Trastornos vestibulares

Diagnóstico, nueva clasificación y tratamiento

Michael Strupp , Prof. Dr. med., 1, 2 Julia Dlugaiczyk , Prof. Dr. med., 2 Birgit Bettina Ertl-Wagner , Prof. Dr. med., 3 Dan Rujescu ,
Prof. Dr. med., 4 Martin Westhofen , Prof. Dr. med., 5 y Marianne Dieterich , Prof. Dr. con. 1, 2, 6

Dtsch Arztebl Int . 2020 Abr; 117 (17): 300–310.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7297064/?report=classic
Datos asociados

Materiales complementarios

Abstracto
El vértigo o el mareo no es una enfermedad en sí misma, sino un síntoma principal de diversas enfermedades de diferentes
etiologías. Estos incluyen disfunción del sistema vestibular, tanto periférico (oído interno, nervio vestibular) como central
(tronco encefálico, cerebelo); mareo funcional; y enfermedades de otras causas, incluidos trastornos de la regulación de la
presión arterial, como mareos ortostáticos y efectos adversos de los fármacos. El vértigo a menudo se atribuye erróneamente a
una polineuropatía aislada oa una visión deficiente, ya que estas afecciones también pueden causar inestabilidad en la
marcha. Su incidencia es aproximadamente del 11% anual; los individuos con tienen una mortalidad marcadamente más alta
(ajustada por edad, sexo y comorbilidades) que aquellos sin vértigo o mareos (razón de posibilidades ajustada 1,7) ( 1). La
prevalencia de por vida de vértigo y mareos moderados a graves es aproximadamente del 30% ( e1 , e2 ). La frecuencia relativa
de las enfermedades individuales se muestra enFigura 1.

Figura 1. La frecuencia de varios síndromes vestibulares entre 34860 pacientes en una clínica ambulatoria especializada

Frecuencias absolutas de varios síndromes de vértigo / mareos en la clínica ambulatoria especializada suprarregional del Centro
Alemán de Vértigo y Trastornos del Equilibrio y el Departamento de Neurología, LMU, Munich, Alemania (1998-2019). VPPB,
vértigo posicional paroxístico benigno.

Objetivos de aprendizaje
La evaluación diagnóstica de los trastornos vestibulares.

Esto se basa en una combinación de la historia clínica con cuatro preguntas clave, examen físico de los sistemas vestibular,
motor ocular y cerebeloso, una prueba de impulso de la cabeza por video y, si esta última es normal, una prueba calórica.

Incidencia

La incidencia de vértigo y mareos es aproximadamente del 11% por año.

Después de leer este artículo, el lector debe:

 Tener una nueva actitud ante el vértigo y el mareo: sobre la base de la historia y el examen físico, incluso el médico
no especialista puede ahora, en muchos casos, diagnosticar el vértigo y el mareo de forma rápida y sencilla y
aplicar un tratamiento eficaz.

 Tener mejores conocimientos / habilidades en las siguientes áreas: criterios de diagnóstico internacionalmente
aceptados, examen físico del sistema vestibular y opciones de tratamiento, que incluyen fisioterapia,
medicamentos, psicoterapia y, rara vez, cirugía.

Diagnóstico y clasificación actual

La evaluación diagnóstica de los diversos síndromes vestibulares se basa en la historia del paciente y el examen clínico de los
sistemas vestibular, motor ocular y cerebeloso. Cuando se toma la anamnesis, se debe preguntar al paciente sobre la naturaleza
y el curso temporal de los síntomas. ¿Empezaron de repente? ¿Son continuos o ocurren de forma episódica? Se debe
determinar qué trastorno en particular está presente: vértigo giratorio, mareos, desequilibrio postural o aturdimiento. Los
factores moduladores también son importantes, por ejemplo, los cambios de posición del cuerpo o las actividades que realizaba
el paciente cuando aparecieron los síntomas. También se debe preguntar sobre los síntomas que lo acompañan y su
localización. ¿Está afectado el oído interno, el tronco encefálico o el cerebelo? ¿O los ataques son típicos de la migraña? ( caja).

Cuadro

El diagnóstico diferencial de los síndromes vestibulares frecuentes

Curso temporal

 Ataques
 segundos a minutos: VPPB (<1 min *), paroxismia vestibular (<1 min *), síndromes de la tercera ventana
móvil
 minutos a horas: migraña vestibular (5 min a 72 h *), enfermedad de Menière (20 min a 12 h *), ataxia
tipo 2 raramente episódica
 Inicio agudo, duración de días a algunas semanas
 Vestibulopatía unilateral aguda, apoplejía del tronco encefálico o cerebeloso
 Síntomas persistentes:> 3 meses
 vestibulopatía bilateral, mareo funcional, enfermedades neurodegenerativas (vértigo cerebeloso,
trastornos extrapiramidales)
Síntomas acompañantes
 Hipacusia, tinnitus, sensación de presión en el oído
 La enfermedad de Meniere
 Visión doble, ataxia, disartria, hemiparesia, hemihipeestesia
 vértigo central, p. ej., síndrome vestibular central agudo o vértigo cerebeloso
 Ataques de dolor de cabeza, migraña, fotofobia, fonofobia, aura
 migraña vestibular
 Oscilopsia incluso en reposo
 vestibulopatía unilateral aguda, enfermedad de Menière (durante los ataques), migraña vestibular,
pacientes con nistagmo espontáneo, p. ej., nistagmo descendente
 Oscilopsia en movimiento
 vestibulopatía bilateral
Factores precipitantes y moduladores
 Los síntomas están presentes incluso en reposo
 ataque de enfermedad de Menière o migraña vestibular, vestibulopatía unilateral aguda, paroxística
vestibular, síndrome vestibular central agudo
  Evocado por cambios en la posición del cuerpo
 VPPB, vértigo posicional central, mareo ortostático
 Evocado por cambios de presión o ruidos fuertes
 síndromes de la tercera ventana móvil (dehiscencia del canal semicircular, fístula de perilinfa)
 Al estar de pie, caminar y correr
 vestibulopatía bilateral (con exacerbación en la oscuridad y sin síntomas al estar acostado o sentado)
 Ciertas situaciones (multitudes, amplios espacios abiertos)
 mareo funcional
 Mejoría por distracción, actividades deportivas o consumo leve de alcohol, y generalmente menos severo por la
mañana
 mareo funcional

* Criterios de diagnóstico actuales: www.jvr-web.org/ICVD.html VPPB, vértigo posicional paroxístico benigno

Diagnóstico

La evaluación diagnóstica se ha simplificado con la clasificación actual de trastornos vestibulares de la Sociedad Bárány
( www.jvr-web.org/ICVD.html ).

En la exploración física se debe prestar especial atención a la presencia de nistagmo espontáneo o inducido posicionalmente. Las
gafas M y las gafas M de Frenzel han demostrado ser ayudas prácticas y sencillas para las pruebas de nistagmo (Figura 2a)
( 2 ). El reflejo vestibuloocular (VOR) debe evaluarse con la prueba de impulso cefálico (Figura 2b) y las maniobras posicionales
de diagnóstico (Figura 2c, ,re).re). Finalmente, se debe examinar la postura y la marcha (Figura 2e, ,F).F). La detección inicial
básica de la discapacidad auditiva se puede realizar con un diapasón.
Figura 2. El examen clínico de un paciente que se queja de vértigo, mareos o desequilibrio postural.

 a) Inspección de nistagmo espontáneo. Esto debe realizarse con y sin fijación, con la ayuda de las gafas Frenzel
(gafas M, ilustradas).

 b) Prueba clínica de impulso cefálico. El examinador debe buscar posibles movimientos sacádicos de refijación, que
indican disfunción del reflejo vestibuloocular (VOR).

 c, d) Todos los pacientes, independientemente de su historial, deben ser investigados por vértigo posicional con
rotación de la cabeza de 45 ° y posicionamiento simultáneo en la dirección opuesta. Se muestran maniobras de
 posicionamiento diagnóstico (SémontPlus) para c) el canal semicircular posterior derecho yd) el canal semicircular
posterior izquierdo.

 e, f) prueba de Romberg: e) condición de prueba básica con las piernas separadas y los ojos abiertos; f) condición
de prueba avanzada con el paciente parado sobre una pierna y manteniendo ambos ojos cerrados.

Las dos principales pruebas de laboratorio auxiliares para la función del VOR son la prueba de impulso de cabeza por video ( e3 )
(efigure) , superior al examen clínico ( 3 ), y la prueba calórica de los canales semicirculares horizontales. Por último, la
evaluación diagnóstica se ha estandarizado y simplificado aún más en los criterios de diagnóstico aceptados internacionalmente
y totalmente orientados a la clínica de la Sociedad Bárány (descarga gratuita: www.jvr-web.org/ICVD.html ). Los análisis
Cochrane y las guías de práctica clínica alemanas se enumeran eneTables 1 y y 22.
 Figura. Prueba de impulso de cabeza por video (vHIT):

Izquierda: Investigación cuantitativa de la función del reflejo vestibuloocular horizontal (hVOR). Las velocidades angulares de los
movimientos de los ojos y la cabeza se miden simultáneamente y se calcula su cociente, llamado "ganancia".

Abajo: Grabaciones originales, con valores en la cabeza girando hacia la derecha (marcada en rojo) y hacia la izquierda (marcada
en azul).
 Diagnóstico Título Fecha de publicación
Vestibulopatía aguda Corticosteroides para el tratamiento de la disfunción vestibular 11 de mayo de 2011
unilateral aguda idiopática (neuritis vestibular)
Disfunción vestibular Rehabilitación vestibular para la disfunción vestibular periférica 13 de enero de 2015
periférica unilateral unilateral
Vértigo postural La maniobra de Epley (reposicionamiento de canalitos) para el 8 de diciembre de 2014
paroxístico benigno tratamiento del vértigo posicional paroxístico benigno
Modificaciones de la maniobra de Epley (reposicionamiento del 18 de abril de 2012
canalito) para el vértigo posicional paroxístico benigno del canal
posterior (VPPB)
La enfermedad de Betahistina para la enfermedad o el síndrome de Menière 22 de enero de
Meniere 2001; actualización 2008,
2011
Diuréticos para la enfermedad o el síndrome de Menière 19 de julio de
2006; actualización 2010
Gentamicina intratimpánica para la enfermedad o el síndrome de 16 de marzo de 2011
Menière
Esteroides intratimpánicos para la enfermedad o el síndrome de 6 de julio de 2011
Menière
Cirugía para la enfermedad de Menière 28 de febrero de 2013
Terapia de presión positiva para la enfermedad o el síndrome de 10 de marzo de 2015
Menière
Restricción de la ingesta de sal, cafeína y alcohol para el 31 de diciembre de 2018
tratamiento de la enfermedad o síndrome de Menière
Migraña vestibular Agentes farmacológicos para la prevención de la migraña 21 de junio de
vestibular. 2015; actualización 2018
General Betahistina para los síntomas del vértigo 21 de junio de 2016

Hallazgos normales: las velocidades angulares del movimiento ocular (curva negra) y el movimiento de la cabeza (curva gris) son
casi idénticas: ganancia de aproximadamente 1.

Un paciente con vestibulopatía unilateral derecha La ganancia del h-VOR del lado derecho se reduce a 0,3 (flecha negra) y hay
movimientos sacádicos de corrección tanto encubiertos como abiertos (flechas blancas).

Un paciente con vestibulopatía bilateral (BVP) Ganancia de VOR reducida bilateralmente: 0.05 (flecha negra), con movimientos
sacádicos correctores tanto encubiertos como abiertos (flechas blancas)

Tabla 1. Directrices de AWMF sobre vértigo ( www.awmf.org , a 30 de marzo de 2020)

Título Número Validez Sociedad emisora

de
registro

Acute vertigo in 053–018 Hasta el 29 de noviembre de 2020 Sociedad Alemana de Medicina General y Medicina Familiar
general medical y Medicina Familiar , DEGAM)
practice (S3)

Trastornos 017–078 Próximamente; a 29 de abril de 2019: Sociedad Alemana de Neurología (Sociedad Alemana de
vestibulares (S2k, documentos de orientación presentados, Neurología) y Sociedad Alemana de Otorrinolaringología y
de próxima revisión no completada, finalización Cirugía de Cabeza y Cuello (Sociedad Alemana de Medicina
publicación) prevista para el 31 de diciembre de 2020 de Oído, Nariz y Garganta, Cirugía de Cabeza y Cuello eV)
 Diagnóstico Título Fecha de publicación
Vestibulopatía aguda Corticosteroides para el tratamiento de la disfunción vestibular 11 de mayo de 2011
unilateral aguda idiopática (neuritis vestibular)
Disfunción vestibular Rehabilitación vestibular para la disfunción vestibular periférica 13 de enero de 2015
periférica unilateral unilateral
Vértigo postural La maniobra de Epley (reposicionamiento de canalitos) para el 8 de diciembre de 2014
paroxístico benigno tratamiento del vértigo posicional paroxístico benigno
Modificaciones de la maniobra de Epley (reposicionamiento del 18 de abril de 2012
canalito) para el vértigo posicional paroxístico benigno del canal
posterior (VPPB)
La enfermedad de Betahistina para la enfermedad o el síndrome de Menière 22 de enero de
Meniere 2001; actualización 2008,
2011
Diuréticos para la enfermedad o el síndrome de Menière 19 de julio de
2006; actualización 2010
Gentamicina intratimpánica para la enfermedad o el síndrome de 16 de marzo de 2011
Menière
Esteroides intratimpánicos para la enfermedad o el síndrome de 6 de julio de 2011
Menière
Cirugía para la enfermedad de Menière 28 de febrero de 2013
Terapia de presión positiva para la enfermedad o el síndrome de 10 de marzo de 2015
Menière
Restricción de la ingesta de sal, cafeína y alcohol para el 31 de diciembre de 2018
tratamiento de la enfermedad o síndrome de Menière
Migraña vestibular Agentes farmacológicos para la prevención de la migraña 21 de junio de
vestibular. 2015; actualización 2018
General Betahistina para los síntomas del vértigo 21 de junio de 2016
Tabla 2. Revisiones Cochrane sobre vértigo ( www.cochranelibrary.com , a 30 de marzo de 2020)

Nos gustaría enfatizar que, contrariamente a la creencia generalizada, el diagnóstico de los síndromes de vértigo más comunes
es en realidad un asunto simple (aunque de ninguna manera trivial). Un médico que no sea un especialista en esta área
generalmente puede hacer el diagnóstico correcto. Los nuevos criterios de diagnóstico son particularmente útiles como una
ayuda práctica para el “clínico que escucha atentamente y examina atentamente”. La consulta de un neurólogo,
otorrinolaringólogo o centro especializado se hace necesaria solo si se requieren pruebas auxiliares especializadas, si el
diagnóstico está en duda o si el paciente no ha respondido a un curso de tratamiento adecuado.

Examen físico

En la exploración física, se debe prestar especial atención al nistagmo espontáneo o inducido posicionalmente. Las gafas M son
una ayuda sencilla y práctica para las pruebas de nistagmo.

Síndromes vestibulares comunes de origen periférico

Se pueden diferenciar tres tipos de trastornos vestibulares periféricos con signos y síntomas clínicos típicos por motivos
fisiopatológicos y funcionales:

 Pérdida bilateral de función (parcial o total) del nervio vestibular y / o de los órganos terminales vestibulares:
vestibulopatía bilateral;

 “Vestibulopatía unilateral aguda” que se manifiesta como un “síndrome vestibular periférico agudo”;

 Excitación patológica paroxística unilateral o, más raramente, inhibición del nervio vestibular y / o de los órganos
terminales vestibulares (VPPB, enfermedad de Menière, paroxística vestibular, síndromes de la tercera ventana
móvil) ( 4 ).
En las siguientes secciones, se presentarán los métodos actuales de evaluación diagnóstica, fisiopatología, etiología y
tratamiento de los síndromes vestibulares periféricos más comunes a la luz de la clasificación anterior.

Vestibulopatía bilateral

Los criterios diagnósticos de vestibulopatía bilateral son los siguientes ( 5 ):

 Un síndrome vestibular crónico con al menos dos de los siguientes síntomas: inestabilidad de la postura o de la
marcha y / o visión borrosa u oscilopsia inducida por el movimiento al caminar o con movimientos rápidos de la
cabeza y / o empeoramiento de la inestabilidad en la oscuridad y / o en terreno irregular .

 No presenta síntomas mientras está sentado o acostado en condiciones estáticas.

 Función bilateralmente alterada o ausente del reflejo vestibuloocular horizontal (VOR), según lo documentado por
una prueba de impulso cefálico con video patológico bilateral (vHIT) para el canal semicircular horizontal (ganancia
de VOR <0,6) y / o excitabilidad calórica reducida bilateralmente ( suma de la velocidad máxima de fase lenta del
nistagmo inducido por calorías asciende a <6 ° / s para cada oído).

 Los síntomas no se explican mejor por otra enfermedad.

El diagnóstico de vestibulopatía bilateral requiere pruebas cuantitativas de la función vestibular ( 5 ) (efigure), ya que la prueba
de impulso cefálico de cabecera es de baja sensibilidad y especificidad ( 3 ). En ausencia de pruebas cuantitativas, sólo se puede
diagnosticar “probable vestibulopatía bilateral”.

Los seis síndromes vestibulares periféricos más comunes, en orden de incidencia decreciente:

Vértigo posicional paroxístico benigno, enfermedad de Menière, vestibulopatía / neuritis vestibular unilateral aguda,
vestibulopatía bilateral, paroxismia vestibular y síndromes de la tercera ventana móvil.

El diagnóstico diferencial de los trastornos vestibulares comunes

Deben buscarse pistas importantes para el diagnóstico en el curso temporal de los síntomas, cualquier síntoma acompañante y
factores precipitantes o moduladores.

Las diversas causas de vestibulopatía bilateral se analizaron en una serie retrospectiva de 154 pacientes ( 6 ). Se encontraron
veinte causas diferentes, identificadas con certeza en el 47% de los casos y consideradas sólo posibles causas en otro 22%; en el
31% restante, la etiología seguía siendo incierta. Los fármacos ototóxicos (en particular la gentamicina) fueron los más comunes,
seguidos de las causas genéticas y la enfermedad de Menière bilateral. La vestibulopatía bilateral puede surgir a cualquier
edad. La edad promedio en el momento del diagnóstico se encuentra entre los 50 y los 60 años (para una descripción general,
consulte [5]).

Los cuatro principios que guían el tratamiento son los siguientes:

 Explicar la causa de los síntomas al paciente.

 Prevención primaria, es decir, evitación de sustancias ototóxicas.

 Tratamiento óptimo de la enfermedad subyacente, por ejemplo, enfermedad de Menière.

 Fisioterapia (nivel de evidencia I) con entrenamiento diario del equilibrio, en particular que incluye girar la cabeza
en los tres planos, con el fin de entrenar el reflejo vestibuloocular (entrenamiento VOR). Los pacientes mayores, en
particular, deben recibir entrenamiento adicional para prevenir caídas bajo la guía de un fisioterapeuta ( e4 , 7 , 8 ).

Vestibulopatía aguda unilateral/neuritis vestibular

La vestibulopatía unilateral aguda se caracteriza por vértigo giratorio de inicio agudo que dura al menos 24 h ( 9 ), acompañado
de oscilopsia, tendencia a la caída y náuseas. Además, se observa nistagmo espontáneo de torsión horizontal, con la fase rápida
latiendo hacia el lado presuntamente no afectado; esto puede suprimirse mediante fijación. La prueba del impulso cefálico
demuestra una disfunción vestibular periférica unilateral del reflejo vestibuloocular (ganancia de vHIT <0,7) (efigure) y / o una
diferencia> 25% entre los dos lados en la prueba calórica. Además, la vertical visual subjetiva está patológicamente inclinada
hacia el lado del laberinto afectado.

No se encuentran signos de una alteración del motor ocular central o de una discapacidad auditiva aguda.

Esta enfermedad también se conoce como neuritis vestibular, neuronitis o neuropatía.

En pacientes con manifestaciones clínicas de síndrome vestibular agudo, el principal diagnóstico diferencial tras la vestibulopatía
unilateral aguda es una lesión del tronco encefálico o del cerebelo (habitualmente isquémica).

La etiología probable, aunque aún no probada directamente, de la vestibulopatía unilateral aguda es la reactivación de una
infección latente por el virus del herpes simple 1 (HSV-1). Esta hipótesis está respaldada, entre otras pruebas, por un vínculo con
las variantes genéticas de un factor huésped para la replicación del HSV-1 que fue revelado por un estudio de asociación de todo
el genoma ( 10 ).

Acute unilateral vestibulopathy/vestibular neuritis

La vestibulopatía unilateral aguda se caracteriza por vértigo giratorio que surge de forma aguda y dura de días a semanas,
nistagmo espontáneo de torsión horizontal vestibular periférico, una prueba patológica del impulso cefálico y la exclusión de un
síndrome vestibular central agudo.

La eficacia de los esteroides como ayuda para la recuperación de la función vestibular periférica en la vestibulopatía unilateral
aguda se ha demostrado en un ensayo controlado aleatorizado ( 11 ) pero, no obstante, sigue siendo controvertido; se necesita
al menos un ensayo controlado aleatorio más. Un estudio observacional prospectivo indicó que el éxito del tratamiento con
esteroides depende de la latencia entre el inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento ( 12). La eficacia del entrenamiento
del equilibrio en el tratamiento de la vestibulopatía unilateral aguda se ha documentado en múltiples ensayos aleatorizados. Un
componente particularmente importante del entrenamiento del equilibrio es la rotación de la cabeza con fijación de un objetivo
visual para mejorar el desequilibrio del tono vestibular central, que es el estímulo adecuado para iniciar la compensación
vestibular central ( e4 , 8 ).

Vértigo postural paroxístico benigno

Los ataques recurrentes de vértigo giratorio inducidos por cambios en la posición de la cabeza con respecto al eje gravitacional,
que duran varios segundos cada uno, son la principal manifestación del vértigo posicional paroxístico benigno. Hoy en día,
vídeos de movimientos oculares realizados por el propio paciente, con la ayuda de técnicas de cribado (dispositivos inteligentes
[e5]) o con un teléfono inteligente ( e6 ) también pueden ser útiles para realizar el diagnóstico.

Aproximadamente el 95% de todos los casos de vértigo posicional paroxístico benigno son idiopáticos. Un análisis multivariado
ha demostrado que esta condición se asocia significativamente con la edad, caídas previas y disminución de la actividad física
( e7 ). Los individuos con migraña tienen 2,5 veces más probabilidades de desarrollar vértigo posicional paroxístico periférico
benigno que otros ( e8 ).

Los criterios de diagnóstico para el vértigo posicional paroxístico benigno del canal semicircular posterior son los siguientes
( 13 ): El paciente sufre ataques recurrentes de vértigo rotacional inducido al acostarse en decúbito supino o al ponerse en
decúbito supino mientras está acostado. Cada ataque dura menos de 1 min. Hay nistagmo posicional que surge con una latencia
corta después de la maniobra de posicionamiento lateral (maniobra de Sémont diagnóstica) (Figura 2) o la maniobra de Dix-
Hallpike. Este nistagmo consta de un componente de torsión (el polo superior de los ojos late hacia el oído inferior) combinado
con nistagmo vertical ascendente, y por lo general dura menos de 1 min. Finalmente, los síntomas no se pueden atribuir a
ningún otro trastorno.

Recomendación de tratamiento para la vestibulopatía unilateral aguda

El tratamiento de elección es la administración de esteroides tan pronto como sea posible después del inicio de los síntomas,
combinada con entrenamiento del equilibrio para reforzar la compensación central.

El tratamiento de elección para el vértigo posicional paroxístico benigno del canal posterior es la maniobra de Sémont o Epley
(nivel de evidencia 1) ( 14 ). Cuando se realizan correctamente, la tasa de éxito es superior al 95%. A pesar de la eficacia de estas
maniobras de reposicionamiento, los pacientes de edad avanzada en particular tienden a sufrir durante mucho más tiempo las
consecuencias del vértigo posicional paroxístico benigno, con un marcado deterioro resultante ( e7 , e9 ); Por lo tanto, se
necesitan citas de seguimiento. No se recomienda el tratamiento del vértigo posicional paroxístico benigno del canal posterior
con fármacos antivertiginosos sedantes por más de un período breve, y solo si el paciente sufre náuseas marcadas. No es
necesario restringir los movimientos o posiciones del paciente durante el sueño (14).

El vértigo posicional paroxístico benigno del canal semicircular horizontal es mucho más raro. Causa nistagmo horizontal lineal
( 13 ).

La enfermedad de Meniere

Los criterios de diagnóstico para la enfermedad de Menière son los siguientes ( 15 ):

 Dos o más ataques espontáneos de vértigo que duran de 20 min a 12 h

  Pérdida auditiva documentada audiométricamente para frecuencias por debajo de 2000 Hz de conducción ósea (>
30 dB peor que el otro oído en al menos dos frecuencias vecinas), asociada con ataque de vértigo

 Tinnitus fluctuante o plenitud en el oído afectado

 No hay evidencia de otra causa.

Si no se ha demostrado audiométricamente la pérdida de la audición de baja frecuencia, solo se puede realizar el diagnóstico de
probable enfermedad de Menière de acuerdo con estos criterios. Es muy útil que ahora estén disponibles dispositivos
audiométricos portátiles y útiles basados en iPad con los que los pacientes pueden probar su propia audición ( e10 ).

Se cree que la patogenia de la enfermedad de Menière implica un desequilibrio multifactorial de la homeostasis del oído interno
( e11 ), con hidrops endolinfático como la vía común final. Este último se puede ver en la resonancia magnética (MRI) con
contraste retardado del oído interno (figura 3). La especificidad de tales hallazgos para el diagnóstico de la enfermedad de
Menière es motivo de controversia, ya que los estudios de imagen revelan hidropesía endolinfática en la región del sáculo en el
10% de las personas normales y en el 40% de los pacientes con hipoacusia neurosensorial> 45 dB. sin síntomas vestibulares
( 16 ).

Figura 3. Imágenes del oído interno

a) yb) RM con contraste de un paciente con enfermedad de Menière: a) evidencia de hidrops endolinfático vestibular (flecha) y
coclear en una secuencia FLAIR de alta resolución 4 h después de la administración de medio de contraste intravenoso; b)
Reconstrucción en 3D de una visualización basada en resonancia magnética segmentada y con contraste de los espacios endo- y
perilinfáticos (hidropesía endolinfática mostrada en rojo y morado).

c) yd) Imagen por tomografía computarizada de alta resolución del peñasco, que revela dehiscencia del canal semicircular
superior izquierdo; c) la TC del peñasco muestra el defecto óseo (flecha); d) la reconstrucción 3D muestra que el defecto ocupa
una longitud considerable del canal semicircular superior.

Vértigo posicional paroxístico benigno del canal semicircular horizontal

El vértigo posicional paroxístico benigno del canal horizontal es mucho más raro. Causa nistagmo horizontal lineal.
Vértigo postural paroxístico benigno

El vértigo posicional paroxístico benigno puede tratarse bien mediante maniobras de posicionamiento realizadas
correctamente. Sin embargo, siempre se debe pedir a los pacientes que den su opinión sobre el resultado del tratamiento. Si los
síntomas persisten, está indicado un seguimiento adicional.

Además, aunque casi todos los pacientes con enfermedad de Menière definida tienen hidrops endolinfático, este último
también se puede observar en pacientes con síndromes de vértigo de otras etiologías, p. Ej., Migraña vestibular ( e12 ).

Aún no existe consenso sobre el tratamiento preventivo de la enfermedad de Menière. La eficacia de los tratamientos
individuales es difícil de evaluar debido a la heterogeneidad clínica de la enfermedad, su curso fluctuante y su alta tasa de
respuesta al placebo (hasta el 70% [17]). En la actualidad, se recomienda un concepto escalonado, comenzando con un
tratamiento conservador (p. Ej., Betahistina), luego técnicas no destructivas (p. Ej., Aplicación de cortisona transtimpánica) y,
finalmente, técnicas destructivas invasivas (p. Ej., Laberintectomía). Hasta la fecha, no hay evidencia de la eficacia de una dieta
baja en sal, abstinencia de café o alcohol, uso de diuréticos o cirugía del saco endolinfático ( 8 - 20 , e13 , e14 ).

Tratamiento con betahistina

La betahistina en una dosis de 48 o 144 mg / d no es superior al placebo, según un ensayo controlado aleatorizado en 221
pacientes en el que se encontró un fuerte efecto placebo ( 17 ).

Los estudios observacionales no controlados han demostrado que las dosis más altas se asocian con una mayor eficacia. Los
ensayos de tratamientos individuales sugieren que la combinación de betahistina administrada por vía oral con el inhibidor de la
MAO-B selegilina puede mejorar su eficacia: esto puede entenderse a la luz del hecho de que el 99% de la betahistina ingerida
por vía oral se metaboliza en el tracto gastrointestinal por la MAO-B / A. Este enfoque ha recibido el apoyo de estudios
experimentales en animales en un modelo de vestibulopatía unilateral aguda ( 21 ). En general, se necesitan más ensayos
controlados y aleatorizados para estudiar los efectos terapéuticos de la betahistina.

Administración de gentamicina y esteroides

La administración transtimpánica de gentamicina reduce la frecuencia de los ataques de vértigo ( 22 ). Este es un tratamiento
ablativo que actúa por deterioro vestibulotóxico de la función vestibular. En aproximadamente el 20% de los pacientes hay
hipoacusia ototóxica. La utilidad de la gentamicina es limitada por esta razón y también porque el 45% de los pacientes con
enfermedad de Menière desarrollan la enfermedad de forma bilateral.

La administración de corticosteroides transtimpánicos es un tratamiento alternativo con eficacia demostrada en ensayos

controlados, aleatorizados y doble ciego ( 22 ). No es cocleotóxico ni vestibulotóxico.

Cirugía

Patogenia de la enfermedad de Menière

Se cree que la patogenia de la enfermedad de Menière implica un desequilibrio multifactorial de la homeostasis del oído
interno, de la cual la hidropesía endolinfática es la vía común final.

Si el tratamiento conservador, que incluye betahistina administrada por vía oral y corticosteroides transtimpánicos, es ineficaz,
puede estar indicada la cirugía ( e13 , e14 ). Muchos cirujanos recomiendan la cirugía del saco endolinfático, pero aún no se ha
demostrado definitivamente su eficacia ( 20 ).

En la enfermedad de Menière avanzada, la laberintectomía y la implantación coclear simultánea conducen al cese de los ataques
de vértigo y a una mejora de la audición.

Paroxística vestibular

Este término, junto con sus características clínicas y fisiopatología, fue introducido por Brandt y Dieterich en 1994 ( 23 ). Los
criterios diagnósticos actuales para la paroxística vestibular son los siguientes: al menos diez ataques de vértigo espontáneo
giratorio o no giratorio; duración inferior a 1 min; fenomenología estereotipada en un paciente en particular; respuesta al
tratamiento con un bloqueador de los canales de sodio; y no mejor explicado por otro diagnóstico ( 24 ). La presunta causa es el
contacto entre un vaso sanguíneo y el nervio vestibular en el ángulo pontocerebeloso, aunque los estudios de imagen revelan tal
contacto en hasta el 45% de los individuos normales ( e15 , e16). Por este último motivo, la RM en esta condición está indicada
principalmente para descartar otras etiologías. Un ensayo controlado aleatorizado demostró la eficacia terapéutica significativa
de la oxcarbazepina en una dosis de 900 mg / día (la frecuencia de ataque se redujo a la mitad), aunque la mala tolerabilidad del
fármaco condujo a una tasa de abandono del 60% ( 25 ). La lacosamida (100-200 mg / día) parece ser una alternativa bien
tolerada, como han demostrado casos individuales de uso no indicado en la etiqueta ( 26 ).

Síndromes de la tercera ventana móvil (dehiscencia del canal semicircular y, raramente, fístula perilinfa)
Las principales manifestaciones de los síndromes de la tercera ventana móvil son los ataques recurrentes de vértigo inducidos
por cambios en la presión intracraneal / del oído medio o ruidos fuertes, autofonía, aumento de la conducción ósea y / o tinnitus
pulsátil. La dehiscencia del canal semicircular superior es el subtipo más común y está causada por un defecto óseo entre el
canal semicircular superior y la fosa craneal media (figura 3), creando una “tercera ventana” en el oído interno (además de las
ventanas redondas y ovaladas) ( 27 ). Además de la historia clínica, el diagnóstico se basa en una combinación de al menos un
hallazgo de prueba típico de este síndrome, por ejemplo, amplitudes elevadas y / o umbrales reducidos de potenciales
miogénicos evocados vestibulares cervicales / oculares (VEMP) ( e17 ) y Imagen de tomografía computarizada de resolución del
peñasco (grosor de corte ≤ 0,6 mm). Es importante señalar que en la TC aproximadamente el 2% de los sujetos sanos también
muestran un hueso delgado en la parte superior del canal superior.

Betahistina

La betahistina en una dosis de 48 o 144 mg / d no es superior al placebo, según un ensayo controlado y aleatorizado en 221
pacientes en el que se encontró un fuerte efecto placebo.

En el caso de pacientes con síntomas leves, suele ser suficiente explicarles el mecanismo de la enfermedad y evitar cambios
marcados de presión. Para los pacientes con discapacidades más graves, se dispone de tratamiento quirúrgico ( 27 ).

Síndromes vestibulares centrales

Los síndromes vestibulares centrales ( e18 ) pueden manifestarse de la siguiente manera:

 Vértigo giratorio y / o inestabilidad de la postura y / o la marcha, debido a lesiones isquémicas o inflamatorias del
tronco encefálico o del cerebelo.

 Ataques recurrentes, como migraña vestibular o ataxia episódica tipo 2

 Un síndrome persistente, como en el mareo cerebeloso.

Síndrome vestibular agudo

En el síndrome vestibular agudo, el diagnóstico diferencial más importante de una vestibulopatía periférica aguda es una lesión
central en el tronco del encéfalo o el cerebelo, por lo general debido a un accidente cerebrovascular.

Síndrome vestibular central agudo: isquemia del tronco encefálico o cerebelo

En el síndrome vestibular agudo, el diagnóstico diferencial más importante de una vestibulopatía periférica aguda es una lesión
central en el tronco del encéfalo o el cerebelo, por lo general debido a un accidente cerebrovascular. Las siguientes
características apuntan a un accidente cerebrovascular como la causa más probable: edad mayor de 60 años, antecedentes de
hipertensión arterial o diabetes mellitus, síntomas acompañantes atribuibles al sistema nervioso central y aparición espontánea
y aguda de los síntomas por primera vez. En el examen clínico, el médico debe buscar la desviación de sesgo / divergencia
vertical de los ojos, en los que la posición vertical de un ojo es más alta que la del otro. Además, la naturaleza del nistagmo
espontáneo es muy importante: si no puede suprimirse mediante fijación, no es un nistagmo espontáneo debido a un trastorno
vestibular periférico.

El síndrome vestibular central agudo es una emergencia que requiere la derivación inmediata a un hospital que cuente con las
imágenes de diagnóstico pertinentes e, idealmente, una unidad de ictus. Cabe destacar aquí que, en pacientes con síndrome
vestibular central agudo debido a un ictus pequeño, la RM, incluidas las secuencias ponderadas en difusión, a menudo puede ser
normal en el 50% de los casos en las primeras 24 h ( 28 ). Esto subraya la importancia de la historia clínica y el examen clínico del
paciente para determinar el diagnóstico correcto.

Migraña vestibular

Paroxística vestibular

La paroxística vestibular consiste en ataques breves de vértigo recurrentes (hasta 100 veces al día) que surgen
espontáneamente. La demostración de conflicto neurovascular por RM no es específica de esta entidad. Una respuesta
convincente a un bloqueador de los canales de sodio respalda el diagnóstico.

La migraña vestibular es la causa más común de ataques de vértigo espontáneos y recurrentes. Su prevalencia a 1 año es del
2,7% entre los adultos de EE. UU.; la edad media de las personas que padecen migraña vestibular es de 40,9 años y el 64,1% son
mujeres ( 29 ). La migraña vestibular se define de la siguiente manera, según los criterios diagnósticos actuales ( 30 ):

 El paciente ha tenido al menos cinco episodios de síntomas vestibulares de intensidad moderada o severa que han
durado de 5 min a 72 h.
  El paciente tiene, o ha tenido, migraña con o sin aura según lo definido por los criterios de la Clasificación
Internacional de Trastornos del Dolor de Cabeza (ICHD).

 Al menos el 50% de los episodios vestibulares están precedidos por uno o más síntomas de migraña: dolor de
cabeza con al menos dos de las siguientes características (unilateralidad, carácter pulsátil, intensidad moderada o
severa, agravación por actividades físicas rutinarias), fotofobia, fonofobia, aura visual .

 Los síntomas no son atribuibles a otro diagnóstico vestibular o ICHD.

Uno solo de los dos criterios siguientes es suficiente para el diagnóstico de probable migraña vestibular: antecedentes de
migraña o síntomas de migraña durante el ataque.

El principal diagnóstico diferencial de la migraña vestibular es la enfermedad de Menière. Algunos pacientes cumplen los
criterios de diagnóstico para ambos trastornos; esto sugiere un vínculo fisiopatológico entre ellos. La migraña vestibular podría,
por ejemplo, producir una alteración del oído interno a través del sistema trigeminovascular, aumentando la probabilidad de
hidropesía endolinfática ( e19 ). Dado que aún no hay pruebas que respalden ningún tratamiento específico para la migraña
vestibular (Revisión Cochrane [31]), este trastorno debe tratarse actualmente como cualquier otro tipo de migraña.

Mareos y vértigo cerebelosos

El mareo, el vértigo y el desequilibrio debido a la enfermedad cerebelosa presentan un desafío de diagnóstico diferencial
particular. Por lo general, estos pacientes no presentan el espectro completo de síntomas cerebelosos. La entidad “mareo y
vértigo cerebeloso” fue, por tanto, investigada con mayor precisión en un estudio que incluyó a 369 pacientes ( 32 ), de los que
el 81% padecía mareos persistentes, el 31% ataques de vértigo o mareos y el 21% ambos. El noventa y cinco por ciento tenía
signos de un trastorno motor ocular central (p. Ej., Búsqueda suave sacádica, nistagmo omnidireccional evocado por la mirada,
nistagmo de fijación central y, en particular, nistagmo hacia abajo). El diagnóstico de mareo / vértigo cerebeloso es clínicamente
relevante porque muchos tipos pueden tratarse con fármacos, p. Ej., Ataxia episódica tipo 2 ( e20) y
nistagmo descendente ( e21 ) con 4-aminopiridina, o ciertos otros tipos de ataxia con acetil-DL-leucina ( 33 , 34 ).

Mareos funcionales
Mareos y vértigo cerebelosos

La clave de este diagnóstico es el examen de los movimientos oculares, ya que prácticamente todos los pacientes tienen al
menos una anomalía oculomotora de origen cerebeloso, como búsqueda ocular sacádica, nistagmo evocado por la mirada o
nistagmo de latido hacia abajo.

El vértigo somatomorfo / psicógeno ha sido designado internacionalmente como mareo funcional desde 2017 y es
probablemente el tipo más común de vértigo (Figura); el término cubre varios subtipos, incluido el mareo postural fóbico o el
mareo postural-perceptivo persistente. The Bárány Society, sobre la base de muchos años de experiencia y en vista de las
muchas características comunes del vértigo postural fóbico (phobischer Schwankschwindel) ( e22 ) en Alemania, el mareo
subjetivo crónico en los EE. UU. Y el vértigo visual en el Reino Unido ( 35 ) , ha establecido otra entidad denominada “mareo
postural-perceptual persistente” (PPPD) ( 36). Este trastorno se caracteriza por mareos persistentes y / o inestabilidad la
mayoría de los días durante un período de 3 meses o más, y los síntomas duran horas al día, pero no necesariamente todo el
día. Los síntomas surgen de forma espontánea pero pueden empeorar con la postura erguida, los movimientos corporales
activos o pasivos o la exposición a estímulos visuales en movimiento. Los trastornos vestibulares orgánicos agudos o crónicos, las
enfermedades neurológicas o médicas o la angustia psicológica pueden preceder a estos síntomas, aparecer simultáneamente
con ellos y / o sobrevivir a ellos. Los síntomas provocan un marcado deterioro funcional. No se pueden explicar mejor con
ningún otro diagnóstico.

Los pacientes a menudo se quejan de un desequilibrio o mareo más o menos permanente, que suele ser menos grave durante
las actividades deportivas, por distracción, después del consumo de una pequeña cantidad de alcohol o por la mañana, pero que
se ve agravado por determinadas situaciones (p. en una multitud o en una tienda departamental); esto puede conducir a un
comportamiento de evitación (“mareo postural fóbico”). El mareo funcional puede explicarse fisiopatológicamente como
resultado de una mayor autoobservación del equilibrio. Por lo general, afecta a personas con rasgos de personalidad
perfeccionistas. Hasta el 45% de los pacientes tienen una enfermedad orgánica antes de la aparición de los síntomas: esta
afección se denomina mareo funcional secundario.

Una evaluación diagnóstica detallada es parte del tratamiento eficaz de este trastorno. El estudio libera al paciente del temor de
que los síntomas se deban a una enfermedad orgánica subyacente. Además, el médico tratante debe proporcionar
psicoeducación explicando el mecanismo del trastorno al paciente. El médico debe alentar al paciente a participar en actividades
deportivas con regularidad, y puede ser aconsejable un curso de rehabilitación vestibular ( 37 ). Ambas medidas ayudan al
paciente a recuperar la confianza en su propia capacidad para mantener el equilibrio. Si es necesario, se puede realizar terapia
cognitivo-conductual o desensibilización por autoexposición. En caso de ansiedad acompañante o ataques de pánico
simultáneos, el tratamiento con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina ( 38) u otros antidepresivos pueden ser
beneficiosos.

Aproximadamente el 70% de los pacientes afectados pueden tratarse con éxito de esta manera. Todavía no se han realizado
ensayos controlados prospectivos del tratamiento de este trastorno ( 39 ).

Mareos funcionales

El mareo funcional es probablemente el síndrome vestibular más común. Por lo general, se puede diagnosticar fácilmente sobre
la base de los criterios diagnósticos "positivos" actuales, y su tratamiento después de un diagnóstico correcto suele ser exitoso.

Más información sobre CME

La participación en el programa de certificación CME solo es posible a través de Internet: cme.aerzteblatt.de. Se puede acceder a
esta unidad hasta el 24 de abril de 2021. No se pueden considerar las presentaciones por carta, correo electrónico o fax.

Aún se puede acceder a las siguientes unidades CME para obtener crédito:

 “El diagnóstico y tratamiento del glaucoma” (número 13/2020) hasta el 21 de junio de 2020

 “El tratamiento de la enfermedad de cálculos biliares” (número 9/2020) hasta el 24 de mayo de 2020

 “Dolor de cadera en niños” (número 5/2020) hasta el 26 de abril de 2020

Este artículo ha sido certificado por la Academia del Rin del Norte para la Educación Médica Continua. Los participantes en el
programa CME pueden administrar sus puntos CME con su “número CME uniforme” de 15 dígitos ( einheitliche
Fortbildungsnummer , EFN), que se encuentra en la tarjeta CME (8027XXXXXXXXXXX). El EFN debe indicarse durante el registro
en www.aerzteblatt.de ("Mein DÄ") o bien ingresado en "Meine Daten", y el participante debe aceptar la comunicación de los
resultados.

El crédito CME para esta unidad se puede obtener a través de cme.aerzteblatt.de hasta el 24 de abril de 2021.

Solo es posible una respuesta por pregunta. Seleccione la respuesta que sea más apropiada.

Pregunta 1

Una maestra de escuela de 38 años informa que ha tenido aproximadamente 10 ataques de vértigo giratorio en los últimos 12
meses, que generalmente duran varias horas cada uno. También ha notado pérdida de audición, tinnitus y plenitud en el oído
izquierdo. Las pruebas audiológicas revelan una baja frecuencia de 40 dB

déficit auditivo en el oído izquierdo.

¿Cuál es el diagnóstico probable?

a. Ataques isquémicos transitorios recurrentes
b. Acute unilateral vestibulopathy
c. La enfermedad de Meniere
d. Mareos funcionales
e. Síndrome de dehiscencia del canal superior
Pregunta 2
Un colega suyo de 44 años sufre un traumatismo craneoencefálico leve en un accidente de bicicleta. A la mañana siguiente,
experimenta un vértigo giratorio mientras se da vuelta en la cama; los síntomas remiten en reposo. Vomita repetidamente. Al
interrogarlo, afirma que los ataques de vértigo se desencadenan al girar hacia la izquierda desde una posición supina y duran
aproximadamente 30 s cada uno. El examen clínico es normal. Unos días después, el paciente le envía un video que muestra un
nistagmo latiendo hacia arriba y torsionalmente hacia el oído izquierdo cuando está en decúbito lateral izquierdo. El nistagmo
dura aproximadamente 20 s.
Cual es el diagnostico?
a. Pérdida postraumática de la función laberíntica
b. Ataques de pánico
c. Disección de arteria vertebral
d. Mareos ortostáticos
 e. Vértigo postural paroxístico benigno
Pregunta 3
¿Qué trastorno caracterizan los ataques de vértigo frecuentes, que surgen espontáneamente y de unos pocos segundos de
duración?
a. Paroxística vestibular
b. Mareos funcionales
c. Migraña vestibular
d. Ataxia episódica tipo 2
e. Vestibulopatía bilateral
Pregunta 4
Una enfermera de 28 años informa que ha sufrido vértigo giratorio severo y persistente durante 2 días, acompañado de un
aparente movimiento de su entorno y una tendencia a caer hacia la derecha. Su examen revela nistagmo espontáneo con la fase
rápida latiendo hacia la izquierda. La prueba del impulso cefálico es patológica cuando la cabeza se gira hacia la derecha. La
audición y los movimientos oculares del paciente son normales.
Cual es el diagnostico?
a. Síndrome de nistagmo latido
b. Acute unilateral vestibulopathy
c. Mareo visual
d. Síndrome de dehiscencia del canal semicircular
e. Vértigo cervicogénico
Pregunta 5
Un hombre de 76 años informa que ha estado sufriendo una creciente inestabilidad de la postura y la marcha durante los
últimos 5 años. Cuando se le pregunta, afirma además que percibe el movimiento aparente del entorno mientras camina. La
inestabilidad es peor en la oscuridad y cuando camina sobre terreno irregular. Ya se ha caído tres veces. En el examen,
encuentra una prueba de impulso cefálico patológica bilateral y una prueba de Romberg patológica con los ojos cerrados. No
hay nistagmo espontáneo y los movimientos oculares son normales.
Cual es el diagnostico?
a. Encefalopatía vascular subcortical
b. Síncope recurrente
c. Síndrome de nistagmo latido
d. Vestibulopatía bilateral
e. Estenosis del canal espinal
Pregunta 6
Una estudiante de secundaria de 18 años afirma que, durante los últimos 5 años, ha tenido ataques de mareos que duran de
varios minutos a muchas horas, aproximadamente dos veces al mes. Los ataques suelen ir acompañados de un dolor de cabeza
pulsátil en el lado derecho que se ve agravado por el esfuerzo físico. También informa que sufre de migraña con aura. Su
examen revela un trastorno motor ocular central leve, con movimientos de persecución suaves ligeramente sacádicos en todas
las direcciones de la mirada.
Cual es el diagnostico?
a. Ataques paroxísticos del tronco encefálico
b. Migraña vestibular
c. Síndrome de nistagmo optimista
d. La enfermedad de Meniere
e. Síndrome de la tercera ventana móvil
Pregunta 7
¿Qué tipo de vértigo se diagnostica con más frecuencia?
 a. Vestibulopatía bilateral
b. Mareos funcionales
c. La enfermedad de Meniere
d. Vestibulopatía periférica unilateral
e. Migraña vestibular
Pregunta 8
¿Cuál es la presunta patogenia de la enfermedad de Menière?
a. Defecto de Abony en un canal semicircular
b. Laberintitis
c. Hidropesía endolinfática
d. Isquemia laberíntica
e. Una lesión en la corteza vestibular.
Pregunta 9
Un especialista en tecnologías de la información de 24 años informa haber sufrido un mareo prácticamente continuo de
intensidad fluctuante durante los últimos 2 años. Al interrogarlo, afirma que el problema es menos severo por la mañana, se
agrava cuando va a una tienda departamental, pero mejora durante las actividades deportivas o después del consumo de una
pequeña cantidad de alcohol. El examen físico es anodino.
¿Cuál es el diagnóstico probable?
a. Vestibulopatía unilateral persistente
b. Mareo cerebeloso
c. Síndrome de la tercera ventana móvil
d. Enfermedad de Parkinson incipiente
e. Mareos funcionales
Pregunta 10
¿Cuál de los siguientes es un tratamiento para el nistagmo lento?
a. 4-aminopiridina
b. Diuréticos
c. Betahistina
d. La maniobra de Sémont
e. Gentamicina

►La participación solo es posible a través de Internet: cme.aerzteblatt.de

Material suplementario
ILUSTRACIÓN DEL CASO

Historia

Un ingeniero de 46 años informa que ha estado sufriendo de vértigo giratorio severo y persistente durante las últimas 24 h. El
vértigo surgió de repente; se acompaña de inestabilidad de la postura y de la marcha, con tendencia a la caída hacia la derecha y
náuseas. Cuando intenta concentrarse en un objetivo, todo parece moverse frente a sus ojos. Al interrogarlo, afirma que su
audición es normal y que no tiene tinnitus ni plenitud en los oídos. Tampoco hay fotofobia ni fonofobia, y no padece
migraña. No tiene factores de riesgo vascular.

Examen físico

En la mirada central, hay un nistagmo espontáneo de baja amplitud con la fase rápida que late hacia la izquierda y un
componente de torsión en el sentido de las agujas del reloj (desde el punto de vista del examinador). Cuando el paciente usa
anteojos M, la intensidad del nistagmo espontáneo aumenta notablemente. La prueba del impulso cefálico es patológica hacia la
derecha. No hay signos de trastornos motores oculares centrales: en particular, la prueba de cobertura alterna no revela
desviación de sesgo, ni hay nistagmo evocado por la mirada en la mirada hacia la derecha, es decir, en la dirección opuesta a la
fase rápida del nistagmo espontáneo. Las pruebas del diapasón de Rinne y Weber son normales. La prueba de Romberg revela
inestabilidad, con tendencia a caer hacia la derecha, que es mucho peor con los ojos cerrados.

Estudios de diagnóstico complementarios

Prueba de impulso de cabeza por video

La ganancia del reflejo vestibuloocular horizontal hacia la derecha (VOR) se reduce a 0,3 eFigure, (abajo, b); los valores inferiores
a 0,7 indican un déficit unilateral clínicamente relevante y evitan la necesidad de pruebas calóricas. Dado que ni la anamnesis ni
la exploración física dan motivos para sospechar una alteración central, en particular, un accidente cerebrovascular en el tronco
del encéfalo o el cerebelo, no se necesitan neuroimágenes (y, en cualquier caso, los hallazgos de la RM suelen ser normales en
las primeras 24 h en pacientes que presentan vértigo giratorio o mareos como síntoma principal de un accidente
cerebrovascular del tronco encefálico).

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Sobre la base de la historia y los hallazgos físicos, se diagnostica una vestibulopatía unilateral aguda a la derecha.

Los tres principales diagnósticos diferenciales son:

 Síndrome vestibular central agudo

 Enfermedad de Menière (la falta de pérdida auditiva hace que este diagnóstico sea menos probable, aunque la
enfermedad de Menière puede comenzar solo con síntomas leves)

 Migraña vestibular (no respaldada por la historia).

Tratamiento

 Para tratar las náuseas y el vértigo: dimenhidrinato, 50 mg VO tres veces al día durante 1 día.

 Para promover la recuperación de la función vestibular periférica: metilprednisolona, inicialmente 100 mg VO una
vez al día, disminuyendo en -20 mg cada 4 días hasta el apagado.

 Equilibre el entrenamiento durante al menos 15 minutos tres veces al día durante 4 semanas.

Curso

Cuatro semanas después, el paciente informa que sus síntomas han mejorado notablemente. Ya no tiene vértigo giratorio y el
examen físico ya no revela nistagmo espontáneo. La ganancia del VOR hacia la derecha es ahora de 0,7 y todavía hay una leve
tendencia a caer hacia la derecha en la prueba de Romberg con los ojos cerrados.

Expresiones de gratitud

Traducido del alemán original por Ethan Taub, MD

Notas al pie

Declaracion de conflicto de interes

El profesor Strupp posee acciones en Intra Bio, así como patentes relacionadas. Se desempeña como consultor remunerado para
Abbott, Actelion, AurisMedical, Heel, IntraBio y Sensorion. Ha recibido honorarios por conferencias de Abbott, Actelion, Auris
Medical, Biogen, Eisai, Grünenthal, GSK, Hennig Pharma, Interacoustics, MSD, Mylan, Otometrics, Pierre-Fabre, TEVA y UCB. Ha
recibido apoyo financiero de Abbott, Decibel Interacoustics y Natus para un proyecto de investigación que inició, así como apoyo
de investigación de terceros de Auris Medical, Biogen, Decibel y Heel. Es el distribuidor de las gafas M.
El profesor Dlugaiczyk ha recibido el reembolso de las cuotas de participación en reuniones y los gastos de viaje y alojamiento de
Hennig Arzneimittel y Otometrics, y honorarios por conferencias de Otometrics. Ha recibido apoyo económico para la realización
de estudios clínicos de Otonomy.
El profesor Ertl-Wagner tiene una relación personal con Siemens Healthineers.
El Prof. Westhofen ha recibido el reembolso de los gastos de viaje y alojamiento de Hennig Arzneimittel y los honorarios por
conferencias de Heel. Su institución recibió apoyo financiero para un proyecto de investigación de Otonomy y apoyo material
para otro estudio de Diatec / Interacoustics.
El profesor Dieterich ha recibido apoyo financiero para la realización de estudios clínicos de Schwabe and Heel.
El Prof. Rujescu afirma que no tiene ningún conflicto de intereses.
Referencias
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