UNIVERSIDAD MARIA AUXILIADORA

AREA CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO: PACIENTE CESAREADA

TUTORA: Lic. Jova Seminario

INTERNA: Peña Usquiano Norma

Soto Salvatierra Melissa

SERVICIO : hospitalización.

Perú 2024

Caso CLINICO.

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Paciente de 23 años primigesta con embarazo de 38 semanas ingresa al servicio de
sala de operaciones de la clínica san miguel el día 28/09/24 a las 20 :15 con
diagnostico preoperatorio de macrosomía fetal y sufrimiento fetal.
Paciente ingresa con piel hidratada y mucosas hidratadas con vía permeable en el
miembro superior izquierdo pasando clna al 9% y presenta sonda vesical permeable
pasa al servicio para cesárea.
Signos vitales:

 Frecuencia cardiaca (FC): 75

 Frecuencia respiratoria (FR): 21 por minuto
 Temperatura: 37 ºC
 Sat:98 %
 Lf:148
 Peso: 89 Kg

Anamnesis.
Datos generales.
Nombre del Paciente : SAUCEDO ESTELA PAMELA YANINA.
Fecha de Nacimiento :.25 /04/1994
Sexo : Femenino.
Edad : 30 años.
Estado Civil : Casada.
Idioma : Castellano.
Grado Instrucción : universitaria.
Religión : católica.
Ocupación : Labores de Casa.
Procedencia : Lambayeque.
Dirección : Villa Yunguyo # 115 A sjl.
Hospital : San juan de Lurigancho.
Servicio : hospitalización cama 201.

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Antecedentes patológicos.

Enf. Anteriores : No.

Cirugías Previas : No.
Hospitalizaciones : No.
Alergias : si a los ahines .
Transfusiones : No.

Antecedentes no patológicos.
Paciente Primigesta de 30 años de edad cuenta con:
Hábitos : No consume bebidas alcohólicas, No fuma.
Vivienda : Cuenta con todos los servicios básicos.
Dieta : Alimentos de 2 a 3 veces por día a predominio de
carbohidratos, pocas veces frutas y verduras.
Diuresis : 3 a 4 veces al día.
Hábitos higiénicos : Paciente refiere bañarse todos lo días.

Antecedentes gineco obstétricos.

Edad de la Menarca : 12 Años.

Cantidad : Normal.
Ritmo : Irregular.
Duración : 4 a 5 días.
Antecedentes de Flujo : No
Métodos de Anticoncepción : No
Gestas : 1.
Partos : 0.
Vaginales : 0.
Cesarías : 0.
Prematuros : 0.
Abortos Espontáneos : 0.
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 Fecha de Último Embarazo : 0.
Fecha de Último Parto : 0.
Hijos Nacidos Vivos : 0.
Problemas Durante el Embarazo : Edema.
Embarazo Actual : Edad Gestacional 38. Semanas .

Examen físico general.

Piel : Piel y mucosas levemente hidratadas.

Cabeza : Normo céfalo, simétrico.

Cara : simétrica, cejas largas simétricos pocos poblados, pestañas cortas parpados
sin anormalidad morfológicos.

Ojos: Simétricas, pupilas foto reactivas, escaleras blanquecinas. Pupilas redondeadas,

regulares, reaccionan normalmente a estímulos luminosos.

Oídos : A la inspección, conductos auditivos permeables, la mucosa de coloración igual

al resto de la piel. No presenta dolor al movimiento de pabellón auricular.

Nariz : No presenta secreciones. Sin desvió de tabique.

Boca : A la inspección, labios con resequedad, y con leve deshidratación, dientes en

regular estado de conservación.

Cuello : Forma cilíndrica, tamaño y volumen proporcionado al resto del cuerpo,

movimientos coordinados y lentos, simétricos.

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Tórax y pulmón: Simétrico con ruidos cardiacos rítmicos regulares sin soplos,
murmullo vesicular conservado en ambos hemisferios.

Mamas: mamas simétricas, areolas pigmentadas, pezones formados, turgentes y a la

expresión presencia de calostro.

Abdomen : Globoso a expensas de útero gestante se observa línea alba

pigmentada, estrías nacaradas AFU 32 cm. FCF 1401.

Genitourinario: con sonda vesical permeable.

Extremidades :

Superiores: A la inspección y palpación, sin heridas ni tumoraciones, simétricos con

vía periférica permeable per fundiendo clna 9% en brazo izquierdo.

Inferiores: Se observa sin signo edema.

Neurológico: Orientado en las tres esferas tiempo, espacio y persona.

Valoración preoperatoria
Paciente adulta primigesta de 30 años de edad Saucedo estela pamela Yanina. Ingresa
sala de operaciones de la clínica san miguel con diagnostico medico: primigesta de 38
semanas en camilla en posición fowler con bata limpia, vendaje los miembros inferiores
con vendaje despierto, ventilando espontáneamente con Fio2 ambiental, pálido,
levemente ansiosa, con vía permeable en el MS Izq. Perfundiendo CLNa 0.9%; al
servicio cirugías acompañada con la Lic. De turno, para un procedimiento quirúrgico
(cesárea).

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Historia clínica
Exámenes auxiliares previos

 Ecografía
 EKG
 Exámenes de laboratorio
 Hemoglobina
 Hemograma completo
 Grupo sanguíneo
 Glucosa
 Examen de orina completo

Documentos previos

 Riesgo quirúrgico
 Consentimiento informado
 Solicitud de operación
 Kardex de enfermería

Signos vitales:

 Frecuencia cardiaca (FC): 75

 Frecuencia respiratoria (FR): 18 por minuto
 Temperatura: 36 ºC
 Sat:98 %
 Lf:148
 Peso: 89 Kg

Diagnostico preoperatorio: primigesta de 38 semanas

Equipo multidisciplinario

 Anestesiólogo: Dr.
 Cirujano 1: Dr. Reyes.
 Cirujano 2: Gonzales.
 Enfermera instrumentista: Lic. Bellorín.

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  Enfermera circulante: Lic. Aida.
 Técnico de enfermería: Srita: rosita,
 Paciente

Equipos y materiales a utilizar

 Gasas grandes: 20  Bisturí

 Gasas chicas: 10  Mesa de media luna
 Dresing: 3  Equipo de aspiración
 Equipo de cesárea: 34 piezas  Cloruro de Na
 Guantes quirúrgicos  Cialítica
 Manoplas  Manubrio
 Un paquete de mandiles  Alcohol
 Un paquete de campo  Yodopovidona espuma y solución
 Agujas  Cloruro de Na
 Gorra quirúrgica  Reloj de pared
 Botas quirúrgicas  Monitor de ventilación, AGA, SV
 Riñoneras o bolo  Mascara de reservorio
 Lápiz de electrocauterio  Sonda de aspiración
 Tubo de aspiración  Jeringas de 10, 5ml
 Tubo de mayo  Clorixidina al 2%
 Mesa de mayo

Tipo de anestesia

Anestesia raquídea
Fentanilo 20mg
Bupivacaina 10mg
Medicamentos

 Clna 9% 1000
 Oxitocina 10 v i

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  Ceftriaxona 1 gm ev
 Gentamicina 80 mg ev
 Tramadol 100mg ev

Administración de líquidos

 Ingreso CLNa 0.9% 1000ml

 Egreso sangrado 300 ml
 Tiempo de anestesia: 1 hora 20 minutos
 Inicio: 12:15pm. Final: 13: 35pm
 Tiempo de cirugía: 45 minutos
 Inicio: 12:25pm. Final: 13:37pm.
 Llenado de los siguientes documentos por la enfermera circulante.
 Lista de verificación de la seguridad de la cirugía
 Libro de registros de pacientes
 Formato de monitoreo y verificación de gastos de insumos y materiales e
instrumental quirúrgico
 Hoja de monitoreo de lavado de manos

13: 39 pm. Sale de SOP e ingresa URPA

perfundiendo clna al 9% más oxitocina de 30 ui A la exploración se observa; herida con

apósito , limpia seco, con sonda Foley permeable, sangrado vaginal escaso; presencia
de calostro y pezones formados Paciente adulta ingresa al servicio de unidad de
recuperación postoperatoria cesárea. Despierta ventilando espontáneamente, mucosas
levemente hidratadas piel pálida fría con vía periférica en el miembro superior izquierdo
signos vitales.
P/A: 110/70 / FC: 64 x’’ / FR: 18 x’ / T°:36°c / P: 72 x´

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VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIO
Dominio 1. Promoción De La Salud.

Paciente es valorada en sala de recuperación por lo que refiere, que es el primer

embarazo.
Estilos de vida
Paciente refiere no tener hábitos de fumar, ni beber bebidas alcohólicas y no consumió
auto medicación durante el embarazo. Indica que se cuidó durante su gestación con
buena higiene.

Dominio 2. Nutrición.

Paciente refiere haber aumentado de peso durante los últimos 6 meses. Y tener un
buen Apetito, no tiene Dificultad para deglutir.

Dominio 3. Eliminación.

Paciente refiere No presento. Por no digerir anteriormente hace 8 Hrs por su

intervención quirúrgica.
Paciente con sonda vesical a caída libre diuresis con características normales. Con
sistema de ayuda pañal para el sangrado.
Con ruidos respiratorios claros en normalidad.
Paciente por cuidados alimentarios y anestésicos aun en NPO para evitar bronco
aspiración de cualquier alimento. Una vez pasado los anestésicos continuara con los
hábitos alimentarios correspondientes a post quirúrgicos.

Dominio 4 Actividad /Reposo.

 Sueño y descanso.
 Pacientes descansa servicio de recuperación bajo efectos de anestesia.
 Paciente dependiente en auto cuidado por efectos de anestesia.

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Movilidad de miembros.

Paciente presenta miembros inferiores flácidos.

Actividad circulatoria.
Con FC. 80x1 normal
Con evidencia de edema en miembros inferiores Godet (+). Con presencia de
vía periférica en miembro superior en brazo izquierdo.
Actividad respiratoria.
Con FR 20 x1 normal.

Dominio 5. Percepción / Cognición.

Nivel de conciencia escala de Glasgow.

Presenta apertura ocular espontanea, respuesta verbal y orientado mantiene
conversación en respuesta motora obedece órdenes. Orientado en las tres esferas
tiempo, espacio y persona. No presenta alteraciones en el proceso de pensamiento.
Comunicación.
Paciente es comunicativa frente a sus inquietudes

Dominio 6. Autopercepción.

Cuidados personales.
Paciente refiere estar incómoda para dar lactar por la ropa (bata) y estar recostada en
camilla para de lactar a su recién nacido.
Aceptación de la familia.
Paciente refiere una gran felicidad. Y también para su pareja y sus abuelos por ser la
primera nieta mujer de la familia.
Reacción frente a la cirugía.
Refiere que la cesárea fue inesperada y que es la primera vez que ingresa a una
cirugía.

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Dominio 7. Rol Relaciones.

Paciente refiere estar casada, convive con su pareja y su nueva composición familiar es
con el nacimiento de un nuevo ser.
Reacción individual frente a los acontecimientos
Paciente refiere sentirse muy felices por la llegada de su hija. Indica que es una nueva
experiencia y refiere sentir miedo no sabe cómo cuidarla por que indica es su primera
hija. Por lo que pide al personal de salud que se le oriente sobre la lactancia materna.
Cuidado del recién nacido.
La madre presenta mucho interés sobre su recién nacido

Dominio 8. Sexualidad.

Paciente refiere no tener Problemas de identidad sexual.

Se observa tener Vías aéreas permeables y sin presencia de secreciones en vía
vaginal. Se observa loquios cero hemáticos en moderada cantidad.

Dominio 9. Afrontamiento Tolerancia Al Estrés.

Paciente refiere no haber cambiado de vivienda en los últimos 6 meses.

No presenta violencia sexual.
Sistema nervioso simpático paciente con signo de palidez por intervención quirúrgica

Dominio 10. Principios Vitales.

Paciente refiere ser de religión católico.

Dominio 11. Seguridad Y Protección.

Estado de la enfermedad.
Paciente sometida a cirugía de cesárea
Al momento bajo efectos de anestesia raquídea con herida quirúrgica con apósitos
gasas secas y limpias.
Se observa piel pálida mucosas levemente hidratadas. En estado de somnolencia.
También se observa loquios cero hemáticos en cantidad moderada. De acuerdo a la

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entrevista paciente refiere tener buenas relaciones con su pareja. Con temperatura de
36.7 °C.

Dominio 12. Confort.

Paciente refiere sentir dolor agudo por herida de cesárea. Una vez pasado los efectos
de la anestesia.

Dominio 13. Crecimiento Y Desarrollo.

Paciente con buen estado nutricional.

DIAGNOSTICOS
FORMULACIÓN DE DIAGNOSTICOS

.
 Ansiedad R/C procedimientos quirúrgicos a realizar E/P tengo miedo nunca
imaginé que sería así el embarazo.
 Riesgo de sangrado R/C acto quirúrgico.
 riesgo de traumatismo vascular R/C catéter periférico.
 Conocimientos deficientes R/C cuidados post quirúrgicos a la falta de información
específica E/P refiere, no sé nada aun de mi hijo yo esta inconsciente y no lo vi en
sala.
 Riego de infección R/C herida postoperatoria.
 Dolor agudo R/C herida postoperatoria E/P “la herida me duele todo el abdomen”..

PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS

.
 Deterioro de la movilidad física R/C efectos de anestesia E/P sensibilidad
alterado.
 Dolor agudo R/C herida postoperatoria E/P “la herida me duele todo el
abdomen”..
PLANIFICACION

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DIAGNÓSTICOS NANDA NOC (resultados) NIC (intervenciones)

00085. DETERIORO DE LA
– 1400 Manejo del
MOVILIDAD FÍSICA
dolor.
r/c:
– 0221 Terapia de
 Malestar.
ejercicios:
 Dolor. ambulación.
e/p: – 1801. Ayuda con
 Limitación de la
los autocuidados:
amplitud de – 0208. Movilidad baño/ higiene
movimientos
– 1802. Ayuda con
 Limitación de la capacidad
los autocuidados:
para las habilidades
vestir / arreglo
motoras groseras.
personal
 Limitación de la capacidad
– 1803 Ayuda con
para las habilidades
los autocuidados:
motoras finas.
alimentación
– 5612. Enseñanza
actividad /
ejercicio
prescrito

00106 LACTANCIA MATERNA

EFICAZ
r/c:
– 1000 – 5244 Asesoramiento
 Conocimientos básicos
establecimiento de de la lactancia.
sobre la lactancia materna.
la lactancia materna:
e/p:
 Verbalización materna de lactante.
satisfacción con el – 1001
proceso de establecimiento de
amamantamiento. la lactancia materna:
madre.

00161. DISPOSICIÓN PARA – 5568

– 1818
MEJORAR LOS educación
conocimiento:
CONOCIMIENTOS. paterna: niño.
e/p: salud materna en
– 6930
 Explica su conocimiento el puerperio.
cuidados
del tema. – 1819
posparto.
 Manifiesta interés conocimiento:
– 1054 ayuda en
en el aprendizaje. cuidados del
la lactancia
lactante.
materna.
– 1800
– 7370 planificación
conocimiento:
del alta.
lactancia
materna.

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.

BIBLIOGRAFIA.

 Dr. Enrique Paz, atención a la mujer y al recién nacido, reimpresión ++

 segunda edición, noviembre 2005, La Paz – Bolivia, Pág. 72 al 99.
13

 http://es.slideshare.net/enfermeriapublica/cesarea-10392899
 http://www.webconsultas.com/embarazo/el-parto/tipos-de-parto/cesarea/
causas-2081
 http://kidshealth.org/parent/en_espanol/embarazo/c_sections_esp.html#
 http://espanol.babycenter.com/a700484/nacimiento-por-ces%C3%A1rea-5-cosas-que-
debes-saber.
 http://espanol.pregnancy-info.net/razones_para_realizar_una_cesarea.html

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15