3. GUIA_FINAL_TARV_BOLIVIA_12_07_2024(2)(1)

ESTADO PLURINACIONAL DE
BOLIVIA MINISTERIO DE
SALUD
GUÍA DE TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL EN ADULTOS
Serie: Documentos Técnicos

1
La Paz – Bolivia
2024
2
GUÍA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
EN ADULTOS
Serie: Documentos Técnicos

La Paz – Bolivia
3
2024
FICHA BIBLIOGRÁFICA
R-BO WD308 Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Dirección General de

Epidemiología. Componente ITS/VIH/SIDA-HV del Programa
M665g
Nacional de Enfermedades Infectocontagiosas
No.353
Guía de Tratamiento Antirretroviral en Adultos.
2024
103p.: ilus. (Serie: Documentos Técnico-Normativos No. XYZ)
GUÍA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN ADULTOS
RM: ……..
Depósito Legal: ……
Documento Elaborado por:

Programa Nacional de Enfermedades Infectocontagiosas, Componente ITS/VIH/SIDA/HV, Edificio Torre
Azul Piso 8, Avenida 20 de octubre y Campos No. 2665. Teléfono/fax No 591-2124766,
www.minsalud.gob.bo
Apoyo técnico (Anexo editorial)

Validación externa (Anexo editorial)
Revisión Final:
Comité Técnico de Revisión de Publicaciones CTRP/DGPPS
Comité de Identidad Institucional y Publicaciones CIIP/VGSS
- Dra. Mariana C. Ramirez Lopez

- Dr. Carlos Andrés de la Rocha
La Paz, Programa Nacional de Enfermedades Infectocontagiosas, Dirección General de Epidemiología -

Comité de Identidad Institucional y Publicaciones – Viceministerio de Gestión del Sistema de Salud -
Ministerio de Salud y Deportes - 2024
© Ministerio de Salud y Deportes 2024.
Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, se autoriza su

reproducción, total o parcial a condición de citar la fuente y la propiedad.
Impreso en Bolivia
1
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
AUTORIDADES NACIONALES
María Renée Castro Cusicanqui

MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES
Dra. Mariana C. Ramírez López

VICEMINISTRO DE GESTIÓN
DEL SISTEMA DE SALUD
Dr. Max Francisco Enríquez Nava

VICEMINISTRO DE PROMOCIÓN, VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA Y MEDICINA TRADICIONAL
Dra. Karen Soraya Palenque Gutiérrez

VICEMINISTRA DE DEPORTES
2
3
PRESENTACIÓN
El Ministerio de Salud y Deportes, en el marco del Plan de Desarrollo Económico

y Social, el Sistema Único de Salud y la Política de Salud Familiar Comunitaria
Intercultural, dirige sus acciones a la articulación de los servicios de salud
con la persona, la familia y la comunidad, en los procesos de promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, Para Vivir Bien en
una Bolivia Digna.
A través del componente ITS/VIH/SIDA-HV del Programa Nacional de

Enfermedades Infectocontagiosas desarrolla acciones orientadas a
disminuir la morbilidad y mortalidad por el VIH/SIDA, enfatizando en la
prevención y el control de la infección, con un abordaje integral, universal,
intersectorial y multidisciplinario, respetando los derechos humanos.
Los estudios e investigaciones constantes en cuanto a profilaxis y

tratamiento, ponen de manifiesto y en evidencia, nuevas alternativas para
controlar la epidemia, por lo cual el manejo de la terapia antirretroviral es
bastante dinámico. Nuestro País, con grandes avances en esta temática,
asume estos cambios para mejorar la terapia y la calidad de vida de las
personas que viven con el VIH.
En este sentido, el documento “Guía de tratamiento antirretroviral adultos”,

ha sido actualizado con el propósito de estandarizar y normar los criterios
técnicos de atención y tratamiento, para mejorar la respuesta nacional en
los tres niveles de atención en todo el sistema de salud.
Por ello, invito a todo el personal del sector salud a que, con el uso de estos
Documentos Técnicos pueda desarrollar una atención con calidad, teniendo
una intervención oportuna y efectiva, para el tratamiento de las personas
que viven con el VIH.
Lic. María Renée Castro Cusicanqui

MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
4
5
6
7
ÍNDICE
GUÍA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN ADULTOS
ÍNDICE ................................................................................................. 8
1.1 Panorama General de la Epidemia de VIH ............................. 22

1.2 Situación epidemiológica del VIH en Bolivia .......................... 23
1.3 Marco Normativo ............................................................... 27
1.4 Alineación Estratégica ........................................................ 30
1.5 Alcance ............................................................................ 32
1.6 Ámbito de aplicación.......................................................... 32
2.1 Evaluación inicial del paciente VIH ....................................... 34

2.2 Evaluación de Infecciones de Transmisión Sexual (I.T.S.) en
pacientes VIH ................................................................ 35
2.3 Fases de la infección por VIH .............................................. 36
2.3.1 Infección Aguda y reciente por el VIH ................................... 36
2.3.2 Fase de Infección Crónica Asintomática ............................... 39
2.3.3 Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida ............................ 39
2.3.4 Abordaje .......................................................................... 40
2.4 Diagnóstico de Infección por VIH......................................... 40
2.4.1 Algoritmo diagnóstico para VIH ........................................... 41
2.4.2 Interpretación de Resultados .............................................. 43
2.5 Evaluación de laboratorio general y otros estudios
complementarios. .......................................................... 44
2.6 Evaluación de CD4+ y carga viral para guiar el TARV ............. 46
2.6.1 Linfocitos CD4+ ................................................................ 46
2.6.1.1 Linfocitos CD8+ y Cociente CD4/CD8 ............................... 47
2.6.2 Carga viral plasmática ....................................................... 47
8
2.7 Clasificación clínica e inmunológica de la infección por el VIH .. 48
2.7.1 Clasificación Inmunológica ................................................. 48
2.7.2 Clasificación Clínica ........................................................... 49
3.1 Introducción ..................................................................... 53

3.1.1 Indetectable – Intransmisible ............................................. 54
3.2 Inicio del Tratamiento Antirretroviral ................................... 54
3.3 Fármacos antirretrovirales disponibles en el país. .................. 56
3.4 Recomendación de Esquemas de tratamiento ....................... 56
3.5 Caracteristicas de los ARV .................................................. 58
3.5.1 Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Análogos de Nucleósidos.
(ITIAN) ......................................................................... 58
3.5.1.1 Equivalencia farmacológica e intercambiabilidad clínica de
Lamivudina con la Emtricitabina....................................... 59
3.5.2 Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Análogos de Nucleótidos
(ITIAN) ......................................................................... 59
3.5.2.1 Tenofovir: (TFV) ............................................................ 60
3.5.2.2 Tenofovir Disoproxil fumarato vs Tenofovir Alafenamida ..... 60
3.5.2.3 Combinaciones con TDF frente a combinaciones con ABC .... 61
3.5.3 Inhibidores de la integrasa (INI) ......................................... 62
3.5.4 Inhibidores de la Transcriptasa Inversa No Nucleósidos (ITINN)63
3.5.5 Inhibidores de la Proteasa potenciados (IPp) ........................ 64
3.5.6 Cambio del TARV en pacienes con replicación viral suprimida . 64
4.1 Introducción ..................................................................... 65

4.1.1 Definiciones de la farmacorresistencia del VIH ...................... 65
4.2 Farmacorresistencia del VIH previa al tratamiento ................. 66
4.3 Farmacorresistencia adquirida del VIH ................................. 67
4.4 Pruebas de detección de resistencias ................................... 69
4.4.1 Resistencias Genotípicas y Genotipado ................................. 69
4.4.2 Resistencias fenotípicas y fenotipado ................................... 70
9
4.5 Interpretación de resistencias a antirretrovirales ................... 71
4.5.1 Resistencia a ITIAN ........................................................... 71
4.5.2 Interpretación de resistencia a ITINN................................... 75
4.5.3 Interpretación de resistencia a IP ........................................ 77
4.5.4 Interpretación de resistencia a los Inhibidores de lntegrasa .... 80
5.1 Introducción ..................................................................... 85

5.2 Fracaso del tratamiento antirretroviral ................................. 86
5.2.1 Incidencia y factores determinantes del fracaso virológico ...... 86
5.3 Factores que condicionan el éxito del tratamiento antirretroviral87
5.3.1 Interacciones farmacológicas .............................................. 88
5.4 Situaciones especiales ....................................................... 89
5.4.1 Fracaso virológico con viremias bajas .................................. 89
5.4.1.1 Viremias de muy bajo nivel: CVP de 50-200 copias/mL: ..... 89
5.4.1.2 Viremias de bajo nivel: CVP: 200-1000 copias/mL ............. 89
5.4.2 Variantes minoritarias ........................................................ 89
5.5 Primer fracaso virológico .................................................... 90
5.5.1 Fracaso virológico a 2 ITIAN+INI ........................................ 90
5.5.2 Fracaso virológico a IP/p + 2 ITIAN ..................................... 90
5.5.3 Fracaso virológico a 2 ITIAN+ITINN..................................... 91
5.5.4 Recomendaciones en primer fracaso virológico: .................... 91
5.6 Fracaso virológico avanzado ............................................... 92
5.6.1 Inhibidores de la Proteasa .................................................. 92
5.6.2 ITIAN .............................................................................. 92
5.6.3 Inhibidores de la Integrasa ................................................. 93
5.6.4 Recomendaciones en fracaso virológico avanzado: ................ 93
5.7 Recomendaciones en pacientes sin opciones terapéuticas ....... 94
6.1 Introducción ..................................................................... 96

6.2 Caracteristicas Farmacológicas............................................ 97
10
6.3 Tolerabilidad y efectos adversos ........................................ 109
6.3.1 Efectos adversos inmediatos ............................................. 109
6.3.2 Efectos adversos tardíos .................................................. 110
7.1 Introducción ................................................................... 113

7.2 Tratamiento de la TB sensible a fármacos en pacientes con
infección por el VIH. ..................................................... 114
7.3 Inicio de TARV en pacientes infectados por el VIH con TB ..... 116
7.4 Régimen de TARV ........................................................... 117
7.4.1 Pautas de TARV .............................................................. 117
7.4.1.1 Elección de los ITIAN .................................................... 118
7.4.1.2 Elección del tercer fármaco ........................................... 118
7.4.1.3 Alternativas terapéuticas como terceros fármacos ............ 118
7.4.1.4 Fármacos que no pueden utilizarse ................................ 118
7.5 Infección tuberculosa latente ............................................ 119
8.1 Introducción ................................................................... 122

8.2 Criterios de diagnóstico para el SIRI .................................. 122
8.2.1 Diagnóstico diferencial ..................................................... 123
8.2.2 Incidencia ...................................................................... 123
8.2.3 Manifestaciones clínicas ................................................... 124
8.3 SIRI – Tuberculosis ......................................................... 124
8.4 SIRI asociado con una infección criptocócica preexistente: ... 125
8.5 SIRI asociado con infección por Pneumocystis jirovecii ......... 126
8.6 Síndromes diversos posiblemente asociados con SIRI: ......... 127
8.7 Manejo .......................................................................... 127
8.7.1 Iniciar la terapia antirretroviral ......................................... 128
8.7.1.1 TARV en pacientes con infección por el VIH con TB .......... 128
8.8 Abordaje de otras infecciones oportunistas en personas con VIH
133
11
9.1 Introducción ................................................................... 141
9.2 Factores de riesgo renal: nefrotoxicidad del tratamiento
antirretroviral .............................................................. 141
9.3 Enfermedades renales más frecuentes en pacientes con VIH 144
9.3.1 Nefropatía asociada al VIH ............................................... 145
9.3.2 Nefropatías Tubulointersticiales ......................................... 146
9.3.3 Tubulopatía Proximal ....................................................... 147
9.4 Evaluación del riesgo renal y estrategias de prevención ....... 147
9.5 Cribado y monitorización renal .......................................... 150
9.6 Deterioro de la función renal ............................................ 151
9.7 Uso de TARV en pacientes VIH que presentan insuficiencia renal
153
9.7.1 Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de
nucleósidos/tidos (ITIAN).............................................. 154
9.7.2 Inhibidores de la integrasa ............................................... 155
9.7.3 Inhibidores de la proteasa (IPs) potenciados con Ritonavir ... 156
9.7.4 Inhibidores de la Transcriptasa Inversa No Análogos de
Nucleósidos/tidos (ITINN) ............................................. 156
9.7.5 Otras familias de antirretrovirales ..................................... 156
9.8 Pautas de TARV recomendadas en pacientes con insuficiencia
renal crónica ............................................................... 157
9.8.1 Pacientes receptores de trasplante renal ............................ 157
9.9 Evaluación de otras comorbilidades ................................... 159
9.9.1 Riesgo de mortalidad Riesgo Cardiovascular ....................... 159
9.9.2 Deterioro neurocognitivo .................................................. 160
9.9.3 Riesgo de fractura ósea ................................................... 160
9.9.4 Fragilidad en pacientes ancianos ....................................... 160
9.9.5 Riesgo de depresión ........................................................ 161
9.9.6 Detección precoz de neoplasias no asociadas al SIDA .......... 161
12
10.1 Introducción .................................................................. 163
10.2 Pruebas de laboratorio para el monitoreo de personas expuestas
al VIH ........................................................................ 165
10.3 Definiciones ................................................................... 166
10.4 Transmisión Ocupacional: VIH, VHB, VHC ......................... 167
10.4.1 Tipos de exposición ocupacional....................................... 169
10.4.1.1 Características de la fuente .......................................... 169
10.4.1.2 Características del trabajador ....................................... 170
10.4.1.3 Consideraciones previas a la profilaxis postexposición .... 170
10.5 Exposición No Ocupacional: VIH, VHB, VHC ...................... 173
10.5.1 Evaluación del riesgo de transmisión no ocupacional del VIH174
10.5.2 Tipo de exposición .......................................................... 174
10.5.3 Estado de la persona fuente ............................................ 174
10.5.4 Cantidad de virus en el inóculo ........................................ 175
10.5.5 Individuo expuesto ......................................................... 175
10.5.6 Evaluación del riesgo según la vía de contagio (sexual,
parenteral) ................................................................. 177
10.6 Evaluación del riesgo de otras Infecciones y en víctimas de
agresión sexual ........................................................... 180
10.6.1 Seguimiento .................................................................. 182
10.6.2 Tratamiento farmacológico .............................................. 183
11.1 Prevención combinada del VIH con enfoque en grupos de la

población clave ............................................................ 187
11.2 Evaluación de riesgo para contraer VIH .............................. 188
11.3 Criterios de elegibilidad para inicio de la PrEP ..................... 189
11.4 Medicamentos utilizados para la PrEP ................................ 190
11.5 Seguimiento de la PrEP .................................................... 191
12.1 Introducción ................................................................... 194
13
12.2 Factores que influyen en la adherencia .............................. 195
12.2.1 Factores relacionados con el individuo ............................... 195
12.3 Factores relacionados al tratamiento ................................. 197
12.4 Factores relacionados al equipo asistencial y sistema sanitario198
12.5 Métodos para valorar la adherencia ................................... 200
12.5.1 Directos ......................................................................... 200
12.5.2 Indirectos ...................................................................... 201
12.5.2.1 Recuento de medicación sobrante .................................. 201
12.5.2.2 Registros de dispensación ............................................. 201
12.5.2.3 Cuestionarios o adherencia autorreferida ........................ 202
12.5.2.4 Combinaciones de métodos ........................................... 202
12.6 Estrategias para mejorar la adherencia a la farmacoterapia .. 203
12.6.1 Estrategias de apoyo y ayuda ........................................... 203
12.6.2 Estrategias de intervención educacionales, motivacionales y
conductuales ............................................................... 203
12.6.3 Estrategias en la pauta terapéutica.................................... 203
12.7 Circuito óptimo de prescripción, dispensación y seguimiento el
tratamiento ................................................................. 205
13.1 Introducción ................................................................... 214

13.2 Neumococo .................................................................... 215
13.3 Influenza ....................................................................... 216
13.4 Papilomavirus humano ..................................................... 216
13.5 Virus de la hepatitis ......................................................... 217
13.6 Virus de la hepatitis A (VHA) ............................................ 217
ANEXO EDITORIAL .............................................................................. 259
Lista de tablas.
Tabla 1. Signos y síntomas principales de la infección aguda por HIV (13) ... 37
Tabla 2. Evaluación laboratorial inicial y de seguimiento en pacientes VIH ... 45
14
Tabla 3.Clasificación inmunológica propuesta por la OMS para la infección
establecida por el VIH ........................................................................... 49
Tabla 4.Estatificación clínica de la OMS de la infección por el VIH/SIDA en
adultos y adolescentes con infección por el VIH confirmada ....................... 50
Tabla 5. Estadio Clínico 1 de la OMS de la infección por el VIH/SIDA en adultos
y adolescentes con infección por el VIH confirmada .................................. 50
Tabla 8.Estadio Clínico 4 de la OMS de la infección por el VIH/SIDA en adultos
Tabla 9.Fármacos Antirretrovirales disponibles en Bolivia .......................... 56
Tabla 10. Régimen recomendado de TARV de primera línea ....................... 57
Tabla 11. Regímenes de TARV de segunda línea preferidos y alternativos para
adultos y adolescentes. ......................................................................... 58
Tabla 12.Régimen de TARV en circunstancias especiales ........................... 58
Tabla 13. Interpretación de Resistencias a ITIAN...................................... 74
Tabla 14. Interpretación de Resistencia a ITINN ....................................... 77
Tabla 15. Interpretación de resistencia a IP ............................................. 79
Tabla 16.Interpretación de Resistencias a INI .......................................... 83
Tabla 17. Características Farmacocinéticas y Farmadinámicas de los
Antirretrovirales de Esquemas Recomendados ........................................ 101
Tabla 18.Características Farmacocinéticas y Farmacodinámicas de los
Antirretrovirales de Esquemas Recomendados ........................................ 104
Tabla 19.Ajuste de dosis en insuficiencia renal y hepática ........................ 107
Tabla 20. Inicio del tratamiento antirretroviral en personas con infección
oportunista activa en el sistema nervioso central .................................... 131
Tabla 21. Tratamiento de las Infecciones Oportunistas (IO) ...................... 133
Tabla 22.Tratamiento de las Infecciones Oportunistas (IO) ....................... 134
Tabla 23. Profilaxis de las Infecciones Oportunistas (IO) .......................... 136
Tabla 24. Profilaxis secundaria de infecciones oportunistas activas ............ 137
Tabla 25.Profilaxis secundaria de infecciones oportunistas activas ............. 138
Tabla 26. Principales factores de riesgo para la aparición de ERC en pacientes
con infección por el VIH ....................................................................... 142
Tabla 27. Tipos de patología renal en los pacientes con infección por el VIH145
Tabla 28. Riesgo de desarrollar ERC ...................................................... 148
Tabla 29. Intervenciones para reducir el riesgo de ERC ............................ 149
15
Tabla 30.Estudio Renal Básico y Ampliado de la Función renal en pacientes
VIH ................................................................................................... 151
Tabla 31. Periodicidad de realización de la evaluación renal en pacientes con
VIH ................................................................................................... 152
Tabla 32. Pruebas de monitoreo recomendadas para personas expuestas
accidente ocupacional y no ocupacional de riesgo para VIH, VHB, VHC ....... 165
Tabla 33. Recomendaciones generales de PPE ........................................ 171
Tabla 34.Tipos de riesgo de Transmisión según el tipo de fluidos ............... 174
Tabla 35. Probabilidad de VIH según tipo de persona fuente ..................... 175
Tabla 36. Tipo de fuente de exposición y conducta .................................. 176
Tabla 37. Riesgo estimado de infección tras exposición sexual con fuente VIH
desconocido, sin uso de preservativo, rotura o mal uso del mismo. ........... 177
Tabla 38. Probabilidad estimada por acto, de adquirir la infección por VIH de
una fuente infectada, según la ruta de exposición ................................... 177
Tabla 39. Riesgo estimado de infección por VIH tras diferentes tipos de
exposición parenterales con fuente VIH + o desconocido .......................... 177
Tabla 40. Pauta de tratamiento empírico para manejo de las ITS prevalentes
........................................................................................................ 180
Tabla 41. Lineamientos a seguir por el equipo de salud al atender a víctimas
de violencia sexual. ............................................................................. 181
Tabla 42. Evaluación y abordaje terapéutico de la Profilaxis post Exposición
........................................................................................................ 183
Tabla 43. Esquemas preferentes y alternativos para la profilaxis post-
exposición ocupacional y no ocupacional al VIH en adultos ....................... 184
Tabla 44.Medicamentos utilizados para la PrEP ....................................... 190
Tabla 45.Recomedaciones de la PrEP según poblaciones........................... 191
Tabla 46. Factores que influyen en la adherencia .................................... 200
Tabla 47. Intervenciones del equipo interdisciplinar para mejorar la
adherencia ......................................................................................... 204
Tabla 48. Recomendaciones y grado de implantación de actuaciones a llevar a
cabo por cada uno de los miembros del equipo interdisciplinar. ................. 207
Tabla 49. Causas de incumplimiento y posibles estrategias de intervención para
mejorar el apego ................................................................................. 208
Tabla 50. Modificaciones del estilo de vida (como intervención general)
recomendadas en personas que viven con VIH. ........................................ 211
Tabla 51. Vacunación recomendada en población adulta con infección por el
VIH ................................................................................................... 218
16
Lista de Gráficos
Gráfico 1. Bolivia: casos notificados de VIH Y SIDA, por sexo hasta junio del
año 2024. ........................................................................................... 24
Gráfico 2. Bolivia: Distribución de casos notificados VIH/SIDA por vía de
transmisión, 2018-2023. ....................................................................... 25
Gráfico 3.Historia natural e inmunopatogénesis de la infección por HIV ....... 38
Gráfico 4. Algoritmo de Diagnóstico de infección por VIH-SIDA .................. 43
Gráfico 5. Recomendaciones de la OMS sobre la respuesta de los países a la
FRVIH a ITINN previa al tratamiento ....................................................... 67
Gráfico 6. Algoritmo para la evaluación y tratamiento de posible exposición al
VIH. .................................................................................................. 164
17
LISTADO DE ABREVIATURAS
3TC Lamivudina
ANI Alteración neurocognitiva asintomática (Asymptomatic
Neurocognitive Impairment)
ASC Células epiteliales atípicas
ASCUS Células epiteliales de significado incierto
ABC Abacavir
ATV Atazanavir
BHE Barrera hemato-encefálica.
BID Fármaco o pauta terapéutica administrados dos veces al día
BIC Bictegravir
COBI Cobicistat
CHC Carcinoma hepatocelular
CVP Carga viral plasmática
DEXA Densitometría ósea (Dual Energy X-ray Absortiometry)
DMO Densidad mineral ósea
D4T Estavudina ddI Didanosina
DRV Darunavir
DTG Dolutegravir
DOR Doravirina
FGe Filtrado glomerular estimado
EFV Efavirenz
EMA European Medicines Agency
ENF Enfuvirtida
ETR Etravirina
EVG Elvitegravir
EVG/c Elvitegravir potenciado con cobicistat
EIA Treponemal Enzyme Immunoassay
ETH Elastometría de transición hepática
FARV Fármacos antirretrovirales
FPV Fosamprenavir
FTC Emtricitabina
FV Fracaso virológico
HAD Demencia asociada al VIH (HIV-Associated Dementia)
HAND Trastornos neurocognitivos asociados al VIH (HIV-Associated
Neurocognitive Disorders)
HADS Hospital Anxiety and Depression Scale
HSH Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres
H-SIL Lesión intraepitelial de alto grado
IGRA Prueba de liberación de interferón-gamma (Interferon-
Gamma Release Assays)
18
INI Inhibidor de la Integrasa
IP Inhibidor de la Proteasa
IP/p Inhibidor de la Proteasa potenciado
IP/r/c Inhibidor de la Proteasa potenciado con Ritonavir o cobicistat
ITIAN Inhibidor Transcriptasa Inversa Análogo de Nucleósido/tido.
ITINN Inhibidor Transcriptasa Inversa No Nucleósido
ITS Infecciones de transmisión sexual
LPV Lopinavir
MR Mutaciones de resistencia
MVC Maraviroc
NPJ Neumonía por Pneumocystis jirovecii
NVP Nevirapina
NAAT Prueba de amplificación de ácidos nucleicos (Nucleic Acid
Amplification Test)
PrEP Profilaxis Pre Exposición
QD Fármaco o pauta de tratamiento administrada una vez al día
RCV Riesgo cardiovascular
RH Rigidez hepática
PVVS Persona que vive con el VIH SIDA
RPR Rapid Plasma Reagin
PCR Reacción en cadena de la polimerasa PT Prueba de la
tuberculina
RHS Reacción de hipersensibilidad
RAL Raltegravir
RPV Rilpivirina
RTV Ritonavir
SIRI Sindrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune.
SQV Saquinavir
SNC Sistema nervioso central
TAF Tenofovir alafenamida
TAMs Mutaciones asociadas con resistencia a los análogos de la
timidina
TARV Tratamiento antirretroviral
TB Tuberculosis
TDF Tenofovir disoproxil fumarato
TDx Tenofovir disoproxil
TFV Tenofovir (en cualquiera de sus presentaciones)
TO Tratamiento optimizado
TPV Tipranavir
VIH-1
VIH-2
VH (A, B, C) Virus de la hepatitis (A, B, C)
19
XTC Emtricitabina (FTC) o Lamivudina (3TC)
AZT Zidovudina
VPH Virus del papiloma humano
20
INTRODUCCIÓN
El VIH, que continúa siendo uno de los mayores problemas para la salud pública
mundial, ha cobrado ya casi 39 millones de vidas. Sin embargo, habida cuenta
del acceso creciente a la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la atención
eficaces del VIH, incluidas las infecciones oportunistas, la infección por el VIH
se ha convertido en un problema de salud crónico llevadero que permite a las
personas que viven con el virus llevar una vida larga y saludable.
El aumento de la vulnerabilidad al VIH suele estar asociado a factores legales y

sociales, lo que aumenta la exposición a situaciones de riesgo y crea obstáculos
para acceder a servicios de prevención, detección y tratamiento del VIH eficaz,
de calidad y asequibles.
El VIH se puede diagnosticar mediante pruebas de diagnóstico rápido que

pueden proporcionar resultados el mismo día. Cada vez se dispone de más
autopruebas de detección del VIH, que constituyen una alternativa eficaz y
aceptable de incrementar el acceso a las personas a las que no llegan los
servicios de los centros de salud de realización de pruebas de detección del VIH.
Las pruebas rápidas y las autopruebas de detección del VIH han facilitado el
diagnóstico y la vinculación con el tratamiento y la atención.
Aunque no existe cura para la infección por el VIH, el tratamiento con

antirretrovíricos eficaces permite mantener controlado el virus y prevenir la
transmisión a otras personas. (1)
La presente Guía proporciona las últimas recomendaciones basadas en la rápida

evolución de la evidencia de seguridad y eficacia y experiencia programática
utilizando antirretrovirales.
El objetivo de este documento de consenso es dar a conocer el estado actual

del conocimiento sobre el TARV a los profesionales que tratan a adultos con
infección por el VIH-1 y proporcionarles recomendaciones que puedan guiar sus
decisiones terapéuticas.
Las recomendaciones de estas guías se basan en la metodología GRADE

(Grading the Quality of Evidence and the Assessment of Recomendations) para
evaluar la calidad de la evidencia y formular las recomendaciones.
21
ANTECEDENTES
Situación Internacional y Nacional
Conceptos fundamentales
 El componente ITS/VIH/SIDA-HV del Progama Nacional de Enfermedades

Infectocontagiosas, dependiente del Ministerio de Salud y Deportes
desarrolla sus actividades en línea con el Plan General de Desarrollo
Económico y Social 2021-2025, el cual fomenta el acceso universal a la
atención médica. Uno de los desafíos más significativos es aumentar el
número de personas viviendo con VIH que se encuentren vinculadas y
bajo seguimiento. En este contexto, se han fortalecido las estrategias
sanitarias y las iniciativas de base comunitaria para avanzar en el logro
de los objetivos establecidos.
 Dentro de las estrategias de prevención combinada, tenemos a la

profilaxis pre-exposición (PrEP) y la profilaxis post-exposición (PeP) que
son enfoques integrales que combinan diferentes métodos y herramientas
para maximizar la eficacia de la prevención del VIH.
 Se ha logrado avanzar en la ejecución de módulos educativos sobre Salud

Sexual y Reproductiva, abordando la temática del VIH y otras ITS.
Asimismo, se ha coordinado un trabajo interprogramático con el continuo
de atención de la salud a lo largo de la vida, con el propósito de mejorar
el acceso a los servicios médicos.
 La política de salud actual se centra en el acceso universal, y sus servicios

abarcan la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, la
atención médica y la rehabilitación.
1.1 Panorama General de la Epidemia de VIH

A nivel mundial, el VIH sigue siendo un problema de salud pública significativo.
Según ONUSIDA, en 2022 había aproximadamente 38,4 millones de personas
viviendo con VIH. Aunque ha habido avances en el acceso al tratamiento
antirretroviral, lo que ha reducido las muertes relacionadas con el VIH a
650.000 en 2022, la infección sigue siendo prevalente, especialmente en
regiones como África subsahariana, que alberga alrededor del 67% de las
personas con VIH. En 2022, se registraron aproximadamente 1,5 millones de
nuevas infecciones.
22
En América Latina y el Caribe, aproximadamente 2,3 millones de personas
vivían con VIH en 2022. La región ha logrado avances significativos en la
reducción de nuevas infecciones y el aumento del acceso al tratamiento
antirretroviral. Sin embargo, persisten desafíos importantes, como el estigma
social, la discriminación y la desigualdad en el acceso a servicios de salud.
Países como Brasil y México han implementado programas exitosos de
tratamiento y prevención, pero aún se requiere un esfuerzo sostenido para
alcanzar a las poblaciones más vulnerables y mejorar la retención en el cuidado
y la supresión viral.
A pesar de los progresos, persisten desafíos como la falta de acceso a servicios
de salud en áreas desfavorecidas, el estigma asociado al VIH y la necesidad de
mejorar la prevención y educación sobre la enfermedad. La meta global sigue
siendo lograr la supresión viral sostenida en todas las personas con VIH y
reducir nuevas infecciones.
1.2 Situación epidemiológica del VIH en Bolivia
En el Estado Plurinacional de Bolivia la epidemia de VIH/SIDA inicio el año 1984,
desde entonces el número de casos ha ido creciendo en forma sostenida. Hasta
el primer semestre de 2024, la notificación total alcanza a 41.361 casos, de los
cuales 50% se registraron entre 2018 y el 30 de junio de 2024. Este incremento
responde en gran medida al aumento del tamizaje de VIH tanto en poblaciones
clave como en la población en general.
• La notificación de casos muestra una epidemia predominantemente
masculina con una relación de 2,4 hombres por mujer.
• El grupo etario más frecuente, es el de 20 a 29 años, que concentra 41%
de los casos notificados acumulados hasta junio de 2024, correspondiendo 22%
al grupo de 20 a 24 años y 19% al grupo de 25 a 29 años.
• Geográficamente 83% de los casos se notificaron en los departamentos
de Santa Cruz (42%), La Paz (22%) y Cochabamba (19%). La mayoría de los
casos se encuentran en las ciudades capitales y ciudades intermedias, sin
embargo, en los últimos años se ha reportado un número importante de
diagnósticos en áreas rurales y en población que pertenece a algún pueblo
indígena, originario, campesino.
De acuerdo con la clasificación de ONUSIDA y de la OPS/OMS, Bolivia tiene una
epidemia de tipo concentrada. Según la vigilancia centinela realizada entre los
años 2012-2016 la prevalencia en gestantes es inferior al 1%; mientras que en
poblaciones clave se registra una prevalencia de 26% en gay, bisexuales y
23
hombres que tienen sexo con hombres (GB-HSH) y 31% en mujeres
transgénero según los estudios bicoconductuales realizado el año 2021, estas
cifras contrastan con una tasa de 0,30% en la población general de 15 a 49
años.
Entre 2018 y el primer semestre de 2024 se notificaron 20.590 casos
encontrándose una relación hombre mujer de 2,8 hombres por mujer.
Gráfico 1. Bolivia: casos notificados de VIH Y SIDA, por sexo hasta junio del
año 2024.
3000
2500
2000
Número de casos
1500
1000
500
0
2018 2019 2020 2021 2002 2023 2024 (p)
Hombres 2347 2342 1870 2193 2495 2734 1171
Mujeres 837 819 620 792 922 1014 434
Fuente: Programa Nacional de Enfermedades Infectocontagiosas - Componente

ITS/VIH/SIDA/HV
Vía de transmisión
La principal vía de transmisión es la sexual, entre 2018 y 2023, se registra que
97% de los casos notificados se encuentran en esta categoría; mientras que en
el caso de la transmisión vertical (materno-infantil) la proporción alcanza a
1,4%.
24
Gráfico 2. Bolivia: Distribución de casos notificados VIH/SIDA por vía de
transmisión, 2018-2023.
10000
1000
Númeo de casos
100
10
1
2018 2019 2020 2021 2022 2023
Sexual 3069 3066 2443 2906 3321 3604
Vertical 49 57 29 50 39 46
Sanguinea 2 1 2 2
Sin datos 64 38 18 28 55 96

ITS/VIH/SIDA/HV.
Continuo de la atención del VIH

El continuo de atención del VIH inicia el momento en el que una persona recibe
un diagnóstico de infección por el virus, incluye la vinculación en el sistema de
salud y el tratamiento antirretroviral (TAR) con el objeto de identificar a las
personas que han logrado la indetectabilidad de la carga viral.
Para el año 2023 la estimación de personas viviendo con VIH/SIDA es de 30.000
la meta (primer 95) es lograr que el 95% de estas personas conozcan su
diagnóstico, según se observa en el gráfico el logro de país llega al 99% de la
meta (28.308 personas de 28.500 conocen su diagnóstico).
En el pilar del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) se espera
que 95% de la meta de diagnóstico reciban tratamiento, se aprecia que para la
gestión 2023 la proporción de personas en este pilar alcanza a 66%.
En el tercer pilar, correspondiente a la carga viral la meta se obtiene
considerando el 95% del número estimado de personas con tratamiento
antirretroviral, en esta línea se observa que 42% de las personas habrían
logrado su carga viral indetectable
25
Gráfico 3. Bolivia: Cascada del continuo de atención de VIH, 2023.

ITS/VIH/SIDA/HV.
En el gráfico siguiente se observa la tendencia de la notificación de casos, el

tratamiento antirretroviral y carga viral. Según se observa la brecha entre los
diagnósticos acumulados y el tratamiento antirretroviral se mantiene más o
menos constante en términos absolutos registrándose valores menores a
10.000 personas entre 2018 y 2022 y una diferencia de 10.243 personas para
el año 2023; aunque en términos relativos se registra un incremento de la
cobertura de tratamiento de 56% el año 2018 hasta porcentajes de 64%-65%
entre los años 2021-2023.
Respecto a la carga viral se registra que en los años 2020 y 2023 se produjo
una reducción en la tendencia de crecimiento incidiendo en una disminución de
la cobertura de carga viral y también en los niveles de indetectabilidad.
26
Bolivia: Tendencia de casos acumulados de VIH, PVVs en TARGA y Carga Viral,
2018-2023
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
2018 2019 2020 2021 2022 2023
Diagnósticadas En TARGA Con CV CV indetectable

ITS/VIH/SIDA/HV.
1.3 Marco Normativo

1.3.1 Constitución Política del Estado
Toda la sección II, se refiere a los derechos reconocidos en cuanto a la salud y
la seguridad social destacando para fines de este documento los siguientes
contenidos: artículo 37. El estado tiene la obligación indeclinable de garantizar
y sostener el derecho a la salud, que se constituye en una función suprema y
primera responsabilidad financiera. Se priorizará la promoción de la salud y la
prevención de las enfermedades. Artículo 36. I. El estado garantizará el acceso
al seguro universal de salud. Artículo 35. I. El estado, en todos sus niveles,
protegerá el derecho a la salud, promoviendo políticas públicas orientadas a
mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito de la
población a los servicios de salud. Artículo 44. I. Ninguna persona será
sometida a intervención quirúrgica, examen médico o de laboratorio sin su
consentimiento o el de terceros legalmente autorizados, salvo peligro inminente
de su vida. Artículo 66: Se garantiza a las mujeres y a los hombres el ejercicio
de sus derechos sexuales y sus derechos reproductivos.
27
1.3.2 Leyes Nacionales
 LEY Nº 3729 (agosto de 2007) PARA LA PREVENCIÓN DEL VIH-SIDA,
PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS HUMANOS Y ASISTENCIA INTEGRAL
MULTIDISCIPLINARIA PARA LAS PERSONAS QUE VIVEN CON EL VIH-
SIDA. Garantiza los derechos y deberes de las personas que viven con
VIH/SIDA, personal de salud y población en general. Constituye el marco
legal para la prevención del VIH/SIDA, la asistencia integral
multidisciplinaria y la protección de los derechos humanos de las personas
que viven con VIH/SIDA en todo el territorio nacional se crea el consejo
nacional del VIH/SIDA, que propiciará la coordinación entre el programa
nacional de ITS/VIH/SIDA del ministerio de salud y deportes y todas las
instancias involucradas en dar respuesta a la epidemia del VIH/SIDA.
 LEY Nº 031 (julio de 2010) LEY MARCO DE AUTONOMÍAS Y
DESCENTRALIZACIÓN. Establece el alcance de las competencias
asignadas al artículo 298 al 304 de la constitución política del estado. En
el campo de la salud define los niveles de competencia, nacional,
departamental, indígena originario y campesino y municipal. Determina
la responsabilidad de los establecimientos de III nivel de atención a cargo
de las gobernaciones y de los II y I nivel de atención a cargo de los
municipios.
 LEY Nº 548 (julio de 2014) CÓDIGO NIÑA, NIÑO Y ADOLESCENTE. Que
tiene por objeto reconocer, desarrollar y regular el ejercicio de los
derechos de la niña, niño y adolescente.
 LEY N° 1152 (febrero de 2019) “LEY MODIFICATORIA A LA LEY Nº 475
DE 30 DE DICIEMBRE DE 2013, DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE
SALUD INTEGRAL DEL ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA,
MODIFICADA POR LEY Nº 1069 DE 28 DE MAYO DE 2018 "HACIA EL
SISTEMA ÚNICO DE SALUD, UNIVERSAL Y GRATUITO". Establece las
bases de la atención gratuita, integral y universal en los establecimientos
de salud a la población beneficiada en el Subsector Público de Salud.
 LEY Nº 1407 (noviembre de 2021) PLAN DE DESARROLLO ECONÓMICO
SOCIAL 2021-2025 RECONSTRUYENDO LA ECONOMÍA PARA VIVIR BIEN,
HACIA LA INDUSTRIALIZACIÓN CON SUSTITUCIÓN DE IMPORTACIONES.
El Artículo I establece la obligatoriedad de su aplicación y los mecanismos
de coordinación, seguimiento y evaluación.
28
 DECRETO SUPREMO No 28748 (junio 2006). Establece el marco de
financiamiento para la complementación de medidas de aseguramiento
público en salud, según lo establecido en el D.S. N° 28421 del 21 de
octubre de 2005.
 DECRETO SUPREMO No 29322 (24 de octubre 2007). Modifica el artículo
2 del D:S: N° 28421 del 21 de octubre de 2005, referido a la distribución
del impuesto directo a los hidrocarburos – IDH.
 DECRETO SUPREMO No 29601 (11 de junio 2008). Define la estrategia de
Salud Familiar Comunitaria Intercultural, con sus dos modelos: de
atención y de gestión.
 DECRETO SUPREMO N° 0451 (17 marzo 2010). Reglamenta las
disposiciones contenidas en la Ley Nº 3729, de 8 de agosto de 2007, para
la Prevención del VIH/ SIDA, Protección de los Derechos Humanos y
Asistencia Integral Multidisciplinaria para las Personas que Viven con el
VIH/ SIDA.
 RESOLUCIÓN MINISTERIAL 1036/08 (21 noviembre 2008). Aprueba la
Norma Nacional de la Red Municipal SAFCI y Red de Servicios, la Norma
Nacional de Caracterización de los Establecimientos de Salud de Primer
Nivel y la Norma Nacional de Referencia y Retorno.
 RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 0251 (30 de junio 2021). Reglamento para
la Aplicación Técnica y la Gestión Administrativa y financiera de la Ley N°
1152 de 20 de febrero de 2019 “HACIA EL SISTEMA ÚNICO DE SALUD
UNIVERSAL Y GRATUITO”.
 RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 0350 DE 06 DE SEPTIEMBRE DE 2021, que
aprueba la nueva Estructura Organizativa de la Dirección General de
Epidemiología del Viceministerio de Promoción, Vigilancia Epidemiológica
y Medicina Tradicional, el Programa Nacional de Enfermedades
Infectocontagiosas (PNEI) queda conformado por los Componentes:
VIH/SIDA, TUBERCULOSIS, IRA´s y LEPRA.
 RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 0109 (25 de marzo de 2022). Norma
Nacional de Referencia, Transferencia y Contrarreferencia.
 RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 0766 (30 de diciembre de 2022). Plan
Sectorial de Desarrollo Integral para Vivir Bien Sector Salud 2021 - 2025
 RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 0051 (febrero de 2023). Plan estratégico
Institucional del Ministerio de Salud y Deportes.
29
1.4 Alineación Estratégica
Plan General de Desarrollo Económico y Social (PGDES)
La Agenda patriótica del Bicentenario 2025, se constituye en el Plan General de
Desarrollo Económico y Social (PGDES) con visión de largo plazo, elevada a
rango de Ley Nº 650 del 15 de enero del 2015; por lo que, al Sector Salud
corresponde de manera específica el Pilar 3 “Salud, Educación y Deportes”. El
PGDES se constituye en el Plan de mayor jerarquía de planificación del Estado,
que se implementa a través del PDES, del cual se desprenden todos los planes
de mediano plazo del SPIE.
Plan de Desarrollo Económico y Social 2021-2025 (PDES)
En el eje. 6: “Salud y deportes para proteger la vida con cuidado integral en
tiempos de pandemia”
Meta 6.2: Fortalecer y universalizar la política nacional de salud familiar
comunitaria intercultural (SAFCI) que prioriza la promoción de la salud y la
prevención de enfermedades en los tres niveles de atención, recuperando la
medicina tradicional ancestral.
LÍNEA DE BASE
RESULTADOS ACCIÓN INDICADORES META 2025
2020
6.2.1.1 Reducir
6.2.1 Se ha reducido las el
enfermedades transmisibles y número de
no transmisibles en base a la personas que
0.09 x
política nacional de salud presentan Incidencia de
0.1121 1.000
(SAFCI) que prioriza la enfermedades VIH
prevención de la enfermedad y transmisibles y (X1000hab)
la promoción de la salud no
transmisibles
Fuente: Plan de Desarrollo Económico Social 2021 – 2025 / Ministerio de Planificación del
Desarrollo
Meta 6.3: Fortalecer el Sistema Único de Salud universal y gratuito a través de

servicios de salud públicos, respetando su cosmovisión y prácticas tradicionales
sin exclusión ni discriminación en el marco de la política nacional de salud
familiar comunitaria intercultural vigente SAFCI.
30
RESULTADOS ACCIONES INDICADORES LÍNEA BASE 2020 META 2025
6.3.1.1
Incrementar el Tasa de mortalidad
porcentaje de neonatal en niñas y
6.3.1 Se ha incrementado
población niños, menores a 28
el acceso de la población a 15 14
beneficiaria que días de recién
servicios de salud SUS.
accede a la nacidos (Por 1.000
atención del nacidos vivos).
SUS.
Fuente: Plan de Desarrollo Económico Social 2021 – 2025 / Ministerio de Planificación del
Desarrollo
Plan Sectorial de Desarrollo Integral para Vivir Bien 2016-2020. (PSDI)

Pilar 3: Salud, educación y deportes
Meta 1: Acceso universal al servicio de salud
Resultado 85: Se ha reducido la incidencia de casos y defunciones de
enfermedades transmisibles
LÍNEA
OBJETIVO INDICADOR PRODUCT AL
ACCIONES FÓRMULA BASE
ESTRATÉGICO DE IMPACTO O 2025
2020
1.
Incidencia de
Implementación
VIH (N° de
de actividades de Número de
casos de VIH
prevención, casos nuevos
OE1. Mejorar la registrados por Prevención,
detección de VIH (+)
situación de millón de control y
temprana, confirmado x 0.1121 0.09
salud de la habitantes) tratamiento
diagnóstico y 1.000/
población (Fuente: de PVVS
tratamiento de Población
Programa
enfermedades total
Nacional de
transmisibles
VIH)
(34)
El Programa Nacional de Enfermedades Infectocontagiosas, a través del

Componente ITS/VIH/SIDA/HV, contribuye a todas las dimensiones del "vivir
bien". Su ámbito de intervención es amplio, abarcando a individuos, familias y
comunidades, y su estrategia de intervención es integral. Para lograr esto, el
programa implementa acciones dirigidas a las determinantes de la salud,
enfocándose en la promoción de la salud y la prevención de las Infecciones de
Transmisión Sexual (ITS), VIH/SIDA, y Hepatitis Virales a nivel nacional,
departamental y local. Estas acciones se llevan a cabo en colaboración con
diversos sectores sociales y otros ministerios, como Justicia y Educación, en el
marco del CONASIDA y CODESIDAS.
31
1.5 Alcance
La presente guía es de cumplimiento obligatorio para el Ministerio de Salud y

Deportes y los Establecimientos del Sistema Nacional de Salud que intervienen
en la atención de niños, niñas y adolescentes que viven con el VIH.
1.6 Ámbito de aplicación
La presente guía se aplicará a nivel nacional, para los establecimientos de salud

del subsector público, privado y seguridad social de corto plazo.
32
EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE VIH
Examen clínico, algoritmo diagnóstico, CD4/CD8, carga viral y evaluación de
comorbilidades
• La vigilancia de VIH debe estar basada en casos de infección por el VIH y

se debe seguir la evolución de cada caso con el transcurso del tiempo
(enfoque longitudinal), que abarque los diferentes eventos de la cascada
de la historia natural o modificada de la infección por el VIH.
• Los datos deben recopilarse para un conjunto mínimo de variables

estandarizadas, incluidos las prácticas de riesgo y los factores (como
comportamiento sexual, consumo de drogas inyectables y exposición a
transfusión) y las variables inmunológicas y de tratamiento (como carga
viral, recuento de células CD4 y fecha de inicio del tratamiento
antirretroviral).
• Para lograr una reducción de la transmisión del VIH, se debe garantizar

la efectividad y la calidad de un conjunto de servicios desde la oferta y
realización de la prueba del VIH, referencia a servicios de atención y
tratamiento, determinación de la elegibilidad para inicio de TARV, apoyo
a la adherencia y retención de pacientes en la atención.
• El marco de monitoreo para los programas de VIH está basado en el

concepto de “el continuo de la atención” que se realiza en forma de
cascada a partir del diagnóstico, seguido de la vinculación a la red de
atención, tratamiento, retención en atención y tratamiento, hasta la
supresión de la carga viral.
• La cascada permite analizar las brechas de efectividad e impacto de las

políticas de diagnóstico, atención y tratamiento a nivel nacional.
• Las pruebas complementarias de laboratorio son esenciales en la

evaluación inicial y en el seguimiento clínico de la enfermedad por el VIH.
Su realización debe garantizar la calidad y la eficiencia de la asistencia
que se presta a los pacientes con esta infección.
33
2.1 Evaluación inicial del paciente VIH
El abordaje de las personas que viven con el VIH-SIDA, requiere de una

perspectiva integral, interdisciplinaria y con servicios integrados en red para
garantizar una atención continua desde el diagnóstico.
Los grupos de población clave (hombres que tienen relaciones sexuales con
hombres, los trabajadores sexuales, las personas transgénero, las personas
que se inyectan drogas y las personas en prisión o bajo reclusión de otra clase)
son grupos definidos que, por sus comportamientos específicos de gran riesgo,
presentan una especial susceptibilidad a contraer el VIH, independientemente
del tipo de epidemia y del contexto local. (10)
Todos los servicios de salud involucrados en la atención y detección de la

infección por el VIH deben regirse por los cinco principios fundamentales
recomendados a este respecto por la OMS: (11)
 Consentimiento informado;
 Confidencialidad;
 Asesoramiento;
 Garantía de que los resultados de la prueba son correctos;
 Vinculación con la asistencia, el tratamiento y otros servicios
Para evitar las pérdidas de seguimiento de los pacientes con VIH tras el
diagnóstico de la infección, es primordial ofrecer apoyo emocional, así como
una adecuada información sobre la infección por el VIH y de los beneficios que
se derivan del cumplimiento de seguimiento y terapéutico, estrategias para
evitar pérdidas de seguimiento:
 Crear consultas específicas de VIH con un enfoque personalizado y

multidisciplinar.
 Adecuar el TARV a las características del paciente.
 Simplificar los regímenes de TARV y los procesos de atención.
 Establecer estrategias conjuntas con el paciente.
 Realizar entrevistas de evaluación en situaciones especiales e identificar

pacientes etsables que pueden tener visitas menos frecuentes.
34
La infección por el VIH-1 es un proceso crónico y estos pacientes deberán
controlarse de por vida. La anamnesis, la exploración física y las pruebas
complementarias son los instrumentos que permitirán conocer su estadio clínico
e inmunológico inicial.
El profesional de salud debe procurar el inicio temprano del tratamiento

antirretroviral, de ser posible el mismo día, y no postergarse más allá de los 7
días, salvo si el paciente presenta una IO cuya indicación contemple retrasar el
tratamiento “temporalmente” y bajo la indicación del especialista.
Los procedimientos esenciales para la evaluación clínica inicial del paciente con
infección por el VIH son:
 Antecedentes personales y familiares,
 Antecedentes de salud, enfermedad actual, anamnesis por órganos y

aparatos,
 Exploración física y
 Exploraciones complementarias iniciales.
2.2 Evaluación de Infecciones de Transmisión Sexual (I.T.S.) en

pacientes VIH
Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) a veces no presentan síntomas

evidentes, lo que puede llevar a que pasen inadvertidas si no se mantiene un
alto nivel de sospecha. Es fundamental realizar una búsqueda sistemática de
enfermedades como la sífilis, la gonorrea, las infecciones por Chlamydia y
Trichomonas (en el caso de las mujeres). Además, es importante recordar que
las Hepatitis causadas por los virus B y C también pueden transmitirse mediante
el contacto sexual.
En el caso de las mujeres, es esencial realizar una citología cervical y un cribado

de la infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH) durante la primera
consulta. La repetición del cribado de VPH debe hacerse a los seis meses y, si
el recuento de linfocitos CD4+ es inferior a 200 células/µL, se deberá continuar
de forma anual. En cuanto a la citología, si los resultados son normales, se
recomienda repetirla a los 12 meses.
Es necesario incluir una inspección ano-genital y un tacto ano-rectal de manera

rutinaria para detectar posibles casos de cáncer de canal anal, especialmente
en la primera consulta con hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Estos
exámenes deben repetirse al menos una vez al año. El cribado de ITS se
35
recomienda en la consulta inicial y, posteriormente, con una periodicidad anual,
aunque puede ser más frecuente según la evaluación individual del riesgo.
En la primera visita, se debe realizar una citología cervical y cribado de infección

por VPH en todas las mujeres. Los seguimientos posteriores se ajustarán según
los resultados iniciales.
Tanto el tacto ano-rectal como la citología son métodos de detección de lesiones

preneoplásicas y del carcinoma del canal anal. Se aconseja llevar a cabo una
citología anal anual en HSH, en mujeres con displasias cervicales y en pacientes
con condilomas genitales.
Una alternativa a la citología convencional, es el empleo de técnicas de

diagnóstico molecular del VPH que tienen una alta sensibilidad (95%) con un
alto valor predictivo negativo que separa el intervalo del tamizaje. Es muy
conveniente su utilización rutinaria para agilizar y afinar el diagnóstico con
miras a la aplicación precoz de medidas terapéuticas efectivas.
2.3 Fases de la infección por VIH

2.3.1 Infección Aguda y reciente por el VIH
La primoinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es

sintomática en casi el 70% de los casos, pero en la mayoría de ellos, el
diagnóstico pasa desapercibido debido a su sintomatología inespecífica, el
conjunto de manifestaciones clínicas se conoce como síndrome retroviral agudo.
En 1985 se publicó la primera descripción de los síntomas atribuibles a la

infección aguda por VIH en 12 pacientes homosexuales que presentaron un
cuadro compatible con “mononucleosis infecciosa” (fiebre, faringitis, exantema)
con serología negativa para el virus de Epstein barr y en los que se confirmó la
infección por VIH.
Desde entonces este síndrome tiene diferentes denominativos como síndrome

retroviral agudo, síndrome de seroconversión aguda, primoinfección por el VIH
o infección aguda por el VIH. (12)
36
Tabla 1. Signos y síntomas principales de la infección aguda por HIV (13)
Signo o Síntoma Frecuencia Odds Ratio (IC 95%)
Fiebre 80% 5,2 (2,3 – 11,7)
Rash 51% 4,8 (2,4– 9,8)
Úlceras orales 37% 3,1 (1,5 – 6,6)
Artralgias 54% 2,6 (1,3 – 5,1)
Faringitis 44% 2,6 (1,3 – 5,1)
Anorexia 54% 2,5 (1,2 – 4,8)
Baja de peso>25kg 32% 2,8 (1,3 – 6,0)
Compromiso estado general 68% 2,2 (1,1 – 4,5)
Mialgias 49% 2,1 (1,1 – 4,2)
Fiebre y Rash 46% 8,3 (3,6 – 19,3)
Fuente: HECHT 2002
El término infección aguda por VIH se refiere a la primera etapa de la infección,

inmediatamente después de que una persona quede infectada y antes del
desarrollo de una respuesta de los anticuerpos contra la infección.
Determinar si hay una infección aguda por VIH es un paso crítico en los
esfuerzos de prevención. Las pruebas convencionales del VIH no detectan la
infección aguda, pero se calcula que casi la mitad de las nuevas infecciones tal
vez ocurren cuando una persona con infección aguda transmite el VIH sin
saberlo.
La infección aguda por VIH es definida como el período de infección antes de la

seroconversión total y es diagnosticada por la detección del antígeno p24 o RNA
viral en la ausencia de una respuesta positiva a las pruebas ELISA y Western
blot. (14)
El riesgo de infección asociado con diferentes rutas de exposición varía, sin

importar cual sea, pero el tiempo de aparición de marcadores virales en el
hospedero es generalmente uniforme y sigue un patrón ordenado.
37
Inmediatamente después de la exposición y transmisión, el virus se replica en
la mucosa, en la submucosa y drena hacia el tejido linforeticular y no puede ser
detectado en plasma.
Esta fase dura entre 7 a 21 días. Una vez que el RNA viral alcanza
concentraciones de 1 a 5 copias por mililitro de la progresión de la infección del
VIH 1 se puede dividir en seis estadios definidos, de acuerdo con los resultados
de los test de laboratorio clínico.
Los estados están basados en la aparición secuencial en plasma del RNA viral;
el antígeno gag-proteína p24; anticuerpos específicos recombinantes
determinados por la prueba de Elisa; y anticuerpos que fijan proteínas virales
incluyendo la p31 en Western immunoblot.
El plasma el virus puede ser detectado usando métodos muy sensibles de

amplificación de ácidos nucleicos, en concentraciones de 20 copias por mililitro
puede ser detectado por exámenes de uso clínico monitorizando así la carga
viral. (15)
Gráfico 4.Historia natural e inmunopatogénesis de la infección por HIV
Fuente: Citado en Revista Médica Clínica Las Condes. 25
La infección por el VIH es reciente cuando se diagnostica en los primeros 180

días. El intervalo de seis meses está basado en el tiempo estimado de
38
estabilización de la carga viral y el conteo de CD4 después de la infección. A
partir de esa fecha el paciente tiene una infección crónica por el VIH. (16)
Si la sospecha de primoinfección es elevada, como aún no hay anticuerpos

(período ventana) debe determinarse la carga viral (CV) del VIH-1 en plasma o
la determinación del antígeno p24, que está incluida en la prueba de ELISA de
cuarta generación (17).
La sensibilidad y la especificidad de la CV del ARN del VIH-1 en plasma son del

100 y del 97% respectivamente. La sensibilidad y la especificidad de la
antigenemia p24 en plasma son del 89 y del 100% respectivamente. Debe
tenerse en cuenta que durante la primoinfección se han descrito algunos falsos
negativos en pacientes con una carga viral baja (<10.000 copias/ml). En
general, la CV del ARN del VIH-1 en el plasma de estos pacientes es muy
elevada (superior a un millón de copias/ml) y es positiva desde la primera
semana de la exposición. Las manifestaciones clínicas suelen aparecer a las dos
semanas y la seroconversión se detecta con la prueba de ELISA de cuarta
generación en la primera o segunda semana después del inicio de los síntomas.
El Tratamiento Antiretroviral (TARV) debe recomendarse en todos los pacientes

con infección aguda por el VIH-1 independientemente de los síntomas,
gravedad y duración; para obtener el máximo beneficio debe comenzarse tan
pronto como sea posible. El tipo de TARV será el mismo que en la infección
crónica. Una vez iniciado el TARV debe mantenerse indefinidamente.
2.3.2 Fase de Infección Crónica Asintomática
Se denomina asi a la etapa de la infección por el VIH entre la infección aguda y

el momento de aparición del SIDA. Durante la infección crónica, las
concentraciones del VIH aumentan gradualmente y la cantidad de linfocitos
(células) CD4 disminuye. Una disminución en la concentración de linfocitos CD4
indica que aumenta el daño del sistema inmunitario. (18)
2.3.3 Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
Se considera que una persona con VIH ha progresado al SIDA cuando: el

número de sus células CD4 cae por debajo de 200 células por milímetro cúbico
de sangre (200 células/mm3) o desarrollan una o más infecciones oportunistas
independientemente de su recuento de CD4. (Ej.: Infección por el virus del
herpes simple 1 (HSV-1), Infección por Salmonela, Candidiasis, Toxoplasmosis,
etc.) (19)
39
2.3.4 Abordaje
En la evaluación clínica inicial del paciente con infección por el VIH debe
realizarse una anamnesis completa, que incluya datos sociodemográficos,
laborales, personales y familiares, así como una completa y minuciosa
exploración física.
Además, en la visita inicial se debe:
• Dar educación sobre la infección por VIH, así como recomendaciones

para prevenir la transmisión del VIH y otras ITS y de promoción de
hábitos de vida saludable.
• Iniciar el estudio de contactos cuando éste sea posible.
• Ofrecer apoyo psicológico a aquellos pacientes que lo necesiten.
• Explicar a los pacientes los beneficios del inicio temprano del TARV.
• Identificar de manera oportuna signos y síntomas de infecciones

oportunistas para un tratamiento inmediato.
En las sucesivas revisiones se debe interrogar sobre problemas de salud,

cumplimiento y tolerabilidad del TARV, riesgo de otras ITS y hábitos tóxicos, y
debe efectuarse una exploración física en función de la sintomatología, las
comorbilidades y el riesgo de desarrollar enfermedades oportunistas o síndrome
inflamatorio de reconstitución inmune que presente el paciente.
2.4 Diagnóstico de Infección por VIH
La detección de anticuerpos específicos anti-VIH es la forma habitual de

diagnosticar una infección por VIH. Los métodos se dividen en:
 pruebas de screening, diseñadas con un máximo de sensibilidad para

detectar todas las muestras reactivas, y
 pruebas confirmatorias, caracterizadas por su especificidad y que

permiten asegurar la positividad de una muestra previamente reactiva
con un test de screening.
Ambos ensayos realizados de forma secuencial obtienen resultados excelentes

en cuanto a exactitud y reproducibilidad y tienen más del 99% y 95% de
sensibilidad y especificidad respectivamente
40
La persona que requiera diagnóstico para VIH deberá recibir asesoría y firmar
consentimiento informado para la realización de una prueba rápida de tamizaje,
si el resultado de la prueba es no reactivo, se emite el resultado como negativo
para VIH y el paciente recibe post-consejería, si existe exposición de riesgo se
solicitará una nueva prueba después de 30 días (posible periodo de ventana)
Toda persona que demanda o accede pruebas laboratoriales para el

diagnóstico de VIH, necesariamente debe brindársele asesoría pre y post
prueba.
Los resultados de las pruebas de diagnóstico del VIH-SIDA serán confidenciales

y la identidad guardada bajo códigos, para lo cual todo centro médico o
laboratorio público o privado, debidamente acreditado, que detecte un caso de
VIH-SIDA debe notificar este hecho de manera confidencial a las autoridades
del componente ITS/VIH/SIDA/HV del Programa Nacional de Enfermedades
Infectocontagiosas del Ministerio de Salud y Deportes para lo cual se habilitará
un registro codificado de casos detectados y su evolución.
2.4.1 Algoritmo diagnóstico para VIH
Se considera persona con infección por VIH, a toda persona con resultado
positivo a pruebas de laboratorio que determinen la presencia de anticuerpos
anti VIH o antígenos propios del virus, de acuerdo al algoritmo vigente en el
país.
La Infección por VIH se puede diagnosticar mediante alguna de las pruebas de

laboratorio detalladas a continuación:
a. Pruebas Indirectas.
a. Son pruebas que determinan la presencia de anticuerpos
específicos contra el virus del VIH como resultado de la respuesta
inmunológica en presencia del VIH; entre las que encontramos
pruebas inmunocromatográficas (pruebas rápidas) o pruebas de
enzimo inmuno análisis de adsorción (ELISA, CLIA).
b. Pruebas directas.
a. Corresponden a pruebas de laboratorio que permiten determinar la
presencia de antígenos del virus del VIH, como son aquellas que
permiten determinar la presencia de RNA Viral cuantitativamente
(Pruebas de carga viral) o cualitativamente (DNA pro viral).
Características Pruebas Inmunológicas (indirectas) para diagnóstico de VIH
41
Prueba Rápida 1 (prueba de tamizaje), debe ser una prueba rápida con
sensibilidad ≥99.8 % que cumpla los siguientes requisitos:
 Evaluación de Desempeño del INLASA o laboratorio de referencia sin

observaciones.
 Registro sanitario vigente en Bolivia otorgada por la autoridad reguladora

del Ministerio de Salud y Deportes.
Prueba Rápida 2 (prueba de confirmación), debe ser una prueba rápida

diferente en marca y configuración a la prueba rápida 1, con especificidad
≥99.9%, que cumpla con los mismos requisitos descritos para la Prueba Rápida
1.
Prueba de ELISA (prueba de desempate), debe ser una prueba ELISA de 4ª

generación con sensibilidad de 100% y especificidad 99%, además de cumplir
con los requisitos descritos para la prueba rápida 1.
Diagnóstico de VIH en población general, mayores de 18 meses y poblaciones

de alta prevalencia: La estrategia de diagnóstico empleada en estos grupos
poblacionales se basa en la detección de anticuerpos contra el VIH.
El algoritmo empleado, se trata de una técnica secuencial o conocida también

como en serie; el algoritmo de diagnóstico comprende tres pruebas: dos
pruebas rápidas de distinta configuración, y una prueba de ELISA que se aplica
en caso de resultados discordantes como prueba de desempate. El diagnóstico
de VIH con pruebas rápidas y ELISA es considerado diagnóstico por pruebas
indirectas.
Es importante mencionar que la OMS recomienda el diagnóstico de VIH en

poblaciones con prevalencia baja (menor a 5%) con al menos dos pruebas de
diferente configuración y marca, esto debido al valor predictivo positivo con una
sola prueba, existe la posibilidad de un falso reactivo, y con dos pruebas la
probabilidad de tener un verdadero positivo incrementa a 99%.
El algoritmo se inicia aplicando una prueba rápida denominada Prueba Rápida

1, la Prueba Rápida 2 solamente se realizará en las muestras con resultado
reactivo a la Prueba Rápida 1. La prueba de ELISA solamente se realizará
cuando existiere un resultado discordante entre ambas pruebas rápidas, según
algoritmo siguiente:
42
Gráfico 5. Algoritmo de Diagnóstico de infección por VIH-SIDA
(*) De acuerdo con el resultado del nuevo ELISA se reportará NEGATIVO o POSITIVO.
(**) De persistir el ELISA como INDETERMINADO, se podrá proceder a realizar pruebas directas
que estén disponibles, en la red de laboratorios de VIH.
2.4.2 Interpretación de Resultados
Paso 1. Prueba Rápida1 (de tamizaje):
Se realiza de acuerdo al procedimiento descrito en el manual o inserto de la

misma. De acuerdo al resultado se debe proceder de la siguiente manera:
 REACTIVO: Se procede a realizar la Prueba Rápida2.
 NO REACTIVO: Se reporta como No Reactivo. (Considerar que, si el

paciente/usuario ha estado expuesto a situación de riesgo podría estar
en periodo ventana o de seroconversión, en tal caso solicitar nueva
43
prueba en un mes).
 NO VALIDO: No cumple las especificaciones de control de calidad

descritas por el fabricante, en tal caso se repite el procedimiento.
Paso 2. Prueba Rápida2 (confirmatorio):
Solo se aplica en casos que la Prueba Rápida1 tenga resultado REACTIVO. Se

realiza de acuerdo al procedimiento descrito en el manual o inserto de la
misma. De acuerdo al resultado se debe proceder de la siguiente manera:
 REACTIVO: Reportar como POSITIVO.
 NO REACTIVO: Se tiene un escenario de discordancia (Prueba Rápida1

reactiva y Prueba Rápida 2 no reactiva). Solo en este caso se debe pasar
a realizar la prueba de ELISA (prueba de desempate).
 NO VÁLIDO: No cumple las especificaciones de control de calidad

descritas por el fabricante, en tal caso se deberá repetir el procedimiento
de la Prueba Rápida 2.
Paso 3. Prueba de ELISA (desempate):
Solo se aplica en caso de resultados discordantes (primera reactiva y segunda

no reactiva). De acuerdo al resultado se debe proceder de la siguiente manera:
 REACTIVO: Reportar como POSITIVO
 NO REACTIVO: Reportar como NEGATIVO
 INDETERMINADO: (±10% valor del corte, cut off), reportar

indeterminado y solicitar una nueva muestra en un mes para repetir el
ELISA (el paciente/usuario podría estar en periodo ventana o de
seroconversión).
2.5 Evaluación de laboratorio general y otros estudios

complementarios.
Las pruebas complementarias de laboratorio son esenciales en la evaluación

inicial y en el seguimiento clínico de la enfermedad por el VIH. Su realización
debe garantizar la calidad y la eficiencia de la asistencia que se presta a los
pacientes con esta infección. La selección del TARV, el control de su eficacia en
la reducción de la CV y en la prevención de la transmisión del virus, así como
la vigilancia de sus efectos adversos, el manejo de las infecciones oportunistas
44
y otras posibles enfermedades no asociadas al SIDA, y el abordaje de las
infecciones que comparten vía de transmisión, como las ITS o las hepatitis
víricas, requiere la monitorización de numerosos parámetros analíticos.
Tabla 2. Evaluación laboratorial inicial y de seguimiento en pacientes VIH
Prueba Valoración Inicial Seguimiento
Serología VIH-1/2 Si
Hemograma Si Cada 3 – 6
Coagulograma Si Según indicación clínica.
Bioquímica plasmática que
incluya perfil hepático, renal Si Cada 3 a 6 meses
(con FGe) y metabólico
Perfil óseo (Ca, P y Vitamina
Si Según indicación clínica.
D)
Cada 2 años en varones
Cálculo del riesgo
mayores de 40 años y en
cardiovascular
mujeres mayores de 50 años.
EGO Si Anual
Proteinograma Si
Serología de VHA (IgG), VHB Si son negativas, repetir
(HBsAg, HBcAc, HBsAc), VHC Si anualmente si persisten los
y lúes factores de riesgo
Serología a toxoplasma (IgG)
Si Según indicación clínica.
y CMV (IgG)
Serología de Schistosoma,
Trypanosoma cruzi6 o Optativo Según indicación clínica.
Strongyloides stercoralis
Cada 6 meses según
Carga viral del VIH-1 Si
evaluación clínica.
Determinación de linfocitos T
Si Cada 6 meses.
CD4+
Determinación CD8+ y
Optativo Cada 3 a 6 meses.
cociente CD4+/CD8+
Estudio genotípico de
Si Si existe fracaso virológico
resistencia
HLA B*5701 Si*
Tropismo viral Si**
Radiografía de tórax Si Según indicación clínica.
Ecografía hepática Si Según evaluación clínica.
Citología cervical uterina y/o
Si Repetir anualmente
PCR para VPH
Citología y/o PCR para VPH En grupos clave Repetir anualmente
Electrocardiograma Si
Densitometría ósea Optativa
Cribado de ITS Si Según indicación clínica.
Test de embarazo Optativa Según indicación clínica.
Fuente: Elaborado por el Comité Farmacoterapéutico Nacional – Bolivia.
*En todos los pacientes antes de iniciar un régimen de TAR que contenga ABC
** Si se va a utilizar MVC y tras fracaso virológico con un antagonista de CCR5
45
2.6 Evaluación de CD4+ y carga viral para guiar el TARV
2.6.1 Linfocitos CD4+
El recuento de células linfocitarias T CD4+ es el indicador más importante del

estado inmunológico del paciente, independiente el valor del mismo se debe
iniciar el tratamiento antirretroviral.
Los linfocitos CD4+ se cuantifican en todos los pacientes en la primera visita

tras el diagnóstico de la infección por el VIH, ya que se utilizan para:
 determinar la necesidad de hacer profilaxis de infecciones oportunistas y

su posterior discontinuación,
 así como para evaluar el riesgo de comorbilidad y
 posteriormente como parámetro fundamental de respuesta al tratamiento

antirretroviral.
Para la mayoría de los pacientes con inmunodeficiencia, se considera que un

aumento de 50 a 100 linfocitos CD4+ en su recuento absoluto durante el primer
año de TARV es indicativo de una buena respuesta, siendo los tres primeros
meses el tiempo en el cual existe una mayor recuperación de dichas células.
En los años posteriores, los linfocitos CD4+ aumentan entre 50 y 100 células
por mm3 de sangre hasta alcanzar una fase de meseta.
En todo paciente que ha iniciado TARV se debe realizar el recuento de linfocitos

CD4+ a los 6 meses, si los resultados superan las 200 CD4+/ uL, se debe
realizar anualmente, salvo bajo situaciones excepcionales bajo indicación de la
especialidad de infectología.
En todos los casos se recomienda un seguimiento más frecuente cuando hay

cambios en el estado clínico del paciente, tales como la aparición de infecciones
oportunistas, de nuevos síntomas asociados con la infección por el VIH o el
inicio de otros tratamientos que pueden disminuir el número de linfocitos CD4+
(por ejemplo: interferón, corticoides o agentes antineoplásicos) y para evaluar
a pacientes que retornan a la atención después de haber abandonado el
tratamiento.
Se ha descrito que el uso de fármacos que suprimen la función de médula ósea

o la presencia de infecciones agudas puede afectar el recuento total de
leucocitos y el porcentaje de linfocitos.
46
La infección por VIH crónica y no tratada se caracteriza por el agotamiento
progresivo de las células T CD4+, lo que aumenta el riesgo de coinfección con
patógenos controlados típicamente por respuestas inmunes innatas y
adaptativas.
2.6.1.1 Linfocitos CD8+ y Cociente CD4/CD8
Las elevaciones persistentes de las cifras de linfocitos CD8+ (>1500/uL) o los

valores bajos del cociente CD4/CD8 traducen inmunosenescencia y se han
asociado a morbimortalidad por complicaciones definitorias y no definitorias de
SIDA. Independientemente de la cifra de linfocitos CD4+.
2.6.2 Carga viral plasmática
La carga viral plasmática (CVP) hace referencia al número de copias de ARN-

VIH presentes por mililitro de plasma y se expresa en copias/mL o en logaritmos
(log10).
La determinación de la CV es uno de los principales parámetros para el manejo

clínico de los pacientes con infección por el VIH, siendo el mejor marcador de
respuesta al TARV.
Después de iniciar el TARV, la CVP debe descender rápidamente, de manera

que transcurridas 24 semanas se debe alcanzar la supresión virológica, es decir,
valores de ARN-VIH inferiores al límite de detección de la técnica utilizada para
su cuantificación (generalmente menos de 50 copias/mL).
En pacientes con CV muy elevadas (≥100.000 copias/mL), alcanzar la supresión

virológica se puede retrasar hasta más allá de los 6 meses.
El seguimiento de la CVP debe realizarse cada 6 meses para comprobar la

eficacia del tratamiento y la adherencia al mismo.
En caso de no observarse este descenso en la CV, se deberán evaluar las causas

de este fracaso, reforzando la adherencia al TARV en caso necesario.
Sin embargo, para definir fallo, se requiere una carga viral mayor de 1.000
copias, confirmada después de una intervención de adherencia, al menos 4
semanas después de la carga inicial. En estos casos se debe solicitar el cambio
de tratamiento.
En pacientes que han alcanzado una supresión virológica se pueden observar

con relativa frecuencia repuntes virológicos transitorios (“blips”), que se definen
47
como determinaciones aisladas de CV detectable entre 50 y 200 copias/mL de
CVP, que vuelven a la supresión virológica en la siguiente determinación.
En general, los repuntes virológicos transitorios, no se asocian a un fracaso

virológico posterior y, por tanto, no está indicado un cambio de TARV. Sin
embargo, el impacto de valores de CV confirmados por encima de los límites de
detección actuales y 200 copias/mL en el riesgo de fracaso virológico es todavía
un tema controvertido. Teniendo en cuenta que en este contexto el riesgo de
desarrollo de resistencias es bajo, no sería necesario un cambio de tratamiento.
2.7 Clasificación clínica e inmunológica de la infección por el VIH
El tratamiento con regímenes antirretrovirales potentes y eficaces puede

revertir y mejorar el estado clínico de acuerdo con la recuperación inmunitaria
y la supresión de la carga viral. (21-24)
En las primeras 24 semanas de utilización del régimen antirretroviral los

eventos clínicos parecen deberse en gran medida a la reconstitución inmunitaria
(25-28) (o a la toxicidad del tratamiento antirretroviral) mientras que a partir
de las 24 semanas suelen reflejar el deterioro inmunitario. No obstante, es
urgente validar la vigilancia de la progresión de la enfermedad y la respuesta al
tratamiento teniendo en cuenta los eventos de estadificación clínica.
2.7.1 Clasificación Inmunológica
El recuento absoluto normal de CD4+ en adolescentes y adultos oscila entre

500 y 1.500 células por mm3 de sangre. En general, la cifra de CD4+
(porcentaje de CD4+ o valor absoluto) disminuye progresivamente a medida
que avanza la enfermedad por el VIH.
Como ocurre en los niños, los recuentos en cada persona pueden variar, tanto
en adultos como en adolescentes, y la evaluación de la cifra de CD4 + a lo largo
del tiempo tiene más utilidad. (29-33)
Por lo general, el recuento de CD4+ aumenta en respuesta al tratamiento

antirretroviral combinado eficaz, aunque para que esto ocurra pueden pasar
muchos meses. La clasificación inmunológica propuesta describe cuatro grados
de inmunodeficiencia relacionada con el VIH: inmunodeficiencia no significativa,
inmunodeficiencia leve, inmunodeficiencia avanzada e inmunodeficiencia grave.
Si no se administra tratamiento antirretroviral la probabilidad de progresión de

la enfermedad hacia el SIDA o la muerte aumenta con la inmunodeficiencia
(disminución de los CD4); las infecciones oportunistas y otras afecciones
48
relacionadas con el VIH son cada vez más probables si la cifra de CD4+ es
inferior a 200 / mm3. (34-35)
La respuesta al tratamiento antirretroviral se ve afectada por la etapa

inmunitaria en la cual el mismo empieza a administrarse; los pacientes que
comienzan a recibir tratamiento antirretroviral cuando padecen una
inmunodeficiencia avanzada (CD4+ 200-350 / mm3) parecen tener mejores
resultados virológicos que los que inician el tratamiento con una
inmunodeficiencia más grave.
Tabla 3.Clasificación inmunológica propuesta por la OMS para la infección

establecida por el VIH
INMUNODEFICIENCIA VALORES DE CD4 RELACIONADOS CON LA EDAD
≥5 años (valor
≤11 12-35 36-59
absoluto por
ASOCIADA AL VIH meses meses meses
mm3 o
(%CD4+) (%CD4+) (%CD4+)
%CD4+)
Ninguna o no
>35 >30 >25 >500
significativa
Leve 30-35 25-30 20-25 350-499
Avanzada 25-29 20-24 15-19 200-349
<20 <200/mm3
Grave <25 <15
o <15%
Fuente: DEFINICIÓN DE LA OMS DE CASO DE INFECCIÓN POR EL VIH A EFECTOS DE VIGILANCIA Y REVISIÓN DE LA
ESTADIFICACIÓN CLÍNICA Y DE LA CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA
2.7.2 Clasificación Clínica
La estadificación clínica se utiliza cuando se ha confirmado la infección por el

VIH (pruebas serológicas y/o virológicas de infección por el VIH).
El estadio clínico es útil en la evaluación inicial (primer diagnóstico de infección

por el VIH) o al entrar en la atención a largo plazo de la infección por el VIH y
en el seguimiento de los pacientes incluidos en programas de atención y
tratamiento. (36-38)
La reaparición de infecciones oportunistas o casos clínicos relacionados con el

VIH una vez que la persona está recibiendo tratamiento antirretroviral ya se ha
49
usado como guía clínica para el reconocimiento del fracaso del tratamiento
antirretroviral y de la necesidad de cambiar de tratamiento. (39)
Tabla 4.Estatificación clínica de la OMS de la infección por el VIH/SIDA en

adultos y adolescentes con infección por el VIH confirmada
SÍNTOMAS ASOCIADOS A LA INFECCIÓN

ESTADIO CLÍNICO DE LA OMS
POR EL VIH
Asintomático 1
Síntomas leves 2
Síntomas avanzados 3
Síntomas graves 4

y adolescentes con infección por el VIH confirmada
ESTADIO CLÍNICO 1
Asintomático
Linfadenopatía persistente generalizada
ESTADIFICACIÓN CLÍNICA Y DE LA CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA.

ESTADIO CLÍNICO 2
Hepatoesplenomegalia persistente idiopática
Erupciones papulares pruriginosas
Infección extensa por papilomavirus
Infección extensa por molusco contagioso
Onicomicosis
50
Úlceras orales recurrentes
Hipertrofia parotídea persistente idiopática
Eritema gingival lineal
Herpes zoster
Infecciones del tracto respiratorio superior recurrentes o crónicas (sinusitis,

amigdalitis, otitis media, otorrea)

ESTADIO CLÍNICO 3
Desnutrición moderada idiopática que no responde adecuadamente al tratamiento

estándar
Diarrea idiopática persistente (≥ 14 días)
Fiebre idiopática persistente (> 37,5° C, intermitente o constante, durante más de

un mes)
Candidiasis oral persistente (a partir de las 6 a 8 semanas de vida)
Leucoplasia oral vellosa Gingivitis / periodontitis ulcerativa necrotizante aguda
Tuberculosis ganglionar
Tuberculosis pulmonar
Neumonía bacteriana grave recurrente
Neumonitis intersticial linfoide sintomática
Enfermedad pulmonar crónica asociada al VIH (incluyendo bronquiectasias)
Anemia (< 8,0 g/dl), neutropenia (< 0,5 x 109/l) y/o trombocitopenia crónica (< 50
x 109/l) idiopática
51
Tabla 8.Estadio Clínico 4 de la OMS de la infección por el VIH/SIDA en adultos
ESTADIO CLÍNICO 4
Síndrome de consunción grave idiopático, retraso del crecimiento o desnutrición

grave que no responde al tratamiento estándar
Neumonía por Pneumocystis
Infecciones bacterianas graves recurrentes (empiema, piomiositis, osteomielitis,

artritis, meningitis; excluyendo neumonía)
Infección crónica por virus herpes simplex (orolabial o cutánea de más de un mes de
duración, o visceral de cualquier duración)
Tuberculosis extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Candidiasis esofágica, o candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
Toxoplasmosis del sistema nervioso central (después del período neonatal)
Encefalopatía por VIH Infección por citomegalovirus (retinitis o infección por

citomegalovirus que afecte a otros órganos y que se inicie después del período
neonatal)
Criptococosis extrapulmonar (incluyendo meningitis)
Micosis endémica diseminada (histoplasmosis extrapulmonar, coccidioidomicosis)
Isosporiasis crónica
Criptosporidiasis crónica
Infección diseminada por micobacterias no tuberculosas
Linfoma no Hodgkin de linfocitos B ó cerebral
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Nefropatía asociada al VIH o miocardiopatia asociada al VIH
52
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Esquemas TARV recomendados
 El TARV con combinaciones de al menos 3 fármacos es el tratamiento de

elección de la infección por el VIH.
 La valoración de la adherencia al TARV tiene una gran importancia a la

hora de iniciar el mismo, así como en la durabilidad de la respuesta
antiviral. Por ello, resulta necesario que se desarrollen estrategias
multidisciplinares para mejorar el cumplimiento del TARV de los pacientes
infectados por el VIH.
 La situación clínica, la cifra de linfocitos CD4+ y la carga viral plasmática

del ARN del VIH (CV) son los elementos básicos para la toma de
decisiones terapéuticas en las distintas situaciones clínicas, así como para
monitorizar la efectividad del TARV.
 El objetivo del tratamiento en los pacientes con infección crónica por el

VIH y que no han sido tratados con antirretrovirales es disminuir la CV
por debajo de los límites de detección de los métodos analíticos
actualmente disponibles durante el mayor tiempo posible.
3.1 Introducción
Puesto que con los fármacos antirretrovirales actuales no es posible erradicar

la infección por el VIH, el objetivo inmediato del TARV es reducir y mantener la
carga viral plasmática (CVP) por debajo de 50 copias/mL de ARN-VIH, rango de
detección más utilizado en la práctica clínica y por debajo del cual no suelen
seleccionarse mutaciones de resistencia. (60)
Pero éste es solo un paso imprescindible para lograr otros objetivos a más largo
plazo, que, en orden consecutivo, son:
 conseguir la máxima y más duradera supresión de la CV,
 restablecer y preservar la función inmunológica,
 reducir la morbilidad y mortalidad relacionadas con la inmunodeficiencia

celular y la activación inmunitaria crónica,
53
 reducir sus efectos sobre otras comorbilidades,
 aumentar la supervivencia y
 prevenir la transmisión del VIH.
Aunque el TARV debe iniciarse tan pronto como sea posible, es importante
valorar de forma individualizada el momento más adecuado de inicio del mismo
y los fármacos que deben formar parte del régimen inicial.
3.1.1 Indetectable – Intransmisible
Entre 2007 y 2016 se llevaron a cabo tres grandes estudios en materia de

transmisión sexual del VIH en los que participaron miles de parejas en las que
uno de los componentes vivía con el VIH y el otro no. En dichos estudios no se
observó ni un solo caso de transmisión sexual del VIH de una persona que
viviera con el virus con supresión vírica a su pareja seronegativa. (61-63)
Por consiguiente, además de permitir a las personas que viven con el VIH gozar
de buena salud y llevar una vida similar a la de las personas seronegativas, los
farmacos antirretrovírales ahora brindan, a las personas que viven con el virus
y tienen una carga vírica indetectable, la oportunidad de mantener relaciones
sexuales seguras, al saber que ya no pueden transmitir el VIH a sus parejas.
ONUSIDA refrenda el concepto de Indetectable – Intransmisible. Hay un sólido

consenso científico respecto al hecho de que las personas que viven con el VIH
que están siguiendo una terapia antirretrovírica efectiva y han logrado la
supresión de la carga vírica no pueden transmitir el VIH al mantener relaciones
sexuales. (64)
3.2 Inicio del Tratamiento Antirretroviral
El TARV debe iniciarse en todos los pacientes con infección por VIH, con o sin
sintomatología, y con independencia del número de linfocitos T CD4+.
Cuando se inicie TARV al momento del diagnóstico y, por tanto, sin disponer de
toda la información de pruebas complementarias, la selección adecuada de la
pauta de TARV es esencial para minimizar el riesgo de fracaso. Idealmente debe
cumplir:
 Facilidad de toma;
 Buena tolerabilidad;
54
 No requerir impresindiblemente el estudio previo de HLA-B*5701;
 Mínimo riesgo de interacciones farmacológicas;
 Alta probabilidad de mantener actividad antiviral en presencia de CVP

elevadas, cifras bajas de linfocitos T CD4+ o de virus con mutaciones de
resistencia basales; y
 Capacidad de suprimir VHB en caso de coinfección por este virus.
El estudio TEMPRANO incluyo 2056 pacientes sin TARV previo y una cifra de
linfocitos CD4+ inferior a 800/µL que se asignaron aleatoriamente a recibir
TARV de forma inmediata o a diferirlo hasta presentar criterios de tratamiento
de acuerdo con las recomendaciones de la OMS vigentes en cada momento. Al
igual que en el estudio START, la mayoría de los eventos en este subgrupo se
produjeron con recuentos de linfocitos CD4+ superiores a 500/µL. (66)
Los estudios apoyan la recomendación de iniciar el TARV lo antes posible incluso

en pacientes con cifras de linfocitos CD4+ superiores a 500/µL o infección
reciente. Por otra parte, se ha demostrado que el inicio del TARV se asocia con
un menor riesgo de transmisión del VIH y reducción de nuevas infecciones. (67)
Varios ensayos clínicos realizados en países de recursos económicos limitados
han mostrado que el inicio rápido del TARV (el mismo día del diagnóstico o en
la primera semana) favorece la retención de los pacientes en la asistencia e
incrementa la proporción de pacientes con supresión virológica. (68)
Recomendaciones
 Se recomienda la administración de TARV a todos los pacientes con

infección por el VIH para evitar la progresión de la enfermedad, limitar el
efecto nocivo sobre posibles morbilidades coexistentes y disminuir la
transmisión del virus.
 Se recomienda iniciar el TARV tan pronto como sea posible tras el

diagnóstico, preferiblemente el mismo día o al menos durante la primera
semana.
 Se debe realizar una determinación de linfocitos CD4+ y CV previa al inicio
del tratamiento, no es imprescindible esperar hasta disponer de los
resultados para el inicio del TARV.
 Además, debe prepararse al paciente, proporcionándole información

sobre los objetivos del tratamiento y las distintas opciones, seleccionando
el esquema terapéutico que mejor se adapte al estilo de vida,
55
comorbilidades, posibles interacciones, y valorando el riesgo de mala
adherencia.
3.3 Fármacos antirretrovirales disponibles en el país.
En el país se cuenta con los siguientes fármacos antirretrovirales.
Tabla 9. Fármacos Antirretrovirales disponibles en Bolivia

FAMILIA NOMBRE ABREVIATURA PRESENTACION CONCENTRACION
Inhividores de la transcriptasa inversa Analogos de Nuleosidos (ITRN)

Abacavir ABC Tabletas 300 mg
Tabletas
Abacavir/Lamivudina ABC/3TC dispersables 120/60 mg
Lamivudina 3TC Solucion Oral 10 mg/mL
Lamivudina 3TC Tabletas 150 mg
Zidovudina AZT Solucion Oral 10 mg/mL
Tenofovir disoproxil fumarato TDF Tabletas 300 mg
Tabletas
Zidovudina/Lamivudina AZT/3TC combinadas 300/150 mg
Tabletas 300/300/50
Tenofovir/Lamivudina/Dolutegravir T3D combinadas mg
300/400/300
Tenofovir/ Efavirenz/Lamivudina TEL Tabletas mg
Inhibidores de la Transcriptasa Inversa No
Analogos de Nucleosidos (ITRNN)
Nevirapina NVP Solucion Oral 10 mg/mL
Nevirapina NVP Tabletas 200 mg
Inhibidores de la Proteasa (IP)
Lopinavir/Ritonavir LPV/r Tabletas 200/50 mg
Tabletas
Atazanavir/Ritonavir ATV/r combinadas 300/100 mg
Darunavir DRV Tabletas 600 mg
Inhibidores de la Integrasa (INI)
Dolutegravir DTG Tabletas 50 mg
Comprimidos
Dolutegravir pediátrico DTGp dispersables 10mg
Fuente: Elaborado por el Comité Farmacoterapéutico Nacional – Bolivia
3.4 Recomendación de Esquemas de tratamiento
Las pautas recomendadas para el tratamiento inicial de la infección por el VIH

en el momento actual consisten en una combinación de tres fármacos. Es
importante personalizar el tratamiento según las necesidades individuales del
paciente, considerando factores como comorbilidades y posibles interacciones
medicamentosas.
56
El esquema de tratamiento de primera línea está conformado por:
TDF+3TC+DTG comúnmente conocido en nuestro medio como T3D, el cual
tiene alta barrera genética, escasas interacciones medicamentosas y pocos
efectos adversos.
Tabla 10. Régimen recomendado de TARV de primera línea
2 ITIAN + 3er. fármaco del esquema de 1ra línea

base del esquema de
1a. Línea. Recomendado Alternativo
DOLUTEGRAVIR EFAVIRENZ
(DTG 50 mg.) (EFV 400 mg.)
En combinación con una En combinación con una

columna vertebral de ITIAN. columna vertebral de
Recomendado como el ITIAN.
TDF + 3TC
régimen de primera línea Se recomienda como
(300 mg. + 300 mg.) preferente para las personas régimen de primera línea
que viven con el VIH y están alternativo para adultos y
iniciando el TARV. adolescentes que viven con
el VIH y están iniciando
TARV y que no pueden
tomar el esquema
recomendado.
 Recomendación fuerte,  Recomendación fuerte,

evidencia moderada. evidencia moderada.
ESQUEMA PRIMERA LINEA RECOMENDADO: TDF + 3TC + DTG
ESQUEMA ALTERNATIVO: TDF + 3TC + EFV
57
Tabla 11. Regímenes de TARV de segunda línea preferidos y alternativos para
adultos y adolescentes.
RÉGIMEN DE RÉGIMEN DE REGÍMENES

POBLACIÓN PRIMERA LÍNEA SEGUNDA LÍNEA ALTERNATIVOS DE
FALLIDO PREFERIDO SEGUNDA LÍNEA
TDF + 3TC (o FTC) + AZT+ 3TC + ATV/r (o
AZT + 3TC + DRV/r
DTG LPV/r)
TDF + 3TC (o FTC) + AZT + 3TC + ATV/r
ADULTOS Y AZT +3TC + DTG
EFV (o NVP) (o LPV/r o DRV/r)d
ADOLESCENTES
TDF + 3TC (o FTC) +
AZT + 3TC +EFV (o TDF + 3TC (o FTC) +
ATV/r (o LPV/r o
NVP) DTG
DRV/r )
Fuente: Directrices Consolidadas sobre prevención del VIH, pruebas, tratamiento, servicio,
entrega y seguimiento, OMS, 2021.
Tabla 12.Régimen de TARV en circunstancias especiales
CIRCUNSTANCIAS SITUACIÓN
POBLACIÓN ESPECIALES
-En pacientes con esquemas
combinados (triterapia) con
supresión virológica durante
al menos 6 meses.
DOLUTEGRAVIR (DTG)
-Sin antecedente de fracaso
Adultos + virológico previo.
LAMIVUDINA (3TC)
- Sin hepatitis B crónica e
inmunizado para VHB (o con
anticuerpos adquiridos
naturalmente)
3.5 Caracteristicas de los ARV

3.5.1 Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Análogos de
Nucleósidos. (ITIAN)
Dentro de esta familia de fármacos los que tienen indicaciones clínicas para
determinadas circunstancias son: Zidovudina, Abacavir, Lamivudina,
Emtricitabina. La abreviatura ITIAN en el aspecto operativo incluye también a
Tenofovir (TFV), que es un análogo nucleótido.
58
3.5.1.1 Equivalencia farmacológica e intercambiabilidad
clínica de Lamivudina con la Emtricitabina
A pesar de las escasas comparaciones directas, los datos existentes confirman

la intercambiabilidad clínica y programática de 3TC con FTC.
Basándose en datos farmacológicos, patrones de resistencia y ensayos clínicos

con antirretrovirales, la edición actual de la Lista Modelo de la OMS de
Medicamentos Esenciales hace constar que 3TC es una alternativa aceptable a
FTC.
Esto repite la orientación actual proporcionada por la OMS, que sostiene que
3TC puede sustituirse por FTC y viceversa.
Una revisión sistemática concluyó que la eficacia y seguridad clínicas de FTC y

3TC son semejantes.
 12 ensayos contribuyeron con 15 comparaciones aleatorias diferentes que

proporcionaron datos sobre 2.251 pacientes que recibieron Lamivudina y
2.662 pacientes que recibieron Emtricitabina.
 El éxito del tratamiento no fue significativamente diferente en ninguno de

los 12 ensayos.
 Para todos los ensayos combinados, el riesgo relativo agrupado para el

éxito del tratamiento no fue significativamente diferente (RR 1.00, 95%
CI 0.97–1.02). No se observó heterogeneidad (I 2 x 0).
 No hubo diferencia en el riesgo relativo agrupado de fracaso del

tratamiento (RR 1,08, 95%CI 0,94–1,22, I 2 a 3,4%). (70)
También es evidente que la aparición de mutaciones de resistencia M184V se

asocia más al uso de 3TC que a combinaciones con FTC, pero las consecuencias
clínicas de esta diferencia no están claras. (71)
3.5.2 Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Análogos de

Nucleótidos (ITIAN)
Estos inhibidores alteran el ciclo de vida del VIH de la misma manera que los
ITIAN, ambos bloquean la transcripción inversa. Los inhibidores de la
transcriptasa inversa análogos de los nucleótidos se incluyen en la clase de los
ITIAN para fines operativos.
59
3.5.2.1 Tenofovir: (TFV)
Está presente con 2 formulaciones diferentes:
 Tenofovir Disoproxilo (TDx), el desarrollo clínico se ha realizado utilizando

la sal de fumarato de donde se obtiene el Tenofovir Disoproxilo (TDF)
(existe también cofurmulado con otras sales)
 Tenofovir Alafenamida (TAF).
3.5.2.2 Tenofovir Disoproxil fumarato vs Tenofovir

Alafenamida
Tenofovir Disoproxilo fumarato puede causar efectos tóxicos renales y óseos

relacionados con altas concentraciones plasmáticas de Tenofovir. Tenofovir
Alafenamida es un nuevo Tenofovir pro droga, comparado con TDF, TAF
requiere dosis menores (10 mg/día cuando se utiliza con antirretrovirales
potenciados con RTV o COBI y 25 mg con el resto de antirretrovirales) dado
que se concentra selectivamente como fármaco activo (TFV-difosfato) en las
células diana y, por tanto, las concentraciones plasmáticas son 90% menores.
Los regímenes que contienen TAF han mejorado la seguridad renal y ósea en
comparación con los regímenes que contienen Tenofovir Disoproxilo fumarato.
 TAF ha demostrado una eficacia superior a TDF tras 3 años de

seguimiento ambos en combinación con EVG/c/FTC.:
o A las 48 semanas, más del 90% de los pacientes a los que se les
administraron esquemas con Tenofovir Alafenamida o con Tenofovir
Disoproxilo fumarato tuvieron éxito virológico.
o Los efectos renales y óseos se redujeron significativamente en

pacientes a los que se les dió un esquema con TAF.
o Aunque estos estudios no tienen el poder de evaluar eventos de

seguridad clínica como insuficiencia renal y fracturas, sus datos
sugieren que esquemas con TAF tendría un perfil de seguridad renal
y ósea a largo plazo favorable.
o TAF se ha asociado a mayor incremento de peso. (72)
Se consideran como combinaciones de ITIAN de elección las formadas por

FTC/TAF y por ABC/3TC, que deberían administrarse siempre que sea posible
en preparados coformulados. La utilización de TFV como TDF puede
60
considerarse una alternativa a TAF, siempre que se excluya la presencia de
alteración renal o de alteración de la densidad mineral ósea, y no existan otros
factores que aumenten el riesgo de desarrollarlas. TAF puede usarse con
filtrados glomerulares superiores a 30 ml/min mientras que TDF no está
indicado por debajo de 50 ml/min. (73, 74)
3.5.2.3 Combinaciones con TDF frente a combinaciones con

ABC
Varios estudios han comparado TDF frente a ABC.
En el ensayo clínico ACTG 520221 se comparó de forma ciega el inicio de TARV

con ABC/3TC o FTC/TDF en 1.857 pacientes.
 Los participantes fueron aleatorizados además a recibir ATV/r o EFV de

forma abierta.
 Entre los pacientes con CV basal igual o mayor de 100.000 copias/ mL,
tanto el tiempo hasta el fracaso virológico como el tiempo hasta el primer
efecto adverso fue más corto con ABC/3TC que con TDF/FTC, lo que
ocasionó la suspensión del estudio en pacientes con esa CV.
Estudio ASSERT: ABC / 3TC vs TDF / FTC
 No hay diferencia en la tasa de filtración glomerular estimada entre ABC

/ 3TC + EFV y TDF / FTC + EFV.
 Sin embargo, aumentos en los marcadores de disfunción tubular en el

brazo de TDF / FTC
 Sin diferencias en los marcadores de disfunción glomerular durante 96

semanas
 Eficacia virológica significativamente mayor para TDF / FTC + EFV
 Aparición de resistencia a ITINN y ITIAN en caso de fracaso virológico

con ABC / 3TC + EFV pero no con TDF / FTC + EFV
 La incidencia de eventos adversos graves fue mayor en el grupo ABC /

3TC, principalmente debido a la hipersensibilidad al fármaco
 Aumentos más pequeños de los lípidos séricos con TDF / FTC
61
 Mayores aumentos en el recambio óseo y disminuciones en la densidad
mineral ósea de cadera y vértebras con TDF / FTC + EFV en
comparación con ABC / 3TC + EFV
Recomendaciones
 Las combinaciones de ITIAN de elección para regímenes de inicio son

FTC/TAF o TDF/3TC. Se recomienda su uso en coformulación.
 TDF puede utilizarse como alternativa a TAF, siempre que se excluya la

presencia de alteración renal o de osteopenia/osteoporosis y no existan
otros factores que aumenten el riesgo de desarrollarlas.
 La combinación ABC/3TC, con un ITINN o un IP/p debe evitarse y

reservarse para situaciones particulares (por ej. insuficiencia renal con
contraindicación para biterapia).
3.5.3 Inhibidores de la integrasa (INI)
Existen cuatro INI con aprobación para su uso como TARV de inicio: RAL, EVG,
DTG y BIC. Se ha observado una mayor rapidez en la supresión virológica con
las pautas que incluyen un INI en comparación con otras familias de FAR.
Basándose en la comparativa de los riesgos y beneficios de los diferentes

tratamientos antirretrovirales, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha
pasado a recomendar como primera opción de tratamiento contra el VIH el
fármaco Dolutegravir, de la familia de Inhibidores de la Integrasa, un grupo de
moléculas que bloquean una enzima del virus clave para su multiplicación. La
decisión ha sido tomada por el Grupo de Desarrollo de Guías de la OMS.
DTG se administra como un comprimido de 50 mg una vez al día en pacientes

sin TARV previo y no necesita potenciación. Se ha comparado en ensayos
clínicos fase III con FARV de las tres familias que en algún momento han sido
recomendados en el TARV de inicio.
El régimen de tratamiento con dos drogas (Dolutegravir más Lamivudina) tiene

alta potencia antiviral con alta barrera a la resistencia y perfil favorable de
seguridad y tolerabilidad.
 Eficacia no inferior y similar tolerabilidad a las 48 semanas.
 La eficacia no inferior se mantuvo a las 96 semanas.
62
 Bajas tasas de fallo virológico confirmado a la semana 96 y sin desarrollo
de resistencia en ninguna de las dos ramas.
 La seguridad y tolerabilidad fueron comparables entre grupos.
 Menor riesgo de EA relacionados con la droga con DTG + 3TC.
 El cambio en los marcadores renales y óseos favoreció significativamente

a la rama DTG + 3TC.
 Mejoría en la razón colesterol total: HDL en ambas ramas.
 Se menciona que pacientes que iniciaron DTG+3TC con una cifra basal de
CD4+ inferior a 200/µL mostraron una menor eficacia pero que no se
debió a un mayor porcentaje de fracaso virológico. (78)
Es importante destacar que DTG presenta una barrera a las resistencias

superior a RAL y EVG, siendo excepcional la selección de mutaciones de
resistencia tras un FV a una pauta de TARV de inicio con DTG, tanto en
asociación con 2 ITIAN como con la biterapia DTG+3TC.
3.5.4 Inhibidores de la Transcriptasa Inversa No Nucleósidos

(ITINN)
Presentan un índice terapéutico amplio, alcanzándose niveles plasmáticos muy

superiores a la concentración inhibitoria del virus, pero por debajo de niveles
tóxicos. La rápida aparición de resistencias es una de sus limitaciones.
EFV ha sido comparado con INI en diversos ensayos clínicos aleatorizados de

TARV de inicio que han puesto en evidencia una menor eficacia de EFV respecto
a RAL / (estudio STARTMRK31) y DTG (estudio SINGLE25,36) y la no
inferioridad respecto a EVG/c/FTC/TDF (estudio GS-US-236-010233). En
comparación con EFV 400 mg DTG demostró una eficacia no inferior a las 48
semanas. (81-83)
Recomendaciones
 Actualmente no se recomienda ninguna pauta basada en ITINN.
 EFV 400-3TC-TDF se considera una opción alternativa si hay intolerancia

o contraindicacoin a T3D.
63
3.5.5 Inhibidores de la Proteasa potenciados (IPp)
Los IP se caracterizan por una elevada barrera genética que dificulta la selección
de mutaciones de resistencia aun en situaciones desfavorables como la baja
adherencia. Por otra parte, son los ARV con peor perfil metabólico, asociándose
a hiperlipidemia, aunque, en menor medida en el caso de ATV y DRV.
3.5.6 Cambio del TARV en pacienes con replicación viral

suprimida
Los motivos para el cambio de TARV en pacientes con carga viral suprimida
pueden ser: toxicidad, intolerabilidad, nuevas comorbilidades, interacciones
farmacológicas, disminución del número de comprimidos, de dosis diarias o del
número de medicamentos, requerimientos dietéticos, embarazo y coste de la
propia TARV.
El cambio puede ser proactivo cuando se realiza preventivamente o reactivo

cuando el régimen actual ha dejado de ser el ideal para el paciente debido a
alguno de los motivos reseñados. El objetivo es mantener la supresión virológica
y optimizar el TARV de acuerdo a las características y la preferencia del
paciente.
Cuando se cambia un régimen antirretroviral en un paciente con viremia

suprimida, el nuevo régimen debe demostrar eficacia y seguridad en ensayos
clínicos realizados en este escenario clínico.
Se consideran motivos de cambio de antirretrovirales en pacientes con carga

viral suprimida en las siguientes situaciones para:
 Cambio reactivo de EFV a DTG en pacientes con efectos adversos del SNC.
 Cambio reactivo de IP/p con RTV o COBI si existe diarrea u otras

alteraciones gastrointestinales que interfieren en la vida del paciente a
DTG.
Cambio reactivo de TDF en pacientes con disminución del Filtrado Glomerular

estimado (FGe) o disfunción tubular. No se debe utilizar el TDF con una tasa de
filtración glomerular estimada <50 ml/min, hipertensión no controlada,
diabetes no tratada o insuficiencia renal.
Cambio reactivo de TDF en pacientes con osteopenia, osteoporosis u

osteomalacia. El cambio de TDF es obligado. Es preciso además descartar otras
múltiples causas secundarias, por ejemplo, hipovitaminosis D.
64
FARMACORRESISTENCIA DEL VIH
Definiciones, Estadísticas, Interpretación de mutaciones de Resistencia
 El plan de acción mundial sobre la farmacorresistencia del VIH (FRVIH)

se suma al nuevo compromiso mundial de la Agenda 2030 para el
Desarrollo Sostenible de acabar con la epidemia del SIDA para el 2030.
 En el informe de la OMS sobre la farmacorresistencia del VIH pone de

manifiesto el aumento constante de la prevalencia de la FRVIH desde el
2001 en las personas que inician un tratamiento antirretroviral de primera
línea, sobre todo en África Oriental y Meridional.
 La prevalencia de la FRVIH en las personas que iniciaron un tratamiento

antirretroviral de primera línea (farmacorresistencia previa al tratamiento
o FRP) fue del 6,8% en el 2010, y los cálculos basados en encuestas
recientes representativas indican niveles de FRP situados alrededor del
10% para los fármacos ARV de primera línea recomendados por la OMS
que son ampliamente utilizados en muchos países.
4.1 Introducción
El plan de acción mundial sobre la farmacorresistencia del VIH (FRVIH) se suma

al nuevo compromiso mundial de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible
de acabar con la epidemia de sida para el 2030.
A medida que se incrementen los esfuerzos por ampliar el uso del tratamiento
y haya más personas que reciban fármacos antirretrovirales (ARV) para el
tratamiento o la prevención del VIH, es probable que se produzca un aumento
adicional de los niveles de FRVIH que puede poner en peligro los efectos
beneficiosos sustanciales ya obtenidos en la respuesta al VIH, y comprometer
los esfuerzos realizados para ampliar aún más el tratamiento y lograr un mayor
impacto a nivel mundial.
4.1.1 Definiciones de la farmacorresistencia del VIH
La FRVIH es causada por un cambio (mutación) en la estructura genética del

VIH que afecta a la capacidad de un medicamento o una determinada
combinación de medicamentos de bloquear la replicación del virus.
65
Todos los medicamentos ARV actuales, incluidos los de las clases más nuevas,
corren el riesgo de pasar a ser parcial o plenamente inactivos como
consecuencia de la aparición de un virus resistente. En términos generales, hay
tres categorías principales de FRVIH:
 FRVIH adquirida (FRA), presencia de mutaciones del VIH como

consecuencia de la replicación viral en las personas que reciben
medicamentos ARV.
 FRVIH transmitida (FRT), que se detecta en personas que no han sido

tratadas anteriormente con medicamentos ARV y no tienen antecedentes
de exposición a dichos medicamentos. La FRT se produce cuando
personas no infectadas anteriormente sufren una infección por un virus
que tiene las mutaciones de farmacorresistencia.
 FRVIH previa al tratamiento (FRP) es un concepto y estrategia de

vigilancia epidemiológica de resistencias en personas con infección por
VIH, sin indicación previa a TARV como parte de un esquema terapéutico
y que comienzan a recibir triterapias ARV. En este contexto se evalúan
resistencias que se hayan transmitido en el momento de la infección inicial
por el VIH (resistencia transmitida) o esta resistencia se haya adquirido
debido a la exposición previa a FARV fuera de un esquema de tratamiento
formal (en el contexto de programas de prevención de la transmisión
maternoinfantil [PTMI], de la profilaxis previa a la exposición (PrPrep), la
profilaxis post-exposición (PEP) o el TARV previo, revelado o no). (89)
4.2 Farmacorresistencia del VIH previa al tratamiento
El Informe de la OMS sobre la resistencia a los medicamentos del VIH 2021

muestra un progreso sustancial en el desarrollo de planes de acción nacionales
para prevenir, monitorear y responder a la resistencia a los medicamentos del
VIH y la implementación de encuestas representativas a nivel nacional en países
de ingresos bajos y medianos. En 2021, el 64% de los países con una alta carga
de VIH han desarrollado planes de acción nacionales. Entre 2004 y 2021, 66
países implementaron encuestas sobre la resistencia a los medicamentos del
VIH utilizando métodos estándar recomendados por la OMS, y 34 países
planean realizar encuestas sobre la resistencia a los medicamentos del VIH en
los próximos dos años.
Por el momento, se desconoce el riesgo de surgimiento de resistencia a otras

clases más nuevas de medicamentos ARV. Sin embargo, a medida que los
países con niveles altos de resistencia a los ITINN modifiquen sus TARV de
primera línea para incluir nuevos medicamentos como el Dolutegravir (DTG),
66
se prevé que invariablemente surgirá resistencia a pesar de su mayor barrera
genética en comparación con el Efavirenz (EFV), por lo que es necesario seguir
de cerca este tema.
Gráfico 6. Recomendaciones de la OMS sobre la respuesta de los países a la

FRVIH a ITINN previa al tratamiento
4.3 Farmacorresistencia adquirida del VIH
Se estima que la prevalencia de la resistencia a los ITINN en todas las personas

que reciben algún TARV es de entre el 5% y el 28%, y que alcanza un nivel de
entre el 50% y más del 90% en las personas en las que está fracasando el
TARV. (92)
Los patrones y la sensibilidad prevista a los ITINN y ITIN en los países de

ingresos bajos y medianos no parecen diferir significativamente entre adultos,
adolescentes y niños en los que está fracasando el TARV de primera línea. (93,
94)
En el momento del primer fracaso virológico en una persona (carga viral

superior a 1000 copias por mL mientras toman el TARV), la sensibilidad a los
ITINN se ha reducido ya intensamente debido a la FRVIH y disminuirá
significativamente después de mantener el tratamiento de forma continuada
con los mismos medicamentos ARV en presencia de una replicación viral activa.
(95, 96)
67
Las estimaciones de la supresión de la carga viral en las personas que reciben
TARV, basadas en las encuestas nacionales de la FRA, van del 68% al 90%. A
nivel mundial, la prevalencia combinada de la supresión de la carga viral en los
12 primeros meses después del inicio de un TARV, según los datos de los
estudios de cohortes, se estima en un 82,1% (intervalo 11%–90%) en las
personas que inician un tratamiento de primera línea basado en un ITINN. (97)
En un estudio reciente de una cohorte multicéntrica se observaron tasas más

altas de mutaciones de farmacorresistencia asociadas al Tenofovir (TDF) en
pacientes en los que estaba fracasando el TARV de primera línea que contenía
TDF en el África subsahariana (57–60%), en comparación con los pacientes en
los que estaba fracasando el mismo esquema de tratamiento en países de
ingresos altos (20–22%). Esta diferencia destaca la necesidad de mantener una
vigilancia permanente de la resistencia al TDF en todos los grupos de población,
ya que la transmisión de las mutaciones de resistencia asociadas al TDF puede
afectar la efectividad tanto de los esquemas de TARV de primera línea como de
la PrEP. (98) cuadro 90 90 90
Los resultados de la encuesta de FRP aportan datos para respaldar la elección

de los esquemas elegidos por los países para el TARV de primera línea y la
profilaxis posterior a la exposición (PEP).
Indicadores de alerta temprana de la FRVIH y calidad de la atención
• Recogida puntual de la medicación
• Permanencia en el TARV a los 12 meses
• Desabastecimiento de medicamentos
• Supresión de la carga viral
• Realización de pruebas de la carga viral
• Cambio apropiado a un TARV de segunda línea
Asimismo, los datos representativos a nivel nacional sobre la FRA sirven de guía
para la elección de los esquemas de TARV de segunda y tercera línea, el
seguimiento de las prácticas de cambio de tratamiento, y el aporte de
información acerca de la supresión de la carga viral en la población encuestada.
La dinámica de replicación del VIH es la responsable de que las mutaciones de

resistencia puedan aparecer con facilidad. El VIH tiene una vida media de 2
horas y una tasa de replicación del orden de 1010 partículas nuevas cada día
68
(en un paciente no sometido a tratamiento). El número de bases del genoma
ARN es de unas 105. Todo esto, unido a que la transcriptasa inversa no tiene
capacidad correctora de errores (actividad 3’-5’ exonucleasa) con una tasa de
error por nucleótido y ronda de copia de 10-5 10.4, hace que el VIH presente una
elevada variabilidad genética (con una probabilidad de introducir una mutación
puntual de 10-4). (99-101)
En general, el tiempo que tarda en producirse la resistencia es proporcional al

número de mutaciones requeridas para ello y, en cualquier caso, las resistencias
genotípicas siempre preceden a las fenotípicas. (102-103)
4.4 Pruebas de detección de resistencias
Dado que la aparición de resistencias es un hecho y que las resistencias

cruzadas pueden limitar las nuevas opciones de tratamiento, es muy importante
poder identificar dichas resistencias para optimizar el tratamiento antirretroviral
y así obtener el máximo beneficio terapéutico. Entre las pruebas de detección
de resistencias cabe destacar el genotipado y el fenotipado.
4.4.1 Resistencias Genotípicas y Genotipado
Aparecen como consecuencia de mutaciones puntuales en regiones del genoma

viral que codifican proteínas clave del ciclo viral como pueden ser la
transcriptasa inversa y la proteasa. Estas resistencias se expresan como el
listado de todas las mutaciones que difieren de la cepa salvaje. Por su parte,
cada una de las mutaciones se expresa mediante un número precedido y
seguido de una letra. El número indica la posición en el gen donde se ha
producido la alteración y cada letra se refiere de forma abreviada a un
aminoácido: la primera indica el que debería ir en esa posición si se tratara del
virus salvaje y la última el aminoácido mutado. Así, por ejemplo, la mutación
M184V expresa que en el codón 184 del genoma viral se ha sustituido una
metionina por una valina.
El genotipado consiste en el análisis de la secuencia del genoma viral, lo cual

permite la identificación de mutaciones que han sido relacionadas con
resistencia y/o resistencia cruzada en estudios previos. Por tanto, se identifican
una por una las mutaciones que se han asociado a cambios en la susceptibilidad
del virus a los fármacos. Para ello se requiere la tecnología PCR (polymerase
chain reaction) para amplificar las regiones del genoma viral que codifican las
enzimas principales del proceso de replicación viral, es decir, la transcriptasa
inversa y la proteasa. Dicha técnica tiene una limitación importante y es que, si
la carga viral es inferior a 1.000 copias de ARN viral/mL de sangre, no es posible
dicha amplificación y por tanto no se puede genotipar. (104)
69
Un genotipado no da idea cuantitativa del nivel de resistencia, sino que
proporciona un listado de mutaciones cuyo significado cualitativo se tiene que
interpretar.
No hay que olvidar que no se detectan resistencias a tratamientos previos si

hace tiempo que no se toman o si se ha discontinuado el tratamiento ya que
probablemente no se detecten las mutaciones existentes en las cepas que están
presentes en una proporción minoritaria (menor del 20-30% de la población
total). Por ello, es importante tomar en cuenta la historia previa del paciente.
Hay estudios que han demostrado que, en lugar de interrumpir el tratamiento,

se obtiene mayor beneficio continuando con éste a pesar de que el virus se
haya mostrado resistente a los fármacos. Esto es debido a que se mantiene
como población mayoritaria un virus muy mutado que tiene fitness disminuida
y se evita con ello un rebrote de la población salvaje, con una mayor capacidad
replicativa, que llevaría a un rápido y gran incremento de la carga viral y la
consiguiente depleción de linfocitos CD4+. (105, 106)
4.4.2 Resistencias fenotípicas y fenotipado
Se manifiestan como la necesidad de una mayor concentración de fármaco in

vitro (respecto a la cepa salvaje) para inhibir en un 50% (IC50) o un 90%
(IC90) el crecimiento del VIH en un cultivo celular.
Generalmente se hace referencia a la IC50 con preferencia sobre la IC90 debido

a que la primera ofrece una menor variabilidad. Las resistencias fenotípicas se
expresan como el cambio en X veces la concentración IC50. X veces = IC50
cepa del paciente / IC50 cepa viral salvaje de referencia Las resistencias
fenotípicas aparecen como consecuencia tanto de resistencias genotípicas en la
población viral predominante como de la presencia de resistencias celulares en
el paciente.
El Fenotipado proporciona la medida de la replicación viral in vitro en presencia

de fármacos antirretrovirales, es decir, realiza una valoración cuantitativa
directa del nivel de susceptibilidad de una muestra viral a determinados
fármacos in vitro. Los valores obtenidos de la muestra del paciente se comparan
con los de una cepa salvaje de referencia. El grado de resistencia vendrá dado
por la diferencia en la susceptibilidad a un determinado fármaco obtenida entre
ambas muestras y se expresa como el número de veces que aumenta la IC50
respecto a la cepa salvaje, es decir, indica que es necesaria una mayor cantidad
de fármaco para inhibir el crecimiento del virus del paciente in vitro.
70
El fenotipado también precisa de la técnica PCR para la ampliación de la muestra
viral que posteriormente se cultivará in vitro en presencia de determinadas
concentraciones de fármacos. Por tanto, al igual que el genotipado tampoco se
podrá realizar en pacientes con carga viral inferior a 1.000 copias ARN viral /
mL y, asimismo, puede no detectarse la resistencia presente en poblaciones
virales minoritarias. (107)
Recomendaciones
 Se recomienda la realización de un estudio genotípico de resistencias del

VIH-1 en todos los pacientes con fracaso virológico, incluyendo
resistencias en la integrasa si el régimen incluye un INI.
 Se debe determinar el tropismo del VIH-1 cuando se vaya a utilizar un

antagonista del receptor CCR5 o cuando haya fracasado un régimen que
lo contenga.
 La interpretación de las variantes minoritaritas se ha de hacer de forma

individualizada para cada fármaco, en función de su barrera genética.
 También se recomienda determinar el HLA-B*5701 en todos los pacientes

antes de iniciar un régimen de TARV que contenga ABC. No se debe
prescribir ABC si la prueba del HLA-B*5701 es positiva.
4.5 Interpretación de resistencias a antirretrovirales

4.5.1 Resistencia a ITIAN
Los tratamientos antirretrovirales triples tanto de inicio como en simplificación

suelen incluir una pareja coformulada de ITIAN compuesta por ABC/3TC o
TDF/FTC (bien sea TDF o TAF). ABC demostró una eficacia inferior en sujetos
con CV>100.000 copias/ml cuando se administró con Efavirenz o
Atazanavir/Ritonavir. Esta diferencia vs Tenofovir no se ha observado con INI
(RAL o DTG).
Hay 34 mutaciones no polimórficas en 15 posiciones en la transcriptasa inversa

asociadas a resistencia a ITIAN. Los perfiles de mutaciones que afectan la
actividad de estos análogos difieren ligeramente, por lo que es importante su
análisis.
Existen básicamente tres vías de desarrollo de multirresistencia a ITIAN.
 Acúmulo de TAMs (mutaciones asociadas a ITIAN timidínicos): M41L,

D67N, K70R, L210W, T251Y/F, K219Q/E6-8.
71
Clásicamente se agrupan en dos vías de desarrollo de resistencia:
o TAM1 (M41L, L210W, T251Y) y
o TAM2 (D67N, K70R, T215F, K219Q/E).
Confieren Resistencia a todos los ITIAN con excepción de FTC o 3TC. En

general, se considera que con ≥3 TAMs y especialmente en presencia de
M41L y L210W la resistencia es completa a todos los ITIAN excepto a
Tenofovir, que a menudo muestra actividad intermedia y puede retener
alguna actividad residual. Tenofovir es el ITIAN que mantiene más
actividad en presencia de TAMs.
 La presencia de M184V revierte en algún grado la resistencia conferida

por estas TAMs, especialmente en presencia de ≥3 TAMs. El grado de
resistencia cruzada depende del número y tipo de mutaciones y debe
evaluarse en cada caso. Tenofovir alafenamida (TAF) posee in vitro una
mayor actividad antiviral que Tenofovir disoproxil fumarato (TDF) frente
al acúmulo de TAMs en diferentes aislados virales con diferentes patrones
de resistencias. La presencia de TAMs causa un cierto grado de
hipersusceptibilidad frente a ITIAN, aunque la traslación clínica de este
hallazgo no está documentada. Las TAMs muestran un antagonismo
fenotípico bidireccional con K65R y raramente suelen coexistir en el
mismo genotipo.
 Complejo de inserción de tres serinas entre los codones 67 y 70 (69SSS).

Implica la inserción de ≥2 aminoácidos, más frecuentemente S-S, S-A, o
S-G. Confiere resistencia a todos los ITIAN, especialmente, cuando
aparece junto a ≥1 TAM de la vía 1 (M41L, L210W, o T251Y).
 Complejo de multirresistencia Q151M6. Confiere resistencia a todos los

ITIAN con excepción de TDF salvo que esté presente la mutación K65R8-
17. Incluye A62V, V75I, F77L, F116Y. La mutación más relevante en este
complejo es Q151M. El resto de mutaciones, de manera aislada, no
confiere resistencia significativa.
M184V/I
Confiere resistencia fenotípica completa de alto grado a 3TC y FTC. Asimismo,

confiere hipersusceptibilidad a AZT y TDF/TAF (en mayor grado in vitro a TAF).
Sin embargo, tiene un fuerte impacto en la capacidad replicativa o fitness viral

y diversos ensayos clínicos han confirmado la eficacia clínica de mantener 3TC
o FTC en un régimen antirretroviral de rescate a pesar de haberse confirmado
72
la presencia de M184V, sin añadir toxicidad adicional -lo que se explicaría por
la actividad residual que mantendría el 3/FTC aún en presencia de la resistencia
conferida por M184I/V. Por sí sola confiere resistencia intermedia a ABC,
aunque asociada a TAMs incrementa el grado de resistencia a ABC.
M184I se asocia a la presencia de E138K específicamente en fracasos a RPV,

corrigiendo el defecto replicativo inducido por ésta. Aparecen probablemente
debido a una neutralización incompleta de una o varias proteínas APOBEC3 que
favorecen el escape viral. M184I suele emerger antes y de forma transicional a
la M184V debido a que requiere una sustitución menos compleja de nucleótidos.
K65R
Es seleccionada principalmente por TDF, pero también, aunque con menor

frecuencia, por ABC y d4T. La presencia de K65R está asociada con una
respuesta virológica reducida al Tenofovir. La existencia de TAMS o el
tratamiento combinado con AZT previene la emergencia de la K65R en
presencia de Tenofovir (TFV).
No existen datos que indiquen diferencias en los patrones de resistencia entre

TDF y TAF porque el componente activo de ambas formulaciones es el TFV. Sin
embargo, TAF consigue niveles intracelulares entre 3 y 5 veces más elevados
de Tenofovir que TDF. De hecho, TAF inhibió in vitro el crecimiento viral de
12/15 cepas con ≥3 TAMs, mientras que TFV (administrado in vitro a los niveles
alcanzados con TDF) no fue capaz de inhibir el crecimiento de ninguna de las
15. La presencia de la mutación M184V/I aumenta la sensibilidad a Tenofovir.
K65R es seleccionada más frecuentemente (4-11%) en pacientes con subtipos

no B en fracaso con d4T y también frente a TDF en subtipos C.
La selección de la K65R en presencia de TFV se asocia a una disminución del

fitness viral. La mutación K65R condiciona resistencia a Tenofovir y resistencia
intermedia a Abacavir, 3TC y FTC, y aumenta la sensibilidad a AZT. La presencia
de M184I/V junto a K65R aumenta la sensibilidad a Tenofovir, AZT y d4T, y
aumenta la resistencia a ddI y ABC.
73
Tabla 13. Interpretación de Resistencias a ITIAN
AZT ABC TDF/ATF 3TC/FTC
T215Y/F K65R
Q151L/M Q151L/M K65R

M184I/V
(complejo) (complejo) Inserción
Resistencia Inserción
Inserción codón codón 69
Inserción codón 69
69 codón 69 > 4 TAM
>3 TAM >3 TAM
K70E/G
Resistencia L74I/V K70E/G K65R

< 3 TAM
Intermedia Y115F Q151L/M Q151L/M
M184V (complejo) (complejo)
< 3 TAM 3 TAM
K65R
Hipersusceptibilidad* K70E/G M184I/V
M184I/V
K65R+M184I/V
AZT: Zidovudina; ABC: Abacavir; TDF/TAF: Tenofovir/ Tenofovir Alafenamida; 3TC:

Lamivudina; FTC: Emtricitabina.
TAM: M41L, D67N, K70R, L210W, T215F/Y, K219Q/E.
Q151L/M complejo: A62V, V75I, F77L, F116Y, Q151L/M.
***En caso de historia de fracaso previo a un ARV que contenga 3TC ó FTC debe de considerarse
resistencia a estos fármacos.
**A pesar de que TDF y TAF tienen algunas diferencias in vitro en sus CI50 y actividad frente a algunas
mutaciones, este comité recomienda la misma valoración para ambos en base a los resultados de los
ensayos clínicos.
***La presencia de mutaciones que confieren hipersusceptibilidad (verde) junto a mutaciones que
confieren resistencia tendrían una interpretación de Resistencia Intermedia, con la excepción de la
K65R+M184I/V que revertiría la resistencia al AZT. En el caso de TDF, la presencia de M184I/V produce
hipersusceptibilidad en combinación con TAM y ausencia de la K65R.
74
4.5.2 Interpretación de resistencia a ITINN
Actualmente están comercializados 4 Inhibidores de la Trancriptasa Inversa No

Análogos de Nucleósido (ITINN): Nevirapina (NVP), Efavirenz (EFV), Etravirina
(ETR) y Rilpivirina (RPV) y Doravirina (DOR).
Ninguno de ellos está indicado como tratamiento de inicio preferente en el

tratamiento antirretroviral del adulto.
El uso de los ITINN de primera generación NVP y EFV es cada vez menor. La
RPV está indicada como pauta alternativa –que puede ser de elección en
algunos pacientes- en tratamiento de inicio en pacientes con CV <100.000
copias/mL y en el cambio de tratamiento, en pacientes con supresión virológica,
desde pautas que contienen EFV o (regímenes con) inhibidores de la proteasa.
La mayor evidencia para el uso de ETR es en pautas de rescate avanzado.
Los ITINN son moléculas pequeñas que inhiben la TI fijándose a un bolsillo

hidrofóbico de la enzima en una unión alostérica, modificando su flexibilidad y
bloqueando la síntesis de ADN. La secuencia de la TI que codifica el bolsillo de
unión de los ITINN comprende la secuencia de aminoácidos entre las posiciones
90 y 348. Las mutaciones que comprometen más la actividad de los ITINN están
ubicadas fundamentalmente en las regiones 98-108 y 179-190 de la TI, aunque
también pueden ocurrir entre los codones 225 y 2383. Se han encontrado MR
en los codones 90, 98, 100, 101, 103, 106, 108, 138, 179, 181,188, 190, 221,
225, 227, 230, 236, 238, 318, 348.
La primera MR que aparece tras el fracaso virológico con una pauta basada en
ITINN, depende del fármaco al que se ha expuesto el paciente (normalmente
EFV: K103N; NVP: 181C; y RPV y ETR: E138K), aunque la resistencia cruzada
entre ellos es muy frecuente y absoluta entre los de primera generación EFV y
NVP.
La ETR tiene una mayor barrera genética las resistencias, le cuesta más y
necesita acumular más mutaciones para ser resistente, y el en el patrón de
mutaciones de resistencias que le impactan fenotípicamente no se incluye –lo
mismo que con la RPV- las mutaciones K103N. Otra característica de los ITINN
es la falta de actividad virológica residual de EFV, NVP y RPV en pacientes con
MR.
Mutaciones de Resistencia en pacientes Naive
En los últimos registros epidemiológicos a nivel mundial, se ha observado un

aumento considerable de las MR asociadas a los ITINN, especialmente en países
75
de África Subsahariana, Latinoamérica y Asia, donde los ITINN son fármacos de
primera línea y las pruebas de resistencia no están disponibles de forma
rutinaria. Por este motivo son esenciales los programas nacionales de vigilancia
y modificar la indicación de los ITIAN como fármacos de primera línea.
En muchos países los ITINN son la familia con mayor prevalencia de MR en

pacientes naive.
Sin embargo, merece consideración cuando se plantee modificar el TARV en

pacientes con supresión virológica. En la lista actualizada de MR para vigilancia
epidemiológica de las resistencias trasmitidas a ITINN se incluyen 19 MR, en 10
posiciones de la TI: 100I; 101E/P; 103N/S; 106M/A; 179F; 181C/I/V;
188L/H/C; 190A/S/E; 225H; 230L.
Las MR K103N, Y181C y G190A son las MR encontradas en más del 80% de
cepas con MR transmitidas a ITINN de primera generación, en cualquier área
geográfica y subtipo viral. V106M es la cuarta MR más frecuente en el subtipo
C.
En la práctica clínica los pacientes con MR aisladas a los ITINN, pueden recibir
en primera línea, un régimen basado en INI o en un IP.
Mutaciones de Resistencia en pacientes con Fracaso Virológico
En algunos subtipos se han descrito mutaciones particulares, A98S en el subtipo

C o L228I y Y232H en el subtipo CRF08_BC. Existe poca información sobre la
DOR, en estudios in vitro se ha confirmado su actividad frente a cepas que
tienen las mutaciones K103N, Y181C, E138K, Y181C, y K101E. Sometiendo al
VIH subtipo B a concentraciones crecientes de DOR se selecciona inicialmente
la mutación V106A y desde esta se inician dos vías de mutación, F227L o L234I.
En los subtipos virales A y C, se detectaron vías de desarrollo de mutaciones
similares, en las cuales las MR V106A o V106M inician las vías mutacionales.
76
Tabla 14. Interpretación de Resistencia a ITINN
NVP EFV ETR RPV DOR
L100I
L100I
K101P L100I
K101P
K103H/N/S K101P
K103N/S/T
/T V106A
K101P E138K
V106A/M
V106A/M Y188L
Resistencia Y181C/I/V Y181C/I/
Y181C/I/V
Y181C/I/V V M230L
≥3(L100I,K101E/
Y188C/H/L
Y188C/H/L H/P,V106I, Y188L F227C
G190A/C/E/Q/S G190A/S, M230L)
G190A/C/E F227C G190E
/T/V
/Q/S/T/V
M230I/L/
F227C/L
F227C/L V
M230L
M230L
L100I L100I+K1
A98G K101E 03N
2 (K101E/H/P,
Resistencia V106I, G190A/S) V106M
K101E P225H E138A
Intermedia
H221Y Y188L V179L G190S
P225H M230L H221Y P225H

F227C L234I
NVP: Nevirapina; EFV: Efavirenz; ETR: Etravirina; RPV: Rilpivirina; DOR: Doravirina
4.5.3 Interpretación de resistencia a IP
La Proteasa es una enzima codificada por una secuencia de 99 aminoácidos

ubicada en el gen Pol que ejerce su acción en las etapas tardías de la replicación
viral.
Se encarga del procesamiento o escisión de las poliproteínas Gag y Gag-Pol,

paso necesario para convertir las nuevas partículas virales nacientes inmaduras
no infecciosas, en partículas virales maduras capaces de infectar a otras células.
Los Inhibidores de la Proteasa (IP) compiten con el sustrato natural de la

proteasa del VIH en su unión al centro activo, al tener una estructura química
similar a los puntos de la cadena peptídica donde el enzima produce los cortes.
Pero, además en la actualidad, se conoce que el efecto de bloqueo de los IP va
más allá, y se da en cada paso relevante del ciclo de vida del VIH incluidas la
entrada, la transcripción inversa, la integración y en los procesos post
integración al favorecer la formación de moléculas de integrasa, transcriptasa
inversa y proteasa disfuncionantes.
77
Los dos conceptos básicos para poder interpretar la dinámica de resistencias de
los fármacos antirretrovirales, y concretamente de los IP:
 Barrera genética: es el número de mutaciones de resistencia necesarias

para que el virus desarrolle resistencia fenotípica a ese fármaco.
 Robustez: es la dificultad para que aparezcan mutaciones de resistencia

cuando se produce el fracaso virológico en presencia del fármaco.
Los IP, cuando están potenciados, son prácticamente los únicos fármacos que
conjugan ambas virtudes: tienen una alta barrera genética, y así, para que un
virus adquiera resistencia significativa se requiere la acumulación de varias
mutaciones de resistencia; y una alta robustez, puesto que es excepcional la
selección de resistencias en el fracaso virológico, especialmente en pacientes
en su primera línea de tratamiento cuando no hay mutaciones preexistentes en
la integrasa. Por todo ello, son los fármacos con mayor permisividad a los fallos
de adherencia.
Farmacológicamente, la alta barrera genética y de resistencia se sustentan,

primero en un coeficiente inhibitorio muy elevado frente a la IC50 del virus wild-
type,6 segundo en una semivida disociativa muy prolongada 7 y, por último,
quizás en el comentado efecto multi-step.
Nada menos que más de 70 mutaciones localizadas en 28 codones del gen de

la proteasa, se han asociado en mayor o menor grado con resistencia a los IP.
Las mutaciones de resistencia a IP pueden ser:
 Mutaciones Primarias, Principales o Mayores: relacionadas directamente

con la unión de la proteasa al IP, y que contribuyen en mayor medida a
la resistencia.
 Mutaciones Secundarias, Menores o Compensatorias: no están

directamente relacionadas con la unión al IP, mejoran la capacidad
replicativa de los virus mutantes resistentes teniendo un menor efecto,
de tal forma que sólo disminuyen la sensibilidad si se asocian a
resistencias primarias.
 Polimorfismos Naturales: cerca del 50% de los pacientes que nunca han
recibido IP tiene algunas mutaciones secundarias, que no contribuyen a
disminuir la sensibilidad en ausencia de otras mutaciones.
En la actualidad únicamente se utilizan tres IP: Lopinavir (LPV), Atazanavir

(ATV) y Darunavir (DRV), se describirá muy brevemente las vías de escape o
78
mutaciones más frecuentes y las características de indinavir: M46L, V82A,
I54V; Ritonavir: M46L, V82A; saquinavir: G48V, L90M; nelfinavir: D30N, L90M;
ammprenavir /fosamprenavir: V32I, I47V, I50L, I84V.
DRV, es el que presenta la mayor barrera a las resistencias, no solo de los IP

sino de todo el arsenal terapéutico antirretroviral actual, además es el único
que puede aumentar su dosis en pacientes con resistencias previas. LPV tendría
una barrera a las resistencias intermedia, aunque actualmente se utiliza menos
y, por último, ATV es el que tendría una barrera a las resistencias más baja,
especialmente cuando se utiliza no potenciado.
Puede verse claramente que tanto ATV como LPV pueden tener una resistencia
fenotípica de alto nivel con tan solo ciertas mutaciones únicas, o bien con el
acúmulo de otras varias. DRV necesita al menos dos o bien una si es de las de
mayor peso (I50V, I54L/M, L76V o I84V) para su formulación de 800 mg una
vez al día (qd) y, al menos cuatro para la de 600 mg dos veces al día (bid) o
bien tres si son de las referidas de mayor impacto fenotípico 16. Por otra parte,
la presencia de mutaciones que producen hipersusceptibilidad 22-24 junto con
mutaciones de resistencia, las neutralizarían en parte confiriendo una
resistencia tan solo intermedia.
Por último, hay que destacar que recientemente se ha documentado que la

mutación V32I es una sustitución clave que rara vez ocurre en los intentos de
selección in vitro, pero que una vez lo hace, predispone a VIH-1 a desarrollar
resistencia a DRV de alto nivel 25. Habrá que revisar los escasos aislados in
vivo de alto impacto fenotípico a DRV para ver si la contienen.
Tabla 15. Interpretación de resistencia a IP
LPV/RTV ATV/RTV DRV/b
I47A I50L
L76V I84V
V82A/F/S/T N88S ≥4 (V11I, V32I,
I50V+I84V ≥3 (L10F/I/R/V, L33F,
G16E, I47V/A, I50V,
≥4 (L10F/I/R/V,
Resistencia K20M/R, L24I, V32I, K20M/R/I/T/V, L24I, I54L/M, T74P, L76V,
L33F, M46I/L, V32I, V82F, I84V, L89V)*
G48V/M, I50V, ≥3(I50V,I54L/M,
L33F/I/V, M46I/L,
F53L, I54M/L/T/V/A, L76V, I84V)*
I47V, G48V/M
L63P,
F53L, I54V/T/A/L/M,
A71I/L/V/T, G73S,
D60E, A71V/T,
I84V, L90M)
G73C/S/T/A,
79
V82A/F/S/T, I85V,
L90M)
2 (L10F/I/R/V,
I50V G16E,
I84V K20M/R/I/T/V, L24I,

V32I,
3 (L10F/I/R/V, 3 (V11I, V32I, L33F,
Resistencia K20M/R, L24I, V32I, L33F/I/V, M46I/L,
I47V/A, I50V,
Intermedia L33F, M46I/L, I47V, G48V/M
I54L/M, T74P, L76V,
G48V/M, I50V, F53L, I54V/T/A/L/M, V82F, I84V, L89V)
F53L, I54M/L/T/V/A, D60E, A71V/T,
L63P, A71I/L/V/T, G73C/S/T/A,
G73S, I84V, L90M) V82A/F/S/T, I85V,
L90M)
I50L L76V I50L

Hipersuceptibilidad
N88S
LPV: Lopinavir; ATV: Atazanavir; DRV: Darunavir; RTV: Ritonavir

* Con la dosificación de 800 mg cada 24 horas, el número de mutaciones para considerar resistencia a
DRV es de ≥2 o bien una de las señaladas en negrita (I50V, I54L/M, L76V, o I84V). En este contexto,
deberá de elegirse la dosificación 600/100 mg cada 12 horas, a la cual se refiere el patrón de
mutaciones que aparece en la tabla.
** La presencia de mutaciones que confieren hipersusceptibilidad (verde) junto a mutaciones que
confieren resistencia tendrían una interpretación de Resistencia Intermedia.
***DRV/b: Darunavir potenciado con Ritonavir o cobicistat.
4.5.4 Interpretación de resistencia a los Inhibidores de

lntegrasa
Los inhibidores de la integrasa (INI) se pueden dividir en 2 grupos en función

de su barrera a las resistencias. Los INI de primera generación, Raltegravir
(RAL) y Elvitegravir (EVG), son fármacos con baja barrera a la resistencia; los
de segunda generación Dolutegravir (DTG) y Bictegravir (BIC), tiene una alta
barrera para el desarrollo de resistencias.
Resistencia a Raltegravir
Existen tres rutas documentadas de adquisición de resistencia a RAL: la vía de

la mutación Y143R/C, la de N155H, y la de Q148H/K/R. Estas mutaciones son
las que se consideran primarias para la resistencia a este fármaco 1.
Generalmente, tienen un impacto importante sobre la capacidad replicativa
(CR) del virus, pero si se mantiene la presión de RAL tras el fracaso virológico,
aparecen mutaciones que, además de incrementar el nivel de resistencias, son
compensatorias de la CR:
80
(i) N155H se acompaña de L74M, E92Q, E97A;
(ii) Q148 H/K/R de E138K, G140A/S;
(iii) Y143R/C de E157Q, T66A, E92Q.
La mutación N155H suele ser la primera y la más frecuente en aparecer tras el

fracaso a RAL; si se mantiene la presión farmacológica en fracaso terapéutico
esta ruta evoluciona hacia aislados con las mutaciones Q148H y G140S, que
confieren un alto grado de resistencia fenotípica con una CR similar a la del
virus salvaje. Por este motivo es extremadamente importante detectar
precozmente los fracasos a este fármaco para retirarlo cuanto antes y evitar la
acumulación de mutaciones (lo que podría permitir en algunos casos conservar
la actividad de INI de 2ª generación).
No se reconoce un impacto significativo de E157Q aislada 2, o de otros

polimorfismos y mutaciones compensatorias sobre la actividad de RAL.
Resistencia a Elvitegravir
Las mutaciones de resistencia seleccionadas tras el fracaso a EVG incluyen

cambios en 6 codones de la integrasa: T66I/A/K, E92Q/G, T97A, S147G,
Q148H/R/K y N155H. En general T66I/A se selecciona de forma precoz, E92Q
y S147G de forma simultánea o sucesiva y Q148R/K es más tardía, aunque
puede aparecer en combinación con las anteriores. Estos cambios tienen
diferente impacto en la resistencia a EVG in vitro: Q148R > E92Q > N155H >
T66I > S147G > T97A. La mutación polimórfica T97A, requiere mutaciones
adicionales para conferir resistencia.
Estas mutaciones primarias reducen tanto la susceptibilidad a EVG como la CR,

lo que explica que sea difícil la selección de algunas mutaciones primarias en
combinación.
El mantenimiento de la presión de EVG favorece la selección de otras

mutaciones compensatorias que confieren mayor grado de resistencia e
incrementan la CR, como E138A/K, G140C/S o S147G, por lo que al igual que
con RAL, es muy importante detectar precozmente los fracasos a este fármaco.
Las mutaciones en el codón 143 R (arginina) y C (cisteína) no tienen

prácticamente impacto en la resistencia fenotípica a EVG. Del mismo modo, las
mutaciones T66I/A E92G apenas impactan, por si solas, en la resistencia a RAL.
Sin embargo, dada la similitud en los perfiles de resistencia de ambos fármacos,
no se recomienda el uso EVG tras fracaso a RAL y viceversa.
81
Resistencia a Dolutegravir
Las mutaciones seleccionadas por cepas VIH-1 “salvajes” expuestas a DTG in

vitro, fundamentalmente R263K6-7 –G118R en subtipos C- y menos
frecuentemente S153F, S153Y, L101/IS153F, T124A/S153Y, y
L101IT/124A/S153F, confieren bajo nivel de resistencia a DTG, y reducen de
forma marcada la CR e infectiva del virus.
En ensayos clínicos en pacientes naïve, no se ha documentado selección de

mutaciones en aquellos pacientes que presentaron fracaso virológico, y aunque
los estudios de resistencias se realizaron en la primera viremia detectable y no
en la confirmación del fracaso virológico, la escasísima comunicación de
selección de resistencias tras un fracaso a una primera línea de TARV posicionan
DTG como el INI con mayor barrera a la resistencia comercializado hasta la
fecha.
En el ensayo clínico SAILING, en pacientes con fracasos previos a otras pautas

de TARV y resistencia al menos 2 clases de ARV pero naïve a INI, se describió
la selección de R263K -junto con la mutación polimórfica C151I- en un paciente,
y N155H en otros dos, tras el fracaso con un régimen que incluía DTG.
DTG mantiene su actividad in vitro frente a variantes virales resistentes a RAL

y EVG con una única mutación, así como frente a la asociación de E92Q,
Y143C/R, o N155H con otras mutaciones secundarias. Solo la combinación de
una mutación en la posición 148 junto con otras mutaciones secundarias
confiere resistencia a DTG.
En los ensayos clínicos VIKING, en pacientes con fracaso a INI de primera

generación, se observó que una mutación en el codón 148 junto con al menos
otras 2 mutaciones –que incluyen fundamentalmente cambios en la posición
140- es el principal predictor de respuesta a DTG, asociándose de forma
significativa con menor respuesta tras 7 días de monoterapia con DTG y menor
probabilidad de supresión viral tras 24 semanas de tratamiento con DTG más
una pauta con al menos otro fármaco activo.
Resistencia a Bictegravir
El perfil de resistencia de BIC muestra bastante similitud con DTG desde el

punto de vista de las posiciones implicadas 20. Las mutaciones seleccionadas
in vitro son R263K/M50I o S153F/Y, y también tienen un bajo impacto en la
actividad de BIC.
De forma similar a DTG, BIC mantiene actividad antiviral in vitro frente a

variantes resistentes a RAL y EVG con mutaciones únicas. Ante dobles mutantes
82
(E138K/Q148K, G140S/Q148R, E92Q/N155H y Q148R/N155H) la actividad de
BIC también está reducida, si bien el impacto de algunas de estas
combinaciones sobre BIC parece ser in vitro algo menor que sobre DTG 20-21,
lo que podría explicarse por un mayor coeficiente de disociación de la integrasa
de BIC frente a DTG 22. La combinación E92Q/G140E confiere alto nivel de
resistencia a todos los INI incluido BIC, aunque su impacto sobre la CR hace
poco probable la viabilidad viral in vivo. No se ha observado selección de
mutaciones de resistencia tras el fracaso virológico en pacientes naïve tratados
con BIC en ensayos clínicos 23-24. No se dispone de información de estudios
clínicos que hayan evaluado la actividad de BIC en pacientes con fracaso a otros
INI.
Tabla 16.Interpretación de Resistencias a INI
RAL EVG DTG BIC
T66A/K/I
T66K
E92GQV
E92Q/V Q148 H/K/R+ (G140A/S+Q148H/K)
S147G + E138K ó +
Resistencia Y143C/H/R ≥2 G140A/C/S,
(L74M+T97A)
Q148H/K/R E138A/K/T o
Q148H/K/R L74I
N155H
N155H
R263K
H51Y
T66A/I
H51Y
E92G
E138A/K (G140S+Q148H) +
E138A/K Q148 H/K/R+
E138A ó T97A
G140A/C/S
G140A/C/S 1 G140A/C/S, (G140A/C+Q148R) +
Resistencia
G163R E138A/K/T o E138K ó L74M
Intermedia G163R L74I
S230R G140S+Q148R
S230R R263K
G118R R263K
R263K
F121Y
G118R
F121Y
RAL: Raltegravir; EVG: Elvitegravir; DTG: Dolutegravir; BIC: Bictegravir. * Teniendo en cuenta los datos
disponibles hasta el momento, este comité considera que en la práctica clínica DTG y BIC se deben de
considerar fármacos con un similar perfil de resistencias. Existen datos in vitro, que señala una mayor
susceptibilidad para BIC en presencia de las mutaciones G140S+Q148R.
83
FRACASO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Definiciones, Abordaje del Fracaso Virológico, Alternativas Terapeúticas
 Los estudios de resistencia (ER) a los antirretrovirales son una de las

principales herramientas de las que dispone el clínico para optimizar el
tratamiento antirretroviral.
 Por familias de fármacos, las resistencias basales ITINN son las más altas.
La prevalencia de mutaciones de resistencia transmitidas en poblaciones
mayoritarias ha ido disminuyendo de forma paulatina en los últimos años
en lo que se refiere a los ITIAN y a los IP.
 En cuanto a los inhibidores de integrasa (INI), los datos de prevalencia

de resistencias primarias en mutaciones relevantes son muy bajas en el
momento actual. La aparición de mutaciones de resistencia en pacientes
que fracasan a primera línea de tratamiento con esquemas a INI es muy
baja (<2%).
 De los inhibidores de la integrasa aprobados, RAL y EVG presentan una

menor barrera a las resistencias y tienen un alto nivel de resistencias
cruzadas, por lo que no se recomienda utilizar estos medicamentos.
Dolutegravir presenta una barrera a las resistencias superior al resto de
los INI por lo que es el tratamiento recomendado.
 No se recomienda realizar el estudio de farmacorresistencia (Genotipaje)

en pacientes que han suspendido el TARV.
 Se recomienda un plazo menor de 30 días entre la retirada y el estudio,

pues el rápido recambio de la población viral conduciría a un predominio
de poblaciones de virus salvaje que daría lugar a falsos negativos en la
determinación de resistencias.
 Actualmente no se considera imprescindible disponer de un estudio de

resistencias a la hora de iniciar un TARV basado en INI y la realización del
mismo no debería demorar el inicio del tratamiento antirretroviral (TARV).
84
5.1 Introducción
Una de las características más importante del virus es su alta variabilidad

genética, lo que permite la formación de variantes virales con capacidad para
evadir el sistema inmune, cambiar el tropismo celular y desarrollar resistencia
a medicamentos antirretrovirales, las cuales pueden permanecer como
poblaciones minoritarias o, de acuerdo al ambiente, expandirse e influir en el
desenlace clínico y en la respuesta al tratamiento.
La transcriptasa inversa del virus se considera la principal fuente de mutaciones,

mientras que la segunda mayor contribución a la diversidad del virus es dada
por el intercambio de segmentos o recombinación entre dos genomas ARN
durante el proceso de duplicación del genoma.
La tasa de mutación se define como el número de bases incorrectas que son

incorporadas en el genoma del virus en cada ciclo de replicación; esta varía
entre 3,4 x 10-5 a 2,4 x 10-5 sustituciones/ nucleótido/ciclo replicativo;
teniendo en cuenta que el genoma viral es de aproximadamente 104
nucleótidos, se puede asumir que aproximadamente una cuarta parte de los
viriones nacientes presentan mutaciones.
Durante la transcripción del genoma, la transcriptasa inversa debe hacer dos

saltos o cambios de molde para generar el ADN proviral. Dado que el genoma
del VIH está compuesto por dos copias de ARN de cadena sencilla y que un
individuo puede infectarse simultáneamente con dos subtipos o dos variantes
diferentes, estos saltos durante la transcripción reversa llevan a la formación
de partículas virales con genomas recombinantes que pueden contener varias
mutaciones que conducen a multiresistencia. La ocurrencia de tales cambios
genéticos no necesariamente se expande a la totalidad de la población viral. En
ausencia de un factor de selección -como lo puede ser el tratamiento antiviral-
dichos mutantes y recombinantes pueden permanecer como variantes
minoritarias. El tratamiento con fármacos antirretrovirales puede seleccionarlos
positivamente y llevarlos a constituirse en la subpoblación predominante. A su
vez, la suspensión del tratamiento puede reversar dicho efecto y llevar a los
mutantes resistentes de nuevo a una proporción minoritaria.
Una sola mutación o una combinación particular de mutaciones pueden conferir

resistencia a varios medicamentos de la misma clase, esto es, resistencia
cruzada. El número de mutaciones requeridas para conferir resistencia y el
costo en la eficacia biológica de estas mutaciones constituyen la llamada
“barrera genética a la resistencia”, que, en general, es más alta para los IP y
más baja para los ITINN y algunos ITIAN como Lamivudina y Emtricitabina.
(108-110)
85
5.2 Fracaso del tratamiento antirretroviral
 Fracaso virológico (FV): CV >100 copias/mL transcurridas 24 semanas

desde el inicio del TARV, confirmada por una segunda muestra
consecutiva. Considerar que a veces pueden ser necesarias más de 24
semanas para alcanzar la CV de menos de 50 copias/ml particularmente
si la CV es elevada y en regímenes con IP o ITINN.
 Fracaso Virológico Avanzado: Es el fracaso a la segunda o sucesivas líneas

de TARV. En este escenario, la mayoría de los pacientes presentan MR a
dos o más familias de FAR.
 Repuntes virológicos transitorios aislados (blips) valores de CVP entre 50

y 500 copias/ml con valores de CV previa y posterior menores a 50 copias
/ml. Los blips con CV menor a 200 copias/ml no tienen repercusión clínica.
Sin embargo, los blips frecuentes o con cifras de CV mayores de 200
copias/mL se han asociado a riesgo de Fracaso virológico y aparición de
mutantes resistentes.
 Viremia de bajo nivel (VBN): CVP 50-1000 copias/mL en al menos dos

muestras consecutivas. El manejo puede ser distinto del FV con CVP más
altas.
5.2.1 Incidencia y factores determinantes del fracaso

virológico
Las tasas de FV de los TARV preferentes en pacientes naive a las 48 semanas

son inferiores al 10%. Los factores que influyen en el FV son:
 mala adherencia al tratamiento o al seguimiento de controles médicos;
 efectos adversos;
 interacciones farmacocinéticas con fármacos, productos de herboristería,

alimentos, complementos nutricionales o drogas de recreo; y
 pre-existencia de MR,
 En ausencia de MR preexistentes, la baja barrera genética de los FARV

no conlleva un mayor riesgo de FV en sí.
El objetivo de la pauta de rescate es conseguir de nuevo la supresión viral

(menos de 50 copias mL/sangre). Para ellos debe instaurarse un TARV
86
idealmente con 3 FARv plenamente activos, incluyendo si es posible, al menos
un FARv de una familia nueva.
El inicio de un TARV de rescate no debe retrasarse para evitar el acúmulo de

MR y el deterioro inmunológico y clínico del paciente.
Pruebas de resistencia.
El FV a menudo se asocia a la acumulación de MR, la prueba debe realizarse en

plasma, mientras el paciente recibe el TARV que ha fracasado, y con una CVP
>1000 copias/mL.
Las MR no desaparecen, por lo que es recomendable considerar todas las MR

acumuladas en las sucesivas pruebas para diseñar un nuevo TARV.
Recomendaciones generales ante un fracaso virológico:
 Se deben analizar las causas que motivaron el fracaso, la historia

farmacológica y los fracasos previos. El nuevo TARV debe ser lo más
cómodo y bien tolerado posible.
 El cambio del TARV por FV debe efectuarse precozmente para evitar la

acumulación de MR y facilitar la respuesta al nuevo tratamiento.
 Para confeccionar un régimen de rescate óptimo, se debe realizar un

estudio de resistencias en plasma. Deben valorarse todas las MR
detectadas en genotipos previos.
 El nuevo TARV debe contener 3 FARV totalmente activos. Si no es posible,

se recomienda la combinación de 2 FARV plenamente activos y si es
posible otros que conserven actividad virológica parcial.
 Los pacientes con VHB deberán mantener un TARV con TFV (TDF ó TAF)
/XTC independientemente de la susceptibilidad del VIH al mismo, para
evitar rebrotes de replicación de VHB.
5.3 Factores que condicionan el éxito del tratamiento

antirretroviral
Los efectos adversos inmediatos están bien definidos. En algunos casos pueden
anticiparse y suelen ser fáciles de controlar. Afectan principalmente a la esfera
87
digestiva, cutánea, o neuropsicológica, y su incidencia y factores asociados son
generalmente conocidos.
Se debe explicar al paciente cómo tomar correctamente una pauta de TARV y

la posibilidad de que ocurran determinados efectos adversos inmediatos ya
conocidos. Al iniciar un régimen de TARV se debe explicar qué actitud debe
tomar el paciente si ocurre un determinado efecto adverso y, en cualquier caso,
se debe facilitar siempre la posibilidad de comunicación directa con el médico.
Se debe efectuar, en cada visita de control, un interrogatorio exhaustivo acerca

de la presencia o ausencia de los potenciales efectos adversos del TARV que
esté recibiendo el paciente.
Los efectos adversos inmediatos leves se pueden tratar sintomáticamente,

valorando la evolución de la tolerabilidad del paciente. Si el efecto adverso tiene
gran intensidad o duración prolongada o no es asumible por el paciente, se debe
cambiar el o los FARV potencialmente implicados.
Los efectos adversos tardíos se conocen menos que los inmediatos y son más
difíciles de prever y controlar; potencian los síntomas de las enfermedades
crónicas asociadas al envejecimiento y afectan al funcionamiento de órganos y
sistemas.
Se debe individualizar el TARV evaluando el riesgo y/o la presencia de

enfermedades crónicas de manera que la pauta elegida no contenga FAR que
puedan favorecer la aparición o progresión de estas.
En pacientes infectados por el VIH las alteraciones crónicas,

independientemente de su relación con el TARV, deben ser manejadas igual que
en la población general (A-III), incluyendo la retirada del FARV cuando se
considere conveniente.
5.3.1 Interacciones farmacológicas
Se deben reseñar en la historia clínica todos los medicamentos, productos

naturales, medicinas alternativas, suplementos dietéticos, complementos para
ganar masa muscular, medicinas alternativas o drogas recreativas que toma el
paciente para evaluar posibles interacciones entre ellos.
Se deben tener en cuenta las contraindicaciones y realizar ajustes de dosis

cuando sea necesario.
Cuando existe riesgo de interacciones farmacocinéticas entre dos o más

fármacos, no se dispone de información específica y existe la posibilidad de
88
determinar niveles plasmáticos, debe considerarse la monitorización para evitar
toxicidad o ineficacia terapéutica.
5.4 Situaciones especiales

5.4.1 Fracaso virológico con viremias bajas
5.4.1.1 Viremias de muy bajo nivel: CVP de 50-200
copias/mL:
 Las pruebas que utilizan técnicas de PCR en tiempo real (TaqMan® o

Abbott RealTime®) presentan mayor sensibilidad para detectar viremias
de muy bajo nivel siendo más susceptibles a falsos positivos técnicos.
 La viremia de muy bajo nivel persistente puede ocasionarse a partir de la

integración del VIH en una región transcripcionalmente activa de una
población de linfocitos CD4 + clonalmente expandida, sin que en realidad
exista replicación viral.
 Por otro lado, algunos estudios han mostrado un mayor riesgo de FV y de

desarrollo de MR en estos pacientes. Sin embargo, las diferencias
absolutas son pequeñas y afectan más a pacientes pre-tratados que a
pacientes naÏve.
5.4.1.2 Viremias de bajo nivel: CVP: 200-1000

copias/mL
 La presencia de CVP de 200-1000 copias/mL se asocia a un mayor riesgo

de FV y de selección de MR, por lo que debe considerarse un FV.
 Ante esta situación es preciso un estudio genotípico y elaborar una pauta

de rescate teniendo en cuenta las MR, los FV previos, los problemas de
adherencia, la toxicidad, el riesgo de interacciones y la comodidad de los
FARV.
5.4.2 Variantes minoritarias
El genotipado viral utilizado tradicionalmente en diagnóstico clínico de la

determinación de las mutaciones de resistencias se basa en la secuenciación
por el método de Sanger. Este método únicamente es capaz de detectar
mutantes virales presentes entre un 15-20% de la población. Con ello,
mutantes resistentes presentes en poblaciones minoritarias, que en algunos
casos podrían asociarse a fracaso del tratamiento, pasarían desapercibidas a la
hora de diseñar un tratamiento efectivo. Mediante nuevas técnicas de
secuenciación masiva, hoy es posible detectar mutantes presentes hasta el 1-
2% de la población viral de forma robusta y consistente.
89
No existen estudios suficientes que analicen el efecto de las variantes
minoritarias en la respuesta a otros fármacos con barrera genética baja o
intermedia, como los inhibidores de integrasa.
La detección de variantes minoritarias no tiene ningún efecto sobre la

efectividad de fármacos con barrera genética alta, como los inhibidores de la
proteasa potenciados.
Múltiples estudios demuestran que la detección de variantes minoritarias

resistentes a estos fármacos se asocia a un mayor riesgo de fracaso virológico
por lo que, en presencia de variantes minoritarias, dichos fármacos deberían
evitarse.
5.5 Primer fracaso virológico
Es el fracaso a la primera línea de TARV. La selección de MR y las pautas de

segunda línea difieren según el esquema preferente usado inicialmente.
5.5.1 Fracaso virológico a 2 ITIAN+INI
Múltiples ensayos clínicos demuestran que en pacientes que inician regímenes

triples con DTG o BIC (o terapia doble con DTG+3TC) siendo naïve a los
antirretrovirales y sin MR transmitidas, el FV es muy raro y, salvo algún caso
aislado, no se asocia a MR en la integrasa ni en la transcriptasa inversa. Sin
embargo, la experiencia fuera de ensayos clínicos puede ser distinta, y en
situaciones de baja adherencia o interacciones medicamentosas (con
tuberculostáticos, por ejemplo), puede desarrollarse FV con resistencia a ITIAN
e INI.
Por el contrario, el FV a RAL o EVG, suele asociarse a MR cruzadas a INI, a

menudo acompañadas de MR a ITIAN. RAL y EVG tienen una menor barrera
genética. No existen estudios que evalúen la mejor estrategia tras el FV a DTG
o BIC porque son fármacos recientes y se asocian a tasas muy bajas de FV.
5.5.2 Fracaso virológico a IP/p + 2 ITIAN
En los pacientes que fracasan a una pauta inicial con IP/p + 2 ITIAN, el FV se
debe habitualmente a mala adherencia. La probabilidad de seleccionar MR a
IP/p en pacientes naïve a los ARV es prácticamente nula.
Además, los IP/p protegen frente a la selección de MR a los ITIAN

acompañantes, observándose sólo, y muy raramente, la M184V. Una revisión
sistemática en pacientes con fracaso a una pauta de inicio con IP/p + 2 ITIAN,
sin MR, demostró que mantener el mismo TARV es igual de eficaz que cambiar
90
a una pauta de rescate con FARV de otras familias, especialmente en personas
con cifras elevadas de linfocitos CD4+17.
5.5.3 Fracaso virológico a 2 ITIAN+ITINN
El FV a EFV o NVP frecuentemente se asocia al desarrollo de MR, sobre todo:

K103N, L100I o Y181C. El FV a RPV selecciona preferentemente las MR E138K
y Y181C, que confieren resistencia cruzada a todos los ITINN (incluso
resistencia de bajo nivel a DOR si aparecen conjuntamente). EL FV a DOR
selecciona las mutaciones V106I y F227C, así como A98G.
El FV a ITINN suele acompañarse también de MR a ITIAN, especialmente

M184V/I y, con menor frecuencia, K65R. El estudio DAWNING demostró que en
pacientes que fracasan a ITINN, el cambio a DTG es superior al cambio a un
régimen con LPV/r, incluso en presencia de MR a uno de los ITIAN. En el mismo
escenario, tres ensayos clínicos demostraron la no inferioridad de la biterapia
con LPV/r + RAL frente a LPV/r + 2 o 3 ITIAN.
5.5.4 Recomendaciones en primer fracaso virológico:
 El diseño del TARV tras un FV dependerá del resultado del test de

resistencias. Si existen MR, se adecuarán los cambios de TARV a las
mismas, con el objetivo de conseguir un TARV de rescate plenamente
activo.
 En ausencia de MR se sospechará de mala adherencia y se investigarán

posibles interacciones, errores en la prescripción o en la toma y la
existencia de aspectos de la vida del paciente que dificulten la toma de la
medicación.
 Si se corrigen estos aspectos, será posible con el mismo TARV.
Los pacientes que desarrollen FV a un régimen con ITINN podrán:
 Si están con EFV cambiar a un TARV con 2 ITIAN + DTG.
 Si están en DTG cambiar a un tratamiento con 2 ITIAN+DRV/p.
Los pacientes que desarrollen FV a una pauta inicial con IP/p + 2 ITIAN, podrán:
 Mantener el mismo TARV, o bien
o Cambiar con DTG, sobre todo si no existen MR en la integrasa y hay

problemas de tolerancia al IP/p.
91
 Se valorará mantener, además, DTG a doble dosis si persiste
susceptibilidad residual a este fármaco.
Recomedaciones:
Ante el primer fracaso virológico se solicitará PRUEBA DE GENOTIPADO,

cumpliendo con los requisitos del Programa Nacional de ITS /VIH/SIDA.
5.6 Fracaso virológico avanzado
Es el fracaso a la segunda o sucesivas líneas de TARV. En este escenario, la

mayoría de los pacientes presentan MR a dos o más familias de FARV.
5.6.1 Inhibidores de la Proteasa
No resulta infrecuente encontrar personas con resistencia a tres familias de

FARV incluyendo los IP, sin ninguna MR frente a DRV. En el estudio ODIN, DRV/r
QD (800/100) + 2 ITIAN fue no inferior a DRV/r (600/100) BID en pacientes
con FV con más de 50 linfocitos CD4+ y sin MR especificas a DRV. Sin embargo,
cuando existe alguna mutación mayor de resistencia a DRV, se recomienda
utilizar DRV/r 600/100 mg. BID.
5.6.2 ITIAN
La eficacia residual de los ITIAN en presencia de MR es motivo de debate. En

distintos estudios en FV avanzado, la adición de ITIAN inactivos o parcialmente
activos a la pauta con 3 FARV activos no aumentó la eficacia del régimen
comparador (ya de por si elevada). Sin embargo, el mantenimiento de de XTC
en presencia de M184V hipersensibiliza el virus a TDF y AZT, reduce el fitness
viral, y contribuye a disminuir la CV en 0,5 log, sin apenas toxicidad ni coste
añadido.
Además, incluso en presencia de K65R TDF mantiene actividad residual. Los

estudios EARNEST y SECOND LINE demostraron no sólo la persistencia de
efectividad de los ITIAN; además, la presencia de MR a ITIAN se asociaba a una
mejor respuesta a un régimen basado en LPV/r cuando éste se combinaba con
2 ITIAN. En comparación a la respuesta en monoterapia con LPV/r fue
significativamente peor.
El estudio NADIA comparó el cambio a dolutegravir o darunavir sin pruebas de

resistencia en personas que experimentaron un rebote viral superior a 1000 con
un régimen basado en efavirenz. También investigó si el reciclaje de tenofovir
y lamivudina en el tratamiento de segunda línea era inferior al cambio a
zidovudina y lamivudina. Los resultados de 48 semanas presentados en la CROI
92
2021 mostraron que dolutegravir no era inferior al darunavir potenciado y que
el reciclaje de tenofovir/lamivudina no era inferior al cambio a
zidovudina/lamivudina.
En el ensayo VISEND, los adultos VIH positivos con fracaso virológico al

tratamiento con TDF/3TC/NNRTI tuvieron resultados favorables cuando se los
cambió a DTG con TAF/FTC o TDF/3TC en comparación con aquellos que
cambiaron a TAR con PI potenciado con el tratamiento estándar. Sin embargo,
las mujeres que reciben DTG, debido al aumento significativo de peso, pueden
tener un mayor riesgo de enfermedades no transmisibles y/o complicaciones
metabólicas, por lo que se necesita un seguimiento a más largo plazo.
5.6.3 Inhibidores de la Integrasa
La presencia de la mutación Q148H/R en la integrasa asociada con otras MR

adicionales se relacionó con una menor eficacia de DTG.
Asimismo, la respuesta a DTG disminuye en presencia de N155H/S147G y dos

MR secundarias, BIC no ha sido investigado hasta la fecha como TARV de
rescate y siempre se presenta co-formulado con TAF/FTC.
En pacientes naïve a INI con CVP mayor a 1000 copias /mL y resistencia a más
de 2 familias de FARV (estudio SAILING), DTG 50 mg QD resultó superior a
RAL, ambos con terapia optimizada. La selección de resistencias fue
significativamente menor con DTG tanto en el gen de la integrasa como frente
a los ITIAN.
5.6.4 Recomendaciones en fracaso virológico avanzado:
 El diseño de un tratamiento de rescate deberá guiarse siempre por los

resultados de un test de resistencias obtenido en el momento del FV,
teniendo en cuenta los genotipos acumulados previamente.
 Todo TARV de rescate avanzado incluirá DRV/r en dosis de 600/100mg

cada 12 horas.
 DRV/p deberá acompañarse con al menos otro fármaco activo de otros

FARV (ITIAN, ITINN e INI).
 Algunos autores recomiendan mantener XTC incluso en presencia de

M184V.
93
 El INI de elección para TARV de rescate es DTG, que se administrará QD
o BID según el patrón de mutaciones en la integrasa y la exposición previa
o no a INI.
 Si hay mutaciones a Darunavir o Dolutegravir considerar el uso de

etravirina o doravirina si el test de resistencia muestra que es sensible.
5.7 Recomendaciones en pacientes sin opciones terapéuticas
Se recomienda derivar al paciente a un centro con experiencia y acceso a

nuevos FARV mediante ensayos o programas de acceso expandido, que puedan
estar disponibles. Si no es posible construir un TARV de rescate efectivo con al
menos dos FARV activos, debe intentarse no exponer al paciente a monoterapia
funcional con un solo FARV por el elevado riesgo de FV y selección de MR a ese
único FARV.
Se recomienda esperar la aparición de nuevo FARV adicional que permita

construir un esquema supresor. Mientras, se construirá un tratamiento “puente”
que combine efectividad residual de los fármacos y permita una supresión
parcial de la replicación viral, minimizando la acumulación de MR que limiten la
efectividad de futuros fármacos. El objetivo de este TARV “puente” es retrasar
la progresión clínica, el deterioro inmunológico y limitar la acumulación de MR.
En cuanto sea posible, este tratamiento debe cambiarse a un TARV supresor
con 2-3 FARV activos.
Jamás debe interrumpirse el TARV, ya que el descenso de la cifra de linfocitos

CD4+ es mayor que si se continúa administrando un TARV no supresor.
94
FARMACOLOGÍA DE LOS ANTIRRETROVIRALES
 El uso combinado de diferentes fármacos antirretrovirales (ARV) ha

permitido controlar la replicación viral, disminuir la activación inmune y
preservar y/o restaurar el sistema inmune en gran parte de los pacientes,
aproximando la esperanza de vida cada vez más a la de la población
general.
 Por otro lado, la complejidad de algunos esquemas y sus efectos adversos

dificultan la adherencia, aumentando el riesgo de desarrollo de
resistencias a fármacos en aquellos pacientes donde la adherencia es un
problema.
 Un aspecto relevante de la terapia antirretroviral es la evaluación de la

función renal en este grupo de pacientes. Su importancia radica en la
creciente información científica sobre el envejecimiento y las
comorbilidades asociadas. La exposición a nefrotóxicos es frecuente, y
varios fármacos antirretrovirales que se utilizan en la actualidad poseen
un potencial nefrotóxico.
 El daño hepático relacionado con los antirretrovirales es una causa

frecuente de morbilidad, mortalidad y de interrupción del tratamiento.
Prácticamente todos los medicamentos antirretrovirales se han asociado
con elevación de las enzimas hepáticas, aunque ciertos medicamentos
pueden causar daño hepático con mayor frecuencia que otros. Además,
ciertas comorbilidades pueden predisponer a los pacientes a esta
situación.
 Los pacientes con infección VIH presentan un incremento del riesgo

cardiovascular (RCV) no sólo relacionado con los factores de riesgo
tradicionales, sino con otros factores, tales como: la inflamación crónica
causada por el VIH, la inmunodeficiencia y la posible acción directa de
ciertos antirretrovirales.
95
6.1 Introducción
Han pasado cerca de 40 años desde la aparición de los primeros casos de

pacientes diagnosticados con VIH, de ahí en adelante la industria farmacéutica
ha investigado e invertido millones de pesos en la búsqueda de terapias
altamente efectivas con menos comprimidos, idealmente en dosis única y de
baja toxicidad. La llegada de la terapia antirretroviral (ARV) y la combinación
de diferentes pautas de estos, ha modificado la evolución natural de la infección,
convirtiéndola en una patología crónica y reduciendo su morbimortalidad.
El uso combinado de diferentes fármacos antirretrovirales (FARV) ha permitido

controlar la replicación viral, disminuir la activación inmune y preservar y/o
restaurar el sistema inmune en gran parte de los pacientes, aproximando la
esperanza de vida cada vez más a la de la población general. No obstante, y
debido a la imposibilidad actual de erradicar los reservorios del virus, es
necesario mantener el tratamiento antirretroviral de por vida. Por otro lado, la
complejidad de algunos esquemas y sus efectos adversos dificultan la
adherencia, aumentando el riesgo de desarrollo de resistencias a fármacos en
aquellos pacientes donde la adherencia es un problema.
En la actualidad existen 6 familias o clases que pueden ser agrupadas de

acuerdo a su mecanismo de acción:
1) inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de

nucleósidos/nucleótidos (ITIAN) (Abacavir, didanosina, Emtricitabina,
Lamivudina, zidovudina y Tenofovir),
2) inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINN)

(Efavirenz, nevirapina, Etravirina y Rilpivirina),
3) inhibidores de la proteasa (IP) (Atazanavir, Darunavir, fosamprenavir,

Lopinavir, Ritonavir, saquinavir),
4) inhibidores de la entrada (enfuvirtide o T-20),
5) Antagonista de correceptores CCR5 (maraviroc) y
6) inhibidores de la integrasa (raltegravir, elvitegravir, Dolutegravir).
Habitualmente se emplean combinaciones de tres fármacos activos, de acuerdo

a las características individuales de cada paciente, del escenario clínico y de la
posibilidad de resistencia frente a algunos fármacos.
96
Por temas prácticos en esta revisión, se detallarán solo aquellos
antirretrovirales que se encuentran vigentes, excluyendo aquellos que han sido
discontinuados del mercado farmacéutico.
Se analizarán las principales características farmacológicas de las diferentes

familias de ARV, con sus ajustes de dosis en insuficiencia renal, su
farmacocinética, mecanismos de acción, efectos adversos, interacciones.
En función de estos fármacos, el tratamiento de la infección por el VIH se basa

en la actualidad en la combinación de 3 o más fármacos antirretrovirales que
inhiben la TI (tratamiento convergente) o la TI y la proteasa del VIH
(tratamiento divergente).
6.2 Caracteristicas Farmacológicas
 Los Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Análogos a Nucleósidos

(ITIAN), compiten tanto con las bases purínicas (adenosina, guanosina,
inosina), como pirimidínicas (citosina y timidina).
 Tienen acción doble, por un lado, inhiben la Transcriptasa Inversa (TI)

viral de forma competitiva al unirse a la enzima de una forma más natural
que los sustratos nucleósidos naturales y, por otro lado, actúan
finalizando la síntesis de la cadena de ADN proviral. Necesitan para su
activación sufrir tres fosforilizaciones mediadas enzimáticamente por
cinasas intracelulares. Son profármacos que requieren activación
intracelular previa.
 En cuanto a las resistencias, la rápida aparición de resistencia que se

genera frente al 3TC –unas 12 semanas– contrasta con el tiempo más
prolongado que requieren el resto de análogos para que se generen cepas
resistentes a los mismos –entre 6 y 12meses-.
 Inhibidores de la Transcriptasa Inversa No Nucleósidos (ITINN), actúan

inhibiendo la enzima transcriptasa inversa. No necesitan ser fosforilados
para su activación y no se incorporan a la cadena de ADN en formación,
sino que actúan por unión no competitiva en un lugar cercano al centro
catalítico de la enzima. A pesar de actuar al mismo nivel que los análogos
de nucleósidos, ambos actúan inhibiendo la TI viral, su combinación es
generalmente sinérgica o al menos aditiva.
 En el caso de Efavirenz, al principio no presenta restricciones

alimentarias, pero una comida rica en grasas aumenta su
biodisponibilidad.
97
 La recomendación de administrarla con el estómago vacío, es porque la
comida aumenta su absorción, puede ser importante en caso de pacientes
con toxicidad neurológica, especialmente al inicio del tratamiento.
 Efavirenz, su efecto adverso más característicos es la toxicidad

neurológica, normalmente transitoria, pero que puede obligar a
suspender el tratamiento en menos del 3% de los pacientes. Por otro
lado, en los pacientes que reciban anticoagulantes, deberá monitorizarse
estrictamente el tiempo de protrombina, sobre todo al iniciar o finalizar
un tratamiento.
 En el caso de Dolutegravir, es actualmente una droga recomendada a

nivel internacional como de primera línea. Corresponde a una familia de
fármacos habitualmente muy bien tolerados, con un excelente perfil
metabólico y de tolerabilidad digestiva.
 En definitiva, Dolutegravir tiene un excelente perfil farmacocinético en

comparación al resto de las familias, dado su administración en una toma
diaria, bajo perfil de toxicidad e interacciones, además de contar con una
barrera genética alta y puede administrarse a las dosis habituales con la
mayoría de fármacos. En pacientes con resistencia a inhibidores de la
integrasa se recomienda administrarlo con alimentos.
o Se modifica dosis cuando se coadministra con inductores potentes

de UGT1A o CYP 3 A (incrementar dosis a 50mg BID)
o Respecto al embarazo, los datos del último análisis que incluye a

las 3.591 mujeres expuestas en el primer trimestre de embarazo,
indican una frecuencia de defectos del tubo neural en el recién
nacido del 0.19% (7casos de 3.591) comparado a un 0.11% en
mujeres expuestas a otros tratamientos.
o Dolutegravir se elimina principalmente a través del metabolismo

por Uridina difosfato glucuronosil transferasa (UGT)1A1.
o También es un sustrato de UGT1A3, UGT1A9, CYP3A4, Pgp y BCRP;

por lo tanto, los medicamentos que inducen estas enzimas pueden
disminuir la concentración plasmática de Dolutegravir y reducir su
efecto terapéutico. La administración concomitante de Dolutegravir
y otros medicamentos que inhiben estas enzimas, puede aumentar
su concentración plasmática.
98
o Su absorción se ve reducida por ciertos agentes antiácidos
o No se observó ningún efecto antagónico in vitro con Dolutegravir y

otros antirretrovirales probados: estavudina, Abacavir, Efavirenz,
nevirapina, Lopinavir, amprenavir, enfuvirtida, maraviroc y
raltegravir.
 La coadministración de Atazanavir y fármacos principalmente

metabolizados por CYP3A o UGT1A1 puede resultar en una concentración
plasmática mayor de estos fármacos, lo podría aumentar o prolongar sus
efectos terapéuticos y adversos.
 Cuando se instaura una terapia antirretroviral combinada (TARC), en

pacientes infectados por VIH con inmunodeficiencia grave, puede
aparecer una reacción inflamatoria frente a patógenos oportunistas
latentes o asintomáticos y provocar situaciones clínicas graves, o un
empeoramiento de los síntomas. Esta reacción recibe el nombre de
"Síndrome de Reconstitución Inmunológica".
 Tenofovir, es un fármaco generalmente muy bien tolerado, con un

excelente perfil metabólico y sin potencial toxicidad mitocondrial. La
toxicidad renal es su efecto adverso más característico, potenciándose si
se coadministra con otros fármacos nefrotóxicos.
 También se ha descrito con Tenofovir una mayor pérdida de la densidad

mineral ósea tanto en columna como en cadera, asociado a un mayor
riesgo de fractura, dadas estas situaciones se recomienda monitorización
de función renal (creatinina y fosfato sérico).
 Los inhibidores de la proteasa (IP) no impiden que se sinteticen los

grandes polipéptidos virales codificados por gag y gag-pol, pero al no
fragmentarse no son funcionales y no se producen virus con capacidad
infectiva. Los IP tienen una estructura química parecida a los péptidos
virales, sustrato de la proteasa, con una elevada afinidad para el dominio
activo de la misma, inhibiendo su actividad catalítica.
o RTV no se utiliza como antirretroviral, sino como booster o

potenciador farmacológico a bajas dosis.
o Los IP con un mejor perfil metabólico son Atazanavir/r (Ritonavir)

y Darunavir/r (Ritonavir).
99
o Los pacientes con alteraciones hepáticas preexistentes, presentan
un aumento de la frecuencia de anomalías de la función hepática
durante la terapia, deben ser monitorizados con frecuencia.
o De igual forma con precaución cuando se administra junto a

medicamentos que inducen prolongación del PR y QT.
o Son de prever concentraciones de Atazanavir en plasma menores

cuando se administra con inhibidores de la bomba de protones,
antiácidos, o antagonistas del receptor H2.
100
Tabla 17. Características Farmacocinéticas y Farmadinámicas de los Antirretrovirales de Esquemas
Recomendados
ZIDOVUDINA TENOFOVIR
NOMBRE LAMIVUDINA ABACAVIR
(AZT) (Disoproxil Fumarato)
GENÉRICO (3TC) (ABC)
(TDF)
Inhibidores de la Transcriptasa Inhibidores de la Inhibidores de la

Inhibidores de la Transcriptasa
Inversa Análogos a los Nucleótidos Transcriptasa Inversa Transcriptasa Inversa
Grupo Inversa Análogos a
Análogos a Nucleósidos Análogos a Nucleósidos
Nucleósidos (ITIAN) (ITIAN) (ITIAN) (ITIAN)
Análogo de la Timidina, actúa

Análogo de la Adenosina, bloquea la Análogo sintético de la
inhibiendo la replicación viral Análogo de Guanosina,
actividad de TI y la elongación del Citosina que inhibe la acción
al incorporarse a la cadena de que inhibe la TI, que a su
Mecanismo de ADN viral, con la consiguiente de la enzima TI (terminación
DNA, impidiendo el vez inhibe la replicación
acción inhibición de la replicación viral. de la cadena de ADN) y, en
ensamblaje de nuevas viral (termina el
consecuencia, la síntesis de
unidades. (Es el fármaco crecimiento del DNA).
DNA y la replicación viral.
antirretroviral más antiguo).
300 mg BID
Dosis 150 mg BID 300 mg BID
200mg c/8H 300mg VO/día
recomendada 300 mg /día 600 mg/día
600mg /día
Cápsulas de 100 mg
Comprimidos de 100,150,
Comprimidos de 300 mg Comprimidos de 150, 200, 250 y Comprimidos de 300 mg
Presentación 300 mg
Solución oral: 10 mg/ml 300mg Solución oral de 20 mg/ml
Solución oral de: 10 mg/ml
Solución inyectable: 10 mg/ml
Biodisponibilida 25 (en ayunas, incrementa a 40%
60-70 85 83
d Oral (%) con comidas ricas en grasas)
Vida media del

1,1 12-18 3-6 1,5
suero (h)
Vida media 3
10-50 12 3,3
intracelular (h)
Cmax 1,8 μg/ml 213- a 375 ng/ml 1,5 μg/ml 3,0 μg/ml
101
CI50 0,061 μg/ml 1 – 6 umol/L 0,002-0,3 μg/ml 0,105 μg/ml
Penetración en
50-85 10 10 27-33
LCR (%)
Restricción
No No No No
dietética
Glucoronidación
Hepática
Metabolización Glucuronidación hepática No utiliza CYP 450 Hepática
Alcohol
deshidrogenasa
Renal (15% Renal 83% (2% inalterado
Excreción Renal (70 a 80% inalterado) Renal (70% inalterado)
Inalterado) y 81% metabolitos)
Seguridad en el
C B C C
Embarazo (FDA)
Diarrea
Vómito
Mielosupresión: anemia y/o
Naúseas
neutropenia a dosis elevadas
Dolor abdominal
Cefalea
Efectos Flatulencia
Mareo
Adversos Pancreatitis
Intolerancia Gastrointestinal
Hipofosfatemia
Lipodistrofia (Toxicidad
Hipopotasemia Hipersensibilidad (3%)
Acidosis láctica con esteatosis Mínima)
hepática Acidosis Láctica Lipodistrofia
Lipodistrofia
Mareo, cefalea Acidosis láctica con
Acidosis láctica con esteatosis hepática
Elevación de transaminasas esteatosis hepática
Esteatosis hepática
Exantema
Rabdomiolisis, mialgia
Osteomalacia (dolor y fractura)
Elevación de creatinina
IRA, NTA, Tubulopatía Renal
Proximal.
102
Estavudina Adefovir
Ribavirina Dipivoxil,
Didanosina
Zalcitabina
Interacciones Cotrimoxazol
Asociaciones
Ganciclovir: Evitar su uso con Nefrotóxicos:
contraindicadas
Máximo 300 mg/día AZT Bacitracina
IFN: reducir AZT Cidofovir Clorpromacina,
Evitar su uso con
50-75% Amikacina disulfiram
Otros: Nefrotóxicos
Probenecid: evitar o reducir Anfotericina B e isoniacida
50% AZT Ganciclovr
Aumenta o disminuye la Cp Gentamicina
de fenitoína
Cp: Concentración plasmática
103
Tabla 18.Características Farmacocinéticas y Farmacodinámicas de los Antirretrovirales de Esquemas
Recomendados
NOMBRE EFAVIRENZ DOLUTEGRAVIR DARUNAVIR ATAZANAVIR

GENÉRICO (EFV) (DTG) (DRV) (ATV)
Inhibidor de la
Inhibidores de la
transferencia de la Inhibidores de Inhibidores de Proteasa
Grupo Transcriptasa Inversa No
cadena de la integrasa Proteasa (IP) (IP)
Nucleósidos (ITINN)
(INSTI)
Actúan a través de un
bloqueo de la actividad del
Inhibe la actividad Inhiben la enzima
ADN polimerasa viral Inhiben la enzima
catalítica de la encargada de la
dependiente del ARN y del encargada de la
Integrasa del VIH-1, maduración de las
Mecanismo de ADN, uniéndose de forma maduración de las
una enzima codificada proteínas virales e
acción directa a la TI por un sitio proteínas virales e
por el VIH necesaria inhiben de forma
distinto, a diferencia de los inhiben de forma potente
para la replicación potente la
análogos de los nucleósidos la replicación viral.
viral. replicación viral.
que se unen a ésta de forma
competitiva.
50mg /día
Dosis (Sin resistencia 300 + 100 RTV
400mg /c24hr 300 + 100 RTV c/24h
recomendada documentada) c/12h
50mg BID
Tabletas 75, 150,

Cápsulas 200mg
Cápsulas de 50, 100 y 200 Tabletas de 10 ,25, 400, 600, 800mg
Presentación Comprimido 300mg de
mg 50mg Suspensión
ATV/100mg RTV
100mg/mL
Biodisponibilidad 66 (aumenta con comida con 82 (con Ritonavir),

-- 68
Oral (%) contenido graso) 37 (sin Ritonavir)
104
Vida media del
40-55 14 -- --
suero (h)
Vida media
30 30 -- --
intracelular (h)
Cmax 4,07 µg/ml 3.67-4.15 ug/ml -- --
CI50 0,00014-0,0021 µg/ml 0,5nM -- --
Penetración en
69 -- -- --
LCR (%)
Restricción No No
No No
dietética
Es metabolizado por
UGT1A1 y en menor
Metabolizado por el sistema grado por CYP3A4, sin
citocromo P450 (isoenzimas Hepática (CYP 3 A
Metabolización que sea inductor ni Hepática (CYP 3 A)
4)
CYP3A4 y CYP2B6) inhi-bidor de los
sistemas metabólicos
habituales.
Heces 53%
(inalterado). Heces 80%, Renal
Excreción Renal 34% Heces 16-61% --
14%
Renal 31%
Seguridad en el
C -- -- B
Embarazo (FDA)
Efectos Adversos Exantema Nauseas, diarrea

Diarrea, náuseas, Diarrea, náuseas,
Síntomas neuropsiquiátricos Cefalea vómitos, dolor vómitos, dolor abdominal
(mareos, inestabilidad y, Aumento de la abdominal Cefalea, ictericia
más raramente, cuadros Creatinquinasa
105
depresivos e ideaciones Incremento Dislipidemia, Insomnio, neuropatías
suicidas) transaminasas resistencia a la periféricas
insulina.
Aumento de las Insomnio Dislipidemia, resistencia
transaminasas Diabetes mellitus a la insulina.
Fatiga
Teratogenicidad en monos
Nefrolitiasis Diabetes mellitus
Insuficiencia Hepática
Bloqueo AV Lipodistrofia
Miositis
Hiperbilirrubinemia
Aumento de Colesterol
indirecta (por inhibición
y Triglicéridos
de la UGT)
Aumento de Lipasa
Prolongación del PR-QT
Hiperglucemia
Nefrolitiasis
Hepatitis
Rash
Rifampicina
Sildenafilo (solo en HTP)
Interacciones Didanosina
Cisaprida
Aumentar dosis con:
Asociaciones Tenofovir
Claritromicina
contraindicadas -Efavirenz
Efavirenz
Derivados de la ergotamina
-Nevirapina,
Midazolam Nevirapina
fosamprenavir/r, -
Derivados de la ergotamina Rifampicina Antiarrítmicos (Lidocaina,
Pimozida amiodarona quinidina)
Carbamazepina
Saquinavir (como único IP) Warfarina
Fenitoína
Terfenadina
Colchicina
Fenobarbital.
Triazolam
Antiácidos
Omeprazol
Anticonceptivos orales
Uridina difosfato glucuronosiltransferasa (UGT)
106
Tabla 19.Ajuste de dosis en insuficiencia renal y hepática
AJUSTE EN INSUFICIENCIA RENAL AJUSTE EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA
Se elimina principalmente por metabolismo hepático y las

CrCl ≥ 15mL/min: NRAD concentraciones de AZT parecen estar incrementadas en
ZIDOVUDINA CrCl < 15mL/min (hemodiálisis): 100mg c/6- pacientes con insuficiencia hepática (IH).
8H Puede requerir reducción de la dosis por reducción de la
glucuronidación de AZT
CrCL>= 50ml/min, no se ajusta dosis

CrCl 30-49ml/min: 300mg c/48hrs
CrCl 10-29ml/min: 300mg c/72hrs
TENOFOVIR No requiere ajsute de dosis
CrCl < 19ml/min: no estudios
*HD: 300mg c/7d o después de 12 H de
diálisis
Cr Cl >= 50 ml/min: 150 mg c/12h ó 300 mg

c/24h
Cr Cl 30-49 ml/min: 150 mg c/24h
LAMIVUDINA No requiere ajsute de dosis
Cr Cl <5 ml/min: 25 mg c/24h
IH leve (Child-Pugh A): reducir dosis 200mg BID

ABACAVIR NRAD
IH moderado a grave (Child-Pugh B, C): contraindicado
No hay datos específicos IH leve a moderada: misma dosis con precaución

EFAVIRENZ
Probablemente NRAD IH grave: contraindicado
No ajustar dosis en caso de IH leve a moderada (Child-

DOLUTEGRAVIR NRAD
Pugh A o B)
107
En Insuficiencia Hepática grave (Child-Pugh C), no
recomendado
No ajustar dosis en caso de IH leve a moderada (Child-

Leve a moderada (>30ml/min) NRAD Pugh A o B)
DARUNAVIR
Grave (<30ml/min) datos no disponibles En Insuficiencia Hepática grave (Child-Pugh C), no
recomendado
ATAZANAVIR NRAD No administrar en IH moderada o severa
NRDA: No requiere ajuste de dosis
108
6.3 Tolerabilidad y efectos adversos
La tolerabilidad depende de aspectos relacionados con la toma de FAR

(número y tamaño de los comprimidos, requisitos de administración,
incidencia e intensidad de efectos secundarios inmediatos), pero también
de factores dependientes del paciente (edad, sexo, peso, situación clínica
y expectativas respecto al tratamiento). En el último decenio tanto los
FAR como su posología han mejorado notablemente, particularmente con
coformulaciones y regímenes de pastilla única, lo cual ha favorecido su
aceptación por los pacientes. A pesar de esta mejora, los efectos
adversos de los FAR no son infrecuentes y pueden condicionar la
adherencia (y por lo tanto el éxito) al TARv.
Clasificación cronológica de los efectos adversos
Los efectos adversos de los FAR pueden ser inmediatos o tardíos. Los
efectos inmediatos se producen en los primeros días o semanas de
tratamiento, mientras que los tardíos aparecen al cabo de meses o años
después del inicio de éste
6.3.1 Efectos adversos inmediatos
Los efectos adversos inmediatos están bien definidos. En algunos casos

pueden anticiparse y suelen ser fáciles de controlar. Afectan
principalmente a la esfera digestiva, cutánea, o neuropsicológica, y su
incidencia y factores asociados son generalmente conocidos. Entre los
FARV actualmente recomendados: los IP/p pueden producir efectos
digestivos; los ITINN de primera generación (particularmente NVP)
efectos hepáticos y Reacción de Hipersensibilidad (RHS); ABC puede
producir RHS en pacientes con HLA-B*5701 positivo; DRV produce
exantema; y EFV, RPV, DOR y los cuatro INI actualmente disponibles
(BIC, DTG, EVG y RAL) pueden producir efectos neuropsicológicos.
La experiencia post-comercialización sugiere que el insomnio o la

discontinuación por efectos neuropsicológicos son inusuales con los INI
disponibles, si bien son más frecuentes con DTG que con BIC, RAL o EVG5.
Entre DTG y BIC, en los ensayos clínicos de registro, no se han observado
diferencias signifcativas en la incidencia de estos eventos. Ya que los
efectos secundarios neuropsicológicos son subjetivos y los síntomas son
tan variados y prevalentes, es preciso mejorar la recogida de información
en las bases de datos clínicos para conocer mejor la incidencia, el espectro
clínico, el curso evolutivo, los factores de riesgo, y los posibles
mecanismos.
109
Recomendaciones
Se debe explicar al paciente como tomar correctamente una pauta de

TARV y la posibilidad de que ocurran determinados efectos adversos
inmediatos ya conocidos. Al iniciar un régimen de TARV se debe explicar
qué actitud debe tomar el paciente si ocurre un determinado efecto
adverso y, en cualquier caso, se debe facilitar siempre la posibilidad de
comunicación directa con el médico.
Se debe efectuar, en cada visita de control, un interrogatorio exhaustivo

acerca de la presencia o ausencia de los potenciales efectos adversos del
TARV que esté recibiendo el paciente.
Los efectos adversos inmediatos leves se pueden tratar

sintomáticamente, valorando la evolución de la tolerabilidad del paciente.
Si el efecto adverso tiene gran intensidad o duración prolongada o no es
asumible por el paciente, se debe cambiar el o los FARV potencialmente
implicados.
6.3.2 Efectos adversos tardíos
Los efectos adversos tardíos se conocen menos que los inmediatos y son
más difíciles de prever y controlar; potencian los síntomas de las
enfermedades crónicas asociadas al envejecimiento y afectan al
funcionamiento de órganos y sistemas. El perfl de órganos y sistemas a
los que pueden afectar los diversos FARV así como los factores de riesgo
asociados a tal afectación no se conocen en su totalidad, particularmente
en lo que concierne a los FARV más recientes.
El papel que suelen tener los FARV en la producción o desarrollo de

enfermedades crónicas es en general pequeño y mucho menor que el de
otros factores de riesgo clásicos ya conocidos en la población general que,
en algunos casos, están sobrerrepresentados en pacientes con infección
por el VIH, como son el consumo de tabaco, alcohol u otras drogas, una
dieta inadecuada, o la ausencia de ejercicio físico.
En general, el riesgo absoluto de efectos secundarios tardíos con los

FARV actualmente recomendados es pequeño y no cuestiona el beneficio
global del inicio del TARV. Sin embargo, en pacientes de alto riesgo o con
enfermedades crónicas ya diagnosticadas, determinados FAR pueden
contribuir, por sí mismos, a desencadenar o desarrollar tales
enfermedades crónicas.
110
La retirada de algunos FARV implicados en efectos adversos tardíos puede
mejorar, al menos parcialmente, la alteración subyacente, aunque se
desconoce si tal modificación puede alterar la historia natural de la
enfermedad crónica en cuestión o la supervivencia. Los FARV contribuyen
de forma colateral al riesgo o progresión de determinadas enfermedades
crónicas, pero hay otros factores generalmente más importantes, cuyo
abordaje suele ser prioritario señalar, en relación con los INI, que cada
vez hay más estudios observacionales que sugieren que su uso podría
conducir a aumentos estadísticamente significativos del peso corporal e
incluso de obesidad. Este efecto, que se observa con más frecuencia en
mujeres y pacientes de raza negra, se ha descrito especialmente con el
uso de DTG y BIC, y podría estar en parte agravado por el uso
concomitante de TAF.
En los estudios en los que se comparó TAF/FTC + DTG vs. TAF/FTC/BIC

se produjo un aumento de peso similar. Por el momento se desconocen
sus causas y su posible impacto clínico. En el manejo del impacto de
determinados antirretrovirales sobre los efectos secundarios crónicos se
puede contemplar la retirada del fármaco en cuestión y/o el tratamiento
de la condición crónica de forma similar a la recomendada en la población
general. De estas dos estrategias, es más eficaz el tratamiento de la
condición crónica, aunque pueden ser necesarias ambas.
Recomendaciones
Se debe individualizar el TARV evaluando el riesgo y/o la presencia de

enfermedades crónicas de manera que la pauta elegida no contenga FARV
que puedan favorecer la aparición o progresión de las mismas.
En pacientes infectados por el VIH las alteraciones crónicas,

independientemente de su relación con el TARV, deben ser manejadas
igual que en la población general, incluyendo la retirada del FARV cuando
se considere conveniente.
En pacientes con incremento significativo de peso durante el tratamiento

con antirretrovirales se debe considerar, entre otras causas, la posibilidad
de que sea un efecto secundario no deseable de los FARV y en algunos la
necesidad de modificar el TARV.
111
CONFECCIÓN VIH Y TB
 En la actualidad, la TB continúa siendo la principal causa de muerte

de pacientes infectados por el VIH.
 El riesgo anual de reactivación de TB entre personas con VIH sin

tratamiento antirretroviral (TARV) es del 3-16% por año, lo que
supone aproximadamente el mismo riesgo (5%) de desarrollar TB
a lo largo de toda la vida de personas no infectadas por VIH con
infección latente tuberculosa.
 La interacción más relevante entre el TARV y el tratamiento anti-TB

está motivada porque las rifamicinas, fármacos fundamentales en
el tratamiento de la TB, son potentes inductores del CYP3A4.
 Dolutegravir es el esquema recomendado para estos pacientes, se

afecta con la coadministración de Rifampicina. Esta interacción se
compensa duplicando la dosis de Dolutegravir (50 mg/12h).
 No se recomienda el uso combinado de inhibidores de la proteasa

potenciados con Ritonavir (IP/r) con Rifampicina ya que plantean
serios problemas de toxicidad.
 La mayor parte de las guías de TARV no consideran al EFV un

fármaco de primera elección para iniciar el tratamiento. Sin
embargo, en el caso de los pacientes con TB, sigue constituyendo
una alternativa factible.
 La OMS recomienda que todas las personas con VIH se evalúen

clínicamente para TB en cada visita, si la radiografía está disponible,
no debería dudarse en emplearla en la consulta inicial para la
detección de la TB activa. Si se descarta la TB activa, se debe iniciar
el tratamiento preventivo de la TB.
112
 Debido a la poca interacción de DTG con rifapentina, la menor
cantidad de tomas (12 vs 180) y la misma eficacia y seguridad del
esquema semanal de rifapentina-INH, este puede ser el régimen
que asegure mayor cumplimiento. No se requiere ajuste de dosis
de DTG con este esquema.
 Se pueden considerar también el esquema de INH diario durante 6

meses
 En caso de síntomas se recomienda utilizar Xpert como la primera

prueba para el diagnostico de la TB en esputo, y también considerar
Xpert en muestras de sitios extrapulmonares (LCR, Liquido pleural,
punción de ganglios, etc)
 En caso de síntomas o en casos VIH asintomáticos con un CD4

menor de 200 celulas, se recomienda la realización de prueba de
tamizaje de tuberculosis en orina
7.1 Introducción
La tuberculosis (TB) asociada a la infección por VIH es uno de los mayores

problemas de salud a nivel mundial. En 2015 de los nuevos casos de TB
diagnosticados en el mundo, el 10% (más de un millón) ocurrieron en
pacientes con VIH. En el mismo año 374.000 personas infectadas por VIH
fallecieron por TB, lo que supuso el 22% de los casos de fallecimiento por
TB en el mundo. (111)
En la actualidad, la TB continúa siendo la principal causa de muerte de

pacientes infectados por el VIH. El riesgo anual de reactivación de TB
entre personas con VIH sin tratamiento antirretroviral (TARV) es del 3-
16% por año, lo que supone aproximadamente el mismo riesgo (5%) de
desarrollar TB a lo largo de toda la vida de personas no infectadas por
VIH con infección latente tuberculosa. (112)
Su incidencia es mayor a medida que aumenta la inmunodepresión, pero

a diferencia de otras infecciones oportunistas la TB puede ocurrir en
cualquier paciente infectado por VIH con independencia de su cifra de
linfocitos CD4+. (113,114)
Aunque el TARV reduce la incidencia de TB en pacientes con infección por

VIH, el riesgo de TB entre estos continúa siendo mayor que en la
población general. (115)
113
Por último, el desarrollo de TB supone un factor independiente de
aumento del riesgo de progresión de la enfermedad y muerte en pacientes
infectados por el VIH.
Por todo ello, la TB, pese a ser una enfermedad prevenible y curable,
continúa siendo uno de los principales problemas de salud en pacientes
infectados por VIH.
7.2 Tratamiento de la TB sensible a fármacos en pacientes

con infección por el VIH.
En general, el enfoque terapéutico para el tratamiento de la TB en adultos

infectados por VIH es muy similar al de los adultos sin infección por VIH,
aunque en los pacientes con infección por VIH debemos abordar posibles
interacciones farmacológicas y el momento óptimo para iniciar el
tratamiento antirretroviral (TARV) en pacientes que no lo recibían
previamente.
La decisión de iniciar un tratamiento antituberculoso, debe tomar en

cuenta la probabilidad de resistencia a uno de ellos, habitualmente a
Isoniazida (H).
Se considera que esta probabilidad es elevada cuando la prevalencia de

resistencia primaria a H en la comunidad es superior al 4%, el paciente
ha recibido un tratamiento previo con fármacos antituberculosos, procede
de un país con alta prevalencia de resistencias o ha estado previamente
expuesto a un caso de TB resistente.
En la actualidad, la media global ponderada de resistencias a H

(excluyendo los casos de TB multirresistente) es de hasta un 7.3% en
pacientes nuevos, esto implica que una alta proporción de regiones en el
mundo tienen un importante riesgo de fracaso de tratamiento debido a
esta resistencia primaria a H.
El esquema terapéutico recomendado se basa en la administración de una

combinación de 4 fármacos que incluya Inoniazida (H), Rifampicina (R),
Pirazinamida (Z) y Etambutol (E) durante dos meses (fase inicial); y tras
confirmar la mejoría clínica del paciente, la adherencia al tratamiento y
las resistencias basales, se continuará con H y R durante al menos 4
meses más (116-121)
La H compite con la vitamina B6 (piridoxina) en su acción como cofactor

en la síntesis de neurotransmisiones sinápticos; como consecuencia, su
114
administración podría dar lugar a efectos secundarios neurológicos como
la neuropatía periférica, ataxia y parestesias. El riesgo de efectos
secundarios neurológicos se reduce mediante la administración
concomitante de piridoxina a dosis de 10-50mg/día. (122)
El tratamiento antituberculoso debe administrarse diariamente y en

combinaciones fijas siempre que sea posible para evitar posibles fracasos
del mismo. (123)
Una revisión sistemática mostró una mayor tasa de recidiva y fracaso al

tratamiento antituberculoso en pacientes que recibieron una pauta
intermitente desde el inicio del tratamiento en comparación con los
pacientes que recibían el tratamiento diariamente. (124)
Los resultados de un ensayo clínico que incluyó 331 pacientes con

infección por VIH y TB pulmonar, muestran de nuevo como la
administración de un régimen diario contra la TB es superior al empleo de
un régimen intermitente en términos de eficacia y aparición de
resistencias a R. (125-127)
Recomendaciones
 Se recomienda iniciar el tratamiento de la TB con 4 fármacos

(HRZE).
 El inicio de un tratamiento frente a la TB sensible a fármacos en

pacientes infectados por VIH debe abordar posibles reacciones
adversas e interacciones medicamentosas y el momento óptimo
para el inicio del TARV en pacientes sin tratamiento previo.
 El tratamiento antituberculoso se debe administrar a diario. Se

recomiendan los tratamientos directamente observados (TDO) en
pacientes con antecedentes de enolismo, indigencia, toxicomanía,
problemas psiquiátricos y con historia de mala adherencia al
 Siempre que sea posible se deben utilizar dosis fijas

medicamentosas de los fármacos antituberculosos para disminuir el
riesgo de desarrollo de resistencias.
 No se recomienda el uso rutinario de corticoides en la TB pulmonar,

pleural o meníngea.
115
 La duración del tratamiento de la TB pulmonar en pacientes
infectados por VIH que reciben tratamiento antirretroviral y con
evidencia de correcta adherencia durará un total de 6 meses de
tratamiento efectivo (2HRZE+4HR).
 La coexistencia de una hepatopatía crónica debe ser evaluada antes

de iniciar el tratamiento antituberculoso pues en ese caso el riesgo
de hepatotoxicidad se incrementa.
 La hepatopatía crónica de base no contraindica la pauta de

tratamiento habitual.
 Z y E requieren ajuste de dosis según la función renal. En pacientes

con filtrado glomerular estimado.
7.3 Inicio de TARV en pacientes infectados por el VIH con

TB
El mejor momento para iniciar TARV en un paciente infectado por VIH con
TB ha sido un tema de intenso debate. Inicialmente fue evaluado en
diversos estudios observacionales y posteriormente en ensayos clínicos
aleatorizados y abiertos realizados principalmente en África y Asia. (128)
El estudio SAPIT (128), ensayo clínico aleatorizado, abierto y realizado en

Sudáfrica tenía como objetivo principal comparar la influencia que tiene
en la mortalidad el momento de iniciar el TARV en pacientes infectados
por el VIH con TB. Se incluyeron en el estudio 642 pacientes infectados
por el VIH con TB y cifras de linfocitos CD4+ inferior a 500 cels/µL, que
fueron distribuidos aleatoriamente a recibir un régimen de TARV
(ddI+3TC+Efavirenz), administrado durante las primeras cuatro semanas
de iniciado el tratamiento de la TB (grupo 1: tratamiento precoz
integrado), tras las 4 primeras semanas de iniciado el tratamiento anti-
TB (grupo 2: tratamiento tardío integrado) o tras finalizar el tratamiento
de la TB (grupo 3: tratamiento secuencial). . Este ensayo concluye que,
para los pacientes con una mediana de CD4+ de 150 cels/µL, es mejor
empezar el TARV en los dos primeros meses de tratamiento anti-TB.
Por tanto, de los ensayos clínicos y metaanálisis analizados se pueden

inferir las siguientes conclusiones: (129-131)
 Iniciar el TARV durante el tratamiento de la TB reduce el riesgo de

muerte en pacientes infectados por el VIH.
116
 Este beneficio es mayor en los pacientes con recuentos más bajos
de linfocitos CD4+.
La OMS recomienda que todos los pacientes con TB y VIH inicien el TARV
lo antes posible y dentro de las 2 semanas de iniciado el tratamiento de
la TB.
7.4 Régimen de TARV
En pacientes con infección por VIH, el tratamiento concomitante antiviral

y de la TB conlleva un buen número de problemas. Las interacciones entre
fármacos antirretrovirales y anti-TB, el solapamiento de toxicidad, el
desarrollo o presencia de resistencia y el elevado número de fármacos
necesarios son alguno de los problemas que limitan las opciones
terapéuticas y dificultan el adecuado tratamiento simultáneo de ambas
enfermedades.
La interacción más relevante entre el TARV y el tratamiento anti-TB está

motivada porque las rifamicinas, fármacos fundamentales en el
tratamiento de la TB, son potentes inductores del CYP3A4, uno de los
sistemas enzimáticos más importantes para el metabolismo de la mayoría
de las familias de fármacos antirretrovirales como Inhibidores de la
proteasa (IP), inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los
nucleósidos (ITINN) y maraviroc, provocando una disminución de sus
concentraciones plasmáticas. Los inhibidores de la integrasa se
metabolizan primero por glucuronidazión (UGT1A1), y son sustrato de la
glicoproteína P, ambos también inducidos por Rifampicina. (132-135)
La interacción entre rifamicinas e inhibidores de la transcriptasa inversa

análogos de los nucleósidos (ITIAN) no resulta clínicamente significativa
y por tanto el uso concomitante de estos fármacos no requiere ajuste de
la dosis de los mismos. Una excepción la constituye Tenofovir alafenamida
(TAF) porque la Rifampicina disminuye los niveles de TAF y no está
recomendado su uso conjunto. (136)
7.4.1 Pautas de TARV
La principal difcultad radica en las posibles interacciones medicamentosas

con los fármacos antituberculosos, especialmente relevantes en el caso
de las rifamicinas. Tanto para los pacientes que inician TARV como para
los pacientes que ya están recibiendo TARV, el régimen debe construirse
de acuerdo a los principios para la elección de FAR en pacientes en
tratamiento para TB que se sintetizan a continuación.
117
Además, hay que tener en cuenta, cuando proceda, los antecedentes de
resistencias o intolerancias a FARV. (145-149)
7.4.1.1 Elección de los ITIAN
No existe interacción signifcativa entre los fármacos antituberculosos y la

mayoría de ITIAN, ni hay evidencia de la potenciación de la toxicidad entre
ellos. Una excepción la constituye TAF porque la Rifampicina disminuye
su concentración plasmática un 55%.
7.4.1.2 Elección del tercer fármaco
La mayor experiencia y los mejores resultados se han obtenido con EFV.

La mayor parte de las guías de TARV no consideran al EFV un fármaco de
primera elección para iniciar el tratamiento. Sin embargo, en el caso de
los pacientes con TB, sigue constituyendo el fármaco de elección.
7.4.1.3 Alternativas terapéuticas como

terceros fármacos
Existen datos sólidos para recomendar como alternativas pautas que

incluyan RAL a dosis de 800 mg/12 horas, o DTG (50 mg/12 horas). RAL
a dosis de 400 mg/12 horas no ha demostrado la no inferioridad frente a
EFV.
Con las alternativas actualmente disponibles no se recomienda la

administración de MVC salvo en casos excepcionales.
7.4.1.4 Fármacos que no pueden utilizarse
No se pueden coadministrar con Rifampicina los otros ITINN diferentes de

EFV (RPV, ETR y DOR), ningún IP (potenciado o no), ni EVG, ni RAL 1200
mg una vez al día, ni BIC ni cabotegravir. Existen argumentos
farmacocinéticos en contra de la administración de Rifampicina con RAL
en su nueva formulación de administración 1200 mg una vez al día o BIC.
Recomendaciones
 El tratamiento de elección de personas con coinfección TB/VIH es la

pauta de Dolutegravir-lamivudina-tenofovir, más una dosis
adicional de DTG a las 12 hs de la primera, que se debe mantener
hasta 2 semanas después de finalizado el uso de rifampicina.
118
 Como alternativa puede utilizarse efavirenz, si no se sospecha
resistencia a este fármaco.
7.5 Infección tuberculosa latente
La infección tuberculosa latente (ITBL) es un estado de respuesta

inmunólogica persistente a antígenos del Mycobacterium tuberculosis
adquiridos con anterioridad. La gran mayoría de las personas infectadas
no presentan signos ni síntomas, pero tienen riesgo de desarrollar TB
activa, lo cual se puede evitar mediante el tratamiento preventivo.
Este disminuye el riesgo de desarrollar TB activa. Solo debe administrarse

cuando se ha descartado TB activa, porque su uso con un solo o dos
medicamentos puede inducir resistencia. Toda persona con VIH en quien
se ha descartado TB activa o en quien se ha identificado ITBL se le debe
proporcionar terapia preventiva preferentemente con isoniacida (TPI)
durante al menos seis meses.
La reducción del riesgo de desarrollar TB activa en personas con VIH es

todavía más significativa cuando la TPI se acompaña de TARV. Aunque la
TPI puede ser autoadministrada, las personas que la reciben deben ser
evaluadas periódicamente durante todo ese tiempo para documentar la
adherencia al tratamiento, la ausencia de toxicidad por el medicamento o
la aparición de síntomas compatibles con TB activa.
La TB sigue siendo la principal causa de muerte entre las personas con

VIH. El tratamiento preventivo de la TB actúa de forma sinérgica con la
terapia antirretroviral para prevenir la TB y salvar vidas. Gobiernos,
servicios de salud, asociados, donantes y sociedad civil deberán redoblar
sus esfuerzos para aumentar el acceso al tratamiento preventivo de la TB
hasta los niveles previstos.
Las nuevas directrices unificadas de la OMS recomiendan una serie de

enfoques innovadores para ampliar el acceso al tratamiento preventivo
de la TB:
La OMS recomienda ampliar la aplicación del tratamiento preventivo de la

TB entre las poblaciones de mayor riesgo, como los contactos domésticos
de los pacientes con TB, las personas con VIH y otras personas en
situación de riesgo por tener una inmunidad «reducida» o vivir en
condiciones de hacinamiento.
119
La OMS recomienda integrar los servicios de tratamiento preventivo de la
TB en las actividades actuales de detección de casos de TB activa. Se
recomienda que todos los contactos domésticos de los pacientes con TB
y las personas con VIH se sometan a pruebas de detección de la TB activa.
Si se descarta la TB activa, se debe iniciar el tratamiento preventivo de la
TB.
La prueba de la infección por TB (prueba cutánea de la tuberculina o un

análisis de liberación de interferón gamma) no es necesaria antes de
iniciar el tratamiento preventivo de la TB en personas con VIH y en niños
menores de cinco años que estén en contacto con personas con TB activa.
La OMS recomienda Rifapentina 900mg, INH 900 mg una vez a la semana

durante 12 semanas, incluso en personas recibiendo Dolutegravir sin
necesidad de cambiar la dosis de DTG.
120
TARV EN SITUACIONES ESPECIALES
Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune, Infecciones Oportunistas
 En pacientes infectados por el VIH, el término "síndrome

inflamatorio de reconstitución inmunitaria" (SIRI) describe un
conjunto de trastornos inflamatorios asociados con un
empeoramiento paradójico de procesos infecciosos preexistentes
tras el inicio del tratamiento antirretroviral (TARV).
 La infección por VIH produce efectos deletéreos tanto cuantitativos

como cualitativos dependientes del tiempo sobre el sistema
inmunológico.
 La probabilidad y gravedad de SIRI se correlaciona con el grado de

supresión inmunitaria de células CD4 y el nivel de ARN del VIH antes
del inicio del TARV y el grado de supresión viral y recuperación
inmunitaria después del inicio.
 En general, se acepta que el diagnóstico de SIRI requiera el

empeoramiento de una infección preexistente reconocida
("paradójica") o no reconocida ("desenmascaramiento") en el
contexto de la mejora de la función inmunológica.
 Los pacientes deben recibir tratamiento para la infección

oportunista subyacente lo antes posible. Las terapias
complementarias, como los glucocorticoides, también pueden ser
necesarias en ciertos entornos.
 Los lineamientos de tratamiento generalmente recomiendan iniciar

el TARV dentro de las dos semanas para la mayoría de las
infecciones oportunistas.
 Sin embargo, en el contexto de ciertas infecciones oportunistas (p.

Ej., Meningitis criptocócica y tuberculosa), el TARV puede retrasarse
ya que los beneficios del TARV temprano se compensan con la
inducción de un síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria
potencialmente grave.
121
8.1 Introducción
El término "síndrome inflamatorio de reconstitución inmune" (SIRI)

describe una colección de trastornos inflamatorios asociados con un
empeoramiento paradójico de procesos infecciosos preexistentes tras el
inicio del tratamiento antirretroviral (TARV) en individuos infectados por
el VIH.
Las infecciones preexistentes en individuos con SIRI pueden haber sido

previamente diagnosticadas y tratadas o pueden ser subclínicas y
desenmascaradas por la capacidad recuperada del huésped para generar
una respuesta inflamatoria. (150, 151)
Si la función inmunitaria mejora rápidamente después del inicio del TARV,

pueden ocurrir reacciones inflamatorias sistémicas o locales en el sitio o
sitios de la infección preexistente. Esta reacción inflamatoria suele ser
autolimitada, especialmente si la infección preexistente se trata de
manera eficaz. Sin embargo, raras veces pueden producirse secuelas a
largo plazo y desenlaces mortales, sobre todo cuando están afectadas
estructuras neurológicas.
La infección por VIH produce efectos deletéreos tanto cuantitativos como

cualitativos dependientes del tiempo sobre el sistema inmunológico. La
probabilidad y gravedad de SIRI se correlaciona con dos factores
interrelacionados:
 el grado de supresión inmunitaria de células T CD4 + antes del inicio

de la terapia antirretroviral (ART) y
 el grado de supresión viral y recuperación inmunitaria después del

inicio de ART.
Como la vida media del VIH generalmente es de entre uno y cuatro días,
el TARV puede producir una reducción de más del 90 % en la carga viral
general del VIH dentro de una a dos semanas después de comenzar el
tratamiento. Esta disminución de la carga viral generalmente persiste
durante las próximas 8 a 12 semanas y luego se estabiliza.
8.2 Criterios de diagnóstico para el SIRI
El diagnóstico de SIRI requiere el empeoramiento de una infección

preexistente reconocida ("paradójica") o no reconocida
("desenmascaramiento" de SIRI) en el contexto de la mejora de la función
122
inmunológica. La mayoría o todas las siguientes características deben
estar presentes para realizar el diagnóstico: (152, 153)
 Un recuento bajo de CD4+ previo al tratamiento (a menudo menos

de 100 células / uL). Una excepción importante a esta regla general
es la tuberculosis. El SIRI secundario a una infección preexistente
por M. tuberculosis puede ocurrir en individuos con recuentos de
CD4> 200 células / uL.
 Una respuesta virológica e inmunológica positiva a la terapia

antirretroviral.
 La ausencia de evidencia de infección resistente a fármacos,

superinfección bacteriana, alergia a fármacos u otras reacciones
adversas a fármacos, incumplimiento por parte del paciente o
niveles reducidos de fármacos debido a interacciones fármaco-
fármaco o malabsorción después de una evaluación adecuada para
la presentación clínica.
 Presencia de manifestaciones clínicas compatibles con una

condición inflamatoria.
 Una asociación temporal entre el inicio del TARV y la aparición de

las características clínicas de la enfermedad.
8.2.1 Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de un síndrome inflamatorio de reconstitución

inmune es amplio e incluye:
 la progresión de la infección oportunista inicial (IO) debido a la

resistencia a los antimicrobianos o
 al incumplimiento de los regímenes farmacológicos prescritos,
 el desarrollo de una nueva IO o
 la toxicidad del fármaco.
8.2.2 Incidencia
Los primeros estudios retrospectivos de series de casos sugirieron que

hasta el 30 %de los pacientes que respondieron al tratamiento
antirretroviral (TARV) desarrollaron uno o más síndromes inflamatorios
123
compatibles con un síndrome inflamatorio de reconstitución inmune
(SIRI).
Sin embargo, los datos posteriores han sugerido que la incidencia es

probablemente mucho menor, particularmente en pacientes en los que se
inició el TARV antes de que ocurriera una disminución severa de CD4+.
(154, 155)
Los datos de estudios prospectivos y retrospectivos sugieren que la

incidencia de SIRI después del TARV depende en gran medida de dos
cosas:
 la probabilidad de una infección oportunista preexistente y
 la probabilidad de una respuesta viral e inmunológica al TARV.
En una revisión sistemática y un metanálisis de aproximadamente 13.000

pacientes con VIH, el 13% de los sujetos desarrollaron SIRI, algunos de
los diagnósticos más comunes incluyen tuberculosis, infecciones por
herpes, meningitis criptocócica, retinitis por CMV y LMP. (156)
8.2.3 Manifestaciones clínicas
La mayoría de los pacientes con síndrome inflamatorio de reconstitución

inmunitaria (SIRI) desarrollan síntomas entre una semana y unos meses
después del inicio del tratamiento antirretroviral (TARV). Un estudio
prospectivo encontró que los pacientes desarrollaron SIRI una mediana
de 48 días (29 a 99 días) después del inicio del TARV. (157)
Las características clínicas del SIRI están estrechamente relacionadas con

el tipo y la ubicación de la infección oportunista preexistente. Además, las
infecciones preexistentes pueden ser clínicamente evidentes o no antes
del inicio del TARV. Los síntomas de SIRI pueden ser localizados o
sistémicos. Aproximadamente las tres cuartas partes de los pacientes con
síndromes de reconstitución inmunitaria relacionados con micobacterias
o criptococos desarrollan fiebre. Por el contrario, la fiebre es infrecuente
en el SIRI relacionada con una infección subclínica o previamente
reconocida por citomegalovirus.
8.3 SIRI – Tuberculosis
Antes de la aparición generalizada de la infección por VIH, se sabía que

en algunos pacientes tratados por tuberculosis (TB) se producía una
respuesta inflamatoria paradójica similar al SIRI. En la mayoría de los
124
casos, se supone que el deterioro clínico paradójico en pacientes con
tuberculosis pulmonar no infectados por el VIH tras el inicio de la terapia
antituberculosa es un fenómeno autolimitado. (158, 159)
La incidencia de empeoramiento paradójico asociado con la tuberculosis

pulmonar es mayor en las personas infectadas por el VIH después del
inicio del TARV en comparación con las que no están coinfectadas por el
VIH. (160-162)
Como ejemplo, en un estudio prospectivo se documentaron reacciones

inflamatorias paradójicas en 12 de 33 pacientes (36 %) coinfectados con
VIH y tratados con TARV, pero reacciones similares ocurrieron en solo 1
de 55 pacientes (2 %) sin VIH. (163)
Una revisión retrospectiva encontró un empeoramiento transitorio severo

de la apariencia de la radiografía de tórax en 7 de 31 pacientes (23 %)
que estaban coinfectados con VIH y TB y fueron tratados por ambos, y en
2 de 56 pacientes (4 %; 26 pacientes con coinfección por VIH y 30
pacientes sin VIH) que solo estaban recibiendo terapia para la
tuberculosis. (164)
Los pacientes coinfectados con TB y VIH también pueden desarrollar SIRI

que se manifiesta como linfadenitis tuberculosa, lesiones cutáneas,
peritonitis, epididimitis, perforación intestinal o nefritis granulomatosa. El
intervalo de tiempo desde el inicio del TARV hasta el inicio del SIRI
asociado con la TB ha variado de 10 a 180 días, pero tiende a ocurrir
dentro de los primeros 60 días del inicio del TARV. (165, 166)
8.4 SIRI asociado con una infección criptocócica

preexistente:
Pacientes infectados por el VIH previamente infectado por Cryptococcus

spp. puede desarrollar síntomas de SIRI localizados en el sistema
nervioso central (SNC) o los pulmones. Los síntomas suelen aparecer
dentro de los 2 meses posteriores al comienzo del tratamiento, pero
pueden retrasarse más de 6 meses. (167, 168) A pesar del uso de terapia
antifúngica concomitante, los pacientes con meningoencefalitis
criptocócica preexistente pueden desarrollar fiebre, aumento de la
cefalea, náuseas, dolor ocular, fotofobia y rigidez de nuca tras el inicio del
TARV. (169, 170)
En el momento del diagnóstico inicial de meningoencefalitis criptocócica,

la escasez de inflamación del LCR (p. Ej., Leucocitos <25 células / uL) se
125
ha asociado con el desarrollo de SIRI. Por el contrario, la punción lumbar
de seguimiento en pacientes con SIRI asociado con meningitis
criptocócica a menudo revela más células inflamatorias que encontrado
antes del inicio de la terapia antifúngica y TARV; sin embargo, los cultivos
suelen permanecer estériles. Un estudio retrospectivo encontró que, en
comparación con las formas clásicas de meningitis criptocócica
relacionada con el SIDA, los pacientes con meningitis criptocócica
relacionada con el SIRI tenían presiones de apertura significativamente
más altas, recuentos de glóbulos blancos en el LCR (56 frente a 12 células
/ uL), recuentos de células CD4+ y cargas virales del VIH más bajas.
(171, 172)
Los pacientes infectados por el VIH con infección pulmonar criptocócica

preexistente pueden desarrollar lesiones pulmonares cavitarias, hipoxia,
insuficiencia respiratoria y SDRA tras el inicio del TARV. En raras
ocasiones, los pacientes con infecciones criptocócicas diseminadas
pueden desarrollar linfadenitis mediastínica, hipercalcemia y abscesos
cutáneos. como parte del síndrome SIRI.
8.5 SIRI asociado con infección por Pneumocystis jirovecii
Muchos pacientes infectados por el VIH con neumonía por Pneumocystis

jirovecii (PCP) desarrollan una respuesta inflamatoria paradójica tras el
inicio de la terapia antimicrobiana dirigida contra Pneumocystis. Por esta
razón, los corticosteroides adyuvantes se utilizan de forma rutinaria en
pacientes con enfermedad de moderada a grave. (173, 174)
El SIRI asociado con la infección por P. jirovecii en pacientes con infección

por VIH avanzada produce síntomas similares a los de la propia infección.
Se puede sospechar SIRI cuando el inicio se correlaciona más
estrechamente con el inicio del TARV que con el tratamiento para la PCP.
Una a tres semanas después de iniciar el TARV, algunos pacientes que
fueron tratados previamente tanto con terapia antineumocistis como con
corticosteroides y respondieron bien, desarrollan SIRI que se manifiesta
como fiebre recurrente, aumento de la tos, malestar torácico, disnea,
hipoxia y opacificación pulmonar radiográfica progresiva. La broncoscopia
repetida puede revelar un gran número de células inflamatorias en el
líquido de lavado broncoalveolar. (175-177)
126
8.6 Síndromes diversos posiblemente asociados con SIRI:
Algunas afecciones autoinmunes y otras enfermedades no infecciosas

pueden empeorar dramáticamente o aparecer después de que se inicia el
TARV, lo que sugiere que la inflamación inducida por un síndrome similar
al SIRI es la responsable.
No se ha probado en la actualidad si tales asociaciones representan un

hallazgo casual o casual. La sarcoidosis se ha producido en algunos
pacientes infectados por el VIH poco después del inicio del TARV. (178)
Antes de la introducción del TARV, se consideraba que la sarcoidosis
progresiva y la infección por VIH avanzada eran procesos de enfermedad
divergentes porque se creía que las células T CD4 + (que generalmente
están agotadas en pacientes con infección por VIH avanzada) son
esenciales para la formación de granulomas. Sin embargo, la aparición de
sarcoidosis inmediatamente después del TARV sugiere que la
reconstitución inmunitaria puede "desencadenar" la reactivación o
aparición de sarcoidosis subclínica preexistente.
De hecho, algunos, pero no todos los pacientes con sarcoidosis asociada

a SIRI, tenían sarcoidosis conocida preexistente que se volvió inactiva
años antes. La sarcoidosis asociada a SIRI ocurre típicamente> 12 meses
después del inicio del TARV. La mayoría de los casos notificados han
respondido a la terapia con corticosteroides.
Varios autores han informado de que la tiroiditis autoinmune y la

enfermedad de Graves pueden aparecer poco después de iniciar el TARV.
(179,180) Aunque el mecanismo de este fenómeno no se comprende
completamente, la expansión del repertorio de receptores de células T
junto con la desregulación inmunitaria patológica puede conducir a la
formación de células inmunes autorreactivas que a su vez producen
receptor anti-tirotropina y otros autoanticuerpos.
8.7 Manejo
Los pacientes que desarrollen un síndrome inflamatorio de reconstitución

inmunitaria (SIRI) que conduzca al diagnóstico de una infección
oportunista (IO) deben continuar con la terapia antirretroviral.
Además, deben recibir tratamiento para la infección oportunista

subyacente lo antes posible. En casos de empeoramiento paradójico de
una IO previamente diagnosticada, se debe continuar la terapia dirigida a
127
esa infección. Es posible que se necesiten terapias complementarias como
los glucocorticoides para los pacientes que desarrollan síntomas graves.
8.7.1 Iniciar la terapia antirretroviral
Los lineamientos generales recomiendan iniciar el tratamiento

antirretroviral (TARV) lo antes posible, preferiblemente el mismo día del
diagnóstico, y no retrasarse más de una semana, incluso en presencia de
la mayoría de las infecciones oportunistas o sospecha de tuberculosis. Las
excepciones a esta recomendación incluyen la tuberculosis confirmada,
en cuyo caso se sugiere iniciar el TARV dentro de las dos semanas
posteriores al comienzo del tratamiento antituberculoso. En casos de
meningitis criptocócica y meningitis tuberculosa, se recomienda retrasar
el inicio del TARV entre 4 y 6 semanas, ya que los beneficios inmediatos
del tratamiento pueden ser superados por la inducción de un síndrome
inflamatorio de reconstitución inmunitaria potencialmente grave. (181-
183)
Recomendaciones
 Sin considerar la TB, en la mayoría de las IO, excepto la meningitis

criptocócica, se debe iniciar el TARV lo antes posible (se recomienda
en la primera semana de diagnóstico de VIH
 En pacientes con meningitis criptocócica se recomienda diferir el

inicio del TARV 4 a 6 semanas por el riesgo de mayor mortalidad
asociada con un inicio precoz del mismo (especialmente en
pacientes con menos de 5 células/µL en el LCR o incremento de la
presión intracraneal).
8.7.1.1 TARV en pacientes con infección por el VIH con

TB
El tratamiento simultáneo de la TB y la infección por VIH está asociado

con un aumento del riesgo de SIRI. (188)
El SIRI supone uno de los obstáculos más importantes para iniciar TARV
en pacientes con infección por el VIH con TB. El SIRI es el resultado de la
restauración de la capacidad del sistema inmunitario para poner en
marcha mecanismos inflamatorios después de iniciar el TARV o el
tratamiento anti-TB (189) y se manifiesta comúnmente en dos
escenarios: SIRI desenmascarador en el cual se identifica TB poco
después de iniciado el TARV, y SIRI paradójico en el que se produce un
128
deterioro clínico paradójico de los pacientes con TB a pesar de recibir un
tratamiento adecuado. (190,191)
El conocimiento de su incidencia real es dificultoso ya que depende tanto

de la definición de SIRI como del grado de monitorización de los
pacientes. De este modo su incidencia varía ampliamente (de 8 a 40%)
entre distintos estudios. (192)
Se han identificado diversos factores predictivos de SIRI en pacientes con

TB como recuento de linfocitos CD4+ < 50 células/µL, aumento del
recuento de linfocitos CD4+ tras el inicio del TARV, alta carga viral basal
del VIH, gravedad de la TB e inicio precoz del TARV (124- 127). La mayor
parte de los casos de SIRI ocurren dentro de los 3 primeros meses del
inicio del tratamiento antituberculoso. (193, 194)
Las manifestaciones clínicas del SIRI incluyen fiebre persistente, aparición

de nuevas adenopatías o abscesos tuberculosos o su crecimiento,
empeoramiento de los infiltrados pulmonares o aparición de serositis.
(195)
Se debe realizar el diagnóstico de SIRI solo si se excluye el fracaso del

tratamiento de la TB, la hipersensibilidad a los medicamentos y la
existencia de otras infecciones oportunistas y neoplasias.
Recomendaciones
 Se recomienda iniciar TARV siempre durante el tratamiento de la

TB, independientemente de la cifra de linfocitos CD4+ en sangre,
ya que se disminuye el riesgo de muerte (A-I).
 En el caso de meningitis tuberculosa, se recomienda demorar el

inicio de TARV de 4 a 6 semanas, independiente de la cifra de
linfocitos CD4+. Con las recomendaciones previas se disminuye el
riesgo de efectos adversos y el desarrollo de SIRI, sin comprometer
la supervivencia.
 En caso de SIRI no debe interrumpirse el tratamiento

antituberculoso ni el TARV.
 Una vez desarrollado SIRI, para el manejo de los síntomas pueden

añadirse antiinfamatorios no esteroideos en las formas leves o
moderadas o corticosteroides en las formas graves.
129
 En presencia de SIRI, en pacientes que ya habían iniciado el TARV
y presentan Tuberculosis, debe iniciarse el esquema especifico y no
debe interrumpirse ni el tratamiento anti-TB ni el TARV.
 Con las recomendaciones previas se disminuye el riesgo de efectos

adversos y el desarrollo de SIRI, sin comprometer la supervivencia.
 En pacientes con SIRI grave, o que no responden a los AINEs, se

puede realizar tratamiento con corticosteroides.
 Las personas con un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm³ o

que presentan síntomas debido a un diagnóstico tardío o al
abandono del tratamiento deben ser evaluadas de manera
exhaustiva para identificar cualquier infección subyacente. La OMS
recomienda utilizar las pruebas de diagnóstico rápido en pacientes
con pruebas positivas para el VIH y enfermedad grave por VIH.
Entre las pruebas recondadas tenemos a:
 Antígeno en Orina para Tuberculosis (TB LAM): Esta

prueba tienen mayor sensibilidad en el diagnóstico de
la TB en las personas con infección concomitante por el
VIH.
 Antígeno en Orina para Histoplasmosis: La detección de

antígenos de Histoplasma en la orina es una prueba no
invasiva y sensible que permite identificar la infección
de manera temprana, lo que es crucial para iniciar un
tratamiento antifúngico eficaz.
 Antígeno de Criptococo: La prueba de antígeno

criptocócico en suero es altamente sensible y específica,
permitiendo la detección precoz de la infección.
130
Tabla 20. Inicio del tratamiento antirretroviral en personas con infección oportunista activa en el sistema
nervioso central
Infección Recomendación Consideraciones
Para evitar el síndrome de reconstitución inmune (SIRI)

se recomienda administrar prednisona en pacientes con
CD4 <100 células/μl (40 mg/día durante 2 semanas
En el caso de la meningitis tuberculosa, se seguido de 20 mg/día 2 semanas más) (AI).
recomienda demorar el inicio del TARV al menos
Tuberculosis Si el paciente desarrolla SIRI se recomienda mantener
4 semanas, eligiendo el momento óptimo en
meníngea TARV y antituberculosos, añadiendo AINEs en los casos
función de la situación clínica del paciente (A1)
leves, y prednisona en los moderados-graves (1,5
mg/Kg/día durante 2 semanas + 0,75 mg/Kg/día 2
semanas más en pacientes que reciben rifampicina y
1mg/kg/día y 0,5mg/kg día respectivamente en los que
no reciben rifampicina)
La meningitis criptocócica se diagnostica mediante

determinación de CrAg en líquido cefalorraquídeo (LCR),
Diferir el inicio entre 4-6 semanas (AI). Puede visualización directa del hongo (tinción con tinta china),
ser prudente posponerlo hasta que se haya PCR o cultivo de LCR (que permite conocer la sensibilidad
completado la fase de consolidación: 10 a antifúngicos).
semanas (BIII) El tratamiento consiste en tres fases: Inducción (2
Criptococosis
meníngea En alguién que ya recibe TARV al momento del semanas, siempre y cuando haya mejoría clínica y se
diagnóstico de la criptococosis, no se negativice el cultivo del LCR), consolidación (siguientes 8
recomienda la suspensión del TARV. (AII) semanas) y mantenimiento o profilaxis secundaria, que
Continuar con el manejo antifúngico y TARV debe prolongarse mínimo un año, con posibilidad de
(AII) y en caso de síntomas severos de SIRI retirar el antifúngico tras ese tiempo si han pasado al
valorar corticoides. (CIII) menos 3 meses con CD4+ >100 células/μl y carga viral
indetectable (BII).
131
El tratamiento antirretroviral debe iniciarse lo La profilaxis secundaria con itraconazol está indicada
antes posible tras el inicio del tratamiento siempre tras completar el tratamiento de consolidación
antifúngico en los casos en que no hay (AIII). Se puede suspender con cifras de linfocitos CD4+
Histoplasmosis afectación del sistema nervioso central (AIII). >150 células/μl durante al menos 6 meses, carga viral
Todos los estadios de la enfermedad pueden plasmática de VIH indetectable y cultivo de hongos
simular una tuberculosis y se puede presentar negativo (AI). Se debe reiniciar si la cifra de linfocitos
coinfección con esta entidad CD4+ disminuye por debajo de 150 células/μl (BIII)
132
8.8 Abordaje de otras infecciones oportunistas en personas con VIH
Tabla 21. Tratamiento de las Infecciones Oportunistas (IO)
Enfermedad Tratamiento de elección Tratamiento alternativo Recomendaciones
Indicaciones para administrar de esteroides:

(AI)
Enfermedad moderada a
severa: Pa02<70mmHg al aire ambiente o gradiente
Enfermedad moderada a severa: alveolo-arterial de 02>35mmHg
TMP/SMX: TMP 15 a 20mg/kg
y SMX 75 a100mg/kg IV c/6 u Pentamidina* 4mg/kg IV c/24 h Prednisona dosis: Comenzando en las primeras
8h (AI) puede cambiarse a VO infundida en 60min, (AI) se 72 h del tratamiento para PCP. (AI)
después de la mejoría clínica. puede reducir la dosis a 3mg/kg
Día 1 a 5: 40mg VO c/12 h
Duración del tratamiento 21 para reducir toxicidades. (BI)
días. (AII) Día 6 a 10: 40 mg VO c/24 h
Primaquina 15 a 30mg VO c/24 h
En niñas/os > 2 meses + Clindamicina 600 a 900mg IV Día 11 a 21: 20 mg VO c/24 h En niñas/os
Neumonía por c/6 u 8ho Clindamicina 300 a
Pneumocystis - TMP 3.75 a 5 mg/kg/dosis y Prednisona del 1° al 5°día, 1mg/kg/dosis c/12
450mg VO c/6 u 8 h. (AI)
jirovecii SMX 19 a 25 mg/kg/dosis h; 0.5 mg/kg/dosis c/12 h del día 6 al 10; y del
cada 6h.(AI) Enfermedad leve a moderada: día 11 al 21 0.5 mg/kg/dosis c/24 h.(AI)
(PCP)
Enfermedad leve a moderada: Dapsona 100mg VO c/24 h + Metilprednisolona puede ser administrada al
TMP15mg/kg/día VO (3 dosis). 75% de la dosis de prednisona.
TMP 15 a 20mg/kg y SMX 75 (BI)
a 100mg/kg VO dividida en 3 El beneficio de iniciar esteroides después de
dosis. (AI) Primaquina 15 a 30mg VO c/24 h 72h es incierto, pero se puede usar en
+ Clindamicina 300 a 450mg c/6 pacientes con enfermedad moderada a severa.
TMP-SMX (160/800mg) 2 tab u 8h. (BI) (BIII)
c/8h.(AI)
Antes del uso de primaquina se debe realizar
Duración del tratamiento 21 prueba para deficiencia de glucosa 6
días.(AII) fosfatodeshidrogenasa
(G6PD).
133
Tabla 22.Tratamiento de las Infecciones Oportunistas (IO)
Inducción:
 Anfotericina B liposomal: Dosis
única alta (10 mg/kg) + 14 días de Si la anfotericina B liposomal
flucitosina (100 mg/kg por día no está disponible:
divididos en cuatro dosis por día) +
 Un ciclo de siete días de  PL de repetición para
fluconazol (1200 mg/día para
anfotericina B desoxicolato disminuir la PIC.
adultos; 12 mg/kg por día para
(1 mg/kg por día) y  Si el paciente no tolera PL
niños y adolescentes hasta un
flucitosina (100 mg/kg por repetidas o la PIC persiste
máximo de 800 mg al día) debe
día, divididos en cuatro elevada, colocar drenaje
usarse como régimen de inducción
dosis por día) seguido de (BIII).
preferido para el tratamiento de
siete días de fluconazol  Contraindicados para
personas con criptococosis
(1200 mg diarios para manejar la PIC: corticoides
meníngea.
adultos y 12 mg/kg por día (AI), manitol (AIII),
Meningitis
Consolidación: para niños y adolescentes acetazolamida (AI)
criptococócica
hasta un máximo de 800  Riesgo de reconstitución
 Fluconazol (800 mg/día for adults,
mg diarios). inmune en 30% de
6–12 mg/kg para niños y
adolescentes, dosis máxima 800 Si no hay formulaciones de pacientes: continuar con
mg al día) anfotericina B disponibles: antifúngicos y TAR y
reducir PIC (AII). Si
Mantenimiento:  Fluconazol: 14 días de persisten síntomas graves:
(1200 mg diarios, 12 curso corto de corticoides
 Fluconazol: (200 mg/día para
mg/kg por día para niños y (CIII)
adultos, 6 mg/kg/día para niños y
adolescentes) + flucitosina
adolescentes hasta la
(100 mg/kg por día,
reconstitución del sistema inmune
dividido en cuatro dosis
(CD4 >200 cells/mm3) y haber
por día).
alcanzado la supresión viral.
134
Histoplasmosis grave o
moderadamente grave en las
personas con infección por el VIH:
 Anfotericina B liposomal en dosis  Se debe iniciar el TARV tan
de 3,0 mg/kg durante dos pronto como sea posible
semanas (recomendación Si la anfotericina B liposomal tras iniciar tratamiento
condicional; evidencia con un no está disponible: antifúngico (AIII).
grado de certeza muy bajo)  Anfotericina B complejo  El SIRI es infrecuente
 La afectación del sistema nervioso lipídico (5 mg/kg/día)  Considerar las
central requiere ampliar el tiempo durante dos semanas. interacciones entre azoles
Histoplasmosi de la terapia de inducción a 4 y antirretrovirales
semanas y el aumento de la dosis Si no hay formulaciones de  Monitorizar los niveles
s
de anfotericina B liposomal a anfotericina B liposomal, ni plasmáticos de azoles:
5mg/kg/día anfotericina B complejo Itraconazol a las 2
lipídico: semanas de inicio de
Histoplasmosis leve a moderada en
 Anfotericina B deoxicolato tratamiento ya que la
las personas con infección por el VIH:
(0.7 a 1.0 mg/kg/día) absorción es errática. Se
 Itraconazol: 200 mg tres veces al durante dos semanas. recomienda alcanzar
día durante tres días y luego 200 niveles entre 1-2 μg/ml.
mg dos veces al día
(recomendación condicional,
evidencia con un grado de certeza
muy bajo)
135
Tabla 23. Profilaxis de las Infecciones Oportunistas (IO)
Enfermedad Indicaciones Recomendada Alternativas Comentarios
Suspender profilaxis con:

CD4+>200células/mm3 por
≥3meses en respuesta a TARV
TMP/SXZ 160/800 mg confirmada en cuando menos
Iniciar profilaxis: 3 veces por semana dos determinaciones
VO (BI) o consecutivas. (AI)
CD4+ <200
Dapsona 100 mg VO En niñas/os que tengan >6
células/mm3(AI)
TMP/ SMX c/24 h o 50mg VO meses en TARV y 1 a 6 años
o CD4+ <14% (BII) 160/800mg c/24 h c/12 h (BI) o con CD4+ 15% o CD4+
VO (AI) u >500células/mm3. Niños
o con Candidiasis oral (AII) Dapsona 50mg VO /24
80/400mg c/24 h. mayores de 6 años, CD4+
Neumonía o enfermedad definitoria de SIDA (AI) h + pirimetamina >15% o CD4+
por (BII) 50mg VO c/sem
Niñas/os >200 células/mm3.
Pneumocyst CD4+ ≥200 pero ≤250 células/mm3 +leucovorín 25mg VO
is jirovecii TMP/SMX: 2.5 a 5 c/sem (BII) o Estas cifras de CD4+ deben de
si la monitorización de CD4+ entre 1
(PCP) mg/kg/dosis c/12 h mantenerse al menos 3 meses
a 3 meses no es posible. (BII) Pentamidina*
3 días por semana consecutivos.
En niñas/os >6 sem a <12 meses, en días aerosolizada 300mg
nebulizada cada mes En niñas/os menores de un
iniciar a todos independientemente consecutivos o en
(BI) año, no suspender. (BII)
de su condición inmunológica. días alternos. (AI)
En niños la dosis de Reiniciar profilaxis si CD4+
1 a 6 años con CD4+<500 o <15%
6-12 años con CD4+ <200 células o dapsona en mayores ≤200células/mm3. (AIII)
<15%. (AII) de 1 mes: 2mg/kg/día
(máx. 100 mg día). En niñas/os reiniciar si en las
evaluaciones de c/3 meses hay
indicación de acuerdo con la
cifra o porcentaje de CD4+.
(BIII)
136
Tabla 24. Profilaxis secundaria de infecciones oportunistas activas
Recomendadas como estándar

Enfermedad Indicaciones Comentarios
Medicamento Alternativa
Suspender profilaxis:
CD4+ ≥200células/mm3 por
TMP/SMX 160/800mg VO c/12 ≥3meses en respuesta a
h(BI) TARV(BII)
Dapsona 50mg VO c/12 h o Si PCP es diagnosticada con
100 mg c/24 h VO (BII) CD4+
Dapsona 50mg VO c/24 h + ≥200células/mm3la profilaxis
Antecedente pirimetamina 50mg VO por deberá ser continuada de por
TMP/SMX 160/800 mg c/24
de neumonía semana +leucovorín 25mg VO vida, o bien hasta que exista
h(AII)
atípica o por semana (BI) recuperación inmune sostenida
Pneumocystis TMP/SMX 80/400 mg c/24 en individuos con TARV y por lo
intersticial Dapsona 200mg VO +
jirovecii h(AI) menos 2 CV de VIH
confirmada o pirimetamina 75mg VO +
(PCP) con sospecha indetectables (CIII)
Niños: TMP/SMZ2.5 a 5 Leucovorín 25mg VO por
de mg/kg/dosis c/12 h, 3 días semana (BI) o Niñas/os
P. jirovecii consecutivos por semana (AI)
Pentamidina* aerosolizado Los criterios para suspender son
300mg c/mes vía nebulizador igual que en la profilaxis
Respirgard II® (BI) primaria (BII)
Niños: >1 mes, dapsona 2 Reiniciar profilaxis:
mg/kg/día o 4 mg/kg/semana CD4+ + <200células/mm3(AIII)
(BII) o
PCP recurrente con CD4+
>200células/mm3(CIII)
137
Tabla 25.Profilaxis secundaria de infecciones oportunistas activas
Recomendadas como estándar

Enfermedad Indicaciones Comentarios
Medicamento Alternativa
Suspender profilaxis:
Si cumple con todos los siguientes
criterios (BIII)
Completar tratamiento inicial
Itraconazol 200mg VO
Fluconazol 200mg VO c/24 c/24 h de por vida, a Asintomático
h(AI) de por vida o hasta menos que haya
CD4+ >200células/mm3por >6 meses
que CD4+ reconstitución inmune
en respuesta a TARV
>200células/mm3 por >6 como resultado de
Cryptococcus Meningitis meses como resultado de TARV, para pacientes Cultivo de LCR y Antígeno de Criptococo
neoformans criptocócica TARV. (BII) intolerantes o quienes negativo antes de suspender
fallan a fluconazol (BI) tratamiento (CIII)
Niñas/os
Niñas/os En niñas/os: se suspende si son
Fluconazol 6 mg/kg/dosis
mayores de 6 años, asintomáticos por
c/24 h(AI) Itraconazol 5
más de 12 meses y con
mg/kg/dosis c/24 h(BI)
CD4+>100células/mm3 con carga
indetectable por más de 3 meses. (CIII)
Reiniciar profilaxis:
CD4 <200células/mm3(AIII)
138
Células T CD4+
< 150/μL
Tras 12 meses Itraconazol 200mg/día VO Suspender profilaxis:
de tratamiento en pacientes
de la infección inmunocomprometidos, Cifras de linfocitos CD4+ >150 cél/μl
diseminada residentes en áreas de alta durante al menos 6 meses, carga viral
grave o endemicidad (> 10 casos - Voriconazol 200 plasmática de VIH indetectable, cultivos
Histoplasmosis de hongos negativos (AI).
meningits (AIII) por 100 pacientes/año) mg/12 h vo (BIII)
(AI). Igualmente, se Reiniciar profilaxis
Tras recaída a
recomienda el control de
pesar de Cifras de linfocitos CD4+ vuelve a caer
aerosoles para
tratamiento por debajo de 150 cél/μl (BIII)
trabajadores en riesgo.
inicial
apropiado
(BIII)
139
ENFERMEDADES RENALES EN PACIENTES CON
INFECCIÓN POR EL VIH
Estudio de la Función Renal, Alternativas de Tratamiento, evaluación de
otras comorbilidades
 Además de las nefropatías asociadas específicamente con el VIH o

la co-infección por el virus de la hepatitis C (VHC), la mayor
prevalencia de alteraciones metabólicas y la acumulación de riesgo
vascular con el envejecimiento está favoreciendo el desarrollo de
enfermedad renal crónica (ERC) en las personas que viven con VIH.
 Los fármacos implicados en la mayoría de los casos de toxicidad

renal son el Tenofovir (TFV), sobre todo la formulación disoproxil
fumarato (TDF), y los inhibidores de la proteasa (IP).
 Aunque TDF es un fármaco en general seguro y bien tolerado, es el

principal antirretroviral implicado en casos de nefrotoxicidad, siendo
la manifestación más frecuente la tubulopatía proximal subclínica.
(discreta proteinuria y fosfaturia)
 El espectro de nefropatías relacionadas con la infección por VIH es

muy diverso, abarcando aquellas asociadas directamente con la
propia infección vírica (nefropatía asociada al VIH, NAVIH), las
atribuidas a la reacción inmunológica sistémica que provoca, a
coinfecciones, y las relacionadas con la toxicidad de los fármacos.
 La prevalencia de las diversas nefropatías ha variado

considerablemente a lo largo de los años, fruto principalmente del
inicio cada vez más precoz del TARV y del uso de pautas más
eficaces y menos tóxicas.
 Es destacable la menor incidencia de NAVIH, con un mayor

predominio actualmente de la hialinosis segmentaria y focal clásica,
asociada al envejecimiento y a los factores de riesgo cardiovascular,
como la HTA y la DM, entre otros.
140
9.1 Introducción
Las enfermedades renales constituyen el prototipo de enfermedades cuya

prevalencia aumenta progresivamente con el proceso de envejecimiento.
En diversos estudios epidemiológicos se ha puesto de manifiesto que son
más frecuentes en los pacientes con infección por el VIH que en la
población general sobre todo en los de más edad. (196, 197)
Además de las nefropatías asociadas específicamente con el VIH o la co-

infección por el virus de la hepatitis C (VHC), la mayor prevalencia de
alteraciones metabólicas y la acumulación de riesgo vascular con el
envejecimiento está favoreciendo el desarrollo de enfermedad renal
crónica (ERC) en las personas que viven con VIH. El reconocimiento de
que determinados fármacos antirretrovirales pueden producir daño renal
en algunos pacientes constituye una preocupación añadida. (198)
Existe acuerdo general en la necesidad de desarrollar estrategias de

prevención y control del daño renal en los pacientes infectados con el VIH.
La ERC tiene una repercusión multiorgánica considerable, con
connotaciones especiales en los pacientes que además están infectados
por el VIH.
La detección de la ERC oculta o subclínica es esencial ya que existen

algunas medidas eficaces para retrasar su progresión, entre ellas el
control estricto de la Hipertensión Arterial, la Dislipemia y la Diabetes
Mellitus, y evitar el uso de fármacos nefrotóxicos.
Por otro lado, el desarrollo de insuficiencia renal obliga a adaptar las

pautas de TARV y a ajustar las dosis de muchos fármacos antirretrovirales
y de otros medicamentos necesarios para el tratamiento de las
comorbilidades asociadas. Finalmente, las estrategias de tratamiento
renal sustitutivo (diálisis y trasplante) tienen connotaciones especiales en
los pacientes con VIH.
9.2 Factores de riesgo renal: nefrotoxicidad del

tratamiento antirretroviral
La Enfermedad Renal Crónica definida como un filtrado glomerular

estimado (FGe)< 60 mL/min o lesión renal (presencia de proteinuria,
albuminuria, alteraciones histológicas en la biopsia, en el sedimento
urinario o en técnicas de imagen) durante ≥ 3 meses, es un problema de
salud pública de importancia creciente.
141
Su prevalencia en pacientes con VIH es muy variable, dependiendo de las
poblaciones estudiadas y de las definiciones empleadas, siendo mayor en
individuos de raza negra y en entornos con menor acceso al TARV.
En un metaanálisis reciente la prevalencia global de ERC fue del 4,8 %

(FGe< 60 mL/min/1,73 m², usando la fórmula CKD-EPI), con grandes
diferencias regionales. (199) En una cohorte española, que incluyó a casi
9.000 pacientes, la prevalencia fue del 5,1 % (200), siendo del 26,2 %
en mayores de 65 años.
Los principales factores de riesgo para la aparición de ERC en pacientes

con infección por el VIH descrito en la literatura son los siguientes:
Tabla 26. Principales factores de riesgo para la aparición de ERC en

pacientes con infección por el VIH
Factores demográficos y genéticos
Edad avanzada,
Diabetes Mellitus (DM),
Peso corporal bajo
Genotipos de alto riesgo APOL 1
Factores Asociados con la infección por VIH
Nadir de CD4 bajo,
Elevada carga viral del VIH,
Diagnóstico de SIDA
Enfermedades concomitantes
Hipertensión Arterial
Diabetes Mellitus
Enfermedad CARDIOVASCULAR
Hepatitis B o C.
Uso de fármacos antirretrovirales Nefrotóxicos.
142
Antirretrovirales: Tenofovir, indinavir, Atazanavir, Lopinavir/Ritonavir.
Otros: anti-inflamatorios no esteroideos, aminoglucósidos*, anfotericina *,colistina*,

vancomicina*, cotrimoxazol*, sulfadiazina, aciclovir, foscarneta, cidofovira,
IECA/ARA-IIc , contrastes iodados.
Es previsible que la frecuencia de ERC aumente en relación con el

aumento en la esperanza de vida de los pacientes infectados por el VIH
que reciben TARV. (201)
Algunos fármacos antirretrovirales pueden producir toxicidad renal debido

principalmente a alteraciones funcionales de las proteínas
transportadoras en las células epiteliales del túbulo contorneado proximal,
toxicidad mitocondrial, lesión vascular y precipitación de cristales a nivel
tubular.
Los fármacos implicados en la mayoría de los casos de toxicidad renal son

el Tenofovir (TFV), sobre todo la formulación disoproxil fumarato (TDF),
y los inhibidores de la proteasa (IP). Aunque TDF es un fármaco en
general seguro y bien tolerado, es el principal antirretroviral implicado en
casos de nefrotoxicidad, siendo la manifestación más frecuente la
tubulopatía proximal subclínica (discreta proteinuria y fosfaturia), entre
el 1% y el 2% de los pacientes desarrollarán toxicidad clínicamente
relevante que obligará a retirar el fármaco.
La toxicidad de TDF suele ser reversible al retirar el fármaco, aunque la

recuperación puede no ser completa, principalmente cuando coexisten
otros factores de riesgo renal. Los factores de riesgo de toxicidad del TDF
son los mismos que los de ERC, a los que hay que añadir el uso
concomitante de potenciadores farmacocinéticos, como Ritonavir (RTV) o
cobicistat (COBI) que incrementan las concentraciones de Tenofovir por
interacción a nivel de los transportadores renales.
A diferencia de TDF, Tenofovir alafenamida (TAF) tiene una semivida

plasmática extraordinariamente corta, mientras que sus concentraciones
intracelulares en células monucleares multiplican por seis las de TDF.
(202)
A este respecto, resulta esencial la pobre afinidad del receptor de TFV en

la célula epitelial tubular proximal renal, lo que limita su acumulación en
su interior y eventualmente su acción mitocondriotóxica por acumulación.
(203)
143
Debe recordarse que algunos fármacos antirretrovirales interfieren con la
secreción tubular activa de creatinina, provocando elevaciones espurias
de la misma con descenso ligero del FGe a partir de la creatinina durante
las primeras semanas de tratamiento, sin que esto signifique un descenso
real del FG.
9.3 Enfermedades renales más frecuentes en pacientes con

VIH
El espectro de nefropatías relacionadas con la infección por VIH es muy

diverso, abarcando aquellas asociadas directamente con la propia
infección vírica (nefropatía asociada al VIH, NAVIH), las atribuidas a la
reacción inmunológica sistémica que provoca, a coinfecciones, y las
relacionadas con la toxicidad de los fármacos.
En el momento de plantear el diagnóstico diferencial hay una serie de

factores clave a considerar como la raza, el estado de control del VIH, la
presencia o no de coinfecciones, como el VHC, y el tratamiento recibido,
tanto el TARV como otros fármacos concomitantes.
La prevalencia de las diversas nefropatías ha variado considerablemente

a lo largo de los años, fruto principalmente del inicio cada vez más precoz
del TARV y del uso de pautas más eficaces y menos tóxicas. Es destacable
la menor incidencia de NAVIH, con un mayor predominio actualmente de
la hialinosis segmentaria y focal clásica, asociada al envejecimiento y a
los factores de riesgo cardiovascular, como la HTA y la DM, entre otros.
(204-206)
144
Tabla 27. Tipos de patología renal en los pacientes con infección por el
VIH
Nefropatía asociada con el VIH (NAVIH)
Glomerulonefritis no asociadas directamente a VIH –

Hepatitis relacionadas con los virus de la hepatitis B y C –
Glomerulonefritis por inmunocomplejos –
Nefropatía por IgA –
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Microangiopatía trombótica
- Fracaso renal agudo

- Infección
- Depleción de volumen
- Hipotensión
- Sepsis
Nefropatía por fármacos

- Nefrotoxicidad por antirretrovirales (Tenofovir, Atazanavir, indinavir)
- Nefrotoxicidad por otros fármacos: pentamidina, foscarnet, antiinflamatorios no
esteroideos, cidofovir, aminoglucósidos, trimetoprima-sulfametoxazol
- Nefritis intersticial aguda por fármacos
. Obstrucción intratubular por precipitación por cristales (con o sin formación de

cálculos)
- Sulfadiacina, aciclovir i.v. - Indinavir, Atazanavir
Toxicidad tubular (síndrome de Fanconi completo o incompleto)
Nefropatía relacionada con hipertensión arterial y/o diabetes mellitus
9.3.1 Nefropatía asociada al VIH
La NAVIH es una nefropatía fruto de la infección directa del VIH sobre las
células epiteliales renales, principalmente los podocitos y las células
tubulares (207), por lo que para que aparezca debe haber viremia
detectable. Es mucho más frecuente en pacientes de raza negra (12:1)
145
(208), y predominantemente, aunque no de forma exclusiva, en aquellos
que presentan determinadas variantes genéticas en APOL1. (209)
La manifestación central de la NAVIH es la proteinuria, habitualmente

severa, con síndrome nefrótico e insuficiencia renal progresiva, con un
sedimento urinario generalmente normal, y raramente acompañada de
HTA. Ecográficamente los riñones son de tamaño normal o aumentado y
característicamente con marcada hiperecogenicidad.
Su sustrato histológico es una glomeruloesclerosis segmentaria y focal de

tipo colapsante, junto con una intensa afectación tubulointersticial y
dilatación de los túbulos renales, que en ocasiones forman auténticos
pseudoquistes.
Es una podocitopatía, sin presencia de depósito de inmunocomplejos, por

lo que la inmunofluorescencia es negativa o muestra solamente depósitos
glomerulares inespecíficos de IgM y C3, dato importante para el
diagnóstico diferencial. (210)
La evolución de la NAVIH sin TARV es desfavorable, con un rápido

desarrollo de la insuficiencia renal que requiere diálisis dentro del primer
año del diagnóstico, y con una elevada mortalidad. Desde la introducción
y generalización del TARV, el curso clínico de la NAVIH es
considerablemente más lento y su incidencia ha descendido
drásticamente.
El diagnóstico de NAVIH es una indicación absoluta de inicio de TARV

(211), que debe asociarse, si no hay contraindicación, al bloqueo del
sistema renina-angiotensina mediante inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores
de la angiotensina-2 (ARA2) (212)
El tratamiento con corticoides se reserva para pacientes con enfermedad

renal progresiva a pesar del TARV y ARA II o IECAs y que presenten un
marcado componente inflamatorio intersticial o semilunas en la biopsia
renal, siempre sopesando el balance riesgo/beneficio en los enfermos con
mayor deterioro de la inmunidad.
9.3.2 Nefropatías Tubulointersticiales
Los pacientes con infección por el VIH pueden presentar una amplia
variedad de nefropatías tubulointersticiales, la gran mayoría de ellas
relacionadas con los tratamientos farmacológicos recibidos.
146
9.3.3 Tubulopatía Proximal
En los pacientes con infección por el VIH la causa más frecuente de

tubulopatía proximal es el uso de algunos fármacos antirretrovirales,
principalmente TFV, sobre todo la formulación TDF (213) y con menor
frecuencia otros análogos de nucleósidos como didanosina (ddI) y
estavudina (d4T). (214, 215)
Habitualmente se presenta de forma incompleta y subclínica, con

fosfaturia e hipofosfatemia variable, glucosuria normoglucémica y
proteinuria leve o moderada, aunque pueden desarrollarse formas más
severas.
El síndrome de Fanconi es la expresión clínica más florida de la disfunción

tubular proximal, caracterizado por un defecto generalizado en la
capacidad de reabsorción a este nivel. Se manifiesta con fosfaturia y
uricosuria desproporcionadas, con desarrollo de hipofosfatemia e
hipouricemia, aminoaciduria, glucosuria normoglucémica, hipopotasemia
y acidosis tubular renal tipo II, así como proteinuria de tipo tubular,
habitualmente menor de 2 g/día.
La lesión puede progresar a necrosis tubular e insuficiencia renal, que

puede cronificarse. Los pacientes clínicamente refieren astenia, poliuria y
polidipsia por incapacidad de concentrar la orina, y si el proceso lleva
tiempo de evolución llegan a presentar dolores óseos por el desarrollo de
osteomalacia hipofosfatémica.
La retirada del fármaco causante tiende a resolver lentamente el proceso,

aunque no siempre la recuperación es completa. En algunos pacientes
que habían desarrollado tubulopatía con TDF, se ha descrito mejoría de
los parámetros renales tras el cambio a TAF (216), aunque también se
han publicado casos esporádicos de síndrome de Fanconi relacionados con
el uso de TAF. (217)
9.4 Evaluación del riesgo renal y estrategias de prevención
La presencia de ERC afecta la elección y dosificación de los fármacos

antirretrovirales de eliminación renal. Antes de iniciar el TARV debe
medirse la función renal y estimar el riesgo de que se desarrolle
enfermedad renal o, si ya existe daño renal, se produzca una progresión.
Los principales factores de riesgo renal en pacientes con VIH se detallan
a continuación.
147
Se han desarrollado escalas que estratifican el riesgo de desarrollar ERC
(218, 219, 220), que pueden ayudar en la toma de decisiones.
En general se considera que el riesgo renal es elevado ante la presencia

de alguno o varios de los factores siguientes:
Tabla 28. Riesgo de desarrollar ERC
a) FGe ≤ 70 mL/min;
b) Proteinuria (cociente proteína/creatinina en orina [CPC]> 50 mg/L);
c) Edad> 60 años;
d) Linfocitos CD4 < 200 cels/mL;
e) Coinfección por VHC;
f) DM;
g) HTA, y
h) Enfermedad cardiovascular.
Fuente: DOCUMENTO DE CONSENSO DE GeSIDA PARA LA EVALUACIÓN Y EL

TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES RENALES EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR
EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA, 2020.
En estos casos debe evitarse el uso de fármacos nefrotóxicos como el

TDF, Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) y el ATV. (221)
Se consideran criterios de progresión:
 el cambio hacia un estadio de ERC más avanzado acompañado de

una disminución del FGe>25 % respecto al valor basal, o
 el descenso mantenido del FGe>5 mL/min/1.73m² /año.
Así mismo, el cambio hacia una categoría superior de albuminuria o un

aumento de más del 50 % del cociente albúmina/creatinina en orina
[CAC] respecto al valor basal, pueden ser indicadores de progresión.
148
Tabla 29. Intervenciones para reducir el riesgo de ERC
a) Fomentar un estilo de vida saludable (dieta, tabaquismo, reducir peso si existe
sobrepeso u obesidad, ejercicio físico) y evitar el uso de fármacos nefrotóxicos;
b) Tratar adecuadamente la dislipemia y la DM;
c) iniciar IECAS o ARAII si existe HTA o proteinuria;
d) Modificar el TARV retirando los fármacos antirretrovirales potencialmente nefrotóxicos

si el riesgo renal es elevado o hay indicadores de progresión de daño renal:
 FGe ≤ 60 mL/min, CPC > 50 mg/L,

 Tubulopatía renal proximal, FGe> 60 mL/min pero con disminución del FGe en 5
mL/min por año durante al menos 3 años consecutivos o
 Disminución del FGe del 25% desde el inicio,
 Presencia de comorbilidades con alto riesgo de nefrotoxicidad (DM, HTA) y/o
 Uso de inhibidores de la proteasa o de la integrasa potenciados con RTV o COBI.

Recomendaciones
 Se recomienda estratificar el riesgo de ERC antes de iniciar el TARV

con el objetivo de identificar a los pacientes con mayor probabilidad
de desarrollar ERC.
 Para la prevención de la ERC se recomienda un estilo de vida

saludable: dieta, tabaquismo, reducción del peso si sobrepeso u
obesidad y ejercicio físico.
 En pacientes con alto riesgo de ERC, se recomienda no usar

fármacos nefrotóxicos, especialmente TDF.
 Se recomienda retirar los antirretrovirales nefrotóxicos en

cualquiera las siguientes circunstancias: FGe ≤ 60 mL/min; CPC≥50
mg/L; tubulopatía renal proximal; descenso del FGe≥ 25% respecto
al inicial y/o caída anual≥ 5 mL/min/año durante 3 años
consecutivos; comorbilidades con alto riesgo de nefrotoxicidad
(diabetes, HTA); uso de IP o de la integrasa potenciados con RTV o
COBI.
 Se recomienda tratar adecuadamente la dislipemia y la DM.
 Se recomienda iniciar IECAS o ARA II si HTA o proteinuria.
149
9.5 Cribado y monitorización renal
La evaluación periódica de la función renal y de los marcadores de lesión

renal tiene como principales objetivos la detección precoz de ERC y su
seguimiento, así como el ajuste de dosis de fármacos potencialmente
nefrotóxicos o de eliminación renal.
Las pruebas empleadas para evaluar la lesión renal se han clasificado en

“estudio renal básico o cribado”, que se recomienda efectuar a todos los
pacientes con infección por el VIH, y “estudio renal ampliado”, que debe
realizarse en pacientes seleccionados.
Conviene recordar la importancia de recoger en la anamnesis los

antecedentes personales o familiares de nefropatías y los factores que
implican un mayor riesgo para su desarrollo, así como el registro de la
tensión arterial (TA) y el peso corporal. El estudio renal básico incluirá la
medida de la creatinina sérica y el FGe, el CPC (y CAC en caso de DM o
HTA) en la primera orina de la mañana, el sedimento urinario y una
evaluación básica de la función tubular (concentración sérica de fosfato,
CPC y glucosuria mediante tira reactiva).
El estudio renal ampliado se realizará cuando se haya detectado una

alteración en el estudio básico, ya sea por alteración del FGe, presencia
de proteinuria, glucosuria o hematuria, o descenso del fosfato sérico.
Debe tratar de identificarse la causa y determinar el pronóstico, por lo
que puede requerirse marcadores adicionales en sangre y orina y
eventualmente pruebas de imagen y biopsia renal.
150
Tabla 30. Estudio Renal Básico y Ampliado de la Función renal en
pacientes VIH
Estudio renal básico
- Concentración sérica de creatinina

– Estimación del filtrado glomerular (CKD-EPI)
– Concentración sérica de fosfato y glucosa
- Proteinuria (mediante el cociente proteína/creatinina en orina). En el caso de
diabetes mellitus o hipertensión arterial se recomienda realizar también cociente
albúmina/creatinina (en muestra aislada de orina)
- Glucosuria (tira reactiva) - Sedimento urinario
Estudio renal ampliado (a realizar en pacientes que presentan anomalías en

el estudio renal básico)
- Replicación vírica
- Cifra nadir de linfocitos CD4+
Sospecha de tubulopatía/Síndrome Fanconi (especialmente en pacientes

tratados con Tenofovir).
Los mismos que para el estudio básico, a los que se añadiría:
- Concentración sérica y urinaria de fosfato y úrico (con fracción excrecional de

fosfato y urato).
- Estudio de equilibrio ácido-básico en sangre y pH en tira de orina
- Medida de concentración de potasio sérico y urinario.
Si sospecha de glomerulopatía por inmunocomplejos:
- Crioglobulinemia, complementemia, ANA

- Proteinograma y cuantificación de inmunoglobulinas en el plasma
- Anti-VHC y HBsAg (si no se habían determinado previamente)

9.6 Deterioro de la función renal
Para una correcta orientación diagnóstica debe obtenerse información

sobre síntomas y signos de enfermedad renal, exposición a fármacos o
sustancias nefrotóxicas, y revisar los valores de creatinina sérica previos,
151
realizar un estudio de orina con sedimento y determinación de proteinuria
y realizar una ecografía renal para descartar uropatía obstructiva y valorar
características ecográficas en los riñones que sugieran cronicidad (tamaño
renal y cortical disminuidos, ecogenicidad aumentada). La determinación
de sodio, creatinina y osmolaridad en orina aportará información adicional
para el diagnóstico diferencial entre deterioro prerrenal o daño renal
parenquimatoso.
Tabla 31. Periodicidad de realización de la evaluación renal en pacientes

con VIH
Se realizará el estudio básico:
En la primera visita tras el diagnóstico de infección por el VIH
Antes de iniciar el TARV
Durante el seguimiento posterior
En pacientes sin factores de riesgo para nefropatía y sin anomalías en el estudio

básico: - Una vez al año
En pacientes con factores de riesgo para desarrollo de ERC: - Semestral
En pacientes que reciben TDF: - Al mes del inicio del TARV

- Posteriormente semestral
Se realizará estudio ampliado: - Si se detectan anomalías en el perfil básico-

Si existe enfermedad renal conocida o documentada

Recomendaciones:
 Para la evaluación renal global se recomienda determinar la

creatinina sérica y el FGe mediante la ecuación CKD-EPI, y el CPC
en orina, preferentemente de la primera micción de la mañana (en
su defecto una orina aleatoria es aceptable).
 En pacientes con DM y/o HTA se realizará también el CAC.
 Para la evaluación de la función tubular, además de las mediciones

anteriores, se recomienda medir también la concentración sérica de
152
fosfato y determinar la existencia de glucosuria mediante tira
reactiva de orina preferentemente en la primera orina de la
mañana.
 Ante la presencia de alteraciones confirmadas en cualquiera de las

pruebas indicadoras de función tubular se aconseja la realización de
estudios analíticos adicionales: concentración sérica y urinaria de
fosfato y urato, acompañados del cálculo de las respectivas
excreciones fraccionadas, estudio del equilibrio ácido-básico en
sangre y de la concentración de potasio sérico y urinario.
 En caso de sospecha de enfermedad glomerular se realizarán

estudios específicos según se sospeche una glomerulopatía primaria
o secundaria. Se considerará la realización de pruebas de imagen,
o consulta a Nefrología según los criterios de derivación que se
describen en otra sección de este documento.
 En todos los pacientes con infección por el VIH debe realizarse un

estudio renal básico para la detección de ERC al inicio del
diagnóstico de la infección por el VIH, y de forma periódica en el
seguimiento posterior.
 En los pacientes tratados con TDF se debe aumentar la frecuencia

de los controles:
o en pacientes sin factores de riesgo para ERC, se recomienda

efectuar los controles coincidiendo con los realizados para
valorar la eficacia del TARV (al mes y posteriormente cada 6
meses);
o en los pacientes con ERC o factores de riesgo para la misma,

se recomienda añadir la determinación del fosfato y glucosa
séricos, y la tira reactiva de orina preferentemente en la orina
de la primera micción (glucosuria no hiperglucémica).
9.7 Uso de TARV en pacientes VIH que presentan

insuficiencia renal
Existen fármacos que, si bien pueden ser nefrotóxicos tanto en personas

con función renal normal como en las que tienen ERC, en los pacientes
con función renal alterada tienen un riesgo mayor de toxicidad y cuyo uso
debe evitarse en la medida de lo posible. Este es el caso, por ejemplo, de
los aminoglucósidos.
153
Otros fármacos, aunque no sean estrictamente nefrotóxicos, pueden
tener efectos farmacológicos que en un paciente con ERC serían
deletéreos. En esta categoría estarían los diuréticos ahorradores de
potasio, que en pacientes con ERC pueden inducir hiperpotasemia, o los
AINES, que al inhibir la síntesis de prostaglandinas reducen el flujo renal
y pueden empeorar la función renal en estos pacientes. (222)
También los fármacos de eliminación por vía hepática pueden acumularse

en la ERC grave (ClCr < 30 ml/min) debido a que se puede alterar la
expresión genética de las enzimas del citocromo P450 o inhibirse estas
por toxinas urémicas. (223)
Es importante recordar que varios antirretrovirales, incluyendo RPV, RAL,

DTG y BIC, así como RTV y COB, inhiben la secreción tubular de
creatinina, lo que se manifiesta por un aumento ligero en la concentración
sérica de creatinina y disminución del Clcr estimado (5-20 ml/min) desde
el inicio de tratamiento, que no traduce disfunción renal. (224, 225)
Además, TDF y ATV se han asociado con ERC y progresión de nefropatía.

En el caso de TDF, el riesgo aumenta en presencia de IP potenciado, edad
avanzada e inmunodeficiencia avanzada. En los pacientes en diálisis se
debe conocer el grado de eliminación del fármaco durante la diálisis y dar
una dosis suplementaria tras cada sesión si se elimina por esta vía.
En el trasplante renal, además, los fármacos antirretrovirales deben tener

escasas interacciones farmacológicas con los inmunosupresores que son
metabolizados por enzimas del citocromo p450 (inhibidores de la
calcineurina-tacrolimus y ciclosporina-, inhibidores de la m-TOR –
sirolumus, everolimus y corticoides) y baja probabilidad de desarrollar
dislipemia o insulinorresistencia. (226)
9.7.1 Inhibidores de la transcriptasa inversa

análogos de nucleósidos/tidos (ITIAN)
- Los ITIAN recomendados para el tratamiento de inicio de la infección

por el VIH son Abacavir, Emtricitabina, Lamivudina y Tenofovir en
su presentación de TAF.
- Abacavir no precisa ajuste de dosis, pero debe utilizarse

preferentemente en pacientes HLAB5701 negativos para evitar la
reacción de hipersensibilidad. Debe evitarse en pacientes que hayan
tenido eventos cardiovasculares.
154
- TDF no se recomienda en pacientes con enfermedad renal crónica
(Clcr < 50 ml/min), aunque puede utilizarse en pacientes en terapia
renal sustitutiva con ajuste de dosis (si no hay otras alternativas).
TAF, en general, no se recomienda con Clcr < 30 ml/min ni en
diálisis.
- Las dosis de Lamivudina y FTC deben ajustarse a la función renal.
- Todos los ITIAN, a excepción del Abacavir, se eliminan por vía renal
y requieren ajuste de dosis por lo que en general, no pueden
utilizarse las combinaciones de ITIAN coformuladas en pacientes
con insuficiencia renal avanzada; las coformulaciones que incluyen
TAF/FTC, ABC/3TC o DTG/3TC pueden usarse en pacientes con Clcr
≥ 30 ml/min.
- En hemodiálisis, salvo ABC, se deben administrar post-HD con dosis

ajustadas. Es mejor evitar TDF, y si se usa se debe ajustar la dosis.
TAF, en general, no se recomienda por existir pocos datos.
- Los ITIAN anteriores pueden ser utilizados en receptores de

trasplante renal con ajuste de dosis a la función renal. Si se
administra Abacavir en un paciente receptor de trasplante, debe
recibir un riñón de un donante HLAB5701 negativo. Se recomienda
evitar TDF en el trasplante renal.
9.7.2 Inhibidores de la integrasa
Raltegravir y Dolutegravir no tienen interacciones con los fármacos que

se metabolizan por el citocromo P450 ni requieren ajuste de dosis en
pacientes con insuficiencia renal. Raltegravir ha demostrado ser seguro a
dosis de 400 mg cada 12 horas en pacientes en hemodiálisis. Elvitegravir
al administrarse con cobicistat, un potente inhibidor del citocromo P450,
tiene las mismas interacciones farmacocinéticas que los IPs potenciados
con Ritonavir.
- Los inhibidores de la integrasa son fármacos de elección en las

pautas de pacientes receptores de trasplante renal, especialmente
RAL (mayor experiencia) y DTG (dosis única diaria y alta resistencia
genética)
155
9.7.3 Inhibidores de la proteasa (IPs) potenciados
con Ritonavir
- No precisan ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal,

Darunavir es el IP recomendado en pacientes con ERC, Atazanavir
se debe administrar potenciado en pacientes con diálisis.
- Los IPs potenciados interaccionan con los inmunosupresores: son

potentes inhibidores del citocromo P450, con el consiguiente
aumento de concentración sérica de los inmunosupresores y riesgo
de toxicidad.
9.7.4 Inhibidores de la Transcriptasa Inversa No

Análogos de Nucleósidos/tidos (ITINN)
- No precisan ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal.

Con los que más experiencia hay en insuficiencia renal es con EFV
y NVP (necesita dosis adicional post diálisis).
- Los ITINN interaccionan con los inmunosupresores: son moderados

inductores del citocromo P450, con el consiguiente descenso de
concentración sérica de los inmunosupresores y riesgo de rechazo
agudo.
9.7.5 Otras familias de antirretrovirales
- Inhibidores de la Fusión (enfuvirtide T20): no requiere ajuste de

dosis ni tiene interacciones farmacocinéticas y puede administrarse
con las otras familias de antirretrovirales, aunque su administración
subcutánea es una limitación.
- Inhibidores del co-receptor CCR5 (Maraviroc): Solo debe

administrarse en pacientes que tengan un virus con tropismo R5.
No requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. No
se recomienda en pacientes con ERC si se administra un modulador
del CYP3A. Es un sustrato del citocromo P450 y por tanto los
inhibidores e inductores del citocromo P450 modificarán sus niveles
y su dosis deberá ajustarse. En estudios experimentales ha
demostrado que tiene propiedades anti-rechazo.
156
9.8 Pautas de TARV recomendadas en pacientes con
insuficiencia renal crónica
- Triple terapia basada en dos ITIAN (preferentemente Abacavir y

Lamivudina (ajustada según el FG) con un inhibidor de la integrasa
no potenciado (raltegravir o Dolutegravir) o bien una pauta dual con
3TC y DTG.
- Alternativamente puede emplearse una pauta triple con dos ITIAN

y DRV potenciado o un ITINN, o bien una terapia dual con RPV y
DTG o RAL y DRV potenciado. Las coformulaciones que contienen
TAF/FTC, ABC/3TC, RPV/DTG y 3TC/DTG parecen opciones seguras
con Clcr ≥ 30 ml/min
- Si no pueden emplearse ITIAN se puede considerar la combinación

de un IP potenciado (preferentemente DRV) y un inhibidor de la
integrasa (raltegravir o Dolutegravir), o bien la coformulación
DTG/RPV.
- La pauta de TARV en pacientes con infección por el VIH que están

en diálisis podría incluir una triple terapia basada en ABC con
3TC/FTC, en combinación con un tercer fármaco que puede ser un
inhibidor de la integrasa, un IP potenciado o bien una pauta de dos
fármacos con 3TC y DTG, RPV y DTG, 3TC y DRV/c, o bien RAL y
DRV/c.
Existen algunos datos sobre la posibilidad de emplear ABC/3TC/DTG o

TAF/FTC/ EVG/c en pacientes con ERC terminal.
9.8.1 Pacientes receptores de trasplante renal
- En espera de trasplante renal, mejor evitar: IPs potenciados,

inhibidores de la integrasa potenciados, ATV, RPV y TDF. Las pautas
de TARV recomendadas son las mismas que en pacientes con
insuficiencia renal crónica, priorizando siempre las basadas en
inhibidores de la integrasa no potenciados para evitar interacciones
farmacológicas con los inmunosupresores y toxicidad renal del
injerto.
- Los ITINN son moderados inductores del citocromo P4503A4, lo que

obliga a aumentar la dosis de los inmunosupresores: ciclosporina,
tacrolimus, sirolimus y everolimus.
157
- Por el contrario, los IPs son potentes inhibidores del citocromo
P4503A4, lo que obliga a una importante reducción de dosis de los
inmunosupresores. Es mejor evitarlos si es posible, pues se ha
observado mayor riesgo de rechazo.
- Los potenciadores RTV y COB aumentan los niveles de tacrolimus,

con su posible toxicidad, por lo que es mejor no usar
coformulaciones que los contengan.
- Si se modifica el TARV, se deben hacer los ajustes necesarios en la

dosis de los inmunosupresores.
Recomendaciones:
 El TARV en los pacientes con ERC debe seguir las mismas directrices
de los pacientes sin afectación renal. Si no existen
contraindicaciones, se puede utilizar una triple terapia basada en la
combinación de ABC (o TAF como alternativa) con 3TC (o FTC) con
un tercer fármaco, preferentemente un inhibidor de la integrasa no
potenciado (DTG) o bien una pauta dual con 3TC y DTG siempre
que no exista coinfección por VHB.
 En caso de que no pudieran darse las pautas preferentes, se podría

utilizar una triple terapia con DRV potenciado o un ITINN, o bien
una terapia dual con DTG o DRV potenciado, siempre que la
situación inmunovirológica lo permita y no exista coinfeción por
VHB.
 Deben evitarse las combinaciones a dosis fijas de fármacos por las

dificultades en la dosificación de los ITIAN en pacientes con
insuficiencia renal avanzada. Las que contienen TAF/FTC y 3TC/DTG
pueden administrarse con Clcr≥ 30 ml/min.
 La pauta de TAR en pacientes que están en diálisis podría incluir

una triple terapia basada en ABC con 3TC, en combinación con un
tercer fármaco que puede ser un inhibidor de la integrasa, un IP
potenciado o un ITINN, o bien una pauta de dos fármacos con 3TC
y DTG, o 3TC y DRV/c siempre que no exista coinfeción por VHB.
 En los pacientes que estén en lista de espera de trasplante renal,

debe realizarse la tipificación del HLA B5701 en el donante y el
receptor de trasplante. En caso de resultar positivo, se evitará el
158
tratamiento con ABC en el paciente receptor del órgano, por riesgo
de hipersensibilidad al fármaco.
 En pacientes candidatos a trasplante renal, se deben evitar

fármacos antirretrovirales con interacciones con los
inmunosupresores (ej. IPs, ITINN y COBI), para facilitar la
transición al período post-trasplante.
 Si no existe contraindicación o riesgo de fracaso virológico, las

pautas de tratamiento antirretroviral recomendadas en los
receptores de trasplante renal son las mismas que se describen en
la ERC, priorizando siempre las basadas en inhibidores de la
integrasa no potenciados para evitar interacciones farmacológicas
con los inmunosupresores y toxicidad renal del injerto.
 Si se utilizan ITINN, debido a que son inductores del citocromo

CYP450, debe considerarse un aumento la dosis de los
inmunosupresores: ciclosporina, tacrolimus, sirolimus y everolimus.
 Se debe evitar el uso de IPs. Si se utilizan, debido a que son

potentes inhibidores del citocromo P4503A4, debe considerarse una
reducción de la dosis de los inmunosupresores: ciclosporina,
tacrolimus, sirolimus y everolimus.
 Es recomendable realizar controles más frecuentes de carga viral

en el periodo post-trasplante inicial (3-6 meses).
 En caso de utilizar ITINN o IP/r deben monitorizarse los niveles

plasmáticos de los inmunosupresores durante el tratamiento o ante
cualquier cambio de dosis o suspensión de tratamiento.
9.9 Evaluación de otras comorbilidades
Después de que los eventos SIDA se hayan convertido en un hecho

excepcional, la morbilidad y mortalidad están hoy día dominadas por los
eventos no-SIDA, que incluyen enfermedades cardiovasculares, renales,
neoplásicas, óseas, psiquiátricas o neurológicas.
9.9.1 Riesgo de mortalidad Riesgo Cardiovascular
El éxito del tratamiento antirretroviral (TARV) en los últimos años ha

supuesto una disminución en la mortalidad definitoria de SIDA y un
aumento en la mortalidad por otras causas. Una revisión reciente
159
realizada en Reino Unido que incluía datos de casi 90.000 personas
infectadas por VIH sitúa a las enfermedades cardiovasculares y las
neoplasias como las principales causas de muerte no relacionadas con
eventos SIDA.
9.9.2 Deterioro neurocognitivo
Cuando existe deterioro neurocognitivo y se sospecha que puede estar

asociado con un efecto del VIH, se habla de la presencia de un trastorno
neurocognitivo asociado al VIH (HAND). Esta situación a veces es difícil
de acotar, ya que pueden existir otras causas que provoquen el deterioro,
como el consumo de drogas, los factores de riesgo cardiovascular, o la
patología psiquiátrica, entre otras. En cualquiera de los dos casos, lo
importante es poder identificar el deterioro, cuantificarlo, y conocer con
detalle el perfil de alteración cognitiva que existe.
9.9.3 Riesgo de fractura ósea
Existe una asociación entre la infección por VIH y las fracturas de

fragilidad. Entre ellos, el inicio de la terapia antirretroviral (TARV) se
asocia con una pérdida de entre el 2% y el 6% de la densidad mineral
ósea (DMO) en la región de cadera y columna vertebral, estabilizándose
a los 24 meses con una meseta posterior o incluso un aumento después
de este período. En la actualidad, los fármacos implicados en el mayor
riesgo de fractura han sido el Tenofovir disoproxilo fumarato (TDF) y los
inhibidores de la proteasa (IP).
9.9.4 Fragilidad en pacientes ancianos
La edad biológica per se puede ofrecer una información limitada sobre el

proceso de envejecimiento, ya que existen muy diferentes fenotipos de
envejecimiento para una misma edad. Por este motivo surge el concepto
de fragilidad, que se suele definir como un “síndrome biológico de
disminución de la reserva funcional y resistencia a los estresores, debido
al declive acumulado de múltiples sistemas fisiológicos que originan
pérdida de la capacidad para compensar el equilibrio homeostático,
causando vulnerabilidad y asociándose a eventos adversos”. La
prevalencia global de fragilidad se estima en 18%, aumentando con la
edad, el sexo femenino, el bajo nivel socioeconómico y la presencia de
comorbilidades.
160
9.9.5 Riesgo de depresión
La depresión es el trastorno mental más frecuente en pacientes con

infección por VIH, siendo su prevalencia mayor que la de la población
general (30%-61% en personas que viven con VIH comparada con un
4%-40% en la población general). La depresión se asocia con peor
calidad de vida, peor situación inmunológica, peor adherencia al
tratamiento antirretroviral y mayor mortalidad.
9.9.6 Detección precoz de neoplasias no asociadas al

SIDA
De forma global, la incidencia de Tumores no definitorios de SIDA (TNDS)

en los pacientes con infección por el VIH es 2-3 veces mayor que en la
población general y experimenta un aumento progresivo. Además, los
TNDS constituyen una de las causas más frecuentes de muerte en ellos.
Los más frecuentes son: el Linfoma de Hodgkin (LH), el cáncer de pulmón
(CP), el carcinoma hepatocelular (CHC) y el cáncer del canal anal (CCA).
161
PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN
Exposición Ocupacional y No Ocupacional
 La Profilaxis Post-Exposición (PPE) puede ser una medida

secundaria para prevenir la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) cuando la prevención primaria ha
fallado. La PPE se aconseja en personas con una exposición de
riesgo al VIH esporádica y excepcional.
 En la actualidad, la profilaxis posterior a la exposición (PEP) es la

única manera de disminuir el riesgo de contraer la infección por el
VIH en las personas que se han expuesto al virus. Cuando se inicia
hasta 72 horas después de la exposición, la PEP reduce en más de
80% el riesgo de contraer la infección por el VIH.
 Se debe ofrecer la PEP e iniciarla cuanto antes a todas las personas

con una exposición que puede dar lugar a la transmisión del VIH y
en condiciones ideales, antes de que hayan transcurrido 72 horas.
El cumplimiento de un ciclo completo de 28 días de ARV es
fundamental para que la intervención sea eficaz.
 La medida más efectiva para reducir el riesgo de infectarse con el

VIH, el VHB y VHC, en los trabajadores de la salud, es la prevención
de los accidentes ocupacionales aplicando las normas básicas de
bioseguridad.
 Las intervenciones más efectivas son el cumplimiento estricto de las

precauciones estándares para el manejo de sangre y fluidos, el uso
de agujas y otros materiales.
 El cumplimiento exitoso de las precauciones universales involucra

programas de educación sanitaria y ciclos de capacitación continua
para disminuir la exposición accidental, y aplicar las medidas de
prevención, así como la provisión de material y equipo de protección
personal.
162
10.1 Introducción
La profilaxis post exposición (PEP) se plantea como una estrategia de

prevención biomédica. Sin ninguna duda, la mejor forma de prevenir la
transmisión ocupacional es evitar la exposición. Para ello, cada institución
debería promover la asignación de recursos para fomentar la aplicación
estricta de los protocolos de Bioseguridad de cada institución.
La PEP es la utilización a corto plazo de los antirretrovirales (ARV) con el

fin de reducir la probabilidad de contraer el VIH después de una posible
exposición, ya sea de tipo ocupacional (por un accidente relacionado con
el trabajo) o no ocupacional (por ejemplo, durante relaciones sexuales sin
protección, violación o el uso de materiales de inyección contaminados).
Se debe ofrecer la PEP e iniciarla cuanto antes a todas las personas con
una exposición que puede dar lugar a la transmisión del VIH y en
condiciones ideales, antes de que hayan transcurrido 72 horas. El
cumplimiento de un ciclo completo de 28 días de ARV es fundamental para
que la intervención sea eficaz.
Las siguientes recomendaciones tienen por objeto simplificar los

esquemas de prescripción y fomentar la adhesión terapéutica:
 Prescripción: Con el fin de mejorar la aceptación de la PEP y su

comprensión, la OMS recomienda suministrar el ciclo completo de
28 días en la primera consulta, en lugar de exigir a los pacientes
que regresen múltiples veces por las recetas.
 Apoyar la adhesión terapéutica: A fin de mejorar la adhesión y

aumentar las tasas de finalización de la PEP, la OMS recomienda
que los programas ofrezcan asesoramiento con miras a reforzar el
cumplimiento. (227)
La medida más efectiva para reducir el riesgo de infectarse con el VIH, el

VHB y VHC, en los trabajadores de la salud, es la prevención de los
accidentes ocupacionales aplicando las normas básicas de bioseguridad.
Las intervenciones más efectivas son el cumplimiento estricto de las

precauciones estándares para el manejo de sangre y fluidos, el uso de
agujas y otros materiales. El cumplimiento exitoso de las precauciones
universales involucra programas de educación sanitaria y ciclos de
capacitación continua para disminuir la exposición accidental, y aplicar las
163
medidas de prevención, así como la provisión de material y equipo de
protección personal.
Las medidas de seguridad apropiadas comienzan con un Programa

Institucional que determinan los requisitos pertinentes y su cumplimiento.
El trabajador de salud que quiera mantener su salud y la de los que le

rodean (familiares, compañeros de trabajo y/o pacientes) deberá velar
por el cumplimiento las normas de protección a la salud de quienes le
acompañan a diario.
Gráfico 7. Algoritmo para la evaluación y tratamiento de posible

exposición al VIH.
recomendado
Valoración de cada
caso
164
10.2 Pruebas de laboratorio para el monitoreo de personas
expuestas al VIH
Se requieren pruebas de laboratorio para:
 documentar el estado de la infección por VIH de la persona que se

presenta para la evaluación para PEP (y la fuente de exposición
cuando esté disponible y si concedió una autorización),
 identificar y manejar clínicamente cualquier otra condición,
 identificar cualquier condición que pueda afectar al régimen de

medicación de la PEP, y
 el seguimiento de la seguridad o toxicidades relacionadas con el

régimen prescrito.
Tabla 32. Pruebas de monitoreo recomendadas para personas expuestas

accidente ocupacional y no ocupacional de riesgo para VIH, VHB, VHC
Fuente Persona expuesta
Detección de: 4-6 3 6

Basal Basal
semanas meses meses
Para todas las personas por cualquier exposición
VIH ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
VHB ✓ ✓ ✓
VHC ✓ ✓ ✓
Para todas las personas por exposición
sexual
Sífilis ✓ ✓ ✓ ✓
Gonorrea ✓ ✓ ✓
Clamidia ✓ ✓ ✓
Embarazo en
✓ ✓
mujeres
Personas con TDF/FTC
Creatinina sérica ✓ ✓
TGO/TGP ✓ ✓
En ningún caso se debe de retrasar el inicio de la profilaxis por no contarse con
pruebas serológicas
165
10.3 Definiciones
 Exposición ocupacional:
o Aquella que ocurre con ocasión o a consecuencia de la
realización de un trabajo y puede suponer un riesgo de
infección para el trabajador. Se denomina también exposición
laboral.
 Exposición no ocupacional:
o Es el contacto con sangre o fluidos potencialmente infecciosos
fuera del ámbito laboral, como por ejemplo la exposición
sexual sin protección o con fallo de la misma (incluye casos
de abuso sexual), la exposición parenteral en usuarios de
drogas intravenosas con material contaminado, la exposición
mucosa, pinchazos accidentales o mordeduras.
 Fluidos potencialmente infecciosos:

o Se consideran potencialmente infecciosos fluidos tales como
sangre, semen, secreciones vaginales, leche materna,
líquidos cefalorraquídeo, pleural, peritoneal, pericárdico,
amniótico y sinovial. También se consideran potencialmente
infecciosos los tejidos, órganos, cultivos celulares y los
concentrados de virus de laboratorio. No se consideran
infecciosos el sudor, el esputo, la orina, las heces, el vómito
las secreciones nasales, la saliva ni las lágrimas, a menos que
tengan sangre visible.
 Profilaxis Post Exposición (PPE):

o A la administración de un régimen de terapia de corta
duración inmediatamente después de un posible contacto
con el VIH para evitar la transmisión de la infección.
 Fuente:
o Persona, objeto o sustancia desde la cual un agente infeccioso
puede transmitirse a la persona expuesta.
 Virus de transmisión parenteral:

o Son aquellos que pueden estar presentes en la sangre
humana y que son capaces de ocasionar enfermedad en
humanos. Dentro de estos agentes se incluyen, entre otros,
el VIH, el VHB y el VHC.
166
 Trabajador sanitario:
o Cualquier persona que desarrolle su actividad en contacto
directo con pacientes, fluidos corporales, tejidos, órganos,
cultivos celulares, o con aparatos o equipos o superficies que
puedan estar contaminados.
 Exposición accidental:
o Es el contacto no deseado ni esperado que se produce con un
fluido potencialmente infectante por vía parenteral ya sea a
través de una lesión percutánea, por piel no intacta o por
membranas mucosas como las de boca, ojos, vagina o recto.
(228-230)
10.4 Transmisión Ocupacional: VIH, VHB, VHC
El riesgo de transmisión de VIH, VHC y VHB en una exposición ocupacional

existe, y difiere en función al fluido al que se exponga el profesional.
Para el VIH, estudios prospectivos realizados en trabajadores sanitarios

han estimado el riesgo medio de transmisión después de una exposición
percutánea a sangre en un 0,3% (IC 95%: 0,2%- 0,5%).
 El riesgo de transmisión después de una exposición a otros fluidos

o tejidos no se ha cuantificado, pero es probable que sea
considerablemente inferior al del contacto con sangre.
 La incidencia media de seroconversión después de una exposición

percutánea con una fuente positiva al VHC es del 1,8% (rango: 0%-
7%).
 El riesgo de adquirir una infección por VHB, ante un accidente

percutáneo en personal no vacunado, depende de los marcadores
de la persona de la que procede la sangre o fluido corporal: el
riesgo de transmisión es al menos del 30% si la paciente fuente es
Ag HBs positivo con Ag HBe positivo y menor del 6% si el Ag HBe
es negativo. (231, 232)
En heridas cutáneas (punciones, cortes), salpicaduras a piel no integra,

se recomienda:
 Lavado con agua y jabón;
 Dejar fluir la sangre;
167
 Desinfectar la herida con un antiséptico (povidona yodada,
gluconato de clorhexidina); cubrir con un apósito impermeable.
 En salpicaduras a mucosas (conjuntiva, etc…) se recomienda lavado

con agua abundante o suero fisiológico. En ningún caso se aplicarán
agentes cáusticos.
 No se recomienda “exprimir”, porque induce hiperemia, que puede

aumentar el riesgo de adquirir la infección.
Características del trabajador
Se debe realizar una serología completa en la persona expuesta tras la

exposición, para determinar su estatus serológico frente al VIH, VHC, y
VHB (Anti-HBs, Anti-HBc, AgHBs) salvo que ya sea positivo conocido.
Además, se realizará una analítica básica que incluya hemograma, función

renal y hepática. Para la serología al VIH se recomienda realizar una
prueba de 4ª generación (incluye la detección de anticuerpos y de
antígeno P24).
Consideraciones previas a la profilaxis postexposición
 Antes de considerar el uso de la PPE es necesario tener en cuenta

si la persona expuesta acude antes de 72 horas tras la exposición y
recabar toda la información sobre la persona fuente.
 Con independencia de si se realiza o no PPE, todos los

procedimientos e intervenciones deben estar claramente recogidos.
 Si la PPE está indicada se recomienda iniciarla lo antes posible tras

la EO, preferiblemente en las primeras 24 horas y siempre dentro
de las primeras 72 horas. No se recomienda iniciar PPE si han
pasado más de 72 horas desde la EO.
En un estudio retrospectivo de tipo casos-controles el aumento de riesgo

de infección vino determinado por:
 la exposición a un elevado inóculo procedente de un dispositivo

contaminado con sangre visible del paciente, como son la aguja de
mayor calibre (≤18 g);
168
 una actuación con un dispositivo que haya estado dentro de una
arteria o vena; y c) una punción profunda con o sin sangrado
posterior. (233, 234)
10.4.1 Tipos de exposición ocupacional
Con la finalidad de poder valorar el riesgo, hemos de tener en cuenta una

serie de factores que dependen del tipo de exposición y otros en relación
directa con el accidente. Las exposiciones percutáneas son más eficientes
en la transmisión del VIH que las mucosas. El CDC estima que el riesgo
promedio de seroconversión del VIH después de una EO percutánea es
aproximadamente del 0,3% (IC 95%:0.2 a 0,5%), lo que supone 3
infecciones por cada 1000 incidentes. Tras la exposición de mucosas, el
riesgo se reduce al 0,09% (IC 95%: 0,006 a 0,5%), siendo incluso menor
cuando el contacto es con piel no intacta. (235)
El riesgo aumenta de forma concomitante con el aumento de diámetro de

la aguja, de los factores de barrera (el uso de guantes disminuye el 50%
el volumen inyectado), del tipo y condición del epitelio, o la superficie
expuesta (la piel sana intacta es una excelente barrera y presenta poco o
ningún riesgo).
Finalmente, el riesgo se relaciona directamente con el tipo de fluido al que

se ha expuesto el trabajador, siendo el de mayor riesgo la sangre visible
en el dispositivo.
Otros fluidos con elevado potencial infeccioso, que requieren evaluación

precisa son la sangre, el semen y las secreciones vaginales. No se conoce
el potencial infeccioso del LCR; los líquidos serosos y el líquido amniótico
presentan un potencial infeccioso desconocido. Vómitos, heces, saliva,
sudor, lágrimas, orina y esputo no tienen riesgo significativo, excepto si
tienen sangre visible. (236)
10.4.1.1 Características de la fuente
Es fundamental conocer la situación serológica del paciente fuente

contactando con su médico responsable. Si ésta no se sabe o no se puede
conocer, se debe realizar un estudio serológico completo previa solicitud
de consentimiento verbal o por escrito que consistiría en:
• VHB: Solicitar el antígeno (Ag) HBs.
• VHC: Si es positivo, considerar medir la carga viral.
169
• VIH: Si es positivo, medir la carga viral.: No existen datos
publicados de ningún caso de transmisión ocupacional en el periodo
ventana de la infección por VIH.
10.4.1.2 Características del trabajador
Se debe realizar una serología completa en la persona expuesta tras la

exposición, para determinar su estatus serológico frente al VIH, VHC, y
VHB (Anti-HBs, Anti-HBc, AgHBs) salvo que ya sea positivo conocido.
(237)
Además, se realizará una analítica básica que incluya hemograma, función

renal y hepática. Para la serología al VIH se recomienda realizar una
prueba de 4ª generación (incluye la detección de anticuerpos y de
antígeno P24) (238)
10.4.1.3 Consideraciones previas a la profilaxis

postexposición
Antes de considerar el uso de la PPE es necesario tener en cuenta si la

persona expuesta acude antes de 72 horas tras la exposición y recabar
toda la información sobre la persona fuente. Con independencia de si se
realiza o no PPE, todos los procedimientos e intervenciones deben estar
claramente recogidos.
Si la PPE está indicada se recomienda iniciarla lo antes posible tras la EO,

preferiblemente en las primeras 24 horas y siempre dentro de las
primeras 72 horas. No se recomienda iniciar PPE si han pasado más de
72 horas desde la EO.
170
Tabla 33. Recomendaciones generales de PPE
Vía de
Tipo de exposición Recomendación
exposición
Sangre*
Riesgo muy alto
Riesgo alto Recomendar PPE
Recomendar PPE
Riesgo no alto Recomendar PPE
Percutánea
Líquido que contiene sangre, otros ǂ ǂ Recomendar PPE
líquidos potencialmente infectantes
# o tejidos. ǂ ǂ No recomendar PPE
Otros líquidos corporales no

infectantes
Sangre Líquido que contiene sangre,

otros líquidos infecciosos Valorar individualmente ɸ ɸ
Mucosas Valorar individualmente ɸ ɸ
# o tejidos. No recomendar PPE
Otros líquidos corporales
Sangre Líquido que contiene sangre,

otros líquidos potencialmente Valorar individualmente ɸ ɸ
Piel infectantes # o tejidos. Valorar individualmente ɸ ɸ
No recomendar PPE
Otros líquidos corporales no
infectantes
*: Riesgo muy alto se define como accidente con gran volumen de sangre (pinchazo profundo con
aguja utilizada en acceso vascular del paciente) y con carga viral VIH elevada. Riesgo alto se
define como accidente con alto volumen de sangre ó accidente con sangre que contiene carga viral
VIH elevada
Riesgo no alto: aquel accidente en el que no se da exposición a gran volumen de sangre ni a
sangre con carga viral VIH elevada (pinchazo con aguja de sutura de paciente con carga viral baja
o indetectable)
#: incluye semen, secreciones vaginales, LCR y líquidos sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y
amniótico.
&: Contactos cutáneos de alto riesgo cuando se trata de líquidos con carga viral VIH elevada, el
contacto es muy prolongado, el área es extensa ó hay zonas de piel no íntegra.
ǂǂ: Cuando la carga viral es indetectable se puede considerar no realizar PPE porque el riesgo de
transmisión es muy bajo.
ɸɸ: Valorar individualmente cada caso. En general recomendar PPE. Cuando la carga viral es
indetectable se puede considerar no realizar PPE porque el riesgo de transmisión es muy bajo.
171
Recomendaciones Exposicíón de riesgo a VIH:
 Se necesita conocer la situación serológica frente al VIH del paciente

fuente. Los resultados se han de conocer preferiblemente en las
primeras 2 horas.
 En el caso de que la paciente fuente tenga infección por el VIH

conocida, es fundamental conocer la carga viral, el régimen de TARV
(si lo recibe), así como la historia farmacológica y los motivos de
cambio de tratamiento (resistencias, intolerancia o toxicidad) del
paciente.
 Si no se puede conocer la situación serológica del paciente fuente,

se considerará como de alto riesgo.
 La PPE ha de iniciarse lo antes posible tras la EO al VIH,

preferiblemente en las primeras 24 horas y siempre dentro de las
primeras 72 horas
 En las EO percutáneas a sangre con riesgo alto se recomienda

realizar PPE.
 En las EO percutáneas a sangre con menor riesgo o a otros fluidos

corporales potencialmente infectantes se recomienda realizar PPE,
aunque si la carga viral de la fuente es indetectable se puede
considerar no realizarla.
 En las EO con mucosas o con piel de alto riesgo a sangre y a otros

fluidos corporales potencialmente infectantes se recomienda
realizar PPE, aunque si la carga viral de la fuente es indetectable se
puede considerar no realizarla.
 En las EO a fluidos corporales no infectantes no se recomienda

realizar PPE.
 LA PPE debe interrumpirse si se confirma que la paciente fuente es

VIH negativo.
Recomendaciones: Exposición de riesgo a VHB y/o VHC
 En el caso del VHB la actuación y la PPE depende de la situación

tanto del paciente fuente como de la persona expuesta).
172
 Si la pauta de vacunación frente al VHB es correcta no debe
efectuarse seguimiento, salvo por las posibles implicaciones legales.
En estos casos debe realizarse estudio serológico frente al VHB al
inicio y a los 6 meses.
 En el caso del VHC no existe una PPE eficaz, por lo que debe
asegurarse un diagnóstico precoz de una posible infección aguda en
la persona expuesta, para poderla tratar cuanto antes.
El hecho d e b e reportarse e n el formulario de la AFP correspondiente

en un lapso no mayor a 72 horas, se considera accidente laboral.
10.5 Exposición No Ocupacional: VIH, VHB, VHC
La exposición no ocupacional se define como el contacto por vía sexual o

percutánea, de manera accidental, con sangre y/u otros fluidos biológicos
potencialmente infectados de VIH fuera del ámbito ocupacional o
perinatal.
Al igual que en la PPE ocupacional, si la Profilaxis post exposición no

ocupacional (PPENO) está indicada se recomienda iniciarla lo antes posible
tras la exposición, preferiblemente en las primeras 24 horas y siempre
dentro de las primeras 72 horas. No se recomienda iniciar PPE si han
pasado más de 72 horas desde la exposición.
A diferencia de las exposiciones ocupacionales, en las relaciones sexuales

se producen macro o microabrasiones de las mucosas. En este sentido el
tipo de epitelio de la mucosa del recto (columnar simple y más delgado
que el de la vagina o mucosa oral) lo hace especialmente susceptible a la
disrupción mecánica durante la relación sexual.
Esto explica que las relaciones sexuales anales receptivas sean la forma
más efectiva de transmisión sexual del VIH. Las abrasiones de mucosas
también son más frecuentes en los varones no circuncidados y ello
justifica, al menos en las relaciones heterosexuales, el menor riesgo de
infección de los varones circuncidados. De igual modo, es fácilmente
comprensible que la presencia de otras infecciones de transmisión sexual
(ITS), en especial las que cursan con ulceraciones, favorezcan la
transmisión del VIH. (239-241)
173
10.5.1 Evaluación del riesgo de transmisión no
ocupacional del VIH
El mayor riesgo de transmisión es por sangre o fluidos que contengan

sangre visible. La estimación del riesgo de transmisión se basa en
estudios observacionales y se modifica en gran medida por factores
concurrentes.
Tabla 34.Tipos de riesgo de Transmisión según el tipo de fluidos
Riesgo de Infección Biológico Observaciones.
O fluidos que
Altamente infectante Sangre contengan sangre
visible
semen, las secreciones Según el tipo de sitio

vaginales, los líquidos expuesto (piel,
Potencialmente
cefalorraquídeos, pleural, mucosa, integra o
infectados
pericárdico, peritoneal, lacerada) evaluar
amniótico, y la leche humana necesidad de PPE.
orina, heces, saliva, vómito,

si no contienen
No infectantes secreciones nasales,
sangre visible
lágrimas, sudor ni esputo
10.5.2 Tipo de exposición
La exposición por vía sexual es, con diferencia, la más frecuente en

exposiciones no ocupacionales, sobre todo por relaciones sexuales
consentidas. Solo se considera que la exposición sexual tiene algún tipo
de riesgo en caso de que se haya practicado sin preservativo o con rotura
o mal uso del mismo.
En el caso de exposición traumática, con violencia, como ocurre en el caso

de relaciones sexuales no consentidas o si se produce sangrado o
menstruación el riesgo se incrementa considerablemente.
10.5.3 Estado de la persona fuente
Este es un aspecto fundamental a la hora de valorar el riesgo. Así,

mientras que no habría riesgo de transmisión si la fuente es VIH negativo,
el riesgo se considera en general elevado si la fuente es VIH positivo. Con
174
frecuencia en las exposiciones no ocupacionales no se conoce el estado
de la fuente respecto del VIH. En estos casos la valoración del riesgo debe
ser individualizada.
10.5.4 Cantidad de virus en el inóculo
Cuando la enfermedad está avanzada, si la fuente no está recibiendo

TARV o la infección aguda, existe una elevada carga viral. En estos casos,
el riesgo de transmisión se incrementa considerablemente (hasta 9 veces
en una relación heterosexual, según algunos estudios). Por el contrario,
cargas virales por debajo de 1500 copias/mL hacen poco probable la
transmisión heterosexual, aunque no eliminan la posibilidad de contagio
por lo que se debe valorar la necesidad de PPE o el seguimiento. Además,
el sangrado o la presencia de ITS en la fuente, elevan el riesgo en la
transmisión por vía sexual.
10.5.5 Individuo expuesto
La presencia de lesiones o ITS en el individuo expuesto también son

factores que facilitan la infección. El riesgo de transmisión de una mujer
a un hombre es menor si éste está circuncidado. Como se ha comentado,
no siempre es posible conocer si la fuente de exposición tiene infección
por el VIH. Según la valoración de la fuente podrá asumirse el riesgo
potencial de infección. (242)
Tabla 35. Probabilidad de VIH según tipo de persona fuente
Alta probabilidad
Hombre que tiene sexo con hombres (HSH
Usuario de drogas por vía parenteral (UDVP),
Trabajador del sexo,
Antecedentes de ingreso en centros penitenciarios
Un individuo procedente de un país con una prevalencia de VIH superior al 1%
Agresor sexual
Teniendo en cuenta todos estos factores se pueden establecer diversos

grados de riesgo que pueden modificarse por los factores concurrentes
anteriormente citados. Cuando nos referimos a relaciones sexuales, éstas
175
se consideran con riesgo potencial cuando no se ha utilizado o se ha hecho
mal uso del preservativo.
Tabla 36. Tipo de fuente de exposición y conducta
Tipo de área
Fuente Tipo de Biológico Recomendación
expuesta
Exposición de recto,
En estos casos
vagina, ojos, boca u
Con fluidos se recomienda
otras membranas
VIH positivo potencialmente que la persona
mucosas, piel no
infectantes expuesta realice
intacta o contacto
PPE.
percutáneo
Exposición de recto,
vagina, ojos, boca u
Con fluidos
otras membranas Riesgo a valorar
VIH desconocido potencialmente
mucosas, piel no individualmente
infectantes
intacta o contacto
percutáneo
Cualquier tipo de
exposición con En estos casos
Independiente de Piel y mucosas fluidos no no se
condición VIH intactas. considerados como recomienda
potencialmente realizar PPE.
infectantes
Cualquier tipo de
Besos, Mordedura exposición con
sin solución de fluidos no
considerados como En estos casos
continuidad.
Independiente de potencialmente no se
condición VIH Piel y mucosas infectantes. recomienda
intactas. realizar PPE.
Fluidos infectantes
sobre piel intacta
(0%)
Fuente: DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN

OCUPACIONAL Y NO OCUPACIONAL EN RELACIÓN CON EL VIH, VHB Y VHC EN
ADULTOS Y NIÑOS, 2015.
176
Tabla 37. Riesgo estimado de infección tras exposición sexual con fuente
VIH desconocido, sin uso de preservativo, rotura o mal uso del mismo.
Riesgo bajo* (0,05 - Riesgo mínimo* (0,01- Riesgo

0,8%) Recepción anal con 0,05%) despreciable/ nulo
eyaculación (<0,01%)
Recepción anal con Recepción anal sin Besos

eyaculación eyaculación
Caricias
Recepción vaginal con o sin
Masturbación
eyaculación
Contacto con
Penetración anal
secreciones con piel
Penetración vaginal integra
Sexo oral con o sin
eyaculación

10.5.6 Evaluación del riesgo según la vía de contagio

(sexual, parenteral)
El cálculo del riesgo de transmisión depende de la prevalencia de la

infección VIH en la población a la que pertenece la persona fuente y del
riesgo estimado del tipo de exposición. (243, 244)
Tabla 38. Riesgo estimado de infección por VIH tras diferentes tipos de
exposición parenterales con fuente VIH + o desconocido
Riesgo considerable Riesgo bajo (0,05 - 0,8%) Riesgo mínimo (0,01

(0,8 - 3%) - 0,05%)
Compartir jeringuillas Compartir resto de

Uso de jeringuilla de origen
o agujas usadas material de inyección
desconocido
(recipiente, cuchara,
Pinchazo profundo o Pinchazo superficial tras uso por algodón, filtro, etc.)
con abundante caso fuente Pinchazo accidental con
sangrado con jeringa, poco sangrado con
de forma inmediata Contacto abundante con sangre
aguja de jeringa de
tras uso por fuente del caso fuente con mucosas del
procedencia
desconocida sujeto afecto
desconocida
177
Tabla 39. Probabilidad estimada por acto, de adquirir la infección por
VIH de una fuente infectada, según la ruta de exposición
Tipo de exposición Parenteral TARV Riesgo por 10.000 exposiciones a

una fuente infectada (IC 95%)
Parenteral
 Transfusión sanguínea  9.250 (8900-9610)
 Compartir agujas entre usuarios de  63 (41-92)
drogas  23 (0-46)
 Pinchazo percutáneo con una aguja
Sexual
 Receptivo anal  138 (102-186)
 Insertivo anal  11 (4-28)
 Coito receptivo pene-vagina  8 (6-11)
 Coito insertivo pene-vagina  4 (1-14) Bajo (pero no cero) (0-
 Oral receptivo 4) Bajo, pero no cero (0-4)
 Oral insertivo
Vertical  2.260 (1700-2900)

Madre a niño (sin TARV)

Junto a las circunstancias antes detalladas se hace preciso tener en

cuenta aquellas circunstancias que impliquen un aumento del riesgo de
transmisión. Estas serían:
La infectividad de la persona fuente: la infección aguda por VIH, la

enfermedad avanzada con niveles bajos de CD4+ (5.000 cop/mL.) (245)
Recomendaciones exposición a VIH
 Las personas que sufren una exposición accidental deben ser

evaluados lo antes posible para valorar si está indicada la PPE.
 Tras la exposición accidental, las heridas y la piel expuesta deben

ser lavada con agua y jabón. Por otra parte, tras un pinchazo
accidental, nunca debe exprimirse la zona del pinchazo.
178
 Cuando se produce una exposición al VIH, con independencia de si
se realiza o no PPE, todos los procedimientos e intervenciones
deben estar claramente recogidos.
 Se recomienda iniciar PPE lo antes posible tras la exposición,

preferiblemente en las primeras 24 horas y no más tarde de las 72
horas.
 Se recomienda realizar PPENO en las exposiciones con riesgo

apreciable.
 Se recomienda valorar individualmente la necesidad de PPENO en

las exposiciones con riesgo bajo o mínimo.
 En general se recomienda iniciar PPENO si la fuente es VIH + con

CV detectable o desconocida, o si es VIH desconocido con factores
de riesgo.
 Si la fuente es VIH + con CVP indetectable o si es VIH desconocido

sin factores de riesgo, se puede considerar no realizar PPENO dado
que el riesgo de transmisión es muy bajo.
 No se recomienda realizar PPENO en las exposiciones con riesgo

nulo o despreciable.
 La PPENO debe interrumpirse si se confirma que la persona fuente

es VIH negativo.
Recomendaciones: Exposición VHB – VHC
 En el caso del VHB la actuación depende de la situación tanto del

paciente fuente como de la persona expuesta.
 Si la pauta de vacunación VHB es correcta, no debe efectuarse

seguimiento salvo por las posibles implicaciones legales. En estos
casos debe realizarse estudio serológico frente al VHB al inicio y a
los 6 meses (Recomendación fuerte, baja calidad de evidencia).
 En cuanto al VHC, en estos momentos no se dispone de ninguna

medida eficaz de PPE, por lo que las recomendaciones deben ir
dirigidas a un diagnóstico precoz de una posible infección aguda en
la persona expuesta, para poderla tratar cuanto antes.
179
10.6 Evaluación del riesgo de otras Infecciones y en
víctimas de agresión sexual
Se deben tener en cuenta las connotaciones médico-legales de toda

agresión sexual y aplicar los protocolos establecidos. Se estima que el
riesgo de trasmisión sexual de VIH puede ser mayor en víctimas de
violación por laceraciones genitales y/o anales producidas durante la
misma.
Si bien existen pocos datos acerca de la prevalencia de infección por VIH

entre personas con cargos de violación, en todos los casos en que esta
exista se debe recomendar la PPE. Las pautas y tiempos de inicio de la
PPE deben seguir los mismos criterios que en otros contactos sexuales de
riesgo. Como ya se ha comentado con anterioridad, se aconseja instaurar
una pauta de tratamiento antibiótico empírico en dosis única para evitar
otras ITS. (246-248)
En agresiones sexuales se aconseja instaurar una pauta de tratamiento

empírico para manejo de las ITS prevalentes. Con posterioridad se
remitirán a la consulta de ginecología en caso necesario.
Tabla 40. Pauta de tratamiento empírico para manejo de las ITS

prevalentes
Enfermedad a
Manejo
prevenir
Gamaglobulina hiperinmune específica a razón de

0.065 ml/kg de peso vía intramuscular (si se dispone de ella).
Hepatitis B Vacunación inmediata contra hepatitis B (si previamente está

vacunada/o solo una dosis de refuerzo y, si no, un esquema
completo).
Sin contraindicación durante el embarazo.
Ceftriaxona 250 mg IM, Azitromicina 1 g dosis única Alternativa:

En caso de estar embarazada:
Gonorrea y
Chlamydia Ceftriaxona 1 g IM-
Ciprofloxacina 500 mg en caso de alérgia o contraindicación a
la Azitromicina.
Gardnerella
Metronidazol 2 g VO dosis única.
vaginalis
180
Tabla 41. Lineamientos a seguir por el equipo de salud al atender a
víctimas de violencia sexual.
Intervención Observaciones
Intervención Apoyo psicológico. Consejería.

psicológica
Se recomienda consultar la Guía de Salud Sexual y
Reproductiva para Mujeres y VIH del Centro Nacional de
Equidad y Género y Salud Reproductiva.
Historia clínica Evaluación del riesgo. Consentimiento informado.
Exploración Dependerá del estado emocional de la persona. Evitar

física siempre causar mayor daño físico o nuevas lesiones durante
la exploración física.
Examen anal y/o vaginal.
La exploración física puede realizarse en forma completa
después de 72 horas si la persona está en mejores
condiciones.
Atención de lesiones graves.
Toma de Sangre para la determinación de VIH, sífilis.

muestras de
Secreciones vaginales y orales (si tiene menos de 24 horas)
laboratorio
para cultivo de Chlamydia, gonorrea, vaginosis bacteriana.
Prueba de embarazo (mujeres en edad fértil).
Muestra de orina si se dispone de ella.
Tratamiento Ver tabla II-G y II-H.

preventivo de
VIH y ITS
Asesoría jurídica Canalización a los servicios correspondientes para denuncia

si lo desea la paciente
En ningún caso se aplazará el inicio de la profilaxis postexposición por no

contar con pruebas serológicas.
Recomendaciones
 Tras una exposición por vía sexual se han de descartar, además del
VIH, otras ITS, realizando los procedimientos diagnósticos
adecuados.
181
 En las agresiones sexuales se aconseja instaurar una pauta de
tratamiento empírico triple (ceftriaxona más metronidazol más
azitromicina o doxiciclina)
 Se recomienda la PPE frente al VIH a las víctimas de agresión sexual

cuando exista exposición significativa, definida como contacto
directo de semen, fluidos vaginales o sangre del asaltante con
vagina, pene, ano o boca de la víctima, aunque no exista daño
macroscópico visible.
 Se recomienda la PPE en los casos de rotura de la integridad de la

piel o membranas mucosas de la víctima si han entrado en contacto
con sangre, semen o fluidos vaginales del asaltante, así como en
mordeduras que presenten sangre visible.
10.6.1 Seguimiento
A toda persona que haya sido evaluada tras una exposición ocupacional o
no ocupacional, con independencia de que se realice PPE o no, debe
ofrecérsele un plan de seguimiento clínico y analítico, información y apoyo
psicológico.
Además, como ya se ha comentado, teniendo en cuenta que la exposición

al VIH se puede acompañar de la exposición a otras enfermedades que
comparten las mismas vías de transmisión (VHB, VHC, otras ITS), éstas
también tienen que ser valoradas.
En el momento inicial se realizarán las siguientes determinaciones:

Analítica general que incluya hemograma completo y bioquímica (perfil
renal y hepático). Serología del VIH, VHB y VHC. Serología de sífilis y
despistaje de otras ITS en las exposiciones sexuales. Test del embarazo
en mujeres en las exposiciones sexuales.
Recomendaciones
 Si en el seguimiento se utiliza una prueba de antígeno/anticuerpos

de cuarta generación para el VIH (incluye la detección del antígeno
p24) este puede concluir 4 meses después de la exposición. Si no
se dispone de ensayos de cuarta generación, el seguimiento
concluye normalmente seis meses después de una exposición al
VIH.
182
 Del mismo modo, se les debe aconsejar sobre medidas de
prevención secundarias (uso de anticonceptivos de barrera, evitar
las donaciones de sangre o derivados, tejidos o semen, el embarazo
o la lactancia) para prevenir la transmisión secundaria.
10.6.2 Tratamiento farmacológico

Las pautas de elección para la PPE consisten en la combinación de 2
inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de
nucleósidos/nucleótidos (ITIAN) asociados a un tercer FARV de otra
familia.
Tabla 42. Evaluación y abordaje terapéutico de la Profilaxis post
Exposición
Evaluación Conducta
Personas con exposición percutánea a una aguja que haya sido

utilizada intramuscular o intravenosamente con una persona
conocida con VIH o con estado serológico desconocido y factores
de riesgo para VIH.
Personas con exposición percutánea a dispositivos intravasculares
o lesiones con objetos cortantes de personas que viven con VIH o
Personas con estado serológico desconocido y factores de riesgo para VIH.
candidatas
Personas con exposición en mucosas o en piel no intacta, a fluidos
para
potencialmente infecciosos de una persona que vive con VIH o con
profilaxis
estado serológico desconocido y factores de riesgo para VIH.
Suspender actividad laboral, aseo exhaustivo de la región y

exprimir la zona de la herida, e iniciar tratamiento
Tiempo de preferentemente dentro de las primeras 2 h. Mientras más tiempo
inicio de TARV pase, disminuye la eficacia de la prevención. Después de las 72 h
no se recomienda.
Esquemas
TDF + 3TC + DTG
Recomendado
Duración del
28 días
Tratamiento
Seguimiento
Basal, 6, 12 y 24 semanas
Serológico
* De preferencia, iniciar el tratamiento profiláctico en el sitio de trabajo
183
Por su mejor tolerancia y administración una vez al día, se considera que
los 2 ITIAN preferentes son Tenofovir/Emtricitabina (TDF/FTC)
coformulados (1 comprimido al día). Como alternativa, se puede utilizar
zidovudina/Lamivudina (AZT/3TC) coformulados (1 comprimido dos veces
al día) si no se quiere usar TDF (por ejemplo, en personas con enfermedad
renal). El uso de Abacavir debe ser evalluado por el riesgo de reacción de
hipersensibilidad a dicho fármaco, (HLA-B*5701).
Como tercer fármaco se puede utilizar un inhibidor de la integrasa (INI)

dado que la probabilidad de exposición a virus resistente a estos FAR es
muy escasa. Como INI se recomienda utilizar y Dolutegravir (DTG).
En general no se recomienda el uso en las pautas preferentes de

inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN) de primera
generación, Efavirenz (EFV) y Nevirapina (NVP), como tercer fármaco por
sus efectos adversos y mayor riesgo de resistencias primarias. Los efectos
adversos neuropsiquiátricos de EFV pueden reducir la adherencia a la PPE.
(249-252)
Tabla 43. Esquemas preferentes y alternativos para la profilaxis post-

exposición ocupacional y no ocupacional al VIH en adultos
Grupo de edad Esquema
Niños y adolescentes que pesan >

30 kg y adultos con función renal Preferente TDF/3TC/DTG
normal (incluidas embarazadas)
Niños que pesan menos de 30 kg

o Adolescentes y Adultos con
Preferente ABC + 3TC + DTG
disfunción renal (incluidas
embarazadas)
TDF: Tenofovir; 3TC: lamivudina; DTG: Dolutegravir; ABC: Abacavir.
Recomendaciones
 Se recomienda utilizar TDF/3TC con DTG como pauta preferente,

tanto en PPE ocupacional como no ocupacional.
 Como pautas alternativas en personas con contraindicaciones al

TDF se pueden utilizar ABC/3TC/DTG, tanto en PPE ocupacional
como no ocupacional.
184
 Se recomienda una pauta de 28 días de duración del tratamiento
para la PPE.
 Se recomienda una re-evaluación sobre adherencia y toxicidades a

las 72 horas de iniciar la PPE.
185
11. PROFILAXIS PRE EXPOSICIÓN
Definición, Población clave, Criterios de selección.
 La Profilaxis pre exposición (PrEP) se trata de una estrategia
preventiva consistente en utilizar fármacos antirretrovirales antes
(y después) de la exposición. Según varios estudios la PrEP puede
llegar a reducir la transmisión del VIH hasta en un 90% si se toma
correctamente. Igual que en el caso del tratamiento antirretroviral,
hay que tomar la dosis adecuada y en el momento adecuado para
que esta estrategia tenga efecto.
 ONUSIDA define la prevención combinada del VIH como “el

conjunto de programas comunitarios fundamentados en los
derechos y la evidencia que promueve una combinación de
intervenciones biomédicas, de comportamiento y estructurales
diseñadas con el propósito de satisfacer las necesidades de
prevención de la infección por el VIH de personas y comunidades
específicas”.
 El objetivo de la prevención combinada es, pues, disminuir el

número de nuevas infecciones mediante actividades que tienen un
impacto de mayor alcance sostenido en el tiempo y tiene como
característica principal ofrecer un conjunto de medidas centradas
en las personas, en un entorno que sea amigable para poblaciones
clave.
 Los comportamientos de riesgo y las vulnerabilidades de algunos

grupos de población específicos y sus redes determinan la dinámica
de la epidemia de la infección por el VIH.
 En todo el mundo, la epidemia de la infección por el VIH sigue en

aumento en los hombres que tienen relaciones sexuales con
hombres.
186
11.1 Prevención combinada del VIH con enfoque en grupos
de la población clave
Si no se abordan las necesidades de los grupos de población clave, no se

logrará una respuesta sostenible frente al VIH. Sin embargo, hasta el
momento, en la mayoría de los países con epidemias generalizadas de
infección por el VIH la respuesta se ha centrado casi exclusivamente en
la población general. Incluso los países que reconocen que la epidemia
del VIH está concentrada en los grupos de población clave suelen ser
reacios a instaurar intervenciones adecuadas que lleguen a quienes las
necesitan más.
Son claros los motivos epidemiológicos por los que los programas contra
la infección por el VIH deben centrarse en los grupos de población clave.
En muchos entornos, se ha estabilizado o ha descendido la incidencia de
la infección por el VIH de la población general, pero, a nivel mundial, los
grupos clave siguen presentando una carga significativa de VIH, por lo
que influyen en la dinámica de la epidemia.
Se identifican como población clave a:
 Los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres,
 Las personas que consumen drogas inyectables,
 Las personas recluidas en prisión y otros entornos cerrados,
 Los trabajadores sexuales de ambos sexos, y
 Las personas transgénero.
En la mayoría de los países, la epidemia del VIH sigue en aumento en los

hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. En las grandes
zonas urbanas, la prevalencia de la infección por el VIH que se registra
en este grupo es, por término medio, 13 veces mayor que la registrada
en la población general. (41)
En todo el mundo, 158 países han informado sobre el consumo de drogas

inyectables, 123 (78%) de los cuales aportan datos sobre la infección por
el VIH de las personas que se inyectan drogas. (45, 46)
No se dispone de datos sobre la prevalencia del grado del consumo de

drogas inyectables respecto de casi la mitad de estos países, en particular
de África, Oriente Medio y América Latina.
187
A nivel mundial, se calcula que la prevalencia de la infección por el VIH,
las infecciones de transmisión sexual, las hepatitis B y C, y la tuberculosis
de los grupos recluidos en prisión es dos a diez veces mayor que la
correspondiente a la población general. (48) La mayor prevalencia de la
infección por el VIH y el mayor riesgo de contraer la infección se observa
tanto en las personas recluidas en prisión como en el personal
penitenciario y su familia en muchos entornos. (49)
Los trabajadores sexuales corren mayor riesgo debido a que tienen

múltiples compañeros sexuales y, a veces, utilizan los preservativos de
manera poco sistemática, a menudo debido a la renuencia o coacción de
sus clientes. Algunos obstáculos que dificultan el acceso a la atención de
la infección por el VIH a los trabajadores sexuales son las cuestiones
jurídicas, el estigma, la discriminación y la violencia.
El término transgénero abarca a todas las personas cuya identidad y

expresión de género no se corresponde con las normas y expectativas
tradicionalmente asociadas con el sexo que les fue asignado al nacer e
incluye a las personas transexuales y transgénero, así como a aquellas
que presentan disconformidad con la identidad de género. (54, 55)
Las personas transgénero pueden considerarse, mujeres, hombres,

transmujeres o transhombres, transexuales o, alguna de las muchas otras
identidades transgénero. Pueden expresar su género de diversas maneras
masculinas, femeninas o andróginas. La gran vulnerabilidad y las
necesidades de salud específicas de las personas transgénero torna
necesario definir un estado diferenciado e independiente en la respuesta
mundial a la infección por el VIH.
La prevención combinada es un enfoque de respuesta al VIH y otras ITS

que se propone por un lado garantizar la oferta integral de servicios
adecuados a la realidad de cada persona, los grupos sociales y las
comunidades en las que habitan y, por el otro, contribuir a realizar
transformaciones político-estructurales. Se basa en tres pilares
interrelacionados: el biomédico, el comportamental y el estructural.
11.2 Evaluación de riesgo para contraer VIH

Realizar una evaluación de riesgo personalizada permite identificar las
mejores estrategias de prevención para cada individuo, ayudando a
reducir la incidencia de nuevas infecciones por VIH.
188
Las personas tengan un riesgo significativo de contraer la infección por
el VIH son aquellas que en los 6 últimos meses han presentado algunos
de los siguientes factores de riesgo:
 Relaciones sexuales vaginales o anales sin preservativos con más
de una pareja.
 Antecedentes recientes (en los 6 últimos meses) de ITS
 Toma de antirretrovirales para prevenir el VIH (PrEP o PEP) por
una exposición sexual en los 6 últimos meses.
 Relaciones sexuales sin protección con una persona que tiene VIH
11.3 Criterios de elegibilidad para inicio de la PrEP

La PrEP se recomienda a aquellas personas vulnerables a adquirir la
infección por el VIH. La mayoría de las guías, como la International AIDS
Society (IAS) o el CDC, recomiendan informar de la PrEP a toda persona
sexualmente activa y/o personas que se inyectan drogas (PID), para
poder así analizar de forma individualizada el riesgo de adquirir el VIH y
valorar la idoneidad de la PrEP.
El único criterio de elegibilidad para el inicio de la PrEP es contar con un
diagnóstico negativo de VIH y no exista sospecha de infección aguda.
Así también se debe evaluar:
 El resultado serológico del virus de la hepatitis B.
 La función renal cada 6 meses durante el primer año.
Posteriormente, se realizará anualmente, salvo existencia de
factores de riesgo.
 Realizar un cribado completo de ITS: sífilis, clamidiasis y gonococia
cada tres o seis meses, y serología de VHC cada 6-12 meses, en
función del riesgo de cada persona.
 Ofrecer un consejo asistido sobre prevención del VIH y otras ITS, y
enfatizar la importancia de una correcta adherencia.
 Iniciar vacunación hepatitis B y VPH, si es necesario.
 Valorar la tolerancia de la medicación y los posibles efectos
adversos.
 Reevaluar necesidad de continuidad en PrEP
189
11.4 Medicamentos utilizados para la PrEP
Tabla 44.Medicamentos utilizados para la PrEP
VÍA DE
MEDICAMENTO
ADMINISTRACIÓN
Tenofovir 300 mg + Lamivudina 300 mg Oral
Tenofovir 300 mg + emtricitabina 200 mg* Oral
Cabotegravir 600mg* IM
Dapivirina 25mg* Intra vaginal

*En Bolivia estos fármacos no están disponibles
Fuente: Actualización de la recomendación de la OMS sobre la implementación de la

PrEP, 2024.
PrEP diaria: Consiste en comenzar la PrEP con una dosis diaria oral de
TDF/3TC ó TDF/FTC durante 7 días consecutivos anteriores a la posible
exposición al VIH (esto para alcanzar concentraciones protectoras del
medicamento), en este periodo deben emplearse otros métodos de
prevención de VIH. Continuar la PrEP oral diaria y finalizarla 7 días
después de la última posible exposición al VIH; esta modalidad se
recomienda para los periodos de actividad sexual frecuente o cuando las
relaciones sexuales son impredecibles.
PrEP a Demanda: Consiste en comenzar la PrEP con una dosis doble
(dos comprimidos, que sirve como dosis de carga) de TDF/3TC ó TDF/FTC
entre 2 horas y 24 horas antes de la relación sexual, Lo ideal es que esta
dosis de carga se tome lo más cerca posible de las 24 horas previas a una
posible exposición. Continuar tomando una dosis diaria hasta 2 días
después de la última posible exposición sexual. Esta modalidad se
recomienda a HSH que tienen relaciones sexuales con poca frecuencia y
que pueden planificar sus relaciones sexuales al menos con 2 horas de
antelación o que puede postergar la actividad sexual como mínimo 2
horas.
PrEP de acción Prolongada: CAB-AP Cabotegravir de 600 mg
inyectable intramuscular. Administrar las 2 primeras inyecciones
separadas por 4 semanas y luego cada 8 semanas.
190
Tabla 45.Recomedaciones de la PrEP según poblaciones
MUJER MUJER
HSH/
TRANS QUE TRANS QUE MUJER
RÉGIMEN HOMBRE
NO RECIBE RECIBE CISGÉNERO
CISGÉNERO
HORMONAS HORMONAS
PrEP diaria x x x x
PrEP a
x x
Demanda
PrEP de acción
x x x x
Prolongada
Fuente: Actualización de la recomendación de la OMS sobre la implementación de la
PrEP, 2024.
11.5 Seguimiento de la PrEP

Visita al mes de inicio de la medicación
Objetivo: Valorar la tolerancia de la medicación, así como la adherencia.
Actuaciones:
 Valoración de efectos adversos, uso de otra medicación o drogas
de uso recreativo.
 Valoración de la adherencia.
 Analítica con serología para VIH.
 Programar cita para 3 meses.
Visitas posteriores (cada 3 meses):
Objetivo: Valorar la tolerancia a la medicación, el grado de adherencia,
medicación concomitante, drogas de uso recreativo o con fines sexuales
y descartar la infección por el VIH y otras ITS.
Actuaciones:
 Valoración de efectos adversos, medicación concomitante,
consumo de drogas.
 Evaluar la adherencia.
 Serología para VIH
 Evaluación de la presencia de otras ITS: sífilis, clamidiasis y
gonococia y solicitar laboratorios cada tres o seis meses, en
función del riesgo de cada persona.
 Serología para VHC cada 6-12 meses, en función del riesgo de
cada persona.
 Valoración de la función renal
191
 Prueba de embarazo si precisa
 Prescribir medicación y programar cita para dentro de 3 meses.
192
12. ADHERENCIA AL TARV
Definición, Factores asociados, Estrategias
 La adherencia es la capacidad del paciente para implicarse en la

elección, inicio y seguimiento del TARV a fin de conseguir una
supresión viral mantenida de la replicación viral.
 La adherencia inadecuada es la primera causa de fracaso

terapéutico.
 Entre los factores asociados con una adherencia imperfecta

destacan una relación médico paciente poco empática, consumo
activo de drogas, enfermedad mental, deterioro neurocognitivo,
bajo nivel educativo, barrera idiomática, falta de apoyo social,
polifarmacia, complejidad terapéutica y efectos secundarios del
tratamiento.
 Por el contrario, el apoyo emocional, la capacidad para incluir la

medicación en las actividades de la vida diaria y la comprensión de
la importancia del cumplimiento terapéutico son factores que
predicen una adherencia correcta.
 El cumplimiento describe la calidad en la ejecución del tratamiento

prescrito; aspectos vinculados al TARV, como el acceso y la
persistencia en el mismo son esenciales para su éxito.
 Los patrones de cumplimentación subóptima son relevantes: las

interrupciones de tratamiento tienen mayor repercusión en la
respuesta virológica que la omisión ocasional de dosis.
 La relación entre adherencia, control virológico y selección de

resistencias varía entre las diferentes clases de FARV y la situación
clínica del paciente (CV, tiempo de viremia indetectable). Las pautas
empleadas actualmente son más permisivas con un cumplimiento
subóptimo.
193
12.1 Introducción
La adherencia inadecuada no solo al tratamiento antirretroviral (TARV) en

el adulto, sino también a otros fármacos prescritos en un paciente con
infección por el VIH, sigue siendo la principal causa de fracaso
terapéutico.
Existen diversos factores asociados a la mala adherencia y otros que

facilitan la misma, de ahí que antes de iniciar el TARV conviene preparar
al paciente, identificar las situaciones que puedan dificultar la adherencia
e intentar corregirlas.
Así mismo, se deberá evaluar periódicamente la adherencia durante el

seguimiento del TARV y del resto de los fármacos prescritos. Una buena
relación entre el personal sanitario y los pacientes facilita la obtención de
una adecuada información sobre la adherencia.
Estas reflexiones nos conducen a la conclusión de que actualmente se

dispone de más y mejor información sobre la adherencia al TARV, que las
intervenciones deben ser multidisciplinares, individualizadas y ajustadas
a los nuevos patrones de transmisión de la infección, y que es
fundamental incluir el control de la adherencia a otros fármacos prescritos
al paciente con el VIH.
Aunque no existe una definición universalmente aceptada, dado el nuevo

perfil y enfoque de trabajo con el paciente con infección por el VIH, se
podría definir adherencia como: “la capacidad del paciente de implicarse
correctamente en la elección, inicio y control de toda la farmacoterapia
que tenga prescrita, permitiendo así alcanzar, en la medida de lo posible,
los objetivos fármaco-terapéuticos planteados en cada momento, acorde
a su situación clínica y expectativas de salud”. (253)
La adherencia incorrecta no es solamente un porcentaje determinado a

partir de las dosis de medicación no tomadas, sino que es algo mucho
más complejo. La adherencia a corto y medio-largo plazo es el resultado
de un proceso que se desarrolla a través de diferentes etapas: (254)
 la aceptación del diagnóstico,
 la percepción de la necesidad de realizar el tratamiento de forma

correcta,
 la motivación para hacerlo,
194
 la disposición y entrenamiento de habilidades para realizarlo,
 la capacidad de superar las barreras o dificultades que aparezcan y
 el mantenimiento de los logros alcanzados con el paso del tiempo.
12.2 Factores que influyen en la adherencia
Los factores estudiados pueden clasificarse en tres grandes grupos: los

relacionados con el individuo, con el tratamiento y con el equipo
asistencial y sistema sanitario.
12.2.1 Factores relacionados con el individuo
Existen características sociodemográficas que están ligadas y son

determinantes en el nivel de adherencia de un individuo a edad, el sexo,
la raza, el nivel educativo y cultural, la situación económica, la situación
de salud, el estilo de vida y la ausencia de un hogar estable o condición
de sin hogar. Otras características como disponer de domicilio fijo, una
red de soporte social, comunitario son también factores que influyen en
la falta de adherencia. (255)
En diferentes estudios, jóvenes y adultos jóvenes menores de 25 años

tienen menores niveles de adherencia a los ARV. (256, 257)
El adolescente con infección por el VIH tiene más dificultades para la

adherencia al tratamiento y al sistema de salud que el adulto debido a
una menor autonomía y privacidad.
Tanto los adolescentes que han adquirido la infección por el VIH de forma
perinatal como los que lo hicieron por mecanismo conductual, tienen
comprometida la adherencia debido a una percepción de la realidad donde
conceden gran importancia al presente inmediato y a su aceptación en el
grupo de sus iguales, sin priorizar ni valorar el riesgo que conlleva para
su salud la falta de cumplimiento del TARV.
Además, la infección por el VIH supone un estigma en la sociedad, lo cual

a su vez puede influir en la toma del TARV en estas edades. La familia
debe comprender que el adolescente tiene que ir entrenando la
autonomía, así como el conocimiento de su infección, pero no debe
traspasarse toda la responsabilidad en el cumplimiento sin un periodo de
transición y supervisión previo. (258)
195
Los factores de carácter psicológico juegan también un papel clave en el
cumplimiento adecuado. La ansiedad, la depresión y el estrés dificultan la
consecución de una adherencia óptima.
La depresión entre las personas que tienen infección por el VIH ha

permanecido infra diagnosticada y poco investigada durante muchos años
a pesar de su emergente prevalencia actual, y está claramente asociado
con interrupciones o discontinuaciones del TARV, fallo virológico, baja
calidad de vida, pobres resultados clínicos y menor supervivencia. (259,
260)
Los trastornos neurocognitivos asociados al VIH y las personas con

problemas de salud mental especialmente con síntomas psicóticos y
bipolares también han sido asociados a menor adherencia a los ARV. Dada
la elevada prevalencia de estas patologías en los pacientes con infección
por VIH es necesario considerar la intervención psicológica y psiquiátrica
como parte importante de la asistencia habitual y de la calidad de
atención. (261)
En algunas regiones del mundo, la no revelación de la condición de

seropositivo a otras personas incluyendo a la pareja, la familia y el
entorno más cercano está asociada también a menor adherencia a los
ARV. Asimismo, percepciones negativas en la imagen corporal en
hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) que tienen infección
por el VIH han sido asociadas también con pobre adherencia a los ARV.
La condición de dependencia activa o uso diario de algunas drogas o el

consumo de poli-sustancias y el consumo problemático de alcohol,
constituyen una barrera importante en la consecución de una adherencia
óptima. Intervenciones para identificar los pacientes con consumo
problemático y/o perjudicial de drogas y alcohol, reducir los riesgos
asociados a su consumo y abordar el abuso de sustancias y alcohol de
manera interdisciplinaria y con entidades relacionadas a tratar las
adicciones son esenciales en el manejo clínico del VIH. (262, 263)
Por último, el estigma interiorizado relacionado al VIH y haber sido

discriminado o sentirse discriminado está asociado a menor calidad de
vida en las personas con el VIH. Esto tiene un impacto importante en la
salud mental e implicación en la adherencia a los ARV, en la progresión
de la enfermedad y en la salud global.
196
Recomendaciones
 Se recomienda identificar y tratar aspectos como la ansiedad,

depresión, uso de drogas o alcohol, estigma y violencia de la pareja;
especialmente en jóvenes y mujeres, ya que son esenciales para
una buena adherencia al tratamiento.
 Para favorecer el refuerzo en la adherencia y la retención en los

cuidados del VIH se recomienda proporcionar el soporte emocional
y conductual a través de una red familiar, comunitaria o de
entidades no gubernamentales.
 Se recomienda descartar cuadros depresivos en los pacientes con

el VIH ya que se asocian con una peor adherencia.
 El adolescente debe tomar parte activa en la aceptación del TARV.

La adherencia al tratamiento y la detección de dificultades deben
ser evaluadas y discutidas en cada visita de los adolescentes con
infección por el VIH.
12.3 Factores relacionados al tratamiento
En numerosos estudios se ha demostrado que la adherencia al

tratamiento antirretroviral disminuye cuando aumenta la complejidad del
mismo.
En la actualidad, se ha alcanzado el máximo de la simplificación en cuanto

al esquema posológico, se dispone de tratamientos coformulados que
permiten pautas con un comprimido diario administrados sin restricciones
dietéticas. Las pautas de dosificación de una vez al día y las coformuladas
se han mostrado superiores a las otras pautas en cuanto a adhesión y
efectividad del TARV. (264-266)
Otro factor que aumenta la complejidad del tratamiento son los

requerimientos dietéticos. Determinados fármacos requieren una pauta
muy estricta de dosificación porque su absorción se encuentra altamente
condicionada por la presencia o ausencia de alimentos en el momento de
la toma.
La aparición de efectos adversos es un factor claramente relacionado con

la adherencia, con el abandono del tratamiento independientemente de la
relevancia clínica que pueda tener. Afortunadamente los fármacos
antirretrovirales actuales son muy bien tolerados.
197
En los ensayos clínicos se ha observado que la interrupción debido a
efectos adversos de los fármacos supone entre el 1-4% del total de las
interrupciones, aunque en la práctica clínica puedan ser discretamente
mayores. (267-269)
En resumen, muchas de las pautas actuales de TARV cumplirían con todos

los requisitos para ser consideradas esquemas preferentes, uno o dos
comprimidos al día, en una sola toma, con escasos efectos adversos y
frecuentemente sin condicionantes dietéticos. Todas estas características
hacen que los esquemas de TARV actuales mejoren de forma significativa
la adherencia.
Recomendaciones
 Para conseguir una adherencia óptima en los pacientes, se

recomienda que las pautas del TARV sean, en la medida de lo
posible, de uno o dos comprimidos al día, en una única dosis de
administración, sin restricciones dietéticas, efectos secundarios y
sin interferencias con los hábitos de vida de los pacientes.
 En pacientes con evidencia o riesgo de mala adherencia selectiva se

recomienda administrar pautas de antirretrovirales en comprimido
único por ser la estrategia más eficiente para prevenirla.
 En presencia de fallo virológico se debe valorar el grado de

adherencia a la terapia y su relación con efectos adversos o
tratamientos concomitantes.
12.4 Factores relacionados al equipo asistencial y sistema

sanitario
Entre los factores asociados a una adherencia imperfecta destacan, la

relación médico paciente poco empática, barrera idiomática, falta de
apoyo social, complejidad terapéutica y efectos secundarios del
tratamiento.
Las posibles diferencias significativas entre los profesionales del equipo

asistencial, (médicos, farmaceúticos y enfermería) a la hora de identificar
problemas relacionados con la adherencia. Como la detección de
interacciones o la detección y resolución de problemas relacionados con
la medicación, no se consideran dentro de su cometido en sus actividades
de rutina y señala las diferencias en la perspectiva que los distintos
profesionales de la salud tienen sobre las medidas de apoyo a la
198
adherencia. La falta de tiempo y la formación son consideradas las
principales causas que justifican esta falta de detección. (270, 271)
Recomendaciones
 La evaluación de los posibles factores para conseguir una

adherencia óptima al tratamiento deberá ser de carácter
multifactorial y multidisciplinar.
 Se recomienda favorecer la estabilidad de los equipos asistenciales

ya que influye positivamente en la mejoría del apoyo a la
adherencia.
 La adherencia debe monitorizarse y reforzarse coincidiendo con las

visitas clínicas.
 El control de la adherencia debe realizarse idealmente por un equipo

multidisciplinar, adaptado a la disponibilidad de cada centro, que
incluya médicos, personal de enfermería, profesionales de apoyo
psicológico, farmacia hospitalaria y organizaciones comunitarias.
 Para conseguir una adherencia óptima en los pacientes, se

recomienda que las pautas del TARV sean, en la medida de lo
posible, de uno o dos comprimidos al día, en una única dosis de
administración, y sin restricciones dietéticas, efectos secundarios ni
interferencias con los hábitos de vida de los pacientes.
199
Tabla 46. Factores que influyen en la adherencia
PACIENTE TRATAMIENTO PERSONAL

SANITARIO
Características Actitudes
Ausencia de soporte Desconfianza (sobre Número de Interés por el

social o familiar. eficacia del fármacos. * tema.
tratamiento). Frecuencia de Satisfacción
* Nivel socio
Hostilidad (hacia los dosificación. * profesional.
económico.
profesionales). Duración del Estilo
Nivel educativo. Vergüenza (estigma tratamiento. * comunicación
Vivienda inestable social). Restricciones (directivo /
alimentarias. * interactivo)
Uso activo de Temor (efectos
Efectos Actitud
drogas. adversos). Fatalismo
adversos. * (distante /
(pesimismo sobre la
Alcoholismo Intrusividad en cordial).
evolución).
el estilo de Accesibilidad
Depresión, Invulnerabilidad.
vida. (consulta de
Comorbilidad
Baja percepción de dudas o
psiquiátrica. Tipo de
autoeficacia.* problemas).
tratamiento.
Calidad de vida Insatisfacción con la Prejuicios.
relacionada con la atención sanitaria y Disponibilidad
salud. relación sanitario- de recursos.
Conocimientos y paciente
creencias acerca del
tratamiento.
Edad. Sexo. Raza.
Idioma**
12.5 Métodos para valorar la adherencia
Los métodos para la valoración de la adherencia pueden clasificarse en

directos e indirectos.
12.5.1 Directos
Concentraciones plasmáticas
Existen muchas variables intra e interindividuales que condicionan el

comportamiento cinético de los fármacos antirretrovirales. El
establecimiento de un umbral estándar para clasificar a los pacientes
como adherentes o no adherentes resulta cuestionable, además de poco
factible para su ejecución operativa.
200
12.5.2 Indirectos
Valoración del profesional sanitario
La valoración de la adherencia de forma directa y subjetiva por parte de

los profesionales sanitarios es el método más utilizado por su mayor
sencillez. Sin embargo, las diferentes experiencias publicadas han
demostrado que los profesionales sanitarios sobreestiman notablemente
la adherencia de los pacientes cuando ésta se compara con otros
métodos. (272)
En cualquier caso, la valoración directa y subjetiva por parte del

profesional sanitario siempre deberá complementarse con otros métodos
de valoración. (273)
12.5.2.1 Recuento de medicación sobrante
Este método indirecto consiste en calcular la adherencia según una

fórmula. La misma se ha utilizado con éxito debido a sus ventajas: es
objetiva, permite una medida cuantitativa y es relativamente poco
costosa.
Fórmula:
Adherencia = nº unidades dispensadas - nº unidades devueltas / nº

unidades prescritas ∗ 100
No obstante, aportar la medicación es molesto y aparatoso para el

paciente, y re-contarla resulta complejo para los profesionales sanitarios
por requerir tiempo y personal.
Además, esta medida es fácilmente manipulable por parte del paciente y

no aporta información sobre la naturaleza del problema o qué patrón de
omisión de dosis sigue el paciente. (274, 275)
12.5.2.2 Registros de dispensación
Es un método indirecto que parte de la presunción de que un paciente no

puede tomar la medicación que no le es dispensada y que toma de forma
adecuada aquella que se le ha dispensado. Este método ha demostrado
una buena correlación con los resultados virológicos y una aceptable
especificidad y sensibilidad. Además, ha demostrado su capacidad
predictiva para la detección de mutaciones de resistencia.
201
Requiere que la dispensación se realice de forma centralizada. Sus
principales limitaciones son que la dispensación de la medicación no es
sinónimo de cumplimiento correcto, que no permite diferenciar tipos de
incumplimiento y que la movilidad de los pacientes y el compartir
medicación con sus allegados puede inducir sesgos en la valoración.
Tasa de posesión de medicación (%) = nº unidades galénicas totales

dispensadas / nº de unidades galénicas totales previstas ∗ 100
12.5.2.3 Cuestionarios o adherencia

autorreferida
Son uno de los métodos más frecuentemente utilizados debido a su

sencillez, a que requieren de pocos recursos y se pueden adaptar a las
características de cada centro. El procedimiento consiste en solicitar al
paciente que conteste unas preguntas previamente definidas para, en
función de sus respuestas, poder valorar el grado de adherencia. (276)
Los que hay que miden la adherencia a nivel cualitativo, cuantitativo o

ambos, y permiten valorar otros aspectos como la adherencia al horario
o los motivos de no adherencia. Las principales limitaciones derivan
justamente de la aparente sencillez del método, así como del sesgo de
memoria de los pacientes. La subjetividad es inherente a los propios
cuestionarios. (278)
A pesar de que la investigación con el empleo de cuestionarios para la

valoración de la adherencia es un tema en continuo avance, resulta
urgente el diseño y validación de nuevos cuestionarios más adaptados al
perfil de paciente actual, pues la mayoría reciben pautas de tratamiento
más sencillas, como las formulaciones en pastilla única diaria.
12.5.2.4 Combinaciones de métodos
En líneas generales, los cuestionarios, los recuentos de medicación y los

registros de dispensación del Servicio de Farmacia, proporcionan valores
sobrestimados de adherencia. Probablemente los sistemas tipo MEMS
proporcionan valores infraestimados de adherencia.
Si bien se ha avanzado de forma notable en la caracterización de la

especificidad y sensibilidad de los distintos métodos, en su validación y
en el análisis de sus limitaciones y relaciones entre sí, continúa vigente la
recomendación de combinar varios de ellos para obtener información de
la situación real con la mayor exactitud posible. (279, 280)
202
12.6 Estrategias para mejorar la adherencia a la
farmacoterapia
12.6.1 Estrategias de apoyo y ayuda
Es importante valorar de forma individual el momento de inicio del TARV

y los fármacos que deben formar parte del régimen inicial, sopesando las
ventajas e inconvenientes de cada una de las opciones. En su elección
hay que considerar las comorbilidades que presenta el paciente, los
fármacos concomitantes, así como el consumo de drogas de uso
recreativo valorando de forma exhaustiva la posibilidad de interacciones.
Se debe seleccionar el esquema terapéutico que mejor se adapte al estilo
de vida y comorbilidades, valorando el riesgo de mala adherencia.
Tomada la decisión de iniciar el TARV, la prescripción pasa por tres fases
diferenciadas: informativa, consenso y compromiso y mantenimiento y
soporte.
12.6.2 Estrategias de intervención educacionales,

motivacionales y conductuales
Son numerosos los estudios que se han desarrollado a lo largo del tiempo
para evaluar la eficacia de las diferentes estrategias de intervención en la
mejora o mantenimiento de una adecuada adherencia al TARV.
12.6.3 Estrategias en la pauta terapéutica
En los últimos años, los esquemas de TARV han evolucionado,

mayoritariamente, a pautas con fármacos coformulados en un solo
comprimido y con una farmacocinética que soporta el uso de una sola
toma al día (QD). La excelente tolerancia y la escasa toxicidad de estos
tratamientos hacen que se facilite enormemente la adherencia con
respecto a los antiguos. Por otra parte, pacientes que por razones
múltiples tienen prescritos esquemas de tratamiento más complejos se
pueden beneficiar de simplificar su tratamiento asegurando la supresión.
(281, 282)
203
Tabla 47. Intervenciones del equipo interdisciplinar para mejorar la
adherencia
Causas potenciales de
Posibles intervenciones
adherencia inadecuada
Factores No aceptación. Analizar relación paciente-

relacionados Rechazo del diagnóstico. profesional sanitario y mejorar la
con el Rechazo del tratamiento efectividad de la relación.
paciente (creencias y actitudes). Negociar y consensuar el plan
terapéutico.
Olvidos y barreras.
Fomentar la percepción de
Insuficiente comprensión de indicadores de la necesidad de
la enfermedad y su tratamiento. Informar sobre
tratamiento. riesgos y beneficios del
tratamiento.
Insuficiente entendimiento
de la relación Asociar tomas de medicación con
riesgo/beneficio. actividades cotidianas.
Técnicas especiales y ayudas para
Motivos de dosificación y el cumplimiento (alarmas,
cumplimiento. teléfonos, etc.).
Rechazo del tratamiento Mejorar la comunicación paciente-
(creencias y actitudes). profesional sanitario.
Comorbilidad psiquiátrica. Información referente a la

enfermedad y el tratamiento,
Uso y abuso de drogas. motivo de la dosificación, riesgo del
incumplimiento. Información oral y
escrita.
Verificar comprensión.
Derivar para intervención
psicológica en áreas disfuncionales
o intervención psiquiátrica si se
detecta patología psiquiátrica.
Factores Falta de apoyo social y/o Buscar alianza con familia y

sociales, familiar. allegados. Conocer necesidades
económicos, sociales.
Escasos recursos.
educativos
Reclutar organizaciones
Bajo nivel educativo.
comunitarias. Educación intensiva,
explicaciones claras y
comprensibles y adaptadas.
Factores Efectos adversos. Simplificar el régimen terapéutico.

relacionados Individualizar tratamiento.
204
con el Número de dosis diarias. Comorbilidad, preferencias,
tratamiento Intrusismo en la vida del interacciones.
paciente.
Ayudar a desarrollar mecanismos
Falta de adaptación a las de reacción (por ejemplo,
preferencias y necesidades anticipación y manejo de efectos
del paciente. adversos).
Factores del Falta de recursos. Accesibilidad y continuidad de la

equipo asistencia.
Atención masificada e
asistencial
impersonal. Equipo multidisciplinar.
Ausencia de coordinación Recursos materiales y humanos
entre diferentes servicios de suficientes y coordinados.
apoyo a la asistencia.
Formación sólida en terapia
Insuficiente formación en antirretroviral y en atención al
terapia antirretroviral. paciente.
Falta de accesibilidad. Plantear terapia directamente
Deficiente formación en observada en determinados
relación personal sanitario- ámbitos asistenciales.
paciente.
12.7 Circuito óptimo de prescripción, dispensación y

seguimiento el tratamiento
El tiempo que transcurre entre el diagnóstico hasta la primera visita con

el médico para evaluar al paciente y prescribir el tratamiento debe ser
corto (se aconseja que sea inferior a dos semanas, aunque lo óptimo sería
menos de una semana).
El acortar el tiempo mejora la retención de la información recibida, facilita

el apoyo psicológico de forma rápida y el acceso a una información rápida
y veraz.
Se debe atender de forma rápida a la(s) pareja(s) y planificar los estudios

complementarios, analíticas y resto de pruebas, estudio de contactos,
cribado de infecciones de transmisión sexual, etc. Debe pactarse con el
paciente la forma de comunicación en el futuro. (284-287)
El siguiente punto es el inicio del TARV. Aunque en algunas ocasiones se

podría iniciar el primer día, las guías recomiendan que se comience
cuando el paciente esté preparado, lo cual ocurre en la mayoría de los
pacientes en la segunda visita, y no debería demorarse más de dos
semanas, para disminuir lo antes posible el riesgo de transmisión.
205
Durante estas dos visitas el médico debe comprobar si el paciente
presenta un perfil que dificultará la adherencia y continuación del
tratamiento. La consulta médica y la de atención farmacéutica deberían
estar coordinadas y compartir información para evitar visitas innecesarias
o adicionales, es decir, potenciando el acto único asistencial.
Para los pacientes con factores de mala adherencia es recomendable

introducir herramientas informáticas de alerta activa a partir de los
sistemas de información, prescripción y dispensación para identificarlos.
Dicha información debe compartirse entre todos los profesionales

implicados para establecer las medidas individualizadas más adecuadas
que permitan revertir dicha situación. (288-291)
La optimización de la adherencia terapéutica pasa por planificar las citas

presenciales y no presenciales, intentando potenciar el acto único y las
nuevas formas de comunicación.
La dispensación no debe estar condicionada por el número de

comprimidos de los envases de medicamentos, sino por aspectos clínicos,
personales y de la relación con el sistema sanitario. (citas en el hospital,
distancia al hospital, etc.)
206
Tabla 48. Recomendaciones y grado de implantación de
actuaciones a llevar a cabo por cada uno de los miembros del
equipo interdisciplinar.
Recomendación
Médico 1. Llevar a cabo evaluaciones para mejorar la adherencia no sólo a la

terapia antirretroviral, sino también todos los fármacos prescritos al
paciente.
2. Se debe implantar la valoración sistemática de la adherencia del
paciente, tanto del TARV como del resto de medicación.
3. Generar vínculos de confianza suficientes para que el paciente
exprese sus dudas, dificultades y preocupaciones y motivar al
paciente para mantener una buena adherencia.
4. Individualizar las intervenciones para mejorar la adherencia en
función de las barreras detectadas.
5. Se utilizarán las nuevas tecnologías para el seguimiento del paciente
a distancia siempre que sea posible.
6. El control de la adherencia debe realizarse mediante la colaboración
multidisciplinar entre los diferentes profesionales sanitarios
implicados.
Enfermería  Realizar intervenciones destinadas a informar, motivar, orientar y

capacitar para entender y aceptar el diagnóstico y adaptarse a
convivir con la infección por el VIH manteniendo la
indetectabilidad.
 En pacientes con dificultades de cumplimiento terapéutico, se
recomienda un modelo de atención individualizado con un enfoque
multidisciplinar, ya que resulta básico para desarrollar las
diferentes estrategias de intervención.
 Desde las unidades de VIH se debe favorecer la participación
territorial y enlace entre el paciente, la atención primaria y los
recursos comunitarios de entidades de ayuda y de organizaciones
de pacientes.
Psicólogo  Si en la práctica clínica se detecta la presencia de un problema

y/o emocional o un trastorno mental es recomendable la derivación al
Psiquiatra psicólogo o psiquiatra para prevenir o abordar problemas en la
adherencia al tratamiento antirretroviral, ya que éste puede verse
amenazado por dichos problemas.
 Debe procurarse la máxima disponibilidad posible del equipo
asistencial (médicos, farmacéuticos, personal de enfermería,
psicólogos y psiquiatras) para resolver las dudas y problemas que
el paciente presente a lo largo del tratamiento.
 Hay que valorar la existencia de patología psiquiátrica
descompensada o factores emocionales que pueden dificultar la
adherencia.
207
Para un correcto seguimiento resulta esencial la integración con el equipo
multidisciplinar que atiende al paciente, comunicando la información
relevante obtenida en la consulta, así como establecer un circuito óptimo
para manejar los efectos adversos del tratamiento, la falta de adherencia
al tratamiento, la pérdida de seguimiento del paciente y los reinicios de
tratamiento. La retroalimentación con los pacientes es un elemento muy
importante, ya que permitirá adaptar el programa de seguimiento a sus
necesidades y reorientar los objetivos farmacoterapéuticos. (292, 293)
Tabla 49. Causas de incumplimiento y posibles estrategias de

intervención para mejorar el apego
Causas
Factores potenciales de Intervenciones potencialmente eficaces
Incumplimiento
Buscar alianzas con familiares y

compañeras/os.
Conocer las necesidades socioeconómicas.
Acercar a las y los pacientes con organizaciones
civiles o comunitarias.
Sociales, Falta de apoyo Proveer educación médica a la persona con
económicos, social o familiar. explicaciones claras, precisas y comprensibles.
educativos
Escasos recursos.
Sensibilizar y concientizar a las comunidades
Bajo nivel sobre el estigma y la discriminación
educativo. relacionados con el VIH.
Apoyar a mujeres para reivindicar sus derechos
de salud sexual y reproductiva.
Identificación y atención de la violencia
intrafamiliar.
Falta de recursos. Procurar una asistencia continua y de fácil

acceso.
Atención
masificada e Personas asintomáticas, con CV
impersonal. persistentemente indetectable y sin factores de
riesgo para baja adherencia pueden ser
Ausencia de evaluados en intervalos de 3-4 meses para
coordinación evaluación médica rutinaria y monitoreo de
entre diferentes
estudios paraclínicos. (BIII)
servicios de
apoyo a la
asistencia.
208
Sistema Insuficiente Formar un equipo multidisciplinario eficiente
asistencial capacitación al (personal médico, de psicología, de trabajo
personal médico social, etc.)
en TARV.
Asegurar recursos materiales y humanos,
Falta de suficientes y coordinados.
accesibilidad.
Educación médica continua.
Falta de pericia
para lograr una Impartir entrenamiento sólido en TARV y en
relación personal atención digna a las personas.
positiva Plantear terapia directamente observada en
determinadas circunstancias.
entre médico/a y
paciente. Información clara sobre su derecho a una salud
sexual y reproductiva libre de prejuicios.
Efectos adversos, Simplificar el régimen terapéutico.

sabor
desagradable, Individualizar el tratamiento.
tamaño y número Atender comorbilidades, preferencias,
de tabletas y interacciones.
dosis diarias.
Adoptar técnicas especiales para la toma de la
Relacionados Falta de medicación.
con el adaptabilidad a la
tratamiento vida rutinaria de Indagar acuciosamente la posibilidad de
la persona. intolerancia a medicamentos.
Falta de Desarrollar mecanismos proactivos y de

adaptación a las reacción temprana (ej. anticipación y manejo
preferencias y oportuno de efectos adversos).
necesidades de la Indagar sobre cambios hormonales
persona. (menopausia, cambios en la líbido, uso de
tratamientos
hormonales).
No aceptación o Evaluar y mejorar la relación y la comunicación

negación del entre pacientes y profesionales de la salud.
Relacionados
diagnóstico.
con la Consensuar el plan terapéutico, haciendo
persona Rechazo o partícipes a las y los pacientes de las
desconfianza al decisiones.
Tratamiento
Retroalimentar el buen cumplimiento
(creencias y
actitudes). compartiendo con la persona la mejora de los
indicadores (carga viral y conteo de células
Olvidos y CD4).
barreras.
Informar detalladamente sobre riesgos y
Insuficiente beneficios del tratamiento.
comprensión de
209
la enfermedad y Asociar la toma de medicamentos con
su tratamiento. actividades cotidianas.
Insuficiente Adoptar técnicas especiales de ayuda para el
comprensión de cumplimiento (diarios de medicación, alarmas,
los verdaderos mensajes electrónicos, etc.).
riesgos y
beneficios de la Proveer información detallada de las
terapia. consecuencias médicas del incumplimiento.
Comorbilidad Dar información verbal y escrita.

psiquiátrica. Verificar la correcta comprensión de los
Uso y abuso de mensajes médicos.
drogas. Alargar el tiempo de la consulta.
Buscar y ofrecer esquemas de ARV alternativos,
en caso de intolerancia.
Derivar para intervención profesional
especializada si se detecta patología
psiquiátrica.
210
Tabla 50. Modificaciones del estilo de vida (como intervención general)
recomendadas en personas que viven con VIH.
Hábito Modificación recomendada.
Consejo sobre la necesidad de dejar de fumar.

Si la persona no lo contempla, enfatizar los aspectos positivos a corto
plazo (menos gastos, mejor piel, mejor sabor de la comida, menos
disnea) y beneficios a largo plazo (prevención de EPOC,
enfermedades cardio y cerebrovasculares, cáncer de pulmón).
Si la persona lo contempla, intentar fijar una fecha, establecer un
sistema de refuerzo.
Abandono del
tabaco Si es necesario, utilizar sustitución con nicotina (parches, chicles,
aerosoles), vareniclina o bupropión durante la fase de destete. Nota:
ambos fármacos pueden causar reacciones adversas sobre el sistema
nervioso central, incluido suicidio; el bupropión puede interaccionar
con IP y NN.
Considerar remitir a la persona con especialista para dejar de fumar.
Anticipar recaídas, explicar y considerarlas como parte del proceso
hasta la abstinencia final de nicotina.
Las intervenciones dietéticas no deben interferir con las necesidades

dietéticas necesarias para una adecuada absorción del TARV.
Mantener la ingesta calórica equilibrada con el gasto energético.
Limitar la ingesta de grasas saturadas, colesterol y azúcares
refinados.
Reducir la ingesta total de grasa a < 30% y colesterol a < 300
mg/día.
Aconsejar el consumo de verduras, frutas y productos integrales ricos
en fibra.
Reducir las bebidas y comidas con azúcar añadido.
Consejo
dietético Elegir y preparar comidas con poca o nada de sal. Tratar de tomar
menos de 1,500 mg de sodio al día.
Aconsejar el consumo de pescado, pollo (sin piel) y carne magra.
i. Considerar referir a nutriología, realizar un diario dietético durante
una semana, para revelar las calorías «ocultas».
Evitar las comidas compulsivas.
En personas con síndrome de desgaste relacionado con el VIH y
dislipidemia, tratar el desgaste en primer lugar y referir a nutriología.
A las personas con sobrepeso se les debe aconsejar que adelgacen.
No son recomendables dietas muy hipocalóricas (disminuyen
211
potencialmente los mecanismos de defensa inmunitaria). IMC
normal: 18.5 a 24.9kg/m2; sobrepeso: 25 a 29.9kg/m2; obesidad
>30kg/m2. Trátese la desnutrición.
Las siguientes preguntas son útiles para determinar el consumo

promedio de alcohol:
¿Qué tan frecuentemente toma alcohol?:
Disminución
del consumo Nunca, una vez por mes o menos, 2 a 4 por mes, 2 a 3 por semana,
de alcohol más de 4 por semana
Si toma alcohol, ¿qué es lo típico en una sesión?: 1 a 2, 3 a 4, 5 a 6,
7 a 9, 10 o más copas.
¿Qué tan frecuente toma 6 o más copas en una sesión?: nunca,
menos de una vez al mes, una vez al mes, una vez a la semana, casi
diario.
212
13. VACUNACIÓN EN PACIENTES VIH
Hepatitis A y B, Influenza, Pneumococo, VPH, otras
 Al igual que en otras situaciones de inmunocompromiso, hay una

disminución en la inmunogenicidad de las vacunas que se
correlaciona, en este caso, con el recuento de linfocitos T CD4+.
Generalmente, los adultos infectados con porcentajes de linfocitos
T CD4+ menor de 200 células/mm3 tienen una peor respuesta
serológica a la vacunación.
 Lo ideal es vacunar cuando la carga viral del VIH es indetectable y,

desde luego mejor, cuando el recuento de CD4+ es mayor de
200/mm3. Las vacunas vivas (víricas o bacterianas), están
contraindicadas en aquellas personas con recuentos de CD4+ <200
cels/uL.
 En ocasiones, la estimulación de las células T por la inmunización,

puede inducir a un aumento de la carga viral, especialmente en
pacientes no tratados; este aumento de carga viral suele ser
transitorio, volviendo a su estado basal en 4 a 6 semanas y no tiene
consecuencias clínicas.
 La mayoría de las vacunas inactivadas son efectivas en los pacientes

infectados por VIH, sin embargo, para la mayoría de los antígenos
inactivados se reportan títulos más bajos de anticuerpos,
comparados a los que se obtienen en población no infectada por
VIH.
 De entre las vacunas vivas, la vacuna triple vírica contra el

sarampión, las paperas y la rubéola está recomendada para todas
las personas con VIH si su recuento de células CD4+ está por
encima de 200 células/mm3.
 La recomendación de la vacuna contra el VPH debe considerarse

con base en características individuales, teniendo en cuenta, por un
lado, que la protección máxima de esta vacuna se obtiene antes del
inicio de la actividad sexual y, por otro lado, el mayor riesgo de
desarrollo de cáncer en PVVS con infección por VPH.
213
13.1 Introducción
Las personas con infección por el Virus de inmunodeficiencia humana

(VIH) tienen mayor susceptibilidad de adquirir infecciones. Según el
deterioro inmunológico y el uso de terapia antiretroviral (TARV) en niños
y adultos VIH (+), la intensidad de la respuesta inmune a las vacunas es
menor que la población general.
La principal alteración inmunológica que ocurre en los pacientes

infectados es la depleción de linfocitos T ayudadores (LT CD4+)
sistémicos. En el caso de los niños, inicialmente presentan una hiper-
gammaglobulinemia policlonal inespecífica, con disminución de
anticuerpos específicos contra infecciones, por menor traspaso materno
de IgG, y son incapaces de producir inmunoglobulinas distintas de la IgM
debido a la falta de LT CD4+, por lo que se comportan como hipo-
gammaglobulinémicos o agammaglobulinémicos funcionales.
Además, los hijos de madre VIH (+) no reciben lactancia materna,

disminuyendo también la inmunidad pasiva dada por ella. Es importante
recordar que los niños tienen recuentos de LT CD4+ normalmente más
altos que los adultos, por esto las etapas inmunológicas según el recuento
y porcentaje de LT CD4+ es distinto en niños menores de 1 año, niños
entre 1 y 5 años, y niños mayores de 6 años.
Los pacientes con VIH que son vacunados estando en TARV generalmente
montan una adecuada respuesta de anticuerpos, aunque de menor
intensidad que los no infectados, por lo que se recomiendan dosis de
refuerzo después de iniciada.
La TARV no permite reestablecer la inmunidad a las vacunas que se

recibieron previo a su incorporación. Si el paciente comenzó a vacunarse
durante fases de inmunodepresión severa, se desconoce cuál es el
momento óptimo para iniciar la revacunación después de iniciada la TARV,
pero es recomendable llevarla a cabo a los 6 meses de la normalización
214
de las cifras de LT CD4+, para dar tiempo a que se recupere la función
inmunológica, y cuando se haya conseguido la supresión virológica.
Estos factores explican el marcado aumento del riesgo en pacientes con

VIH a infecciones por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
tipo b, Neisseria meningitidis, Salmonella typhi, virus influenza, varicela,
hepatitis A o progresión acelerada en infecciones por virus de hepatitis B
(VHB), hepatitis C VHC), virus papiloma humano (VPH), y la reactivación
del virus varicela-zoster (VVZ)incluso estando en TARV.
Generalmente, la respuesta a las vacunas inactivadas o antigénicas es

menor en los pacientes con infección por el VIH, en correlación con la cifra
de linfocitos CD4+, observándose una mejor respuesta si realizan TARV
con buen control virológico. Las vacunas de virus atenuados están
contraindicadas en los individuos con un recuento de linfocitos CD4+
inferior a 200 células/µL.
Como estrategias preventivas, es necesario implementar el acceso

universal a TARV, cambios conductuales (tabaquismo, sexo seguro, entre
otros), uso de profilaxis especificas según recuento de LT CD4+, y la
administración de vacunas para control de enfermedades
inmunoprevenibles.
13.2 Neumococo
La vacuna conjugada PCV13 proporciona una respuesta inmunógena

similar o transitoriamente superior a la vacuna no conjugada PPV23 y su
uso pediátrico ha reducido muy eficazmente la infección por dichos
serotipos en la población inmunizada y en toda la población adulta.
Los estudios observacionales han demostrado una reducción de la

neumonía bacteriémica en los pacientes vacunados con PPV23, aunque la
respuesta en los pacientes con infección por el VIH es menos intensa y
duradera que en la población VIH-negativa. Existe una buena respuesta
anticapsular IgG y opsono-fagocítica en pacientes previamente vacunados
con PPV23 y revacunados con PCV13.
215
Recomendación
 Se recomienda que los adultos con infección por el VIH no vacunado

previamente reciban una dosis de PCV13 (A-II).
 En los pacientes previamente vacunados con PPV-23 puede optarse

por vacunar con PCV13 al menos un año después de la última PPV23
o seguir con revacunaciones con PPV23 cada 5 años.
13.3 Influenza
Se ha demostrado que la vacuna inactivada trivalente en adultos con

infección por el VIH tiene una eficacia del 85% en la prevención de casos
de gripe confirmada. En embarazadas con VIH la eficacia es del 58%.
Recomendación
 Se recomienda vacunar anualmente con vacuna inactivada no

replicativa a todos los pacientes con infección por el VIH, incluyendo
las mujeres embarazadas (A-I), y a las personas en estrecho
contacto con pacientes con infección por el VIH profundamente
inmunocomprometidos.
13.4 Papilomavirus humano
Virus del papiloma humano (VPH). La prevalencia de infección por VPH es

mayor y el aclaramiento viral menor en los pacientes con VIH
(especialmente HSH con niveles bajos de linfocitos CD4+), lo cual supone
un mayor riesgo de neoplasias asociadas. Existen vacunas bivalentes
indicadas para prevenir el cáncer de cérvix y las lesiones precancerosas
de cérvix, vagina y vulva; la tetravalente y nonavalente estarían, además,
indicadas para la prevención de condilomas, lesiones pre-cancerosas y
cáncer anal.
La historia de verrugas genitales previas, citologías anómalas u otra

evidencia de infección por VPH no contraindica la vacunación, aunque su
eficacia es cuestionable.
Recomendación
 Se recomienda la vacunación frente al VPH (3 dosis; 0, 1–2 y 6

meses) en todos los niños y niñas con infección por el VIH entre 9
y 12 años de edad (A-III), y entre 13 y 26 años (B-III).
216
13.5 Virus de la hepatitis
La vacunación frente al VHB de las personas con infección por el VIH no

inmunizadas reduce el riesgo de adquirir la infección por VHB y, en su
caso, la gravedad y el riesgo de cronificación. La respuesta a la
vacunación es menos intensa y duradera, especialmente en los pacientes
que no realizan TARV. Los niveles de Ac anti-HBs medidos a las 4 semanas
post-vacunación predicen la duración de la respuesta.
Se recomienda
 Administrar altas dosis: 40 mcg (0, 1 y 6 meses) (A-I), o 20 mcg

(0, 1, 2 y 6 meses) (B-I), con instauración previa del TARV. - Se
recomienda determinar los niveles de anti-HBs post-vacunales.
13.6 Virus de la hepatitis A (VHA)
Se recomienda la vacunación frente al VHA en los pacientes con infección

por el VIH seronegativos frente al VHA, especialmente en grupos de
riesgo: HSH, usuarios de drogas por vía parenteral, pacientes con
hepatitis crónica por VHB y VHC o viaje a/residencia en áreas con alta
prevalencia.
Recomendación
 Se recomienda administrar la vacuna monovalente en dos dosis

separadas por 6-12 meses (A-I) y valorar la respuesta de
anticuerpos frente al VHA tras la vacunación.
217
Tabla 51. Vacunación recomendada en población adulta con infección por el VIH
Vacuna Esquema Contraindicaciones Comentarios
Historia de reacción anafiláctica al huevo o

a alguno de los componentes de la
vacuna.
Enfermedad moderada a severa. A partir del otoño de 2010 la vacuna contra la
Vacuna inactivada de influenza H1N1 está incluida en la vacuna
Influenza Precaución durante las 6 semanas
influenza 0.5ml IM estacional.
estacional posteriores a una vacunación contra
anualmente. (AIII)
influenza en personas con historia de Todas las personas que viven con VIH. (AIII)
Síndrome de Guillain-Barré (SGB).
La vacuna intranasal está contraindicada
en las PVVS y sus contactos directos.
Las personas con VIH se consideran en riesgo

Vacuna polivalente 23 alto de enfermedad neumocócica fatal.
0.5mlIM DU (BII)
CD4+ >200células/mm3 y que no haya
Revacunación c/5 años recibido vacuna antineumocócica en los 5
(CIII) Reacción anafiláctica previa a alguno de años previos. (AII)
Antineumocócica los componentes de la vacuna.
Una dosis IM c/5 años. CD4+ <200 células/mm3 la vacunación
(polisacárida)
Considere la vacuna Enfermedad moderada a severa. puede ofrecerse. (CIII)
conjugada 13-valente en
lugar de la polisacárida PPV- Pacientes que recibieron vacuna
23, por ser más antineumocócica cuando tenían CD4+ <200
inmunogénica. células/mm3 y los han aumentado a >200
células/mm3 en respuesta a TARV.(CIII)
Reacción anafiláctica previa a alguno de

Triple Viral los componentes de la vacuna. CONTRAINDICADA si CD4+<200
(antisarampión, células/mm3 (14%) o SIDA: En personas con
Una dosis SC (CIII). Embarazo o posibilidad del mismo en las 4
antiparotídea, CD4+>200 células/mm3 puede aplicarse con
semanas posteriores a la vacunación.
antirrubeóla) seguridad.
Adultos con CD4+<200 células/mm3.
Una dosis cada 10 años Reacción anafiláctica previa a alguno de Puede darse un primer refuerzo con DPT y
Toxoide tetánico / (AII) los componentes de la vacuna. continuar Td cada 10 años.
diftérico (Td)
Historia de encefalopatía dentro de los 7
días siguientes a la aplicación de DPT.
Historia de SGB en las 6 semanas
siguientes a inmunización con Td/DPT.
Primordial en HSH, coinfección con VHB o

Dos dosis IM (basal y 6 Reacción anafiláctica previa a alguno de VHC, usuarios de drogas intravenosas y en
meses después de la los componentes de la vacuna. hepatopatía crónica.
primera dosis) (AII).
Hepatitis A Refuerzo a los 5 años. Enfermedad moderada a severa. Tres dosis si el conteo celular de CD4+ es
menor de 200 células/mm3
Tres dosis IM (basal, al mes Descartar primero infección crónica por VHB.
y 6to. mes)
Evaluar seroconversión un mes después de
Todas las personas sin completar el esquema, midiendo niveles de
evidencia de exposición anticuerpos contra antígeno de superficie del
previa (seronegativas) a VHB; considerar revacunación con un nuevo
VHB deben ser vacunadas, esquema completo en no respondedores.
incluyendo personas con
Personal experto recomienda vacunar con
CD4+ 200células/mm3(AII)
dosis de 40 ug (o por vía intradérmica) en no
Vacuna de HVB IM (Engerix- respondedores, particularmente con cuenta
B baja de CD4+. (CIII)
®) 20ug/ml o HB Personas con Anti core HVB: considerar
Reacción anafiláctica previa a alguno de
recombinante® 10ug/ml en escrutinio con carga viral DNA de HVB antes
los componentes de la vacuna.
el mes 0,1 y 6. (AII) de la vacunación para excluir infección
Enfermedad moderada a severa. crónica oculta por HVB.
Los anticuerpos vs. Ags HVB
Hepatitis B deben ser positivos 1mes No respondedores a la vacuna: Definida como
después de completar las 3 anticuerpos vs. Ags HVB <10 IU/ml 1 mes
dosis. (BIII) posterior a la vacunación.
Vacuna recombinante
tetravalente contra VPH - Hombres y mujeres de 9 a 11 años. (CIII)
6/11/16/18
Virus de papiloma
humano Tres dosis de 0.5 ml. Con un
esquema de intervalos de 0- La eficacia de la vacuna es cuestionable si ya
1/2- 6 meses entre dosis hay infección por VPH.
(AII)
219
- CD4+
>200células/mm3(CIII)
Preexposición: 3 dosis IM.

Refuerzo al año, y 3-5 años. Reacción anafiláctica previa a alguno de La vacunación preexposición se recomienda
Postexposición: 6 dosis IM, los componentes de la vacuna. en personas de alto riesgo laboral (ej.
en los días 0, 3, 7, 14, 30 y veterinarias/os) o que viajan a zonas
90. La primera dosis Evitar en mujeres embarazadas o durante
endémicas.
Rabia acompañada de globulina la lactancia a menos de que exista riesgo
inmune antirrábica o suero absoluto de enfermedad. En caso de exposición y asociada a Ig.
antirrábico. (CIII)
Haemophilus Una dosis (no requiere

influenzae (Hib) refuerzos) (BII)
Use la vacuna conjugada (2

dosis) y continúe con la Dos dosis si se encuentra asplenia o
Meningococo disfunción esplácnica.
polisacárida. (BII)
Tifoidea oral Polio CONTRAINDICADAS, hay vacunas

oral alternativas con agente inactivo.
Administrar solo si linfocitos CD4+ > 200

Vacuna de virus vivos cél/μl y % CD4+>14%). Esperar 3 meses si
atenuados, debe ser TAR reciente, CD4+ <500 cél/μl o <25%
considerara si recuento de No se recomienda su uso en casos de etapas
LT CD4 > 200/mm3, y SIDA y/o inmunosupresión severa, ni
Fiebre amarilla exposición inminente e CD4+ < 200 cél/μl y % CD4+<14% mayores de 60 años. En relación con la
impostergable. Existen duración de la protección, no se ha
limitados datos de seguridad demostrado que sea indefinida como en la
e inmunogenicidad en niños población general, y se recomiendan
infectados con VIH. refuerzos cada 10 años si se expone al riesgo
nuevamente
220
13.7 Vacunación para la COVID-19 en personas que viven
con VIH
De acuerdo con la información de ONUSIDA, las vacunas contra la COVID-

19, que están en fase de desarrollo o que ya han sido aprobadas se
consideran seguras para la mayoría de la población incluyendo a las
personas que viven con VIH; por lo que no hay evidencia que demuestre
que este grupo poblacional deba rechazar la vacuna.
Las personas que viven con VIH, en Bolivia, constituyen un grupo

priorizado y deben seguir los protocolos de vacunación vigentes en el país.
Después de ser vacunadas, las personas deben mantener las medidas de
prevención, incluyendo distanciamiento físico, uso de barbijo, higiene de
manos y otras disposiciones municipales, departamentales y nacionales
frente a la COVID-19.
La vacunación contra la COVID-19 aporta a las personas que viven con

VIH los mismos beneficios que a la población general, contribuyendo a:
 Prevenir los casos graves de infección por el virus SARS-COV-2; y,

 Reducir de manera potencial la transmisión del virus.
 Se recomienda a las personas que viven con VIH mantener su
 Se recomienda que toda persona que vive con VIH indistintamente
del recuento laboratorial de CD4, debe recibir la vacuna contra el
COVID-19, tomando en cuenta el seguimiento ante cualquier
efecto secundario que se pueda presentar, de acuerdo a protocolo
general.1
13.7.1 Tipos de vacunas para la COVID-19
La mayoría de las vacunas contra el COVID-19 ya aprobadas pertenecen

a uno de los tres tipos de vacunas, las cuales se consideran seguras
para las personas que viven con el VIH:
1
Las vacunas para la COVID-19, utilizan la cadena de células relacionadas con la
presentación de antígenos en la que interviene el CD4. En consecuencia, si las personas
presentan un nivel de CD4 por debajo de 350, deben tomar en cuenta que la vacuna
podría no producir la defensa deseada, reduciendo su nivel de efectividad.
 Vacunas basadas en ARNm
 Vacunas basadas en un adenovirus modificado genéticamente
 Vacunas basadas en virus inactivados.
13.7.1.1 Vacunas basadas en ARNm
Las vacunas Pfizer-BioNTech y Moderna se denominan vacunas de ARNm.

Contienen: una porción sintética del material genético del SARS-CoV-2,
encerrada en partículas de grasa para que pueda ingresar a las células.
Cuando se inyecta la vacuna, las células del cuerpo primero producen y
excretan proteínas virales del modelo (en este caso, una proteína
específica llamada proteína S ) utilizando el proceso normal de producción
de proteínas a partir del ARNm. La proteína S luego estimula una
respuesta inmune. El ARNm se degrada rápidamente y no cambia los
genes humanos.
13.7.1.2 Vacunas basadas en un adenovirus

modificado genéticamente
La vacuna Oxford-AstraZeneca y SPUTNIK V, se basan en un adenovirus

modificado genéticamente, similar al virus que causa el resfriado común,
pero que se ha debilitado. Esta tecnología se ha utilizado antes para otras
vacunas. Es importante destacar que, al igual que con la vacuna de
ARNm, se ha insertado una copia de algún material genético del SARS-
CoV-2 en el código genético del adenovirus. Esto significa que cuando se
inyecta la vacuna, el cuerpo produce la proteína S utilizando el mismo
proceso natural de producción de proteínas y luego genera una respuesta
inmune contra la proteína viral.
13.7.1.3 Vacunas basadas en un adenovirus

modificado genéticamente
La mayoría de las vacunas contra el COVID-19 no contienen virus vivos.

Dos vacunas COVID-19 producidas en China (SINOPHARM), utilizan virus
inactivados (No contienen virus vivos). “Inactivada” en este caso significa
222
que las vacunas han sido tratadas con productos químicos para
inactivarlas de modo que no contengan virus vivos. 2
13.8 Eventos Supuestamente Atribuibles a Vacunación e

Inmunización.
Los Eventos Supuestamente Atribuibles a Vacunación e Inmunización

(ESAVI), se definen como cualquier ocurrencia médica (cualquier signo o
síntoma, hallazgo de laboratorio anormal, síntoma o enfermedad) que
sigue a la inmunización y que no necesariamente tiene una relación causal
con el uso de una vacuna, es decir, se trata de una sospecha que debe
ser investigada y aplicar una metodología de análisis de casos para
establecer si existe la posible relación causal con la vacuna.
Los ESAVI se clasifican de la siguiente manera:
A) Reacción relacionada a la vacuna: ESAVI causado o precipitado por

una vacuna debido a una o más de las propiedades inherentes de la
vacuna.
B) Reacción relacionada a un defecto en la calidad de la

vacuna: ESAVI causado o precipitado por un defecto en la calidad del
producto de la vacuna, incluido su dispositivo de administración según lo
provisto por el fabricante.
C) Reacción relacionada a un error de inmunización: ESAVI causado

por una manipulación, prescripción o administración inadecuada de la
vacuna y es de naturaleza prevenible.
D) Reacción relacionada a la ansiedad por la inmunización: ESAVI

que surge de la ansiedad respecto al acto de vacunación en sí.
E) Evento coincidente: ESAVI causado por un evento que no está

relacionado con la vacuna, con una patología base del paciente, u otra
causa alternativa.
2
( https://www.iasociety.org/covid-19-hiv )
223
En caso de haber presentado algún ESAVI se recomienda contactar al
personal de salud del establecimiento donde le administraron la vacuna,
para que realice la notificación e investigación respectiva.
224
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258
ANEXO EDITORIAL
Elaboración del documento
Dr. Augusto Cordero Lobatón
Revisión y Validación: Comité Farmacoterapéutico Nacional de VIH/SIDA
Dra. Rita Revollo 1er Vocal del Comité Farmacoterapéutico Nacional
Dr. Juan Vega Ticona 2do Vocal del Comité Farmacoterapéutico Nacional
Dra. Sussana Lizarazu Miembro Titular delegada de Santa Cruz
Dr. Alfredo Padilla Miembro Suplente delegado de Santa Cruz
Dr. Jesús Maldonado Miembro Titular delegada de Potosí
Dr. Lía Galves Anibarro Miembro Titular delegada de Tarija
Dr. Carlos Romero Miembro Suplente delegado de Tarija
Dr. Norha Vásquez Tordoya Miembro Titular delegada de Pando
Dr. Walderedo Gutiérrez Miembro Suplente delegado de Pando
Dra. Dolores Mayta Mayta Miembro Titular delegada de La Paz
Dr. Carlos Vicente Murillo Murillo Miembro Suplente delegado de La Paz
Dr. Walter Flores Miembro Titular delegado de Cochabamba
Dr. Juan Carlos Yáñez Espinoza Miembro Titular delegado de Chuquisaca
Dra. Zulma Rodríguez Barrancos Miembro Suplente delegada de Chuquisaca
Dra. Rolsy Yusara Córdoba Gómez Miembro Titular delegada del Beni
Dra. Magbely Cuellar Gutiérrez Miembro Suplente delegada del Beni
Dra. María Elena Calderón Miembro Honorario
Dr. Víctor Hugo Velasco Álvarez Miembro Honorario
Dr. Juan Pablo Rodríguez Auad Miembro Honorario
Dr. Augusto Cordero Lobatón Miembro Honorario
Dr. Gilván Ramos Miembro Honorario
Dr. Adrián Laime Miembro Invitado
Dr. Adolfo Valdivia Miembro Invitado
Dra. Rita Revollo Murillo Miembro Honorario
Dra. Luisa Hurtado Miembro Titular delegada de INLASA
Dra. M. Lourdes Zegarra Nolasco Miembro Titular delegada de INLASA
Dr. Carlos la Fuente Zerain Miembro Honorario
Dr. Juan Saavedra Q. Miembro Honorario
Componente ITS/VIH/SIDA/HV del Programa Nacional de Enfermedades

Infectocontagiosas
Dr. Carlos Andrés De la Rocha Responsable del Programa Nacional de

Guerra Enfermedades Infectocontagiosas.
Dra. Gimena Siñani Uraquini Profesional técnico de fortalecimiento al Programa
Nacional de Enfermedades Infectocontagiosas.
259
Lic. Jorge Luis Medrano Llanos Profesional de investigación y planificación para el
Programa Nacional de Enfermedades
Infectocontagiosa
260

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ESTADO PLURINACIONAL DE

Serie: Documentos Técnicos

Serie: Documentos Técnicos

R-BO WD308 Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Dirección General de

GUÍA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN ADULTOS

Documento Elaborado por:

Apoyo técnico (Anexo editorial)

- Dra. Mariana C. Ramirez Lopez

La Paz, Programa Nacional de Enfermedades Infectocontagiosas, Dirección General de Epidemiología -

© Ministerio de Salud y Deportes 2024.

Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, se autoriza su

María Renée Castro Cusicanqui

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1.1 Panorama General de la Epidemia de VIH ............................. 22

2.1 Evaluación inicial del paciente VIH ....................................... 34

3.1 Introducción ..................................................................... 53

4.1 Introducción ..................................................................... 65

5.1 Introducción ..................................................................... 85

6.1 Introducción ..................................................................... 96

7.1 Introducción ................................................................... 113

8.1 Introducción ................................................................... 122

11.1 Prevención combinada del VIH con enfoque en grupos de la

12.1 Introducción ................................................................... 194

13.1 Introducción ................................................................... 214

ANEXO EDITORIAL .............................................................................. 259

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1.1 Panorama General de la Epidemia de VIH

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Continuo de la atención del VIH

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Diagnósticadas En TARGA Con CV CV indetectable

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1.3 Marco Normativo

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1.6 Ámbito de aplicación

La presente guía se aplicará a nivel nacional, para los establecimientos de salud

• La vigilancia de VIH debe estar basada en casos de infección por el VIH y

• Los datos deben recopilarse para un conjunto mínimo de variables

• Para lograr una reducción de la transmisión del VIH, se debe garantizar