SECRETARÍA DE ESTADO DE

LA SEGURIDAD SOCIAL Y
PENSIONES
DIRECCIÓN GENERAL DE
ORDENACIÓN DE LA
SEGURIDAD SOCIAL

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE
GESTIÓN DE CLASES PASIVAS

FORMULARIO DE PENSIÓN EN FAVOR DE FAMILIARES DE LEGISLACIÓN VIGENTE A 31/12/1984

La Subdirección General de Gestión de Clases Pasivas le informa que mediante este formulario puede solicitar la pensión de
viudedad u orfandad que pudiera corresponderle por el fallecimiento de un funcionario perteneciente al Régimen de Clases Pasivas del
Estado que estuviera jubilado o retirado o hubiera fallecido con anterioridad al 1 de enero de 1985.

¿Quién puede tener derecho a la pensión de viudedad?


El cónyuge viudo en los términos del artículo 38.1 del Texto Refundido de la Ley de Clases Pasivas del Estado (TRLCPE),
aprobado por Real Decreto Legislativo 670/1987, de 30 de abril.

Las personas separadas o divorciadas en los términos del artículo 38.2 del TRLCPE .

Las personas cuyo matrimonio haya sido declarado nulo en los términos del artículo 38.3 del TRLCPE.

La pareja de hecho, entendida en los términos del artículo 38.4 del TRLCPE.
En todo caso, han de reunir los requisitos exigidos legalmente.

e acuerd c n l establecid en la is sición Adici nal del CP se rec n cer c le ent ara la reducción de la brec a
de ner a las u eres ue a an tenid un s i s i as sean bene iciari s de ensi nes de viudedad ue se causen a artir
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¿Quién puede tener derecho a la pensión de orfandad?

 Los hijos menores de 21 años.
 Los hijos que estuvieran incapacitados para todo trabajo antes del cumplimiento de los 21 años o de la fecha del
fallecimiento del funcionario causante de la pensión.
En todo caso, han de reunir los requisitos exigidos legalmente.
No obstante, el derecho únicamente nace cuando haya fallecido o perdido la aptitud legal el cónyuge del causante de la pensión.

¿Qué documentación hay que presentar para el reconocimiento de la pensión de viudedad?

Todos los documentos que se presenten deberán estar en vigor en el momento de su presentación.

DOCUMENTACIÓN REFERENTE AL SOLICITANTE

- Certificado literal del matrimonio con el causante de fecha posterior a su defunción o Libro de familia completo y
actualizado (con la anotación de la defunción del funcionario fallecido).
- En caso de separación judicial, nulidad o divorcio, copia de la sentencia que lo declare y del convenio regulador ue se ubie a
a oba o
- Cuando el matrimonio con el causante se hubiera celebrado con menos de un año de antelación al fallecimiento:
• Si existen hijos comunes: Libro de familia o ce ti ica o e nacimiento e os i os.
• Si no existen hijos comunes, pero hubo convivencia anterior como pareja de hecho: certificado de empadronamiento, y
de la inscripción de la pareja de hecho en alguno de los registros específicos existentes o documento público en el que
conste la constitución de la pareja de hecho.
• Si no se cumple ninguno de los requisitos anteriores: certificado de la causa de la muerte y de la fecha en la que se
originó la enfermedad que produjo el fallecimiento.
SI SOLICITA PENSIÓN DE VIUDEDAD COMO PAREJA DE HECHO
- Certificado de empadronamiento que acredite la convivencia ininterrumpida durante los cinco años anteriores al
fallecimiento del causante.
- Certificación de la inscripción de la pareja de hecho en el registro específico existente, en su caso, en la Comunidad
Autónoma o Ayuntamiento del lugar de residencia, o documento público en el que conste la constitución de dicha pareja.

COMPLEMENTO DE MATERNIDAD
- Libro de familia o certificado literal de nacimiento de cada uno de los hijos.

¿Qué documentación hay que presentar para el reconocimiento de la pensión de orfandad?

- Libro de familia que acredite la relación paterno filial con el funcionario fallecido o certificado literal de nacimiento del
solicitante.
- Si solicita pensión de orfandad por incapacidad: declaración judicial de incapacidad, o informes médicos que acrediten la
incapacidad alegada.
- Si el huérfano es menor de 14 años y no tiene DNI, (que puede pedir de forma voluntaria): se deberá solicitar a
la Administración Tributaria la asignación de un número de identificación fiscal (NIF) y aportar el documento
expedido por la misma para la constancia del NIF.

Para todos los casos:

SOLICITANTES RESIDENTES EN EL EXTRANJERO

- En todo caso Fe de vida emitida o visada por el consulado español, además:

NACIONALIDAD ESPAÑOLA
- Si no tuviera DNI, el pasaporte o el documento identificativo del Registro Consular y NIF de españoles residentes
en el extranjero, que puede tramitarse a través del consulado español. Asimismo tendrá que aportar NIF, si el DNI no
tuviera letra de control.

NACIONALIDAD DISTINTA DE LA ESPAÑOLA

- Documento identificativo correspondiente a su país, o el pasaporte, así como el Número de Identificación de Extranjeros
(N.I.E.), que puede tramitar a través del consulado español.

SI ACTÚA A TRAVÉS DE REPRESENTANTE

- Documento público que acredite el poder o la representación para la tramitación de la pensión.
- En caso de personas con discapacidad que precisen completar su capacidad jurídica, documentación que acredite la curatela,
guarda de hecho o nombramiento de defensor judicial. La solicitud deberá estar suscrita por el representante legal.

SI HA ELEGIDO LA OPCIÓN DE PAGO EN EL EXTERIOR

- Instrucciones para su cumplimentación:
o Moneda: Sólo puede indicar alguna de las divisas que se relacionan:
 Corona danesa
 Corona noruega
 Corona sueca
 Dirham marroquí
 Dólar australiano
 Dólar canadiense
 Dólar usa
 Euro
 Franco suizo
 Libra esterlina
 Yen japonés
o Código doméstico: Campo opcional, solo debe cumplimentarse en Alemania, Gran Bretaña y Estados Unidos.

Teléfono gratuito de información: 900 50 30 55 en horario ininterrumpido de lunes a viernes de 9:00 a 17:30 horas
D
 SOLICITUD DE PENSIÓN FAMILIAR DE FUNCIONARIOS Imprimir Formulario

Nuevo Formulario

: FECHA DE NACIMIENTO:
1 DATOS DEL SOLICITANTE:
NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

NÚM. DNI/NIF/NIE/PASAPORTE: SEXO: NACIONALIDAD: NÚM. TELÉFONO: NÚM. TFNO. MÓVIL

DOMICILIO (Calle, Número, Piso y Puerta): LOCALIDAD:

C. POSTAL: PROVINCIA: PAÍS CORREO ELECTRÓNICO:

2 DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES Rellenar solamente si es distinto del anterior

DOMICILIO (Calle, Número, Piso y Puerta): LOCALIDAD:

C. POSTAL: PROVINCIA: PAÍS: NÚM. TELÉFONO: NÚM. TFNO. MÓVIL:

3 DATOS DEL REPRESENTANTE: Rellenar sólo cuando proceda

NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

NÚM. DNI/NIF/NIE/PASAPORTE: SEXO: NACIONALIDAD: NÚM. TELÉFONO: NÚM. TFNO. MÓVIL

DOMICILIO (Calle, Número, Piso y Puerta): LOCALIDAD:

C. POSTAL: PROVINCIA: PAÍS CORREO ELECTRÓNICO:

4 DATOS DEL FUNCIONARIO FALLECIDO:

NOMBRE: PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

NÚM. DNI/NIF/NIE/PASAPORTE:: SEXO: NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL:

FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE FALLECIMIENTO:

SITUACIÓN DEL FUNCIONARIO EN EL MOMENTO DE SU FALLECIMIENTO:

Jubilado

AVDA. GENERAL PERÓN, 38

EDIFICIO MASTER’S II
28020 MADRID
Tel.: 900 50 30 55
NOMBRE Y APELLIDOS: NÚM. DNI/NIF/NIE/PASAPORTE

5 DECLARACIÓN DE “HIJOS A CARGO” A EFECTOS DE INCREMENTO DE PENSIÓN DE VIUDEDAD

El solicitante tiene a su cargo, en situación de dependencia familiar o económica, a los hijos del causante –menores de 23 años o
incapacitados- que se reflejan a continuación:
INCAPACITADO
NOMBRE: PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO DNI/NIF/NIE: SI NO F.NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:
-
NOMBRE: PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO DNI/NIF/NIE: SI NO F.NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:
-
NOMBRE: PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO DNI/NIF/NIE: SI NO F.NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:
-

6 ESTADO CIVIL ACTUAL DEL SOLICITANTE: Marque una “X” en la casilla que proceda.

Soltero/a Casado/a Viudo/a Separado/a legalmente Divorciado/a

7 RELACIÓN CON EL FUNCIONARIO:

Marque una “X” en la casilla que proceda.

Casado/a Fecha celebración del matrimonio: _______________

Separado/a legalmente Divorciado Matrimonio nulo Fecha de sentencia: ____________

Pareja de hecho

Huérfano/a

8 DESARROLLA TRABAJO ACTIVO: Marque una “X” en la opción correspondiente

NO SÍ, especifique nombre del Centro de Trabajo ...................................................................................................

Incluido en: SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO

9 TRAS SU RELACIÓN CON EL FALLECIDO: Sólo para pensiones de viudedad y si fuera el caso marque una X

Se ha casado Ha constituido pareja de hecho mediante documento público o inscrita en un registro público

10 PAREJAS DE HECHO: Rellene sólo en el caso de haber constituido una pareja de hecho con el fallecido.
DECLARO que el causante no tenía vínculo matrimonial subsistente con otra persona.
Tiene hijos comunes con el causante con derecho a pensión de orfandad SÍ NO

Fecha de Inicio de la convivencia (acreditada mediante certificado de empadronamiento): _______________

Fecha de constitución de la pareja de hecho (acreditada mediante inscripción en algún registro de parejas de hecho o documento
público): _______________
NOMBRE Y APELLIDOS: NÚM. DNI/NIF/NIE/PASAPORTE

11 DECLARACIÓN DE OTRAS PENSIONES PÚBLICAS:

DECLARO: (Marque con X el recuadro que proceda)
No tener derecho a otra pensión pública española o extranjera.

TIPO DE PENSIÓN: FECHA INICIAL IMPORTE ÍNTEGRO ESTADO ACTUAL DE TRAMITACIÓN:

ORGANISMO:
(Jubilación, Viude ) DE ABONO: MENSUAL ACTUAL: (Reconocida/En trámite/Solicitará)

12. DECLARACIÓN DEL INTERESADO:

DECLARO: (Marque con X el recuadro proced )

No percibir ingresos por la realización de un trabajo por cuenta ajena o por cuenta propia.

ue los ingresos íntegros de que dispongo o voy a disponer en el año en que presento esta solicitud son los siguientes;
debe rellenar TODAS las casillass

Rendimientos de capital: ....................................................................................... Euros/año

Rendimientos derivados del ejercicio de actividades económicas: ...................... Euros/año
Saldo neto de ganancias y pérdidas patrimoniales: ............................................. Euros/año
NOMBRE Y APELLIDOS: NÚM. DNI/NIF/NIE/PASAPORTE

13 PROCEDIMIENTO DE PAGO: El solicitante de la pensión debe figurar en todo caso, como titular de la cuenta.
Rellenar siempre el campo titular de la cuenta. Marque con una “X” la opción que elige.

TITULAR DE LA CUENTA:

PAGO EN ESPAÑA: BANCO/CAJA:

IBAN:

BIC:

PAGO EN EL EXTERIOR:

BANCO / CAJA

DOMICILIO (calle, número) LOCALIDAD

CÓDIGO POSTAL Y PROVINCIA PAÍS

MONEDA

BIC / CÓDIGO INTERNACIONAL DE IDENTIFICACIÓN BANCARIA

IBAN Ó NÚMERO DE CUENTA

CÓDIGO DOMÉSTICO

14 RÉGIMEN DE ASISTENCIA SANITARIA DEL HUÉRFANO INCAPACITADO:

SEGURIDAD SOCIAL MUFACE MUGEJU ISFAS

15 DATOS A EFECTOS FISCALES:

- 15.1.- Del interesado

- Situación Familiar 1 Soltero/a, viudo/a, divorciado/a o separado/a legalmente, con hijos solteros menores de 18 años o incapacitados judicialmente y
sometidos a patria potestad prorrogada o rehabilitada que convivan exclusivamente con el perceptor, sin convivir también con el otro progenitor,
siempre que proceda consignar al menos un hijo o descendiente en el apartado "Hijos y otros descendientes".

2 Perceptor casado y no separado legalmente cuyo cónyuge no obtenga rentas superiores a 1500 euros anuales, excluidas las exentas .
NIF DEL CONYUGE: ....................................
3 Perceptor cuya situación familiar es distinta de las dos anteriores (v. gr.: solteros sin hijos; casados cuyo cónyuge obtiene rentas
superiores a 1500 euros anuales, excluidas las exentas, etc.). También se marcará esta casilla cuando el perceptor no desee manifestar su
situación familiar.

- Discapacidad Igual o superior al 33% e inferior al 65%

Igual o superior al 65%
Además tengo acreditada necesidad de ayuda de terceras personas o movilidad reducida

- Obtención de rendimientos con periodo de generación superior a 2 años durante los 5 periodos impositivos anteriores:
Marque esta casilla si, en el plazo comprendido en los 5 periodos impositivos anteriores al ejercicio al que corresponde la presente
comunicación, ha percibido rendimientos del trabajo con periodo de generación superior a 2 años, a los que, a efectos del cálculo
del tipo de retención le haya sido aplicada la reducción por irregularidad contemplada en el artículo 18.2 de la Ley del Impuesto y,
sin embargo, posteriormente usted no haya aplicado la citada reducción en su correspondiente autoliquidación del Impuesto sobre
la Renta.
 NOMBRE Y APELLIDOS: NÚM. DNI/NIF/NIE/PASAPORTE

- 15.2.- Hijos o descendientes solteros menores de 25 años, o mayores si son discapacitados, que conviven con el interesado y no
tienen rentas anuales superiores a 8.000 euros.

Año de nacimiento Año de adopción Por entero Discapacidad Movilidad reducida

0

0
0

- 15.3.- Ascendientes mayores de 65 años, o menores si son discapacitados, que conviven con el interesado y no tienen
rentas anuales superiores a 8.000 euros.

Año de nacimiento Convivencia Discapacidad Movilidad reducida

0
0

- 15.4.- Pensiones compensatorias a favor del cónyuge y anualidades por alimentos a favor de los hijos.

Pensión compensatoria a favor del cónyuge. Importe fijado judicialmente: ____________________ €

Anualidades por alimentos a favor de los hijos. Importe fijado judicialmente: _____________________ €

- 15.5.- Pagos por la adquisición o rehabilitación de la vivienda habitual utilizando financiación ajena, con derecho a deducción
en el IRPF.

Importante: sólo podrán cumplimentar este apartado los contribuyentes que hayan adquirido su vivienda habitual, o hayan
satisfecho cantidades por obras de rehabilitación de la misma, antes de 1 de enero de 2013.
Si está Vd. efectuando pagos por préstamos destinados a la adquisición o rehabilitación de su vivienda habitual por los
que vaya a tener derecho a deducción por inversión en vivienda habitual en el IRPF y la cuantía total de sus retribuciones
íntegras en concepto de rendimientos del trabajo procedentes de todos sus pagadores es inferior a 33.007,20 euros
anuales, marque con una X esta casilla.

DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y quedo enterado de la
obligación de comunicar a la cualquier variación que pudiera producirse en lo
sucesivo.

SOLICITO, mediante la firma del presente impreso, el reconocimiento y, en su caso, el pago de la pensión que proceda según
las disposiciones vigentes.

En de

(Firma del

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE CLASES PASIVAS

INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO:

Subdirección General de Gestión de Clases Pasivas. Avda General Perón, 38, Edificio Master´s II 28020 Madrid.
Teléfono: 900 50 30 55
tt s rtalclases asivas b es siti s clases asivas es S Pa inas C nsultas as

Servici ur dic de la Ad inistración de la Se uridad S cial Calle Sa asta se ta lanta adrid

ail dele ad r tecci ndat s se s cial es

FINES DEL TRATAMIENTO:

Reconocimiento y liquidación de pensiones del Régimen de Clases Pasivas.

BASE JURÍDICA DEL TRATAMIENTO:

El tratamiento es necesario para el cumplimiento de una obligación legal aplicable al responsable del
tratamiento. Real Decreto Legislativo 670/1987, de 30 de abril, por el que se aprueba el Texto Refundido
de Ley de Clases Pasivas del Estado.

DESTINATARIOS DE LOS DATOS:

Aquellas personas distintas de los beneficiarios a los que se les pueden comunicar los datos personales.
Comunicación habilitada por la base jurídica especificada.

TRANSFERENCIAS DE DATOS:
No están previstas.

PLAZO DE CONSERVACIÓN DE LOS DATOS:

Indefinido.

DECISIONES AUTOMATIZADAS:
No existen decisiones automatizadas.

DERECHOS DEL INTERESADO:

El interesado puede ejercer, cuando procedan, los derechos de acceso, rectificación supresión, limitación, oposición
del tratamiento de los datos (y a oponerse a la adopción de decisiones individuales automatizadas,
incluida la elaboración de perfiles, que produzcan efectos jurídicos sobre él o le afecten significativamente de
modo similar, de acuerdo con lo previsto en el artículo 22 del Reglamento (UE) 2016/679), dirigiéndose al
responsable del tratamiento de forma presencial en cualquiera de las oficinas
de la red de asistencia en materia de registros (https://administracion.gob.es).

Derecho a reclamar:
Ante el Delegado de Protección de Datos, de forma previa y potestativa

Ante la Agencia Española de Protección de Datos. C/ Jorge Juan 6, 28001 MADRID (https://sedeagpd.gob.es)