Pág.

Emitida en TRES ARROYOS el día 23 de Junio de 2021

SECCIÓN PÓLIZA Nº ENDOSO Nº VIGENCIA

Desde las 12:00 Hs. del 02/07/2021
ACCIDENTES PERSONALES 162756 0
Hasta las 12:00 Hs. del 02/01/2022

ASEGURADO: IGLESIAS MARCELO DAVID Cod. Aseg.: 367069

Domicilio : 61 922 Tel.: 226215575593
Localidad : (7630) NECOCHEA DNI : 28041659
Provincia : BUENOS AIRES Condición de IVA de la Operación
: : CONSUMIDOR FINAL

PRODUCTOR: 35 DI CROCHE NELSON M. MATRÍCULA N°SSN 33029 CASILLERO 37

MODO DE FACTURACIÓN: SEMESTRAL OPERACIÓN: RENOVACION

FRENTE DE PÓLIZA
*********** Las condiciones de póliza están a disposición de los asegurados en www.lps.com.ar ***********

CANTIDAD TOTAL DE RIESGOS CUBIERTOS: 1 VIDA/S.

DETALLE DE RIESGOS CUBIERTOS :

IGLESIAS MARCELO DAVID DNI 28041659 Fec.Nac: 07/11/1979

ACTIVIDAD : CHOFER CAMIONES
BENEFICIARIOS:
TRIPODI CARMEN LEONOR DNI 6364789 100,00%
DETALLE DE COBERTURAS Y CAPITALES ASEGURADOS :
MUERTE ......................................................................... $ 800.000,00
INVALIDEZ PERMANENTE ........................................................... $ 800.000,00
ASISTENCIA MEDICA .............................................................. $ 30.000,00

FRANQUICIAS :
FRANQUICIA POR ACONTECIMIENTO (AMF) $250.-

MONEDA PRIMA REC. FINANCIERO SUB TOTAL

$ 1.090,19 109,02 1.199,21

T.SUP. + S.S. I.V.A. (*) R.G. 3337 IVA RFI (*) I.BRUTOS Ley 26363 PREMIO

13,20 0,00 228,94 0,00 22,89 0,00 0,00 1.464,24

(*) Se indica al solo efecto informativo, no constituyendo crédito fiscal.

CASILLERO 37

FORMA DE PAGO CÓD. PAGOS LINK/BANELCO VENCIMIENTO 1° CUOTA

PAGO MANUAL 0002002804165900 02/07/2021
Las condiciones generales anexas y las cláusulas especiales que seguidamente se mencionan forman parte de esta póliza. PÓLIZA RENOVADA
B D X C Z*********************************************************************************************************************************************
******************************************************************************************************************************************************
155112 0
******************************************************************************************************************************************************
******************************************************************************************************************************************************
******************************************************************************************************************************************************
"Si Usted ha recibido electrónicamente la presente documentación, podrá solicitar en cualquier momento a la aseguradora un ejemplar en original".
(*) ARTICULO 2°-Res. 21600 SSN: En las pólizas, endosos y certificados de cobertura emitidos a partir de la fecha apuntada, deberán consignarse la duración de su vigencia pero no el comienzo de la misma,
que sólo tendrá lugar a la cero (0) hora del día siguiente a la fecha de pago. Ello sólo quedará acreditado con el recibo oficial correspondiente.
ADVERTENCIA AL ASEGURADO: Los sistemas habilitados para la cancelación de premios son los establecidos por las Resoluciones N°429/2000, 90/2001 y 407/2001 del Ministerio de Economía que se
detallan a continuación:
a)Entidades especializadas en cobranza, registro y procesamiento de pagos por medios electrónicos habilitados por la SSN. b)Entidades financieras sometidas al régimen de la Ley N°21.526. c)Tarjetas de
crédito, débito o compras emitidas en el marco de la Ley N°25.065. d)Medios electrónicos de cobro habilitados previamente por la SSN a cada entidad de seguros, los que deberán funcionar en sus domicilios,
puntos de venta o cobranza. En este caso, el pago deberá ser realizado mediante alguna de las siguientes formas: efectivo en moneda de curso legal, cheque cancelatorio Ley N°25.345 o cheque no a la orden
librado por el Asegurado o Tomador a favor de la entidad aseguradora.
Los PAS Ley N°22.400 deberán ingresar el producido de la cobranza de premios a través de los sistemas previstos.
ADVERTENCIA: Cuando el texto de esta póliza difiera del contenido de la propuesta, la diferencia se considera aprobada por el Asegurado si no reclama dentro de un mes de haber recibido la póliza.
IMPORTANTE: La entidad Aseguradora dispone de un servicio de atención al Asegurado que atenderá las consultas y reclamos que presenten los tomadores de seguros, asegurados, beneficiarios y/o
derechohabientes. El Servicio de Atención al Asegurado está integrado por un RESPONSABLE y un SUPLENTE, cuyos datos de contacto encontrara disponibles en la página web www.lps.com.ar.
En caso de no haber sido resuelto el
mismo o que haya sido denegada su admisión o desestimado, total o parcialmente, podrá acudir al Departamento de Orientación y Asistencia del Asegurado (D.O.A.A.), dependiente de la SSN. A tal fin deberá
dirigirse a Av. Julio A. Roca 721, (C1067ABC) CABA, en el horario de 10:30 a 17:30 hs; o bien comunicándose telefónicamente al 0-800-666-8400 ó 4338-4000, por correo electrónico a
consultasydenuncias@ssn.gob.ar o vía internet a la siguiente dirección www.ssn.gob.ar. A través de las mencionadas vías de comunicación podrá solicitar a su vez información con relación a la Entidad Aseg.”.
IMPORTANTE: Los vocablos ASEGURADO y TOMADOR o CONTRATANTES se usan indistintamente en esta póliza, por lo que debe dárseles el significado que corresponda según las circunstancias del caso.
Se aclara que cuando el texto de la póliza difiera del contenido de la propuesta, la diferencia se considerará aprobada por el Asegurado si no reclama dentro de un mes de recibida la póliza.
ESTÁ PÓLIZA HA SIDO APROBADA POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN POR RESOLUCION Nº 2019258
 Pág. 2

Emitida en TRES ARROYOS el día 23 de Junio de 2021

SECCIÓN PÓLIZA Nº ENDOSO Nº VIGENCIA

Desde las 12:00 Hs. del 02/07/2021
ACCIDENTES PERSONALES 162756 0
Hasta las 12:00 Hs. del 02/01/2022

CONTINUACIÓN FRENTE DE PÓLIZA

Clausula de renuncia a la subrogacion/no repeticion

***************************************************
EL ASEGURADOR RENUNCIA A LOS DERECHOS DE SUBROGACION ESTABLECIDOS EN EL ART.80 DE LA LEY DE SEGUROS NRO.17418 Y POR LO TANTO
NO EJERCERA ACCION DE REPETICION CONTRA:
LAS SIGUIENTES EMPRESAS LISTADAS A CONTINUACION, SUS FUNCIONARIOS, EMPLEADOS Y/U OBREROS.

CONSORCIO DE GESTION DE PUERTO QUEQUEN CUIT 30-66634948-9

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
 Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos
Casa Matriz: Avda. Belgrano 680 1° Piso - Tel: (011) 4342-6235 C1092AAT CABA Casa Matriz: Avda. Belgrano 680 1° Piso - Tel: (011) 4342-6235 C1092AAT CABA
Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes. Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes.

Organizador 810 SECC. 12 ACCIDENTES PERSONALES Organizador 810 SECC. 12 ACCIDENTES PERSONALES
Productor 35 POLIZA 00162756 ENDOSO 00000000 Productor 35 POLIZA 00162756 ENDOSO 00000000
RECIBIMOS DE IGLESIAS MARCELO DAVID Pago Elec. 0002002804165900 RECIBIMOS DE IGLESIAS MARCELO DAVID Pago Elec. 0002002804165900
61 922 61 922
IGLESIAS MARCELO DAVID IGLESIAS MARCELO DAVID
Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe
CONTADO 02/07/2021 02/07/2021 02/01/2022 1.355,22 P
R
CONTADO 02/07/2021 02/07/2021 02/01/2022 1.355,22 A
S
O E

(9YÇ0=ÅF27E1D1ÌÙÊ0001)
0941570013552202072101200162756000000001
D
U
C
T
O
(9YÇ0=ÅF27E1D1ÌÙÊ0001)
0941570013552202072101200162756000000001
G
U
R
A
D
R O
Nro. Cheque: Banco: Importe: Nro. Cheque: Banco: Importe:
El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la
póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la
compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón
solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la
cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente
de efectivizarse el pago. de efectivizarse el pago.

Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos
Casa Matriz: Avda. Belgrano 680 1° Piso - Tel: (011) 4342-6235 C1092AAT CABA Casa Matriz: Avda. Belgrano 680 1° Piso - Tel: (011) 4342-6235 C1092AAT CABA
Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes. Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes.

Organizador 810 SECC. 12 ACCIDENTES PERSONALES Organizador 810 SECC. 12 ACCIDENTES PERSONALES
Productor 35 POLIZA 00162756 ENDOSO 00000000 Productor 35 POLIZA 00162756 ENDOSO 00000000
RECIBIMOS DE IGLESIAS MARCELO DAVID Pago Elec. 0002002804165900 RECIBIMOS DE IGLESIAS MARCELO DAVID Pago Elec. 0002002804165900
61 922 61 922
IGLESIAS MARCELO DAVID IGLESIAS MARCELO DAVID
Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe
01 de 06 02/07/2021 02/07/2021 02/08/2021 244,24 P
R
01 de 06 02/07/2021 02/07/2021 02/08/2021 244,24 A
S
O E

(9YÇ02\H27E1D1ÌÙÊ000>)
0941570002442402072101200162756000000014
D
U
C
T
O
(9YÇ02\H27E1D1ÌÙÊ000>)
0941570002442402072101200162756000000014
G
U
R
A
D
R O
Nro. Cheque: Banco: Importe: Nro. Cheque: Banco: Importe:
El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la
póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la
compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón
solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la
cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente
de efectivizarse el pago. de efectivizarse el pago.

Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos
Casa Matriz: Avda. Belgrano 680 1° Piso - Tel: (011) 4342-6235 C1092AAT CABA Casa Matriz: Avda. Belgrano 680 1° Piso - Tel: (011) 4342-6235 C1092AAT CABA
Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes. Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes.

Organizador 810 SECC. 12 ACCIDENTES PERSONALES Organizador 810 SECC. 12 ACCIDENTES PERSONALES
Productor 35 POLIZA 00162756 ENDOSO 00000000 Productor 35 POLIZA 00162756 ENDOSO 00000000
RECIBIMOS DE IGLESIAS MARCELO DAVID Pago Elec. 0002002804165900 RECIBIMOS DE IGLESIAS MARCELO DAVID Pago Elec. 0002002804165900
61 922 61 922
IGLESIAS MARCELO DAVID IGLESIAS MARCELO DAVID
Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe
02 de 06 02/08/2021 02/08/2021 02/09/2021 244,00 P
R
02 de 06 02/08/2021 02/08/2021 02/09/2021 244,00 A
S
O E

(9YÇ02\028E1D1ÌÙÊ000G)
0941570002440002082101200162756000000023
D
U
C
T
O
(9YÇ02\028E1D1ÌÙÊ000G)
0941570002440002082101200162756000000023
G
U
R
A
D
R O
Nro. Cheque: Banco: Importe: Nro. Cheque: Banco: Importe:
El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la
póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la
compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón
solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la
cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente
de efectivizarse el pago. de efectivizarse el pago.

Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos
Casa Matriz: Avda. Belgrano 680 1° Piso - Tel: (011) 4342-6235 C1092AAT CABA Casa Matriz: Avda. Belgrano 680 1° Piso - Tel: (011) 4342-6235 C1092AAT CABA
Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes. Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes.

Organizador 810 SECC. 12 ACCIDENTES PERSONALES Organizador 810 SECC. 12 ACCIDENTES PERSONALES
Productor 35 POLIZA 00162756 ENDOSO 00000000 Productor 35 POLIZA 00162756 ENDOSO 00000000
RECIBIMOS DE IGLESIAS MARCELO DAVID Pago Elec. 0002002804165900 RECIBIMOS DE IGLESIAS MARCELO DAVID Pago Elec. 0002002804165900
61 922 61 922
IGLESIAS MARCELO DAVID IGLESIAS MARCELO DAVID
Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe
03 de 06 02/09/2021 02/09/2021 02/10/2021 244,00 P
R
03 de 06 02/09/2021 02/09/2021 02/10/2021 244,00 A
S
O E

(9YÇ02\029E1D1ÌÙÊ000U)
0941570002440002092101200162756000000037
D
U
C
T
O
(9YÇ02\029E1D1ÌÙÊ000U)
0941570002440002092101200162756000000037
G
U
R
A
D
R O
Nro. Cheque: Banco: Importe: Nro. Cheque: Banco: Importe:
El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la
póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la
compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón
solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la
cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente
de efectivizarse el pago. de efectivizarse el pago.
 Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos
Casa Matriz: Avda. Belgrano 680 1° Piso - Tel: (011) 4342-6235 C1092AAT CABA Casa Matriz: Avda. Belgrano 680 1° Piso - Tel: (011) 4342-6235 C1092AAT CABA
Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes. Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes.

Organizador 810 SECC. 12 ACCIDENTES PERSONALES Organizador 810 SECC. 12 ACCIDENTES PERSONALES
Productor 35 POLIZA 00162756 ENDOSO 00000000 Productor 35 POLIZA 00162756 ENDOSO 00000000
RECIBIMOS DE IGLESIAS MARCELO DAVID Pago Elec. 0002002804165900 RECIBIMOS DE IGLESIAS MARCELO DAVID Pago Elec. 0002002804165900
61 922 61 922
IGLESIAS MARCELO DAVID IGLESIAS MARCELO DAVID
Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe
04 de 06 02/10/2021 02/10/2021 02/11/2021 244,00 P
R
04 de 06 02/10/2021 02/10/2021 02/11/2021 244,00 A
S
O E

(9YÇ02\02:E1D1ÌÙÊ000Y)
0941570002440002102101200162756000000041
D
U
C
T
O
(9YÇ02\02:E1D1ÌÙÊ000Y)
0941570002440002102101200162756000000041
G
U
R
A
D
R O
Nro. Cheque: Banco: Importe: Nro. Cheque: Banco: Importe:
El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la
póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la
compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón
solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la
cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente
de efectivizarse el pago. de efectivizarse el pago.

Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos
Casa Matriz: Avda. Belgrano 680 1° Piso - Tel: (011) 4342-6235 C1092AAT CABA Casa Matriz: Avda. Belgrano 680 1° Piso - Tel: (011) 4342-6235 C1092AAT CABA
Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes. Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes.

Organizador 810 SECC. 12 ACCIDENTES PERSONALES Organizador 810 SECC. 12 ACCIDENTES PERSONALES
Productor 35 POLIZA 00162756 ENDOSO 00000000 Productor 35 POLIZA 00162756 ENDOSO 00000000
RECIBIMOS DE IGLESIAS MARCELO DAVID Pago Elec. 0002002804165900 RECIBIMOS DE IGLESIAS MARCELO DAVID Pago Elec. 0002002804165900
61 922 61 922
IGLESIAS MARCELO DAVID IGLESIAS MARCELO DAVID
Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe
05 de 06 02/11/2021 02/11/2021 02/12/2021 244,00 P
R
05 de 06 02/11/2021 02/11/2021 02/12/2021 244,00 A
S
O E

(9YÇ02\02;E1D1ÌÙÊ000Å)
0941570002440002112101200162756000000055
D
U
C
T
O
(9YÇ02\02;E1D1ÌÙÊ000Å)
0941570002440002112101200162756000000055
G
U
R
A
D
R O
Nro. Cheque: Banco: Importe: Nro. Cheque: Banco: Importe:
El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la
póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la
compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón
solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la
cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente
de efectivizarse el pago. de efectivizarse el pago.

Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos Casa Central: COLON esq. BETOLAZA - Tel. (02983) 430780 - B/500GFA Tres Arroyos
Casa Matriz: Avda. Belgrano 680 1° Piso - Tel: (011) 4342-6235 C1092AAT CABA Casa Matriz: Avda. Belgrano 680 1° Piso - Tel: (011) 4342-6235 C1092AAT CABA
Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes. Los valores serán cancelados en sus monedas correspondientes.

Organizador 810 SECC. 12 ACCIDENTES PERSONALES Organizador 810 SECC. 12 ACCIDENTES PERSONALES
Productor 35 POLIZA 00162756 ENDOSO 00000000 Productor 35 POLIZA 00162756 ENDOSO 00000000
RECIBIMOS DE IGLESIAS MARCELO DAVID Pago Elec. 0002002804165900 RECIBIMOS DE IGLESIAS MARCELO DAVID Pago Elec. 0002002804165900
61 922 61 922
IGLESIAS MARCELO DAVID IGLESIAS MARCELO DAVID
Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe
06 de 06 02/12/2021 02/12/2021 02/01/2022 244,00 P
R
06 de 06 02/12/2021 02/12/2021 02/01/2022 244,00 A
S
O E

(9YÇ02\02<E1D1ÌÙÊ000Ó)
0941570002440002122101200162756000000069
D
U
C
T
O
(9YÇ02\02<E1D1ÌÙÊ000Ó)
0941570002440002122101200162756000000069
G
U
R
A
D
R O
Nro. Cheque: Banco: Importe: Nro. Cheque: Banco: Importe:
El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la El presente cupón de pago se rige por la cláusula de cobranza del premio incluida en las condiciones particulares de la
póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la póliza y solo será válido como pago cuando tenga adjunto recibo electrónico de las entidades de cobro autorizadas por la
compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón compañia. Para el caso de abonarse con cheque librado y/o endosado por el Asegurado o tomador el presente cupón
solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la solo será válido con la firma, fecha y sello del Productor Asesor de Seguros. El pago de este cupón no implica la
cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente cancelación de cuotas anteriores vencidas, en caso de mora la cobertura se reanudará a las 00.00 hs del día siguiente
de efectivizarse el pago. de efectivizarse el pago.

INUTILIZADO INUTILIZADO
 ACCIDENTES PERSONALES

N° de Certificado 000001

Datos del Tomador

Contratado por Póliza Nº Endoso Nº Inicio Vigencia Póliza Fin Vigencia Póliza
IGLESIAS MARCELO DAVID 00162756 00000000 02/07/2021 02/01/2022

Dirección: 61 922 CUIT

7630 - NECOCHEA, BUENOS AIRES NO POSEE

Datos Personales del Asegurado

Fecha Nacimiento Tipo y Nº de Documento
IGLESIAS MARCELO DAVID 07/11/1979 DNI 28041659
ACTIVIDAD: CHOFER CAMIONES

Tipo de Póliza: SEGURO EN CALIDAD DE ASEGURADO

Suma Asegurada Edad Mínima Edad Máxima Edad Máxima

Detalle de las Coberturas
Asegurado Titular de ingreso de ingreso de permanencia

MUERTE $ 800.000,00 0 0 0
INVALIDEZ PERMANENTE $ 800.000,00 0 0 0
ASISTENCIA MEDICA $ 30.000,00 0 0 0

Beneficiarios

Apellido y Nombre Documento Relación/Parentesco % del Beneficio

TRIPODI CARMEN LEONOR DNI 6364789 MADRE 100,00

Clausula de renuncia a la subrogacion/no repeticion

***************************************************
EL ASEGURADOR RENUNCIA A LOS DERECHOS DE SUBROGACION ESTABLECIDOS EN EL ART.80 DE LA LEY DE SEGUROS NRO.17418 Y POR LO
EJERCERA ACCION DE REPETICION CONTRA:
LAS SIGUIENTES EMPRESAS LISTADAS A CONTINUACION, SUS FUNCIONARIOS, EMPLEADOS Y/U OBREROS.

CONSORCIO DE GESTION DE PUERTO QUEQUEN CUIT 30-66634948-9

Emitido en TRES ARROYOS, 09 de Noviembre de 2021