Código ACLRE02-8

Solicitud de Cambio de Voltaje (CAB a CAT) Vigencia Agosto 2024

Versión 3

Lugar y fecha:

Señores Empresa Distribuidora:

CAESS CLESA EEO DEUSEM

Estimados señores:

Yo, con

Documento Único de Identidad (DUI) No. _____________________

NIC No. _________________, Correo Electrónico. __________________________________

Número de Teléfono. _______________________________

Solicito por este medio el cambio de mi conexión del servicio eléctrico de 120V a 240V en mi
propiedad ubicado en__________________________________________________________

Para lo cual anexo todos los requisitos exigidos por su empresa.

Atentamente,

Firma: ______________________
Requisitos para solicitar cambio de Voltaje (CAB a CAT)

1. El trámite debe ser realizado por el titular del contrato, caso contrario deberá realizar trámite para cambio de Titular .
2. Presentar el formulario de descripción técnica de la instalación eléctrica interna anexa, si es extendido por un Ingeniero Electricista graduado o por un electricista acreditado para extender dicha
certificación (presente copia del carné donde se le acredita como Electricista Autorizado por SIGET).
3. Presentar Certificado emitido por un OIA de conformidad a las instalaciones eléctricas clasificadas en la categoría de pequeñas demandas a nivel de: Nuevas redes de distribución propiedades de
terceros o de nuevas urbanizaciones. Para este último caso se incluyen las instalaciones eléctricas de las viviendas o locales construidos por el urbanista dentro de la urbanización. Aplica también a
la categoría de Pequeñas Demandas (No residencial), ejemplos: tiendas, pequeños comercios, cafeterías, chalés. Se excluyen los provisionales.
4. Presentar original y copia de DUI, o pasaporte vigente y Registro de contribuyente del cliente, si se requiere crédito fiscal..
5. La última factura debe estar cancelada.
.
6. Presentar completo el formulario para entrevista” Conozca a su Cliente”.
7. El pago para el cambio de Voltaje (CAB a CAT) se determina de acuerdo con las características del suministro, según detalle en la siguiente tabla:

Cargo por Tipo de Conexión

Provisional Provisional Acometida
Voltaje Voltaje Aéreo Subterráneo
Tipo de Medidor Acometida Aérea Subterránea
Medidor Medidor Medidor Tipo Medidor Medidor Medidor
Convencional Convencional Espiga Convencional Convencional Tipo Espiga

120V Bifilar $60.38 $227.51 $306.58 $40.31 $156.12 $158.75

Pequeña
Demanda 120/240V Trifilar $73.66 $378.76 $443.23 $48.33 $252.46 $254.61
0<Kw≤10 120/240/208V Trifilar $393.48 $687.14 $625.91 $58.58 N/A N/A
120/240V Tetrafilar $480.93 N/A N/A N/A N/A N/A
120/240V Trifásico $480.93 $837.15 N/A $101.84 N/A N/A
Notas:
(1) Los cargos detallados en la tabla anterior incluyen IVA.
(2) Acometida con cable de cobre No. 2 AWG XHHW para las fases y cable de cobre No. 4 AWG XHHW para neutro.
(3) Se aplicará ajuste al depósito de garantía basado en el histórico de consumo o en base a la cantidad de circuitos que se detallan en la papeleta del electricista.

(4) Más de dos Inspecciones, el costo de cada inspección adicional será de $11.09 (Incluye IVA)
 Código ACLRE02-1
Datos Técnicos del Servicio Eléctrico Vigencia Agosto 2024
Versión 2

EMPRESA: CAESS CLESA EEO DEUSEM LUGAR Y FECHA

DATOS A LLENAR TITULAR DEL SERVICIO

SERVICIO A NOMBRE DE (CLIENTE): ________________________________________________ CON

DUI , NIT1 , NÚMERO DE TELÉFONO FIJO ____ NÚMERO DE
TELÉFONO CELULAR _________________ y CORREO ELECTRÓNICO (Indispensable)__________________________________________
DIRECCIÓN DONDE REQUIERE EL SUMINISTRO

DESCRIPCIÓN TÉCNICA DE INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN BAJA TENSIÓN (DATOS A LLENAR TÉCNICO ELECTRICISTA)

1. CLASE DE INSTALACIÓN SUBTERRANEO Ó AÉREO Y USO DEL SERVICIO

SERVICIO NUEVO RESIDENCIAL [ ]
BIFILAR (120 V) [ ] [ ] [ ] COMERCIAL [ ]
TRIFILAR (120/240 V) [ ] [ ] [ ] INDUSTRIAL [ ]
TRIFÁSICO [ ] [ ] [ ] PROVISIONAL [ ] Tiempo Solicitado (en días)
TRIFILAR (120-208 V) [ ] [ ] [ ] ALUMBRADO PÚBLICO [ ]
CAMBIO DE VOLTAJE
CAMBIO CAB A CAT [ ] [ ] [ ]
CAMBIO CAT A CAB [ ] [ ] [ ]
OTRO: _______________________

ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL SERVICIO

NIVEL DE TENSIÓN SOLICITADO, BAJA TENSIÓN MEDIA TENSIÓN
CARGA A INSTALAR

MONOFÁSICA: CAPACIDAD EN KW VOLTAJE BIFILAR (L,N) TRIFILAR (L,L,N)

TRIFÁSICA: CAPACIDAD EN KW VOLTAJE TETRAFILAR (L,L,L,N)

2. VALOR DE LA RESISTIVIDAD DE LA TIERRA DE LA RED O INSTALACIÓN en ohmios (límite máximo 25 ohmios)

3. INSTALACIONES ELÉCTRICAS INTERNAS
NÚMERO DE SERVICIOS SOLICITADOS (si la red será para varios servicios) INSTALACIÓN ELÉCTRICA NUEVA SI [ ] NO [ ]
DEMANDA EN Kw (1 ) DEMANDA EN Kw. (3 )

CANTIDAD DE CALIBRE DEL

AMPERIOS NO. DE FASES NO. DE HILOS VOLTAJE (V)
CIRCUITOS CONDUCTOR

*En caso de existir mayor número de circuitos, anexar en una sola hoja detallando al frente de esta, los mismos campos solicitados en tabla anterior y
titular la hoja “Lista de circuitos “.

4. CONEXIÓN A
Distancia del punto de conexión entre las instalaciones del distribuidor y el usuario final Mts.
Distancia desde el Transformador a conectar hasta el punto de conexión del usuario final Mts.
Número de T (Transf. AES O PRIVADO) (si tiene numeración)
Conexión del Transformador (tipo de conexión)
RED: AES ( ) PRIVADA ( )

1
En caso de ser persona jurídica el campo NIT es obligatorio FIRMA
 Código ACLRE02-1
Datos Técnicos del Servicio Eléctrico Vigencia Agosto 2024
Versión 2

Coordenadas del servicio a conectar: (X,Y) - Obligatorio ______________________________

SI SU CONEXIÓN SERÁ A RED PRIVADA DEBERÁ CUMPLIR CON LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

 ESTAR CONSTRUIDA BAJO NORMA Y SEGÚN ACUERDO 66-E-2001 EMITIDO POR SIGET
 PRESENTAR AUTORIZACIÓN DE CONEXIÓN NOTARIADA DEL PROPIETARIO O INSTITUCIÓN PROPIETARIA
 NUMERO DE LA LÍNEA (si tiene numeración):
 SI LA LÍNEA ES PRIVADA, INDICAR SI ES SERVICIO ÚNICO O CEDERÁ MÁS DERECHOS , SI LA RESPUESTA ES
SI, CUANTOS _.
LONGITUD DEL
CANTIDAD DE TIPO DE CONDUCTOR POR FASE CONDUCTOR POR
ALTURA (pies) TIPO DE POSTE
POSTES FASE (Mts)
A B C N A B C N

5. SOPORTE A UTILIZAR PARA RECIBIR ACOMETIDA

Para guardar las distancias de seguridad verticales de conductores sobre el nivel del suelo, carreteras, vías férreas y superficies con
agua. Los requisitos de este numeral se refieren a la altura mínima que deben guardar los conductores y cables de líneas aéreas, respecto
del suelo, agua y parte superior de rieles de vías férreas o instalación de soporte para acometida.

Poste de 26 pies ( ) Poste de 4” galv. en caliente ( ) Soporte para acometida (pié de amigo o gancho) ( )

6. ANEXAR:
 CROQUIS: Marcar dentro del croquis el punto donde se ubican los medidores contiguos y número de transformador
Servicios contiguos: Ubicado en mismo terreno
N° de Medidor __________________ NIC: _______________

N° de Medidor __________________ NIC: _______________

DATOS DE ELECTRICISTA
Cumpliendo con el Reglamento de Obras e Instalaciones Eléctricas, Acuerdo 29-E-2000 “Normas Técnicas de Diseño, Seguridad y
Operación de las Instalaciones de Distribución Eléctrica”, Acuerdo 24-E-2004 “NORMATIVA PARA LA UTILIZACIÓN DEL TUBO DE
ACERO GALVANIZADO EN CALIENTE EN INSTALACIONES ELÉCTRICAS DE BAJA TENSIÓN” y de las Normas Técnicas y
Comerciales para la Obtención del Suministro de Energía Eléctrica emitido por SIGET.

De la información arriba presentada doy fe que es completamente veraz, por lo que asumo la responsabilidad de buena calidad de las
instalaciones.

Atentamente,

NOMBRE ______
DUI ___________________
DIRECCIÓN
TELÉFONO ___________________
CATEGORÍA
VIGENCIA DE CARNÉ________
NÚMERO CARNÉ______________________________________

FIRMA _____
* Copia frente y dorso del carné de Electricista SIGET conforme
a Perfil de competencias aprobado por SIGET.
 Código ACLRE69
FORMULARIO PARA ENTREVISTA CONOCE A TU CLIENTE
Vigencia Agosto 2024
(PERSONA NATURAL)
Versión 6

NIC o Número de Contrato:

PERSONAS NATURALES
La información proporcionada será utilizada exclusivamente para cumplir con las obligaciones impuestas por la Ley contra Lavado de Dinero y Activos y
será tratada con estricta confidencialidad.
A. INFORMACIÓN GENERAL
1. Nombre completo del cliente según documento de identidad 2. Tipo y Número de Documento de Identificación (tipos : DUI, Pasaporte, Canet de Residente)
Tipo: Número
3. Fecha y lugar de Expedición (Document Iden) 4. Fecha de Expiración 5. Conocido por, según: DUI, NIT, Pasaporte, etc. 6. NIT

7. Fecha de Nacimiento: 8. Lugar de nacimiento: 9. Género: 10. Estado Familiar según DUI: 11. Nombre completo del cónyuge:
F M
12. Nacionalidad: 13. Profesión según Documento de Identificación: 14. Ocupación o Actividad Real: 15. Dirección domicilio:

16. Municipio: 17. Departamento: 18. País: 19. Teléfono de Residencia: 20. Teléfono celular: 21. Correo electrónico:

B. INFORMACIÓN DEL LUGAR DE TRABAJO

22. Nombre de la empresa o negocio donde labora 23. Cargo que desempeña 24. Tiempo de laborar
AÑOS MESES
25. Actividad del negocio 26. Dirección trabajo

27. Municipio 28. Departamento 29. País 30. Teléfono de trabajo 31. Correo electrónico

32. Posee otros ingresos 33. De existir otros ingresos, describa la procedencia de los mismos
SI NO
34. Rango total de Ingreso mensuales por 35. Según su leal saber y entender, ¿algún propietario, accionista mayoritario, director,
salario y/o negocio: empleado de la alta gerencia o agente de su Empresa alguna vez ha sido:
(i) Nombrado Persona Designada - Lista OFAC (*)
$0.00-500 (ii) Nombrado en alguna de las siguientes listas negras CIA, ONU, Unión Europea, Banco
$500-$2,000 Mundial o cualquier otra. SI NO
$2,000-$5,000 Especifique en que lista:

$5,000-$10,000

C. PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (**)

a. ¿Es o ha sido Persona Expuesta Políticamente (PEP's)? SI NO

PEP´s por parentesco
Si su respuesta es afirmativa, indique el período y el cargo que desempeña o ha desempeñado:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin Grado Parentesco
b. ¿Algún miembro de su familia es o ha sido Persona Expuesta Políticamente (PEP)? Padre - Madre - Suegro -
1er Suegra - Hijo - Hija -
(Hasta segundo grado de consanguinidad y primer grado de afinidad) SI NO
Yerno - Nuera
Si su respuesta es afirmativa, indique el nombre y/o parentesco de la Persona Expuesta Políticamente (PEP's)
con la que tiene relación y el puesto que desempeña: Abuelo - Abuela -
Nombre: Hermano - Hermana -
2do Cuñado - Cuñada - Nieto
Parentesco:
- Nieta - Concuñado -
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin Abuelos del cónyuge

En caso el cliente manifieste la existencia de más de una conexión PEP en su empresa se entregará la hoja "ANEXO PEP - PERSONA NATURAL"
para que complete dicha información.
Declaro BAJO JURAMENTO: 1. Que los datos antes vertidos son verdaderos y que mis ingresos provienen de actividades lícitas. Por consiguiente, dichos fondos no
proceden de ninguna manera con hechos o actividades criminales de narcotráfico, delitos precursores del Lavado de Dinero y Activos y Financiamiento al Terrorismo
o cualquier otra actividad ilegal. 2. Que me someto a cualquier tipo de investigación necesaria para establecer la procedencia y el origen de los fondos de mi
operación. 3. Que éste formulario ha sido completado por mi o en mi presencia y que la información provista es verdadera.

F.
Firma del titular del servicio Fecha de firma

(*) Persona Designada: cualquier persona, entidad o país (1) cuyo nombre sea especificado en cualquier orden ejecutiva, o en virtud de ésta, promulgada por el
Presidente de los Estados Unidos de América en relación con la designación de una persona o grupo como terrorista u organización terrorista o con el bloqueo de
cualesquiera activos de dicha persona o grupo; (2) que ha recibido una notificación del Gobierno de los Estados Unidos de América en que se le informa que se han
bloqueado, o se bloquearán, todas las transacciones financieras que involucren sus activos; (3) que haya sido designada como una organización terrorista extranjera,
una organización que asiste o proporciona apoyo a una organización terrorista extranjera o una entidad sujeta a sanciones, ya sea por una orden ejecutiva del
Presidente de los Estados Unidos de América o en las listas publicadas por el Departamento del Tesoro de los Estados Unidos de América (y su Oficina de Control
de Activos Extranjeros), incluyendo la lista de Ciudadanos Nacionales Especialmente Designados (SDN, Specially Designated Nationals), el Departamento de
Comercio de los Estados Unidos de América o el Departamento de Estado de los Estados Unidos de América; o (4) que está o fue acusada, declarada culpable o a
la que le fue aplicada una sentencia o fallo en algún proceso por violación a las Leyes y Regulaciones Aplicables, o la persona cuyos activos hayan sido embargados,
bloqueados, congelados o confiscados por violación a las leyes contra el lavado de dinero o a las leyes internacionales contra el terrorismo.
(**) Persona Expuesta Políticamente (PEP´s): Persona Natural, Nacional o Extranjera, que desempeñan funciones públicas en nuestro país o en su país de origen
sus parientes conforme al cuadro relacionado, compañeros de vida, asociados comerciales o de negocios, y colaboradores cercanos, ejemplo: El Presidente y
Vicepresidente de la República, Diputados, Designados a la Presidencia, Ministros y Viceministros de Estado, Presidente y Magistrados de la Corte Suprema de
Justicia y de Cámaras de Segunda Instancia, Presidente y Magistrados de la Corte de Cuentas de la Republica, El Fiscal General de la Republica, El Procurador
General de la Republica, El Procurador para la Defensa de los Derechos Humanos, El Presidente y Magistrados del Tribunal Supremo Electoral, los Representantes
Diplomáticos, Jueces de Primera Instancia, los Gobernadores Departamentales, Jueces de Paz, Miembros de los Concejos Municipales; todo funcionario público de
elección Popular, designados por El Presidente de la República, de Elección de 2° grado, Presidentes de autónomas o semi autónomas, Militares a partir del rango
de Capitán, miembros de PNC a partir de comisionados, Embajadores y Cónsules.
Funcionario público extranjero: se entenderá toda persona que ocupe un cargo legislativo, ejecutivo, administrativo o judicial de un país extranjero, ya sea
designado o elegido; y toda persona que ejerza una función pública para un país extranjero, incluso para un organismo público o una empresa pública.
La información respecto a los PEP's es en referencia directa al Representante Legal de la Persona Jurídica, directores o accionistas.

CONSIDERACIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO

La información proporcionada será de estricta confidencialidad y utilizada para uso interno de la Empresa y Requerimiento Legal.
Favor completar la información solicitada, con los datos del responsable del pago de la factura. Completarlo con letra legible y clara,
considerando lo indicado a continuación:
A. Información general
En caso de modificación del servicio, favor proporcionar el NIC o Número de Contrato del servicio solicitado en la parte superior al inicio de este
formulario.
* (1) Escriba el nombre completo del cliente quien contrata o modifica el servicio.
*(2) Brinde tipo y número de documento de identificación.
*(3-4) Brinde lugar y fecha de expedición y expiración de su documento de identidad.
* (5) Brinde, en caso aplique, su nombre conocido según DUI, NIT, Licencia de conducir
* (6) Brinde su Número de Identificación Tributaria.
* (7-8) Brinde Fecha y lugar de Nacimiento
* (9) Seleccione su género:
*(10) Estado familiar según DUI
*(11) Nombre completo de cónyuge
*(12) Brinde nacionalidad
*(13) Brinde profesión según documento de identificación
*(14) Indique su ocupación o actividad real
*(15-18) Brinde dirección exacta incluyendo municipio, departamento y país de domicilio.
*(19-21) Indique teléfono de residencia, celular y correo electrónico.
B. Información del lugar de trabajo

*(22-25) Brinde datos generales del lugar donde labora: nombre, cargo que desempeña, tiempo de laborar en la empresa y actividad del negocio
*(26-29) Brinde dirección completa de la empresa incluyendo municipio, departamento y país.
*(30-31) Brinde su teléfono y correo electrónico de trabajo.
*(32-33) Indique si obtiene ingresos por fuentes distintas a su salario y en caso aplique la procedencia de los mismos.
* (34) Señale su Rango de Salario.
*(35) indique si aplica el supuesto especificado, en caso afirmativo puede ampliar el caso particular en hoja anexa al formulario.
C. Persona Expuesta Políticamente (PEP)
Apartado Personas Expuestas Políticamente (PEP). Marque con una X cuál es su condición actual y brinde detalles en caso su respuesta sea afirmativa.

INFORMACIÓN PARA USO EXCLUSIVO DE AES EL SALVADOR

1. REFERENCIAS (BANCARIAS, COMERCIALES, PERSONALES)

a) Nombre Completo Telefono Tipo de Ref

b. Nombre Completo Telefono Tipo de Ref
c. Nombre Completo Telefono Tipo de Ref
2. CONFIRMACIÓN DE DATOS
Verificado por: (Código de usuario y nombre)
¿Validé firmas, nombres y fotografía, según documentos legales? SI NO
Firma del Ejecutivo

¿Validé que la dirección, giro y demás documentación e información SI NO

presentada, es real y congruente con la señalada por el cliente? Fecha original de llenado y verificación

Observaciones:

3. INFORMACIÓN ADICIONAL PROPORCIONADA POR EL CLIENTE

1. N° de Hijos 2. Que tipo de transporte posee su familia (cuando aplique): 3. Posee Seguro de Vida?
Transporte Público Vehículo Moto (No aplica laboral) Especifique:
4. Edades Promedio
Año del Vehículo/Moto Posee Seguro del Vehículo?SI NO 5. Posee Seguro Médico?: Especifique
6. Posee Mascota?
SI NO Observaciones Adicionales:
 ACLRE69-1
ANEXO PEP - PERSONA NATURAL Agosto 2024
2

NIC o Número de Contrato:

a. ¿Es o ha sido Persona Expuesta Políticamente (PEP's)?
Si su respuesta es afirmativa, indique el período y el cargo que desempeña o ha
desempeñado:

1 Cargo que desempeña: Fecha inicio: Fecha fin:

2 Cargo que desempeña: Fecha inicio: Fecha fin:

3 Cargo que desempeña: Fecha inicio: Fecha fin:

4 Cargo que desempeña: Fecha inicio: Fecha fin:

5 Cargo que desempeña: Fecha inicio: Fecha fin:

b. ¿Algún miembro de su familia es o ha sido Persona Expuesta Políticamente (PEP)?

Si su respuesta es afirmativa, indique el nombre y/o parentesco de la Persona Expuesta
Políticamente (PEP's) con

Nombre:
1 Parentesco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin

Nombre:
2 Parentesco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin

Nombre:
3 Parentesco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin

Nombre:
4 Parentesco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin

Nombre:
5 Parentesco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin
 Código ACLRE67
FORMULARIO PARA ENTREVISTA CONOCE A TU CLIENTE
Vigencia Agosto 2024
(PERSONA JURIDICA)
Versión 6

NIC o Número de Contrato:

PERSONAS JURÍDICAS
Sociedades, Fundaciones, Asociaciones, ONG's, Iglesias, entre otros.
La información proporcionada será utilizada exclusivamente para cumplir con las obligaciones impuestas por la Ley contra Lavado de Dinero y
Activos y será tratada con estricta confidencialidad.

A. INFORMACIÓN GENERAL DE PERSONA JURÍDICA

1. Razón social/ Denominación: 2. NIT

3. NRC 4. Giro Comercial 5. Fecha de inscripción Registro de Comercio 6. N° de Libro 7. N° de Asiento

8. Tiempo de existencia de la empresa 9. Países donde tiene presencia 10. Teléfono de oficina 11. Correo electrónico de contacto
Años Meses
12. Dirección de Domicilio de Casa Matriz u Oficinas Principales

13. Ciudad 14. Municipio 15. Departamento 16. País 17. Ingresos brutos mensuales

B. INFORMACIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN. JUNTA DIRECTIVA / ADMINISTRADOR ÚNICO - ACCIONISTAS

18. JUNTA DIRECTIVA (DIRECTORES PROPIETARIOS) / ADMINISTRADOR ÚNICO
Nombre Completo DUI/Pasaporte/Carné de residente Nacionalidad NIT

19. INFORMACIÓN DE SUS ACCIONISTAS / SOCIOS (más del 10% del capital)
Porcentaje
Nombre Completo DUI/Pasaporte/Carné de residente Nacionalidad NIT
accionario

BENEFICIARIO FINAL
Los accionistas que sean personas jurídicas deberán identificar a su beneficiario final, es decir, la persona natural que en último término posea o
controle directa o indirectamente un porcentaje igual o superior al 10% del capital o de los derechos de voto. Cuando el accionista sea una
sociedad comercial que cotiza en bolsa en bolsa de valores y está sujeta a requisitos de
revelación de información del beneficiario final, no será necesario identificar a los beneficiarios finales o reales de dichas sociedades.
Porcentaje
Nombre Completo DUI/Pasaporte/Carné de residente Nacionalidad NIT
accionario

C. INFORMACIÓN DE SU REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO LEGAL

20. Nombre completo del Representante(s) Legal(es)/Apoderado(s) 21. Cargo que desempeña y Fecha en que finaliza el nombramiento

22. Fecha inscripción de credencial 23. N° de Libro 24. N° de Asiento 25. Número de DUI/Pasaporte/Carné de residente 26. NIT

27. Nacionalidad(es) 28. Dirección de residencia 29. Profesión

30. Según su leal saber y entender, ¿algún propietario, accionista mayoritario, director, empleado de la alta gerencia o agente de su Empresa alguna vez ha
sido:
(i) Nombrado Persona Designada - Lista OFAC (*)
(ii) Nombrado en alguna de las siguientes listas negras: CIA, ONU, Unión Europea, Banco Mundial o cualquier otra
SISI NO
Especifique en que lista:

D. PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (**)

31. ¿Algún accionista, administrador, director o empleado de su empresa ha ejercido o ejerce cargos en los que
PEP´s por parentesco
haya sido calificado como Persona Expuesta Políticamente (PEP´s)? SI NO
Si su respuesta es afirmativa, indique el cargo que ha ejercido o desempeña:
Grado Parentesco

32. ¿Algún accionista, administrador, director o empleado de su empresa es familiar de una

Persona Expuesta Políticamente (PEP´s)? (Hasta segundo grado de consanguinidad y primer grado de afinidad)
Padre - Madre - Suegro
SI NO
1er - Suegra - Hijo - Hija -
Nombre: Yerno - Nuera
Parentesco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin
33. ¿Algún accionista, administrador o director de su empresa tiene parentesco, amistad o negocios con un PEP? Abuelo - Abuela -
(Hasta segundo grado de consanguinidad y primer grado de afinidad) SI NO Hermano - Hermana -
Cuñado - Cuñada -
Nombre: 2do
Nieto - Nieta -
 Nieto - Nieta -
Parentesco: Concuñado - Abuelos
Cargo que desempeña: Fecha inicio: Fecha fin: del cónyuge

En caso el cliente manifieste la existencia de más de un PEP existente en su empresa se entregará la hoja "ANEXO PEP - PERSONA JURIDICA"
para que complete dicha información.

Declaro BAJO JURAMENTO: 1. Que los datos antes vertidos son verdaderos y que mis ingresos provienen de actividades lícitas. Por consiguiente, dichos
fondos no proceden de ninguna manera con hechos o actividades criminales de narcotráfico, delitos precursores del Lavado de Dinero y Activos y
Financiamiento al Terrorismo o cualquier otra actividad ilegal. 2. Que me someto a cualquier tipo de investigación necesaria para establecer la procedencia y
el origen de los fondos de mi operación. 3. Que éste formulario ha sido completado por mi o en mi presencia y que la información provista es verdadera.

F.
Firma del Representante Legal o Apoderado y sello Fecha de firma

Observaciones:

(*) Persona Designada: cualquier persona, entidad o país (1) cuyo nombre sea especificado en cualquier orden ejecutiva, o en virtud de ésta, promulgada
por el Presidente de los Estados Unidos de América en relación con la designación de una persona o grupo como terrorista u organización terrorista o con el
bloqueo de cuales quiera activos de dicha persona o grupo; (2) que ha recibido una notificación del Gobierno de los Estados Unidos de América en que se le
informa que se han bloqueado, o se bloquearán, todas las transacciones financieras que involucren sus activos; (3) que haya sido designada como una
organización terrorista extranjera, una organización que asiste o proporciona apoyo a una organización terrorista extranjera o una entidad sujeta a sanciones,
ya sea por una orden ejecutiva del Presidente de los Estados Unidos de América o en las listas publicadas por el Departamento del Tesoro de los Estados
Unidos de América o por la Oficina de Control de Activos Extranjeros), incluyendo la lista de Ciudadanos Nacionales Especialmente Designados (SDN,
Specially Designated Nationals), el Departamento de Comercio de los Estados Unidos de América o el Departamento de Estado de los Estados Unidos de
América; o (4) que está o fue acusada, declarada culpable o a la que le fue aplicada una sentencia o fallo en algún proceso por violación a las Leyes y
Regulaciones Aplicables, o la persona cuyos activos hayan sido embargados, bloqueados, congelados o confiscados por violación a las leyes contra el lavado
de dinero o a las leyes internacionales contra el terrorismo.
(**) Persona Expuesta Políticamente (PEP´s): Persona Natural, Nacional o Extranjera, que desempeñan funciones públicas en nuestro país o en su país de
origen sus parientes conforme al cuadro relacionado, compañeros de vida, asociados comerciales o de negocios, y colaboradores cercanos, ejemplo: El
Presidente y Vicepresidente de la República, Diputados, Designados a la Presidencia, Ministros y Viceministros de Estado, Presidente y Magistrados de la
Corte Suprema de Justicia y de Cámaras de Segunda Instancia, Presidente y Magistrados de la Corte de Cuentas de la Republica, El Fiscal General de la
Republica, El Procurador General de la Republica, El Procurador para la Defensa de los Derechos Humanos, El Presidente y Magistrados del Tribunal
Supremo Electoral, los Representantes Diplomáticos, Jueces de Primera Instancia, los Gobernadores Departamentales, Jueces de Paz, Miembros de los
Concejos Municipales; funcionario público de elección Popular, designados por El Presidente de la República, de Elección de 2° grado, Presidentes de
autónomas o semiautónomas, Militares a partir del rango de Capitán, miembros de PNC a partir de comisionados, Embajadores y Cónsules.
Funcionario público extranjero: se entenderá toda persona que ocupe un cargo legislativo, ejecutivo, administrativo o judicial de un país extranjero, ya sea
designado o elegido; y toda persona que ejerza una función pública para un país extranjero, incluso para un organismo público o una empresa pública.

CONSIDERACIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO

La información proporcionada será de estricta confidencialidad y utilizada para uso interno de la Empresa y Requerimiento Legal.
Favor completar la información solicitada, con los datos del responsable del pago de la factura. Completarlo con letra legible y clara,
considerando lo indicado a continuación:

A. Información general de Persona Jurídica

En caso de modificación del servicio, favor proporcionar el NIC del servicio solicitado en la parte superior al inicio de este
formulario.
* (1-4) Escriba la razón social de la empresa, número de identificación tributaria, número de registro de contribuyente y giro comercial de
la empresa.
*(5-7) Indique fecha de inscripción de la empresa RG Comercio, detallando número de libro y asiento.
* (8-9) Indique el tiempo de existencia de la empresa y los países donde tiene presencia
*(10-11) Brinde teléfono y correo electrónico de la empresa
*(12-16) Brinde dirección exacta de la empresa (casa matriz) incluyendo ciudad, municipio, departamento y país.
*(17) Brinde los ingresos brutos mensuales
B. Información de la administración. Junta Directiva / Administrador Único - Accionistas
*(18) Brinde datos generales de los miembros que administran la empresa: nombre, documento de identidad, nacionalidad y número de
identificación tributaria.
*(19) Brinde datos de accionistas de la empresa: nombre, documento de identidad, nacionalidad, número de identificación tributaria y
porcentaje accionario.

C. Información de su representante legal o apoderado legal.

*(20-21) Cargo que desempeña y fecha en que finaliza el nombramiento.
*(22-24) Brinde fecha de inscripción de credencial, incluyendo número de libro y asiento.
*(25-26) Brinde número de Documento único de identidad y número de identificación tributaria.
*(27-29) Coloque su nacionalidad, dirección completa de residencia y profesión del representante o apoderado legal.
*(30) Indique si aplica el supuesto especificado, en caso afirmativo puede ampliar el caso particular en hoja anexa al formulario.
D. Persona expuesta políticamente (PEP)
Apartado Personas Expuestas Políticamente (PEP). Marque con una X cuál es la condición actual de la empresa y brinde detalles en caso
su respuesta sea afirmativa.

PARA USO EXCLUSIVO DE AES EL SALVADOR

Verificado por: (Código de usuario y nombre)

¿Validé firmas, nombres y fotografía, según documentos legales? SI NO

Firma del Ejecutivo

¿Validé que la dirección, giro y demás documentación e información

SI NO
presentada, es real y congruente con la señalada por el cliente? Fecha original de llenado y verificación
 Código ACLRE67-1
ANEXO PEP - PERSONA JURÍDICA Vigencia Agosto 2024
Versión 2

NIC o Número de Contrato:

31. ¿Algún accionista, administrador, director o empleado de su empresa ha ejercido o ejerce cargos en los que haya sido
calificado como Persona Expuesta Políticamente (PEP´s)?

SI NO
Si su respuesta es afirmativa, indique el cargo que ha ejercido o desempeña:
1
2
3
4
5

32. ¿Algún accionista, administrador, director o empleado de su empresa es familiar de una Persona Expuesta Políticamente
(PEP´s)? (Hasta segundo grado de consanguinidad o primer grado de afinidad)

Nombre:
1 Parentesco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio: Fecha fin:

Nombre:
2 Parentesco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio: Fecha fin:

Nombre:
3 Parentesco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio: Fecha fin:

Nombre:
4 Parentesco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio: Fecha fin:

Nombre:
5 Parentesco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio: Fecha fin:

33. ¿Algún accionista, administrador o director de su empresa tiene parentesco, amistad o negocios con un PEP?
(Hasta segundo grado de consanguinidad o primer grado de afinidad)

Nombre:
1 Parentesco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio: Fecha fin:

Nombre:
2 Parentesco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio: Fecha fin:

Nombre:
3 Parentesco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio: Fecha fin:

Nombre:
4 Parentesco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio: Fecha fin:

Nombre:
5 Parentesco:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin: