapacidad de bombeo del corazón
para permitir un retorno venoso normal (choque cardiógeno) o (2) la reducción del retorno
venoso debido a la disminución de la volemia efectiva (choque hipovolémico). La
vasodilatación sistémica, con o sin aumento de la permeabilidad vascular, causa la otra
categoría amplia de choque, referida como choque distributivo. Esta tiene varia
subclasificaciones clave; choque séptico, choque anafiláctico, y choque neurógeno.
 1. El choque cardiógeno está provocado por un fallo de la bomba miocárdica, casi
siempre tras un infarto de miocardio masivo. Los trastornos que impiden el llenado
del corazón izquierdo o derecho reducen el gasto cardíaco, lo que da lugar a un
choque “obstructivo”. Entre estas afecciones se incluyen la EP y el taponamiento
cardíaco.
2. El choque hipovolémico se produce cuando la pérdida de líquido provoca una
disminución pronunciada de la volemia o del volumen plasmático. Las
hemorragias, la pérdida de líquidos por quemaduras graves, la diarrea, la diuresis
excesiva, la transpiración y los traumatismos suponen una pérdida de líquidos que
puede desencadenar un choque hipovolémico. Las quemaduras o los
traumatismos dañan directamente la microcirculación, lo que aumenta la
permeabilidad vascular.
3. El choque séptico se debe a graves infecciones microbianas sistémicas. La
patogenia del choque séptico es compleja (v. cap. 31 en línea y a continuación).
4. El choque anafiláctico puede seguir a reacciones de hipersensibilidad sistémica
de tipo 1, que causan vasodilatación generalizada y aumento de la permeabilidad
vascular.
5. El choque neurógeno puede seguir a una lesión cerebral o me- dular aguda, que
altera el control neurógeno del tono vasomotor y provoca una vasodilatación
generalizada.
Tanto en el choque anafiláctico como en el neurógeno, la redistribución de la sangre hacia
la periferia, con o sin aumento de la permeabilidad vascular, reduce el volumen efectivo
de sangre y plasma circulantes. Esto conduce finalmente a las mismas consecuencias
que en el choque hipovolémico.
En el choque hipovolémico y cardiógeno, el descenso del gasto cardiaco y la consiguiente
disminución de la perfusión histica son pasos clave en la progresión del choque reversible
al irreversible. La hipoxia celular suele seguir a la disminución inicial de la perfusión
histica. Tales cambios no causan lesiones irreversibles al principio, pero desencadenan un
círculo vicioso de disminución de la perfusión hística y lesiones celulares adicionales a
través de:

 Lesión endotelial: la hipoxia causada por la disminución de la perfusión hística y

el aumento de la a permeabilidad vascular provocan la salida de líquido del
compartimento vascular.
 El aumento del exudado de líquido de la circulación reduce(a) el volumen
sanguíneo, (b) el retorno venoso y (c) el gasto cardiaco, lo que agrava la lesión
celular hipóxica.
 La disminución de la perfusión renal y del músculo esquelético provoca acidosis
metabólica, que a su vez disminuye aún más el gasto cardiaco y la perfusión
hística.
 La disminución de la perfusión del corazón daña los miocardiocitos y perjudica su
capacidad de bombeo de la sangre, lo que reduce aún más el gasto cardíaco y la
perfusión hística.
El choque séptico es una respuesta grave y desregulada a la infección

Constituye un punto final de un espectro que incluye el síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica (SRIS), el colapso circulatorio y el deterioro funcional de múltiples
sistemas orgánicos ( v. más adelante). El SRIS es un estado hipermetabólico definido por
dos o más signos de inflamación sistémica: fiebre, taquicardia, taquipnea, leucocitosis o
leucopenia, en el contexto de una causa conocida de inflamación. El choque séptico se
define como un SIRS clínico tan grave que provoca disfunción orgánica e hipotensión. La
fisiopatología del choque séptico se aborda en el capítulo 12.
La septicemia con organismos gramnegativos es la causa más común de choque séptico,
seguido de infecciones grampositivas y fúngicas. Las fuentes principales de infección más
comunes son pulmonares, abdominales y urinarias.
El síndrome de disfunción orgánica múltiple es la consecuencia final del choque
La mejora del tratamiento precoz del choque y la sepsis ha permitido que los pacientes
sobrevivan lo suficiente como para manifestar un nuevo problema, el deterioro progresivo
de la función de los órganos. Casi todos los pacientes con choque séptico desarrollan
disfunción de al menos un órgano. Sin embargo, la disfunción de múltiples órganos se
produce en una tercera parte de los pacientes con choque séptico, traumatismos o
quemaduras, y en una cuarta parte de los que padecen pancreatitis aguda. Sea cual sea
el factor desencadenante, la mortalidad del síndrome de disfunción orgánica múltiple
(SDOM) en el contexto del choque supera el 50%. Es el responsable de la mayoría de las
muertes en las unidades de cuidados intensivos no coronarias de Estados Unidos.
La respuesta aguda a la sepsis conlleva mecanismos inflamatorios e inmunitarios mal
regulados que difieren mucho de un individuo a otro. El resultado neto es el cierre de los
sistemas no críticos y un estado catabólico general. Los mediadores proinflamatorios
pueden predominar en el SRIS, pero los factores antiinflamatorios son importantes en
algunos pacientes. En la actualidad se considera tras la infección bacteriana tiene lugar
una respuesta inicial de inflamación excesiva y choque séptico que caracteriza al SRIS. A
esta inducción descontrolada de citocinas precede una fase de anergia y represión
inmunitaria.

Mecanismos de compensación vascular

Los cambios en la circulación macrovascular y microvascular son, al menos en parte,
responsables de las lesiones orgánicas variables en el SRIS. Los mecanismos de
compensación en el choque desvían el flujo sanguíneo de la periferia para mantener el
flujo hacia el corazón y el cerebro. Estas respuestas implican al sistema nervioso
simpático, la liberación de vasoconstrictores endógenos y sustancias hormonales y la
vasorregulación local. El resultado es el incremento del gasto cardíaco que se logra al
aumentar la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica, al tiempo que se
constriñen las arterias y las arteriolas.
 El aumento de la descarga simpática promueve la liberación de catecolaminas a
partir de la médula suprarrenal. El músculo esquelético, el lecho esplácnico y las
arteriolas de la piel responden al aumento de la descarga simpática; las arteriolas
cardíacas y cerebrales son menos reactivas. Así, el aumento del tono simpático
redirige el flujo sanguíneo desde la periferia hacia el corazón y el cerebro. La
vasoconstricción arteriolar significativa reduce la presión hidrostática capilar y
disminuye el líquido intersticial. Esto facilita un desplazamiento de líquido osmótico
desde el intersticio hacia el sistema vascular. Esta respuesta simpática-suprarrenal
puede compensar por completo una pérdida de sangre del 10% del volumen
intravascular. Con un déficit de volumen mayor, el gasto cardíaco y la PA se
modifican, y el flujo sanguíneo a los tejidos se reduce.
 El sistema renina-angiotensina-aldosterona estimula la reabsorción de sodio y
agua, lo que contribuye a mantener el volumen Intravascular. Un proceso similar
de conservación de agua depende de la acción de la hormona antidiurética de
origen hipofisario.
 La autorregulación vascular mantiene el flujo sanguíneo regional hacia los órganos
vitales, en particular el corazón y el cerebro, mediante la vasodilatación de las
circulaciones coronaria y cerebral en respuesta a la hipoxia y la acidosis. La
vasoconstricción en la que participan en gran medida los receptores adrenérgicos
α en las vénulas y las venas ayuda a mantener el llenado cardiaco y la presión
arterial. La circulación hacia órganos como la piel y los músculos esqueléticos, que
 son menos sensibles a la hipoxia, no muestra una autorregulación con control tan
estrecho.

El polimorfismo genético en los receptores de tipo Toll y el factor de necrosis

tumoral participan en la patogenia de la sepsis

PATOGENIA MOLECULAR: los estudios epidemiológicos han mostrado que la muerte por
infección se correlaciona con más fuerza con los antecedentes genéticos que las
enfermedades cardiovasculares o el cáncer. Las mutaciones genéticas en varias
citocinas, receptores de la superficie celular y otros marcadores circulantes se han
asociado con la susceptibilidad a la sepsis.
Los receptores de reconocimiento de patrones (RRP) de tipo Toll (RTT) reconocen los
patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP, pathogen-associated molecular
patterns; v. caps. 2 y 12) y, por tanto, son fundamentales para desencadenar respuestas
inmunitarias innatas. El RTT4 es fundamental para reconocer los lipopolisacáridos
bacterianos gramnegativos. La mutación de RTT4 (de ácido aspártico a glicina en el
aminoacido 299) se ha relacionado con el desarrollo de choque séptico en varios
estudios. El RTT4 también participa en la exacerbación de las respuestas a la endotoxina:
en la sepsis, los polimorfismos en los RTT y otros RRP pueden ayudar a explicar por qué
los pacientes responden de forma tan diferente a un determinado fármaco.

ANATOMOPATOLOGÍA: el choque se asocia con cambios específicos en varios órganos

(fig. 7-41), como la necrosis tubular renal aguda, el SDRA, la insuficiencia hepática, la
depresión de los mecanismos de defensa del huésped y la insuficiencia cardíaca. Es
interesante comentar que la comunicación paracrina cruzada de las moléculas de un
órgano lesionado, como los mediadores proinflamatorios del pulmón, puede afectar la
lesión de órganos distantes.
Corazón
La disfunción tanto de los circuitos sistólicos como diastólicos se relaciona con la sepsis, y
lo más probable es que refleje una lesión paracrina y quizá la hipoperfusión. El corazón
muestra hemorragias petequiales en el epicardio y y el endocardio. Los focos necróticos
en el miocardio varían desde la pérdida de fibras individuales hasta grandes áreas de
necrosis. Las bandas de contracción prominentes son visibles por microscopía óptica o
electrónica. Desde la perspectiva ultraestructural, el aplanamiento de las áreas de los
discos intercalados constituye un signo de edema celular, y la invaginación de las células
adyacentes se considera una lesión inducida por catecolaminas.
Riñón
La necrosis tubular aguda (NTA; insuficiencia renal aguda), una complicación importante
del choque tiene lugar en tres fases: (1) inicio, desde el comienzo de la lesión hasta el
comienzo de la insuficiencia renal; (2) mantenimiento, desde el comienzo de la
insuficiencia renal hasta la estabilización de una función renal reducida; y (3)
recuperación. En quienes sobreviven a un episodio de choque, la fase de recuperación
comienza unos 10 días después de su inicio y puede durar hasta 8 semanas. El flujo
sanguíneo renal se restringe a una tercera parte del normal tras la fase isquémica aguda.
Este efecto es incluso más intenso en la corteza externa. La constricción de las arteriolas
reduce la presión de filtración, lo que disminuye el volumen del filtrado y contribuye a la
oliguria. Se desarrolla edema intersticial, quizá por un proceso que se denomina flujo
retrógrado. La vasoconstricción excesiva también guarda relación con la estimulación del
sistema renina-angiotensina.
ANATOMOPATOLOGÍA: en la insuficiencia renal aguda, se ve cómo el riñón sufre
aumento de volumen, edema y congestión, aunque la corteza podría presentar palidez. El
corte revela la acumulación de sangre en la franja externa de la médula. En la
observación microscópica, la necrosis tubular aguda establecida supone la dilatación de
los túbulos proximales y la necrosis celular focal (fig. 7-42). Es frecuente que los cilindros
pigmentados en la luz tubular deriven de la fuga de hemoglobina o mioglobina. En la
nefrona distal y los túbulos contorneados distales se observan cilindros toscos, con
aspecto de cuerda». El edema intersticial es prominente en la corteza, y las células
mononucleares se acumulan dentro de los túbulos y el intersticio circundante (t. cap. 16).
Pulmón
Una vez que es grave (el choque se prolonga), la lesión de las paredes alveolares puede
provocar un edema pulmonar fulminante, que es una de las causas del SDRA (v. cap.
12). La secuencia de cambios está mediada por los neutrófilos, e incluye edema
intersticial, necrosis de las células endoteliales y epiteliales alveolares, y formación de
microtrombos intravasculares y membranas hialinas que recubren la superficie alveolar.
ANATOMOPATOLOGÍA: en el SDRA, los pulmones muestran una consistencia firme y
congestionada, y es frecuente que se produzca una exudación de líquido espumoso a
partir de la superficie de corte. El edema intersticial comienza alrededor del tejido
conjuntivo peribronquial y los linfáticos, y luego llena el tejido conjuntivo intersticial. En
este periodo inicial drena gran cantidad de líquido por los linfáticos pulmonares. El edema
alveolar puede desarrollarse si el líquido no se elimina en forma adecuada o si se
trastorna el equilibrio de las fuerzas que mantienen el fluido en el espacio intersticial. La
lesión pulmonar inducida por el choque conduce al desarrollo de las denominadas
membranas hialinas alveolares (fig. 7-37), que también revisten con frecuencia los
conductos alveolares y los bronquiolos terminales. Estos cambios pueden resolverse en
su totalidad, pero en la mitad de los pacientes los procesos de reparación inducen
engrosamiento de la pared alveolar. Los neumocitos tipo II proliferan para reemplazar a
los neumocitos de tipo I dañados, y recubren los alvéolos. La proliferación del tejido
fibroso puede inducir la organización del exudado alveolar. Estos cambios crónicos
pueden traer consigo dificultad respiratoria persistente e incluso la muerte. El edema
pulmonar fulminante y el SDRA se tratan con más detalle en el capítulo 18
Tubo digestivo
El choque suele provocar una hemorragia digestiva difusa. Las erosiones de la mucosa
gástrica y la necrosis isquémica superficial en los intestinos son las fuentes habituales de
esta hemorragia la alteración de la función de barrera del intestino puede dar lugar a
sepsis. Las lesiones necrosantes más graves contribuyen al deterioro en la fase final del
choque.
Hígado
En los pacientes que mueren en estado de choque, el hígado muestra aumento de
volumen y una superficie de corte moteada que refleja la acumulación intensa de la
sangre en la región centrolobulillar. La lesión histológica más prominente es la congestión
y necrosis centrolobulillar. La razón por la que los hepatocitos centrolobulillares muestran
una mayor sensibilidad al choque no está del todo clara, y puede que no se deba
simplemente a la distancia mayor que existe entre ellos y la fuente de irrigación sanguínea
a través de los vasos portales (u cap. 14).
Páncreas
El lecho vascular esplácnico, que irriga al páncreas, se ve particularmente afectado ante
los trastornos de la circulación durante choque. El daño isquémico secundario al páncreas
exocrino permite la liberación de enzimas catalíticas activadas y provoca pancreatitis
aguda, que complica aún más el choque.
Cerebro
Si bien es frecuente que los pacientes con sepsis desarrollen encefalopatía clínica, las
lesiones cerebrales discretas son raras en el SRIS y el choque. Es posible observar
hemorragias microscópicas, pero los individuos que recuperan de ordinario no muestran
deficit neurológico. En los casos graves, en especial en personas con ateroesclerosis
cerebral, podrían aparecer hemorragia y necrosis en las regiones que se ubican entre las
áreas de irrigación terminal de las arterias principales, los denominados infartos en
regiones limítrofe.
Glándulas suprarrenales
En el choque grave, las glándulas suprarrenales desarrollan hemorragia franca en la
corteza interna. La hemorragia en muchas veces focal. Sin embargo, puede ser masiva y
acompañarse de necrosis el hemorrágica de toda la glándula, como lo que se produce en
el síndrome Waterhouse- Friederichsen (fig 7-43),que de forma característica se relaciona
con una sepsis meningocócica grave.
Defensas del huésped

Los cambios en las funciones de inmunidad y las defensas en el choque aún no se

comprenden del todo, aunque para pacientes que sobreviven es habitual una fase aguda
de choque que sucumbe a una abrumadora infección posterior. Puede ser que varios
factores interactúen,como colitis isquémica, traumatismo tisular y supresión inmunitaria y
metabólica de las defensas del huésped. Tanto la inmunidad humoral como la actividad
fagocítica de los leucocitos y los macrófagos se ven reducidas, pero los mecanismos
subyacentes a estos efectos no se han esclarecido.