REPÚBLICABOLIVARIANA DE VENEZUELA

CONSEJO NACIONAL ELECTORAL

OFICINA DE REGISTRO CIVIL,
PARROQUIA SAN JUAN BAUTISTA
MUNICIPIO SAN CRISTÓBAL- ESTADO TÁCHIRA
N 041579

TIPO DE ACTA NÚMERO Q16 ANO 204FOUO 10 TOMoTY

NACIMIENTO RECONOCIMIENTO| MATRIMONIO UNIÓN ESTABLE DE HECHO

DISOLUCION U.EH EFUNGÓN NACIONALDAD INSERCIÓN

CERTIFICACIÓN

Hoy, 24 de HaHnou de OY,en la Oficina oUnidad de Registro

Civil Parroquia San Ju¡n Bautista Municipio San Cristóbal, Estado
Táchira quien suscribe, hedo umlys Soeamda)
CI. V-l6. 230. 63 5Registrador(a) Civil según Gaceta
Municipal número_0, de fecha D9 de uio _de J04
de conformidad con lo establecido en el artículo 155 de la ley Orgánica de
Registro Civil publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de
Venezuela Número 39.264 de fecha de 15 Septiembre 2009; certifico
que el contenido del presente documento es copia fiel yexacta de los
datos asentados en el acta original que reposa en los archivos de este
Registro Civil.

Firmp delRegistradar (a) Civil.

Sello de la Ofcina Unidad de Registfo Civil.

Trabajamos por laciudad

que nerece8
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República Bolivariana de Venezuela ACTA N°
Consejo Nacional Electoral
ComisipAde tgistro Civil y Electoral
DIA
29
stadoachibat
MES
Oa Nacion

MuniciptÑ AOm U ADERELECTORa

Ivil del P AÑO 024
ParroquiaAan Han banua CRISTO

REGISTRO DE DEFUNCIÓNINSERCIÓN
A Datos del Registrador (a) Civil
NOMBRES
TAPELLIDOS
Socaáo lavillo
OFICINA o UNIDAD DgREGISTRO ÇL
DOCUMENJOpeNTOAGa3
LRESOLUCIÓN N° FECHA GACETA N AUNICIPAL
OFICIAL
FECHA
04-09-094
055 0-06-J024
PNTO5 TONSAVE
BDatos del Fallecido (a) PRIMER
NOMBRES H l O E R T O 0 5 E
FECHA DE
NACIMIENTO
D0A MES

05 09a&
AÑO
brgtbal Nachura)
TLUGAR DE NAQMIENTO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD N CÉDU;K PASAPORTE HaAcLng iada

V-A I45. 826 IPUEBLOo COMUNIDAD INDiGENA
MdIONALIDAD

HMaslana
PROFESIÓN U
Uomuriant
O¢UPACIÓN
NIA

amoo uud Our yrnuzal tonj ud. ter Kie6,odito tos Saua Pao 3-3.
c Datos dela Defunción
FECHA DE LA DEFUNCIÓN
ANO DIA MES
2024
HORA DE
LA DEFUNCIÓN 14:20 PM
AM

LUGAR
Pachua Batskal on0n auluta
DlDatos del Lertificado de Defunción D0A MES ANO
CERTIFICADO DE DEFUNCIÓNN°
4742752
TFECHA DE
EXPEDICIÓN "2024 11
DOCUMENTO DE IDENTIDAD N MPPS

|V-27. 094.805 l7. 196

QUE LOEXPIDE
eBREY AIBDo OaOhha
chura
E Datbs Familiares VIVE S NO

HOMBRESY APELLIDOS DEL CONYUGUE PPARFJA ESTAELE'DE HECHO pFL FALLECID0 (A

YONEXy MADEIN AETA HERNANDEZ
CEDULA
pOCUMENTO BtDENTDAD AP
V 12. 6 402
RESIDENCI
Ibauo uoodot Calle
Cdhraradera..
easa n 4- 20.
HIJOS EHIJAS DEL FALLECIDO (A)
Vineglana
DÌCUMENTO DE IDENTIDAD N TEDAD VIVE SI NO
amanlor
DfIGERTO A0SE DATOS GOMEZ
NOM#RESY APELLIDOS W1.34q). 231 34 SI N
V- 29507. 536|24
dUIS 5ANTIAGO JAnTs GOMEZ V- 29.507.500 22
SI NO

A lyisA TERNANDA GA/TÜ'S GOME SI NO

4)
GEDRGANA STEFANIA SAOs RoA V- 31 122 NO

cONSEIO,
NO

St NO

SINO
NOMBRESY APELLIDOS DE LA MADRE DEL FALLECID0
BETTy MONS AVE
NQMBRETAELLDOS DEL PAQRE DEL FALLECIDO
SI NO

AUT
WIS. SANTOS
Person que Declara la Defunción
F Datos de la
NOMBREY APELLIDO
AoERTO CEDULAJosE ANTOS GOMEZ
DOCUMENTO DE IDENIDAD N
V-) 39. 24
PASAPORTE |PROFESION49gUPACIÒN
34 Vmielana
G Datos del Extracto Consular MES ANO JAUTORIDAD QUE LO EXPIDE
EXTRACTO N TFECHA DE DIA
EXPEDICION
 .EPUE

EPUBL

CONG
 Inscripción por Decisión Judicial (llenar en caso de sentencia judicial)
SENTENCIA N°
IBUNALQ JUZGADO
AÑO
DMBRES Y APELLIDOS DEL JUEZ (A) FECHA
DÍA MES

KTRACTO DE LA SENTENCIA

Datos de los Testigos

OMBRESY APELLIDOS
EDULA DE IDENTIDAD N°
V9. 232800
EDVARESU5PROFESIÓNlOnTRERAS
PgcUPAEIÓN
EDAD
39
UARRLo,
NAGONALIDAD

RESIDENCIA
DnyOMBRES YAPELLIDOS
I5- 43
FEDULA DE
BIANeA
IPeNTIDA.345 EDAD end
"
RESIDENCIA
uoyana
D Grcunstancias ÉspecialesHel Acto/Observaciones

KDocumentos Presentados

LEIDALYPRESENTEACTAY
CONFORMES CON EL CONTENIDO DE LA MISMA, FIRMAN:

FUROEL DECLARNTE IRMA DEL TESE BiancaeHora?

FIRMA DEL TESTIGO

REGI
NUA
ÁCH EBIÓNDACTH RESIÓN DACTILAR MPRESIÓN DACTILAR
ARIANA ÔÀ
ELECTOR&

FIRMA DEL REGISTRADOR (A)

SELLO HMEDO
L Nota Marginal

CA

PUELICAÀ

FIRMA DEL REGISTRADOR (A) CIVIL

SELLO HUMEDo
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