TEME #03 MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA DEL PACIENTE CRÍTICO:

INTRODUCCIÓN:
La monitorización hemodinámica nos permite obtener información sobre el funcionalismo cardiovascular del paciente crítico, por
lo que constituye una pieza fundamental en la aproximación diagnóstica y en la guía terapéutica del paciente con hipoperfusión
tisular.
Desde la aparición del catéter de arteria pulmonar hasta el desarrollo reciente de tecnologías mínimamente invasivas, la
monitorización hemodinámica se ha rodeado de interrogantes en cuanto a su utilidad y su impacto final sobre el pronóstico de
nuestros pacientes.
El estudio de la función cardiovascular constituye un aspecto fundamental del cuidado del paciente crítico. La monitorización
hemodinámica nos permite obtener información acerca de la fisiopatología cardiocirculatoria que nos ayudará a realizar el
diagnóstico y a guiar la terapéutica en las situaciones de inestabilidad hemodinámica. El catéter de arteria pulmonar ha sido la
técnica más utilizada desde su introducción hace más de 40 años.
Actualmente, el desarrollo tecnológico nos proporciona numerosos sistemas que exploran los aspectos más importantes de la
hemodinámica (precarga, función ventricular, objetivos de la reanimación hemodinámica, etc.)
¿CÓMO VALORAMOS LOS FACTORES QUE DETERMINAN EL RENDIMIENTO CARDÍACO?
1. Monitorización hemodinámica básica inicial.
2. Monitorización hemodinámica continua.
¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DE LA REANIMACIÓN HEMODINÁMICA?
Un primer paso obligado en la evaluación inicial del paciente crítico es determinar la idoneidad del estado de perfusión de los
tejidos. La presencia y/o persistencia de disoxia celular va a ser un factor fundamental en el desarrollo de lesiones orgánicas,
fracaso multiorgánico y, eventualmente, la muerte del individuo.
Lo que habitualmente conocemos como inestabilidad hemodinámica suele referirse a la presencia de signos clínicos sugestivos
de hipoperfusión (alteración del sensorio, pobre relleno capilar, etc.), y, sobre todo, a la presencia de hipotensión arterial.
DETECCIÓN DE SHOCK:
1. Definiremos shock como aquella situación de riesgo vital en la que existe una alteración en el DO2 y/o la capacidad
para utilizar el oxígeno, dando lugar a disoxia tisular.
2. La presencia de hipotensión arterial < 65 mmHg) no es necesaria para definir el estado de shock.
3. Ante una situación clínica sugestiva, la alteración de un marcador de perfusión tisular (lactato y/o saturaciones venosas
de oxígeno) será definitoria de shock, esté acompañada o no de hipotensión arterial.
PRESION ARTERIAL:
1. Depende de la Resistencia Vascular Periférica y del Gasto Cardiaco (flujo)
2. La detección depende de la habilidad del operador y condiciones del paciente.
MEDICION PRESION ARTERIAL:
Manual:
1. Auscultación.
2. Palpación.
3. Instrumental:
4. Oscilación.
5. Doppler.
Invasiva.
Medición indirecta: Medición directa

ESTIMACIÓN DE LA PRECARGA Y LA RESPUESTA CARDIOVASCULAR AL APORTE DE VOLUMEN:

La expansión de volumen constituye la terapia de primera línea en la mayoría de las situaciones de inestabilidad hemodinámica a
pesar de que solo el 50% de los pacientes ingresados en la UCI responden al aporte de fluidos incrementando su velocidad y su
Gasto Cardiaco.
¿CÓMO EVALUAMOS LA CONTRACTILIDAD Y LA POSCARGA EN LOS PACIENTES CRÍTICOS?
La contractilidad puede ser definida como la capacidad del corazón para generar trabajo externo con independencia de las
condiciones de carga. La disfunción cardíaca está principalmente originada por un fallo de bomba ventricular que no proporciona
suficiente energía hidráulica para mantener una circulación efectiva. La mayoría de los índices evaluadores de la contractilidad
disponibles a nivel experimental o clínico son parcialmente dependientes de la precarga o de la poscarga, lo que puede dificultar
su evaluación. La pendiente de la relación presión-volumen ventricular al final de la sístole, denominada elastancia telesistólica,
es considerada como el índice de referencia de contractilidad debido a su relativa independencia de las condiciones de carga y su
sensibilidad a los cambios de inotropismo. En la actualidad, los nuevos sistemas de monitorización proporcionan otros parámetros
estimadores de la contractilidad como el índice de función cardíaca y la fracción de eyección global obtenidos mediante
termodilución transpulmonar, pero no existen todavía estudios suficientes para recomendar su uso rutinario. Incluso, la medición
de los péptidos natriuréticos podría tener un papel en la evaluación no invasiva tanto de la disfunción ventricular como de la
evaluación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo aunque los datos disponibles no son todavía concluyentes.
RECOMENDACIONES: MONITORIZACIÓN DEL GASTO CARDÍACO:
No se recomienda la monitorización rutinaria y sistemática del Gasto Cardiaco en los pacientes con inestabilidad hemodinámica.
PROPOSITOS DE LA MONITORIZACION:
1. Alertar: según la condición del paciente y el nivel de monitorización, le avisa al clínico cualquier deterioro en la
función medida
2. Pronóstico: dado por la observación de las TENDENCIAS en los parámetros observados en la evolución
3. Diagnostico continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada.
4. Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas
OBJETIVOS:
1. Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la
tendencia de las variables usadas.
2. Servir como medidas anticipatorias continuas para prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al encontrar con rapidez
cualquier cambio potencialmente serio que indique empeoramiento del cuadro
3. Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas. Esto implica
revisiones constantes a fin de mantener o modificar el manejo.
4. Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico, según las determinadas variables y la tendencia de las
mismas.
MONITOR IDEAL:
1. Velocidad de respuesta.
2. Cómodo y seguro para el paciente.
3. Bajo costo.
4. Exhibición continúa de datos.
5. Utilidad clínica respecto al diagnóstico, evolución y respuesta a la terapia y pronóstico.
6. Precisión.
7. Confiabilidad.
8. Seguridad.
9. Sensibilidad. 10.Facilidad de
operación. 11.Especificidad.
12.Menor invasividad.
10. Facilidad de mantenimiento
CUANDO MONITORIZAR:
Estados de bajo débito.
Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma.
Shock: en todos sus orígenes: séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico.
Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico.
1. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito.
2. Pacientes con antecedentes mórbidos cardiovasculares - pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor.
3. Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca.
4. Cirugía abdominal mayor.
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
Frecuencia Cardiaca: rápida en reposo, debido a estimulación simpática y aumento de adrenalina que libera la medula
suprarrenal.
Pulso Rápido y Débil: por reducción del Gasto Cardiaco y FC acelerada.
Sudoración: ocasionada por la estimulación simpática.
Alteración del estado mental: debido a isquemia cerebral.
Menor producción de orina: a causa de vasoconstricción renal de origen simpático y de aumento de los valores de aldosterona
y hormona antidiurética.
Sed por pérdida de líquido extracelular.
Acidosis: por la acumulación de acido láctico.
Nausea: debido a vasoconstricción simpática que disminuye el flujo sanguíneo en el sistema digestivo.
DECISIÓN BASADA EN LA VALORACIÓN COMPLETA DEL PACIENTE:
1. Nivel de conciencia.
2. Frecuencia Cardíaca.
3. Temperatura
4. Llenado capilar.
5. Pulsos.
6. Presión arterial.
7. Oximetría de pulso.
8. Gasto Urinario.
La elección del método de monitorización hemodinámica va a depender de la condición del paciente, se justifica que éste sea
invasivo cuando va a servir para cambiar conductas de manejo, dado su alto costo y riesgos potenciales que puede traer para el
paciente.
TECNICAS DE MONITORIZACION:
No invasivas
Invasivas
MONITORIZACION ESPECÍFICA:
1. Presión venosa central.
2. Presión de arteria pulmonar.
3. Presión por oclusión de arteria pulmonar.
4. Gasto Cardiaco.
5. Presión de aurícula izquierda. Saturación venosa mixta.
6. Entrega de Oxígeno.
7. Consumo de Oxígeno.
8. Lactato arterial.
9. Presión de perfusión cerebral
VALORACION DE PERFUSION: Perfusión Periférica
1. Temperatura.
2. Llenado Capilar.
3. Color de la piel.
Perfusión Central
Pulso.
Frecuencia cardíaca.
Presión arterial.
Diuresis.
Presión venosa central.
PULSO:
Evaluar características:
Frecuencia.
Amplitud.
Ritmo.
Simetría.
Condiciones patológicas afectarán sus características.
OXIMETRÍA DE PULSO:
La pulsioximetria es una técnica de monitoreo no invasivo que determina de manera continua y relativamente confiable la
saturación arterial de oxígeno (SaO2) en el momento preciso que está sucediendo.
Permite evaluar el estado de oxigenación (no mide PaO2, PaCO2, pH. )
Técnica útil por su sencillez, rapidez, fiabilidad e inocuidad.
Estima la SpO2 con un 2% de confiabilidad.
Son espectrofotómetros de longitud de onda dual, funcionan mediante la colocación de un lecho vascular arterial pulsátil entre
una fuente de luz de dos longitudes de onda y un detector luminoso (curva pletismográfica), compara la luz absorbida con el
% de O2Hb.
Constan de:
 Emisor de luz roja (Long. Onda 630-660nm)
 Emisor de luz infrarroja (Long. Onda 800-940nm)
 Fotorreceptor.
 Analizador - Monitor.
TEMPERATURA:
1. Debe mantenerse en límites normales.
2. Hipertermia o hipotermia pueden desencadenar alteraciones fisiológicas importantes.
3. Hipertermia:
4. Mayor consumo de O2.
5. Mayor pérdida insensible.
6. Mayor consumo calórico.
7. Mayor producción de CO2.
8. Mayor frecuencia cardíaca.
9. Vasodilatación periférica.
10. Vasoconstricción pulmonar.
GASTO URINARIO:
Depende de la tasa de filtración glomerular.
Altamente sensible a la redistribución del flujo sistémico.
Es un buen indicador de alteraciones de perfusión.
Diuresis mínima: 0.5 ml/kg/hr.
MEDICION DEL CO2:
La CAPNOMETRÍA es la medida del dióxido de carbono (CO2) en la vía aérea de un paciente durante su ciclo respiratorio.
Su lectura se obtiene de un dígito a través de un aparato, el capnógrafo, y es la representación “numérica” de la PCO2 inhalada y
exhalada por un individuo.
La CAPNOGRAFIA es la representación “gráfica” de la onda de CO2 durante el ciclo respiratorio en función del tiempo real , es
decir, se refiere a la medida y visualización de los parámetros básicos del CO2, que incluye la CO2 al final de la expiración
(ETCO2), el CO2 inspirado.
MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA BÁSICA INICIAL. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA CONTINUA.
¿CUÁNDO Y CON QUÉ?
La monitorización hemodinámica pretende ser el soporte y la guía de todo el proceso de optimización del aporte de O2 a los
tejidos, basándose en la premisa de que la detección, el conocimiento y la comprensión de las alteraciones fisiopatológico de los
procesos de la enfermedad crítica deberían traducirse en un mejor tratamiento y una mayor recuperación del paciente. Es
importante incidir en que ningún sistema de monitorización hemodinámica puede mejorar el pronóstico por sí mismo. Las
condiciones que deben cumplirse para que se obtenga un beneficio clínico son:
Los datos obtenidos del sistema de monitorización deben ser lo suficientemente exactos para ser capaces de influir en la toma de
decisiones terapéuticas
Los datos deben ser clínicamente relevantes para el paciente.
El tratamiento instaurado, guiado por la interpretación de los datos obtenidos, debe repercutir favorablemente en el pronóstico del
paciente.
Cabe puntualizar que, en el proceso de monitorización hemodinámica, podemos obtener variables de 2 categorías
fundamentales:
Las que podrán definirse como objetivos del proceso de reanimación.
Las que consideraremos herramientas de evaluación hemodinámica, potencialmente útiles en la toma de decisiones.
MONITORIZACIÓN BÁSICA INICIAL:
La atención inicial al paciente en situación de shock comprende una anamnesis y una exploración física adecuadas, junto con la
monitorización electro cardiográfica (frecuencia cardíaca y ECG) y pulsioximétrica (SpO2), no solo para orientar la posibilidad de
existencia de la situación de insuficiencia cardiovascular, sino como complementos necesarios en el diagnóstico del cuadro
clínico.
MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA CONTINUA. ¿CUÁNDO Y CON QUÉ?
Generalmente, un manejo inicial adecuado basado en los datos obtenidos de la historia clínica, la exploración física y de una
monitorización básica podría ser suficiente para la obtención de un desenlace favorable. Sin embargo, en algunos pacientes, a
pesar de una resucitación inicial adecuada, podría producirse una situación de shock persistente o aparecer nuevas
complicaciones relacionadas con el proceso inicial o con lasintervenciones terapéuticas adoptadas. Como ya se había
mencionado previamente en el apartado de estimación del Gasto Cardiaco, en aquellos pacientes con insuficiente respuesta a las
medidas aplicadas durante las primeras 3-6 h o en pacientes con fracasos orgánicos y/o comorbilidades susceptibles de interferir
o empeorar durante la reanimación en los cuales podríamos precisar un mayor conocimiento de la fisiopatología del proceso, nos
plantearemos un mayor grado de monitorización hemodinámica continua que nos permita optimizar nuestras intervenciones,
cuantificar sus efectos y evitar complicaciones derivadas de los tratamientos aplicados.
La monitorización hemodinámica continua debería proporcionarnos información acerca del Gasto Cardiaco y sus determinantes:
precarga/dependencia de precarga, contractilidad y poscarga.
Además de factores propios del paciente, en el momento de escoger qué sistema de monitorización vamos a utilizar, deberemos
tener en cuenta otros factores, como son las tecnologías disponibles en nuestro centro, la experiencia del equipo con cada
sistema, el lugar donde se va a llevar a cabo la monitorización y el proceso de reanimación (urgencias, UCI, quirófano, etc.) así
como el coste efectividad.
La monitorización ha demostrado ser particularmente útil en las fases precoces de la reanimación hemodinámica y es menos útil
cuando el fallo orgánico está establecido.
RECOMENDACIONES: MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA CONTINUA:
Se recomienda la monitorización hemodinámica continua en los pacientes que persistan con signos de hipoperfusión tisular
transcurridas las 3-6 primeras horas del inicio del tratamiento y/o en aquellos pacientes en los que se quiera profundizar en la
fisiopatología del proceso.
Los sistemas no invasivos no están recomendados actualmente para monitorización hemodinámica de pacientes críticamente
enfermos en la UCI. Estos dispositivos quedarían reservados para pacientes con menor gravedad y/o para aquellos pacientes
ingresados en áreas de hospitalización o urgencias.
COCARDIOGRAFIA:
1. Permite evaluar anatómica y funcionalmente al corazón.
2. Da información instantánea de contractilidad, cortocircuitos o flujo sanguíneo de problemas extra cardíacos.
3. Muy importante en la evaluación post operatoria cardíaca.
¿CUÁL ES EL PAPEL DE LA ECOCARDIOGRAFÍA EN LA REANIMACIÓN HEMODINÁMICA?
La Ecocardiografía constituye una herramienta útil en la evaluación de la función cardiovascular del paciente crítico debido a que
nos proporciona imágenes en tiempo real, a pie de cama y de una manera no invasiva o mínimamente invasiva.
La información obtenida por el examen ecocardiográfico es interpretada e inmediatamente integrada en la valoración global del
paciente. La principal indicación de la Ecocardiografía en UCI es el estudio de la función cardiocirculatoria en el shock puesto
que nos permite obtener información acerca de su etiología y puede ser de gran utilidad como guía y monitorización del
tratamiento instaurado.
RECOMENDACIONES: ECOCARDIOGRAFÍA:
En la fase inicial de evaluación del shock, la Ecocardiografía básica es una herramienta extremadamente útil para obtener
información sobre su etiología y puede ser de gran ayuda como guía y monitorización del tratamiento instaurado.
En las situaciones de shock en las que haya una insuficiente respuesta terapéutica o se necesite profundizar en la fisiopatología
del proceso, debería realizarse una Ecocardiografía de nivel avanzado.
PRESION VENOSA CENTRAL:
1. Los CVC son usados para medir la presión de llenado del corazón derecho y permiten evaluar el volumen
intravascular y función ventricular derecha.
2. Valor entre 8-12 cm de agua
3. Por si solo no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con una mala
función ventricular izquierda.
4. El CVC permite aportar volumen, administrar drogas irritantes, inotrópicos, NPT, hemodiálisis, inserción de CSG o MCP
intracavitarios.
FACTORES QUE INCREMENTAN LA PVC:
 Disminución del Gasto Cardiaco
 Incremento del volumen sanguíneo
 Constricción venosa
 Cambios posturales
 Dilatación arterial
 Esfuerzo espiratorio
 Contracción muscular.
CATETER ARTERIA PULMONAR:
Permite analizar el perfil hemodinámico de un paciente y caracterizar la
etiología de su alteración hemodinámica, y evaluar la respuesta a las medidas
terapéuticas instauradas.
DROGAS VASOACTIVAS:
Son todas aquellas drogas que van a actuar a nivel cardiaco o de la
vasculatura periférica de los distintos órganos produciendo cambios en estos.
Su objetivo es mantener una adecuada presión de perfusión tisular,
principalmente del cerebro y
del corazón, en los cuales un disfunción por penuria isquémica será difícil de revertir e imposible de sustituir por métodos
terapéuticos.
Son fármacos de uso cotidiano en el tratamiento de la inestabilidad hemodinámica del paciente crítico y por lo tanto es
imprescindible conocer bien sus efectos cardiovasculares.
 Las diferencias en el metabolismo de los fármacos son más pronunciadas en el paciente crítico (modificación del
volumen de distribución, disfunción de órganos que metabolizan el fármaco)
 En un mismo paciente la respuesta puede variar frente a cambios de la situación clínica. La respuesta hemodinámica a
un mismo fármaco y a una misma tasa de infusión depende del estado cardiovascular; la respuesta no será la
misma en situaciones tales como hipovolemia, disfunción cardiaca, uso concomitante de otros fármacos.
 En el SHOCK, el fármaco puede no llegar adecuadamente a los sitios activos debido a una pobre perfusión de los
 órganos.
La acidosis (en particular cuando el pH < 7.30) puede interferir con el efecto de las catecolaminas a nivel cardiovascular
1. En un paciente en tratamiento con estos fármacos es necesario evaluar con frecuencia la situación
hemodinámica y ajustar periódicamente la titulación de los mismos a los efectos de lograr el efecto hemodinámico deseado.
DROGAS MAS USADAS:
1. Epinefrina
2. Norepinefrina
3. Dopamina
4. Dobutamina
5. Nitroglicerina
6. Isoproterenol
7. Labetalol
EPINEFRINA:
Potente estimulador de los receptores adrenérgicos α y β ubicados en el musculo liso, musculo cardiaco y vasculatura,
produciendo aumento importante de la PA y FC; produce relajación de la musculatura bronquial.
Indicaciones:
PCR, para mejorar el gasto cardiaco por aumento de FC y PA
En reacciones anafilácticas o inflamatorias graves de vía aérea, para revertir la bronco obstrucción.
Administración:
PCR: bolo directo IV o endotraqueal. Intracardiaca
Infusión: por BIC en asociación con otras DVA
NOREPINEFRINA:
NOREPINEFRINA: Es un potente agonista α con alguna actividad β1, pero mínima actividad β2, haciendo ello que la droga
sea uno de los vasopresores más potentes.
Produce marcada vasoconstricción periférica con un aumento de la presión arterial.
La norepinefrina está recomendada en los pacientes severamente hipotensos, especialmente cuando la dopamina no es
suficientemente eficaz. El rango de dosis varía entre 0,05 y 2 µg/kg/min
Administración: en BIC, diluida en 250 cc de Suero Fisiológico o Suero Glucosado5%
DOPAMINA: Precursor directo de la adrenalina y noradrenalina
Efecto dopaminergico alfa y beta segun dosis
A dosis baja actua estimulando los receptores dopaminergicos aumentando la filtración glomerular
A dosis altas estimula los receptores alfa
A dosis intermedia estimula los receptores beta
Acciones: aumenta PA y FC
Administracion: por BIC, diluido en 250 cc de Suero Fisiológico o Suero Glucosado 5%
DOBUTAMINA:
Catecolamina sintética con efecto:
1. B1 selectivo (estimulación cardiaca)
2. B2 (vasodilatación)
3. Produce disminución de la resistencia vascular periférica y aumento del gasto cardiaco
4. Efectos: aumento de la fuerza contráctil cardiaca y vasodilatación.
5. Administracion: en BIC, diluido en 250 cc de Suero Fisiológico o Suero Glucosado 5%
NITROGLICERINA:
Relaja el musculo liso, produciendo vasodilatación, por ende, disminución de PA.
Usos: Cardiopatía isquémica: angor estable, inestable, IAM, Emergencia hipertensiva, ICC y EAP.
Administración: por BIC, puede ser por VVP
ISOPROTERENOL:
Agonista β adrenérgico no selectivo, (inotropo y cronotropo positivo, vasodilatación sistémica y pulmonar). • Efecto global:
aumenta gasto cardiaco, contractilidad y frecuencia cardiaca
Uso: en bradicardias, BAVC
Puede ser administrada por VVP
LABETALOL:
Antihipertensivo, β bloqueador no selectivo y bloqueador α 1.
Efecto global vasodilatación y disminución de resistencias periféricas, con disminución de presión arterial
Usos: Crisis HTA, Aneurismas disecantes aórticos
Administración: en BIC, dilución en Suero Fisiológico o Suero Glucosado 5%
CONSIDERACIONES GENERALES:
Uso de formulas para cada droga, de acuerdo al peso del paciente, para establecer dosificación precisa
Deben acompañarse de monitorización estricta para objetivar el efecto de la droga
Dependiendo del fármaco, deben ser administrados por CVC, dada su actividad vesicante y fleboirritante.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA:
El paciente crítico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante. La selección e interpretación de los
parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del
paciente, basado en los elementos de la historia clínica, examen físico y otros auxiliares diagnósticos. Es fundamental
comprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar al clínico del lado del paciente.
La monitorización hemodinámica del paciente crítico tiene cuatro propósitos básicos: Alertar: Según la condición del paciente y
el nivel de monitorización, le avisa al clínico cualquier deterioro en la función medida.
Diagnóstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada.
Pronóstico: La observación de las tendencias en los parámetros observados en la evolución, ayuda a establecer pronóstico
Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas.
La monitorización incluye tanto técnicas no invasivas como invasivas, que van desde la medición manual del pulso y presión
arterial, hasta la medición del Débito Cardíaco (DC) y de las presiones intracardíacas mediante cateterizaciones. En este capítulo
describiremos las indicaciones, las variables hemodinámica y su interpretación, los métodos de monitorización y sus
complicaciones.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Los signos y síntomas asociados a compromiso hemodinámico con frecuencia son evidentes y varían desde la disfunción
cardíaca que se expresa con taquicardia, la aparición de ruidos pulmonares, yugulares ingurgitadas, soplos, frotes, galope y
edema periférico, hasta el colapso cardiovascular y shock profundo con alteración del sensorio, pulsos disminuídos o ausentes,
piel pálida, fría y sudorosa, arritmias, e hipotensión. Es importante consignar que existe un grupo de pacientes en los que sus
mecanismos de autorregulación sostienen todos los parámetros vitales hasta estadios avanzados de shock. Es en este grupo
donde la sospecha clínica juega un rol anticipatorio, que puede establecer una clara diferencia en la evolución y pronóstico
del paciente. ALGUNAS INDICACIONES DE MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA:
Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condición clínica desarrollan estados de bajo Débito Cardíaco. La magnitud e
intensidad de la monitorización variará según la patología, sus antecedentes patológicos y factores de riesgo.
ESTADOS DE BAJO DÉBITO.
Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma. Shock:
Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico.
1. Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca
2. Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico.
3. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito.
4. Pacientes con antecedentes cardiopulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor.
5. Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca.
6. Cirugía abdominal mayor.
MONITORIZACIÓN NO INVASIVA:
OXIMETRÍA DE PULSO:
Por muchos considerado hoy en día como el quinto signo vital, la monitorización continua es un método simple que mide la
saturación funcional de la oxihemoglobina. Mide además la frecuencia cardíaca y puede ser aplicada según el tipo de sensor,
en un dedo de mano o pié y el pabellón auricular. La lectura puede verse afectada en estados de mala perfusión periférica y dar
lecturas erróneas. Para evitar esto, si el oxímetro le permite, hay que observar que la curva dada en la pantalla, tenga la clásica
curva de presión arterial. Además debemos observar que la frecuencia cardíaca del registro digital del oxímetro, corresponda a la
frecuencia cardíaca observada en el monitor ECG. Como el principio de la oximetría de pulso es la diferencia en la absorción de
luz entre oxihemoglobina y hemoglobina reducida, cualquier substancia que coloree la sangre como el azul de metileno puede
dar resultados erróneos.
REGISTRO AUTOMATIZADO DE PRESIÓN ARTERIAL:
Los aparatos de registro automatizado, miden presión sistólica, diastólica y media, siendo esta última la medición más precisa. La
precisión de su registro se ve afectada en estados de mala perfusión y en arritmias. Hay que recordar que al igual que en el
registro manual, el mango de presión debe ser el apropiado para la circunferencia de la extremidad del paciente. No debe usarse
en extremidades con riesgo de isquemia y donde existan fístulas A-V. El mango apropiado puede colocarse en el antebrazo,
pierna y muslo.

MONITORIZACIÓN INVASIVA:
Variables Hemodinámicas y su Interpretación
Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrículo izquierdo antes de la contracción o sístole. La precarga está
determinada por el volumen de sangre al final del período de llenado ventricular. Su medición se realiza con el catéter de
Swan Ganz y corresponde a la presión de oclusión de la Arteria Pulmonar. La presión venosa central y la presión de
aurícula derecha expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazón.
Algunas condiciones en las que la precarga está disminuída son:
1. Hipovolemia por hemorragia, deshidratación, vómito, diarrea, exceso de diuréticos.
2. Taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto, disminuye los tiempos de llenado ventricular.
3. Vasodilatación con la consecuente disminución del retorno venoso como puede verse en la hipertermia y estados de
permeabilidad endotelial, con disminución del volumen circulante efectivo, como en la sepsis o anafilaxia.
CONDICIONES O ESTADOS EN LOS QUE LA PRECARGA ESTÁ AUMENTADA SON:
1. Vasoconstricción, por estimulación simpática endógena o exógena e hipotermia.
2. Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal oligoanúrica.
3. Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
Postcarga: Es la resistencia a la eyección ventricular. En el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar
(RVP) y en el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS). Mientras mayor sea la postcarga menor será el
débito cardíaco, de igual manera mayor será la presión de aurícula derecha. Algunas condiciones que disminuyen la postcarga
son la vasodilatación por sepsis, hipertermia, hipotensión y drogas vasodilatadoras. Mientras que está aumentada cuando hay
vasoconstricción, hipovolemia, hipotermia, hipertensión, estenosis aórtica entre otros.
Resistencia arterial sistémica: Se obtiene del cálculo de la Presión Arterial Media (PAM), Presión Venosa Central (PVC) y
Débito Cardíaco.
La presión arterial es un reflejo indirecto de la postcarga. Sin embargo como ya se mencionó los métodos no invasivos
frecuentemente en el paciente crítico, no permiten estimar con precisión la verdadera presión arterial. En condiciones de intensa
vasoconstricción, la P.A. a menudo es menor que la obtenida por métodos invasivos.
Es importante tener en cuenta que la Postcarga no es estimada íntegramente por la Resistencia Vascular ya sea pulmonar o
sistémica. La resistencia está también influenciada por la viscosidad de la sangre y la resistencia valvular.
Débito o gasto cardíaco: Es el producto de la frecuencia cardíaca (FC) por el volumen sistólico de eyección (VS) en litros por
minuto.
A menos que exista un shunt intracardíaco, el débito cardíaco derecho e izquierdo es básicamente el mismo. Para realizar la
medición del débito es necesario insertar un catéter de Swan Ganz (ver más adelante) La decisión de medir el DC está dada por
la sospecha de un déficit en la oxigenación tisular por alteraciones en la función cardíaca. Es importante recordar que los cambios
en el DC a menudo son un síntoma del problema más que el problema mismo.
CONDICIONES QUE DISMINUYEN EL DÉBITO CARDÍACO:
1. Mal llene ventricular por hipovolemia.
2. Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractilidad o valvulopatías (tricúspide o aórtica)
3. Aumento de la RVS por hipertensión, vasoconstricción, insuficiencia mitral, defectos septales entre otros.
4. Condiciones que aumentan el Débito Cardíaco.
5. Aumento de la demanda de oxígeno como el ejercicio.
6. Enfermedades hepáticas y tirotoxicosis.
7. mbarazo.
8. Dolor, temor, ansiedad. (ojo)
9. Respuesta a inflamación sistémica precoz con disminución de las RVS. Volumen Sistólico de Eyección (VS) (Stroke
Volume) e Indice Sistólico de Eyección: Corresponde al volumen de sangre eyectado con cada latido. En un corazón
disfuncionante lo primero en caer es el volumen sistólico o índice sistólico (IS) o (Stroke Index). Inicialmente se puede mantener
dentro de parámetros normales o sin cambio, por mecanismos compensadores. Es uno de los parámetros más
importantes en la monitorización invasiva.
SC = superficie corporal
Factores que determinan el volumen sistólico de eyección (recuerde que cualquier factor que afecte el volumen sistólico
modificará el Débito Cardíaco).
1. Precarga.
2. Postcarga.
3. Contractilidad.
Contractilidad: No es más que la habilidad del músculo cardíaco para contraerse. Mientras más se alargue la fibra muscular
mayor será la fuerza de contracción y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank - Starling). Como es evidente existe una
relación directa entre contractilidad y Débito Cardíaco. La contractilidad está aumentada por estimulación simpática endógena o
por catecolaminas exógenas como la Dobutamina, Adrenalina y Dopamina. A su vez se encuentra disminuída en enfermedades
que afecten al músculo cardíaco, hipoxemia, acidosis y por acción de drogas con efecto inotrópico negativo. La contractilidad no
puede ser medida pero si inferida a partir del volumen o índice sistólico.
PRESIÓN ARTERIAL DIRECTA (LÍNEA ARTERIAL):
La instalación de una línea arterial está indicada como ya se mencionó en estados donde la monitorización invasiva es poco
precisa. Además cumple con el objetivo de una monitorización continua y permite obtener muestras de sangre arterial repetida sin
recurrir a múltiples punciones. Según algunos autores debería instalarse una línea arterial en todo paciente al que se le vayan a
analizar los gases arteriales > de 4 veces en 24 horas, disminuyendo el riesgo de complicaciones. Las arterias de elección son la
radial, axilar o femoral. Algunos autores promueven la elección de arterias centrales como la axilar y femoral en algunas
condiciones circulatorias de intensa vasoconstricción. Esto se debería a la intensa constricción de las arterias musculares que
generaría gradientes de hasta 50 mmHg entre la arteria radial y las arterias axilar y femoral. Entre las complicaciones observadas
con la instalación de LA se describen: hematomas, trombosis arterial, isquemia distal, pseudoaneurismas arteriales, fístulas A-V
e infección. La mayor parte de estas complicaciones pueden obviarse con la selección de la arteria a puncionarse, la
técnica apropiada y el manejo posterior de enfermería. El Gasto Cardíaco es directamente proporcional al área bajo la curva de
presión. Las oscilaciones negativas de la curva, particularmente en pacientes ventilados con presión positiva, son un buen
indicador del estado del déficit de volumen intravascular.
PRESIÓN VENOSA CENTRAL:
En pacientes en los que se sospecha una pérdida de volumen la monitorización de la PVC es una guía útil para la reposición de
volumen. La PVC por sí sola no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con mala
función ventricular izquierda. La PVC por lo tanto no refleja el estado de volumen circulante, más bien indica la relación entre el
volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que este lo eyecta. Aunque la medición aislada puede no tener ningún valor,
las mediciones seriadas en pacientes con buena función ventricular izquierda pueden guiar la reposición de volumen. De utilidad
diagnóstica en situaciones clínicas como el neumotórax a tensión y el tamponamiento cardíaco el signo de Kussmaul es muy
evidente en el registro de la curva.
La colocación de catéteres venosos centrales no solamente cumple con una función de monitorización (Presión Venosa Central)
sino además nos permite según el diámetro y la longitud del mismo, aportar volumen, administrar drogas irritativas ya sea por su
osmolaridad o ph, alimentación parenteral, hemodiálisis o bien la inserción de catéteres por su lumen como el catéter de Swan
Ganz o marcapasos endocavitarios. Las vías de elección son las yugulares internas y externas, el abordaje sub-clavicular de la
subclavia y las venas femorales. La punta del catéter debe quedar alojada en la vena cava superior, confirmándose su ubicación
mediante una RX de tórax. Entre las complicaciones que pueden producirse está la punción arterial y la formación de hematomas
que en el caso del cuello pueden producir obstrucción de vía aérea. La formación de hematomas por desgarro de la vena
subclavia o punción de la arteria, como es obvio no es compresible, formándose hematomas extrapleurales visibles en la RX de
Tórax de control. El neumotórax es la complicación más frecuente aún en manos experimentadas y se produce solamente en las
punciones yugulares internas y subclavia. El abordaje izquierdo de la yugular interna y subclavia pueden lesionar el
conducto torácico produciendo un Quilotórax. Por último la infección del catéter es frecuente cuando no se
respeta la técnica estéril.
CATÉTER DE SWAN GANZ:
Como ya se mencionó, el catéter de Swan Ganz nos permitirá analizar el perfil hemodinámico de un paciente y caracterizar la
etiología de su hipotensión y/o hipoperfusión. Este debe ser insertado por un médico que conozca tanto la técnica, las
complicaciones como la interpretación de los parámetros que se derivan de su instalación.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
Para la elaboración del plan de enfermería nos hemos basado en la taxonomía de la NANDA, NIC y NOC y en el modelo de
enfermería de Virginia Henderson
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
P: Disminución del gasto cardiaco
E: E/C alteración de la frecuencia, ritmo cardíaco
S: E/P alteración del volumen de eyección m/p aumento o disminución presión venosa central, aumento o disminución de la
resistencia vascular sistémica, gasto cardíaco < 4 l/m. índice cardíaco < 2.5 l/ m.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:
1. Regulación hemodinámica.
2. Monitorización hemodinámica.
CRITERIOS DE RESULTADOS:
Efectividad bomba cardíaca. (Escala: extremamente comprometido ha no comprometido)

BIBLIOGRAFÍA:

1. Vincent JL, Rhodes A, Perel A, Martin GS, Della Roca G, Vallet B, et al. Clinical review: Update on hemodynamic
monitoring-a consensus of 16. Crit Care. 2011;15:229.
2. Mateu Campos M, Ferrándiz Sellés A, Gruartmoner de Vera G, Mesquida Febrer J, Sabatier Cloarec C, Poveda
Hernández Y, et al. Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica. Ventajas y limitaciones. Med Intensiva.
2012;36:43444.

GUIA DE TRABAJO EN CLASE #3

Lea de tallarmente el folleto entregado por su docente y realice un análisis general del contenido y a la vez responda las preguntas de
desarrollo.
1. ¿Qué es la monitorización hemodinámica?
2. ¿Qué permite la monitorización hemodinámica?
3. ¿Cuáles son los factores que determinan el rendimiento cardíaco?
4. ¿Defina que es la detección del shock?
5. ¿Qué es la medición de la presión arterial?
6. ¿Qué es la estimación de la precarga y la respuesta cardiovascular al aporte de volumen?
7. ¿Cómo se evalúa contractilidad y la poscarga en los pacientes críticos?
8. ¿Explique cuál es el propósito de la monitorización? y ¿Cuáles son los objetivos?
9. ¿Qué es la oximetría del pulso?
10. ¿Que pretende la monitorización hemodinámica?
11. ¿Qué es la monitorización hemodinámica continua?
12. ¿Qué es la ecografía?
13. ¿Qué es el cateterismo pulmonar?
14. ¿Qué son las drogas vasoactiva?
15. ¿Mencione las drogas más usadas?
16. ¿Menciones los cuidados de enfermería en la monitorización hemodinámica?