TEMA 5.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

A. TRASTORNO DEPRESIVO
1. Introducción

La depresión es un problema social de gran relevancia, siendo actualmente la quinta causa de discapacidad a nivel
mundial (Murray y López, 1996). Afecta al 10% de la población y se prevé que en el año 2020 ocuparía el segundo lugar
en discapacidad y baja laboral. Este trastorno resulta especialmente incapacitante y genera un gran sufrimiento tanto
en quienes lo padecen como en la sociedad en general. Afecta de forma desproporcionada a las mujeres, alcanzando
más del doble de casos respecto a los hombres, y se asocia al "síndrome del ama de casa".

Clínicamente, la depresión se caracteriza por tristeza profunda o desinterés generalizado, disminución de la actividad
física y psicofisiológica, falta de motivación, apetito y libido, insomnio, e incluso ideas suicidas en casos graves. Su
tratamiento combina recursos farmacológicos y psicológicos para reequilibrar el estado de ánimo y modificar patrones
de pensamiento inadecuados.

2. Clasificaciones
- DSM-V:
- Trastorno de depresión mayor (episodio único o recurrente).
- Trastorno depresivo persistente (distimia).
- Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo.
- Trastorno disfórico premenstrual.
- Otros trastornos depresivos especificados y no especificados.
- CIE-10:
- Episodio depresivo.
- Trastorno depresivo recurrente.
- Distimia (trastorno del humor persistente).
- Trastorno depresivo no especificado.

Episodio Depresivo Mayor (EDM)

Características diagnósticas:

- Período de al menos dos semanas consecutivas con ánimo deprimido o pérdida de interés/placer en casi todas las
actividades.
- En niños/adolescentes, el ánimo puede manifestarse como irritabilidad.
- Se deben descartar causas relacionadas con sustancias, medicamentos o enfermedades médicas.
- Presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante al menos dos semanas:
1. Ánimo deprimido.
2. Pérdida de interés/placer.
3. Cambios significativos en peso o apetito.
4. Insomnio o hipersomnia.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotor.
6. Fatiga o falta de energía.
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva.
8. Dificultad para concentrarse o tomar decisiones.
9. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.
- Los síntomas deben provocar malestar significativo o deterioro funcional y no deben explicarse mejor por
otros trastornos o situaciones.

Trastorno Depresivo Persistente (Distimia)

- Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día durante al menos dos años (uno en niños/adolescentes).
- Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas:
1. Cambios en el apetito.
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Falta de energía o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Dificultad para concentrarse.
6. Sentimientos de desesperanza.
El trastorno puede coexistir con un episodio depresivo mayor y no debe explicarse por trastornos psicóticos, sustancias
o enfermedades médicas.

B. TRASTORNO BIPOLAR
1. Introducción

Los trastornos bipolares se clasifican en:

- Bipolar I: incluye episodios de manía.

- Bipolar II: incluye episodios de hipomanía y depresión mayor.
- Ciclotimia: periódos alternantes de síntomas hipomaníacos y depresivos que no cumplen criterios para
episodios completos.
2. Características
- Alternancia entre episodios maníacos/hipomaníacos y depresivos.
- Puede haber ciclos rápidos (48 horas) o intervalos largos entre episodios.
- Mayor prevalencia en mujeres y en el trastorno bipolar tipo II.
2.1. Manía:
- Cambios profundos en el estado de ánimo y comportamiento.
- Estado de ánimo expansivo y eufórico.
- Energía elevada, disminución de la necesidad de dormir.
- Pensamiento rápido y tangencial, con ideas exageradas.
2.2. Hipomanía:
- Síntomas menos graves que la manía.
- Episodios de al menos cuatro días con ánimo elevado o irritable.
- Menor deterioro funcional y ausencia de psicosis.
2.3. Ciclotimia:
- Síntomas hipomaníacos y depresivos durante al menos dos años, sin cumplir criterios para episodios
completos.
3. Diagnóstico Diferencial
- Depresión unipolar vs. bipolar:
- Inicio más temprano en bipolar (20 años).
- Episodios depresivos más rápidos y frecuentes.
- Mayor probabilidad de psicosis y riesgo suicida en bipolar.
4. Evaluación
- Uso de entrevistas clínicas, autoinformes y registros fisiológicos adaptados a las dificultades de atención y
concentración propias de los trastornos.
- Instrumentos:
- Inventario de Depresión de Beck (BDI).
- Escala de Evaluación de la Manía de Young.
5. Tratamiento

Trastorno Depresivo

- Combinación de terapia farmacológica y psicológica.

- Modificación de patrones de pensamiento inadecuados.

Trastorno Bipolar

- Tratamiento farmacológico principal.

- Psicoeducación: información sobre el trastorno, adherencia al tratamiento y prevención de recaídas.
- Terapia Cognitivo-Conductual:
- Estrategias para controlar síntomas depresivos y maníacos.
- Habilidades de afrontamiento como relajación y solución de problema

TEMA 6. TRASTORNO DE LA ANSIEDAD

A. FOBIA ESPECÍFICA
1. Introducción

 Definición y valor adaptativo del miedo: El miedo es una respuesta común y adaptativa, fundamental para la
supervivencia. Sin embargo, cuando se activa en ausencia de amenaza real, se convierte en un miedo
desadaptativo.

 El término «fobia»: Describe reacciones de miedo no deseables. Según el DSM-5, las fobias se clasifican en:

- Fobias específicas.
- Fobias sociales.
- Agorafobia.

 Características del miedo fóbico vs miedo adaptativo:

1. Desproporcionado respecto a la situación.

2. Inexplicable o irrazonable.
3. Fuera del control voluntario.
4. Persistente y desadaptativo.

2. Criterios diagnósticos (DSM-5)

A. Miedo o ansiedad intensos hacia un objeto o situación específica. B. Reacción inmediata de miedo o ansiedad al
exponerse al estímulo fóbico. C. Evitación activa del estímulo o enfrentamiento con ansiedad intensa. D. Persistencia
del miedo durante 6 meses o más. E. Malestar significativo o deterioro en áreas clave del funcionamiento.

3. Presentación clínica

 Las fobias específicas suelen ser miedos limitados que pueden ser evitados con relativa facilidad, reduciendo
su impacto en la vida diaria.

 Determinantes que motivan la búsqueda de ayuda:

- Cambios en la vida que aumentan la relevancia del estímulo fóbico.

- Acontecimientos bruscos que generan miedo.
- Deseo personal de superar el miedo.

4. Diagnóstico diferencial

- Fobia social: Temor a la evaluación negativa en situaciones sociales.

- Agorafobia: Miedo a lugares o situaciones de difícil escape.
- Trastorno de pánico: Ataques de pánico inesperados asociados al estímulo fóbico.
- Trastornos relacionados con el trauma: Asociados a eventos traumáticos.
- Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): Conductas repetitivas relacionadas con obsesiones.

5. Evaluación

 Autoinformes:

- Termómetro del miedo de Walk (1956).

- Escala de malestar subjetivo de Wolpe (1969).
- Inventarios de miedo.
- Tests de evitación conductual.

6. Tratamiento

 Enfoque cognitivo-conductual:

- Exposición controlada al estímulo temido.

- Desensibilización sistemática.
- Inundación.

 Importancia de la seguridad percibida por el paciente.

B. FOBIA SOCIAL
1. Introducción
  Definición: Temor a ser evaluado negativamente en situaciones sociales.

 Consecuencias: Limitaciones en áreas como el ocio, las relaciones personales y el ámbito laboral.

 Ejemplos de situaciones temidas:

- Iniciar o mantener conversaciones.

- Hablar en público.
- Comer o beber en público.
- Ser el centro de atención.

2. Criterios diagnósticos (DSM-5)

- Temor desproporcionado y persistente (6 meses o más).

- Malestar clínicamente significativo o deterioro en el funcionamiento.
- No atribuible a sustancias o enfermedades.

3. Presentación clínica

- Conductuales: Escape y evitación de situaciones sociales.

- Cognitivos: Creencias disfuncionales y anticipación de resultados negativos.
- Fisiológicos: Tensión muscular, rubor, sudoración, temblor.

4. Diagnóstico diferencial

- Trastorno de la personalidad por evitación.

- Trastorno obsesivo-compulsivo.
- Fobia específica.
- Trastorno de ansiedad generalizada.

5. Evaluación

- Inventario de ansiedad y fobia social (SPAI).

- Escala de ansiedad social de Liebowitz (LSAS).

6. Tratamiento

- Terapia cognitivo-conductual (TCC):

- Exposición.
- Reestructuración cognitiva.
- Entrenamiento en habilidades sociales.
- Tratamiento farmacológico: ISRS (p. ej., paroxetina, sertralina).

C. TRASTORNO DE PÁNICO Y AGORAFOBIA

1. Introducción

- Trastorno de pánico (TP): Crisis de angustia recurrentes con síntomas como palpitaciones, temblores,
sensación de ahogo.
- Agorafobia: Ansiedad al encontrarse en lugares donde escapar puede ser difícil.
- Ejemplos de situaciones temidas: Transporte público, lugares cerrados, multitudes.

2. Criterios diagnósticos (DSM-5)

- Trastorno de pánico:
- Ataques de pánico recurrentes e inesperados.
- Preocupación continua por futuros ataques.
- Agorafobia:
- Miedo o ansiedad intensa en al menos dos situaciones (p. ej., usar transporte público, estar en
espacios abiertos).

3. Presentación clínica

- Conductuales: Evitación de situaciones.

 - Cognitivos: Interpretaciones catastrofistas.
- Fisiológicos: Palpitaciones, sudoración, náuseas.

4. Diagnóstico diferencial

- Trastorno obsesivo-compulsivo.
- Trastornos relacionados con el trauma.
- Fobia específica.
- Trastorno de ansiedad generalizada.

5. Evaluación

- Entrevistas estructuradas.
- Cuestionarios como el "Panic Attack Symptoms Questionnaire".

6. Tratamiento

- Psicoeducación: Comprensión de la ansiedad y del pánico.

- TCC: Exposición interoceptiva y en vivo, reestructuración cognitiva.
- Farmacología: ISRS, IMAO.

D. TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL TRAUMA Y FACTORES DE ESTRÉS

1. Introducción

- Sucesos traumáticos: Generan terror e indefensión, afectando la integridad física o psicológica de una
persona.
- Factores que influyen en el daño psicológico:
- Gravedad del suceso.
- Vulnerabilidad de la víctima.
- Apoyo social existente.
- Recursos psicológicos de afrontamiento.

2. Criterios diagnósticos (DSM-5)

- Trastorno de estrés agudo (TEA):

- Se diagnostica en las primeras 4 semanas tras el suceso.
- Síntomas: Reexperimentación, evitación, disociación y ansiedad intensa.
- Trastorno de estrés postraumático (TEPT):
- Aparece después de 4 semanas.
- Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual.

3. Presentación clínica

- Síntomas de intrusión: Recuerdos angustiantes, sueños recurrentes.

- Evitación persistente: De estímulos asociados al trauma.
- Alteraciones cognitivas: Creencias negativas persistentes, estado emocional negativo.

4. Diagnóstico diferencial

- Depresión mayor.
- Trastorno de ansiedad generalizada.
- Trastornos disociativos.

5. Evaluación

- Entrevistas clínicas.
- Cuestionarios estandarizados.

6. Tratamiento

- Terapia cognitivo-conductual:
- Exposición prolongada al trauma.
- Reestructuración cognitiva.
- Manejo del estrés.
- Tratamiento farmacológico:
 - ISRS (p. ej., sertralina, paroxetina).

E. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

1. Introducción

 Definición: Preocupación y ansiedad excesivas sobre eventos cotidianos que son difíciles de controlar.

 Características principales:

o Duración mínima de 6 meses.

o Asociada a síntomas físicos como fatiga, tensión muscular y dificultad para concentrarse.

2. Criterios diagnósticos (DSM-5)

- Preocupación excesiva en múltiples áreas.

- Dificultad para controlar la preocupación.
- Síntomas físicos:
- Inquietud o sensación de estar al límite.
- Cansancio fácil.
- Dificultad para concentrarse.
- Irritabilidad.
- Tensión muscular.
- Problemas de sueño.

3. Presentación clínica

- Preocupaciones persistentes sobre múltiples áreas (salud, trabajo, economía).

- Impacto significativo en la funcionalidad diaria.
- Síntomas de activación autonómica crónica.

4. Diagnóstico diferencial

- Trastorno depresivo mayor.

- Trastorno obsesivo-compulsivo.
- Trastorno de pánico.
- Hipocondría.

5. Evaluación

- Cuestionarios estandarizados (p. ej., GAD-7).

- Entrevistas clínicas estructuradas.

6. Tratamiento

- Terapia cognitivo-conductual (TCC):

- Reestructuración cognitiva.
- Técnicas de relajación.
- Resolución de problemas.
- Farmacología:
- ISRS (p. ej., escitalopram, sertralina).
- Benzodiacepinas en tratamientos a corto plazo.

F. OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

1. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

- Caracterizado por:
- Obsesiones: Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes e intrusivas.
- Compulsiones: Conductas repetitivas realizadas para reducir la ansiedad asociada a las obsesiones.

2. Mutismo selectivo

- Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas, a pesar de hacerlo en otras.
- Interfiere en la vida académica, social y laboral.
3. Trastorno por ansiedad de separación

- Ansiedad excesiva por la separación de figuras de apego.

- Común en niños, pero también puede presentarse en adultos.

TEMA 7. TRASTORNOS PISCÓTICOS

ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS
1. INTRODUCCIÓN:
Independientemente de las etiquetas diagnóstica de los sistemas clasificatorios más utilizados en la actualidad, las
principales psicosis que se abordan en la clínica psiquiátrica y psicológica son la esquizofrenia, las psicosis afectiva y
esquizofrénicas, las psicosis breves y los trastornos delirantes o paranoicos.

Entre ellas la esquizofrenia (aunque quizás sería mejor decir las esquizofrenias por ser un grupo de trastornos con
etiología y clínica diferentes) es la “locura” por definición, la psicosis por antonomasia, una psicosis que afecta
aproximadamente al 1 % de la población.

Sus síntomas característicos son heterogéneos y es difícil delimitar la frontera con otros trastornos psicóticos, aunque
sabemos bien que ciertos procesos cognitivos, especialmente los relacionados con el pensamiento, la atención y la
percepción están seriamente afectados.

A pesar de que la investigación sobre la esquizofrenia ha sido muy amplia, aún no conocemos bien su causa tampoco
disponemos a pesar de los importantes avances en la medicación antisicótica, de un tratamiento eficaz para todos los
pacientes y, por las mismas razones, tampoco contamos con adecuadas estrategias para su prevención primaria,
secundaria y terciaria.

Según el DSM-5, la esquizofrenia se caracteriza por la presencia de, al menos, dos de los siguientes síntomas.

- Delirios
- Alucinaciones
- Lenguaje desorganizado (ejemplo: descarrilamiento o incoherencia)
- Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
- Síntomas negativos (ejemplo: aplanamiento afectivo, alogia o abulia).

Se manifiestan de forma significativa durante al menos seis meses.

Puede incluir los periodos de síntomas prodrómicos y residuales. Así, para establecer la duración total hay que hacer la
suma de los periodos prodrómicos (sintomatología que aparece antes de la fase activa), activo y residual
(sintomatología que se mantiene después de la fase activa). Se pueden considerar síntomas prodrómicos o residuales
cuando aparecen versiones más atenuadas de los síntomas presentes en los criterios.

Significación clínica.

La fase residual o de recuperación es fundamental y se considera como el periodo crítico. En esta fase contribuyen
(positiva o negativamente) varios factores:

- Las redes de apoyo social y el apoyo familiar

- El trabajo y las actividades de ocio
- Una mínima seguridad económica y estabilidad
- El tratamiento farmacológico
- Los tratamientos psicológicos
- Los conocimientos sobre la enfermedad
- La capacidad para manejar el estrés
- La discapacidad social y personal aumenta extraordinariamente durante el “periodo crítico” (por
empobrecimiento de la red social, pérdida de la autoestima, desempleo…)

Los síntomas resistentes al tratamiento a largo plazo se desarrollan durante el “periodo crítico”.

El periodo crítico en el que se establece el pronóstico de la psicosis es al principio en los dos primeros años ese que
aparecen los primeros síntomas. Todo el esfuerzo que se invierta en este periodo tiene unas consecuencias
incalculables, pues es cuando entra en juego la posibilidad de que el paciente pueda continuar llevando una vida
normalizada.

Aún hoy es muy difícil establecer un consenso en cuanto a la definición de esquizofrenia, sus síntomas característicos
son heterogéneos y es difícil delimitar la frontera con otros trastornos psicopatológicos y especialmente con otros
tipos de trastornos psicóticos, ya que muchos de los síntomas son compartidos.

Se considera que la esquizofrenia es un trastorno mental grave y complejo que está caracterizado en la mayoría de los
casos por la pérdida del contacto con la realidad. El deterioro cognitivo de la persona puede alcanzar un nivel tan
elevado que interfieren su capacidad para afrontar algunas de las demandas más cotidianas en la vida. Por tanto, suele
implicar un grave distanciamiento con la realidad y afectar gravemente a casi todas las áreas y funciones del paciente.

El inicio y el curso de este trastorno pueden ser variables: su inicio suele situarse al final de la adolescencia o principios
de la etapa adulta, siendo poco probable que la enfermedad aparezca antes de los 16 años o después de los 50.

La aparición de la enfermedad puede ocurrir de manera aguda o insidiosa y su curso puede progresar, de tal modo que
comprenda en el mejor de los casos, desde un solo brote, con remisión completa hasta en los peores casos
desarrollarse de manera crónica con exacerbaciones repetidas que impliquen un deterioro progresivo del paciente.

En la mayoría de los casos se presenta una frase premórbida en la que el paciente va desarrollando lentamente y de
manera más atenuada los distintos signos y síntomas hasta que aparece la primera fase activa en la que se muestran
los síntomas de manera más llamativa.

Además, se registra un elevado índice de recaídas que se situaría aproximadamente en el 50 % de los pacientes en
remisión.

La aparición de la enfermedad puede ocurrir de manera aguda o ser insidiosa y en su curso puede progresar, de tal
modo que comprenda en el mejor de los casos, desde un solo brote, con remisión completa hasta en los peores casos
desarrollarse de una manera crónica con exacerbaciones repetidas que impliquen un deterioro progresivo del
paciente.

En la mayoría de los casos se presenta una frase premórbida en el que el paciente va desarrollando lentamente y de
manera más atenuada los distintos signos y síntomas hasta que aparece la primera fase activa en la que se muestran
los síntomas de manera más llamativa.

Además, se registra un elevado índice de recaídas que se situaría aproximadamente en el 50 % de los pacientes en
remisión.

La evidencia indica que es más frecuente hasta el triple en los países desarrollados (estados Unidos, Suecia, Irlanda)
que los menos desarrollados o vías de desarrollo y además que en estos el curso es más benigno y el pronóstico mejor.
También hay muchos estudios que indican más presencia de esquizofrenia en zonas urbanas rurales.

¿Esquizofrenia o esquizofrenias?

Si tenemos en cuenta tanto la diversidad clínica de la esquizofrenia, como los modelos etiológicos propuestos es muy
razonable, plantearse investigar y tratar la esquizofrenia, no como un único trastorno psicopatológico, sino como varios
trastornos, lo que explica mejor los muy diferentes sintomatología, curso y pronóstico de los pacientes que la sufren.
Esta visión ya la tuvo Bleuler cuando planteaba el “grupo de las esquizofrenias” de modo en este caso, la pregunta
pertinente será ¿cuántas esquizofrenia existen?. Integrando la clínica y los modelos explicativos, al menos podrían
postularse dos tipos de esquizofrenia con mecanismos etiológicos y anátomofisiopatológicos diferentes.

- A. Una esquizofrenia con síntomas dominantes del tipo positivo (delirios, alucinaciones, excesos en el
comportamiento…) con fisiopatología de naturaleza neuroquímica que afectaría varios mecanismos en la
neuro transmisión en la que las alteraciones en la dopamínica y glutamatérgica tendrían un papel importante,
aunque no serían los únicos relevantes que requiera un abordaje, fundamentalmente, aunque no
únicamente, farmacológico, del curso episódico y relativamente buen pronóstico.
Integrando la clínica y los modelos explicativos, al menos podrían postularse dos tipos de esquizofrenia con
mecanismos etiológicos y anatomofisiológicos diferentes.
- B. Otra más defectual o negativa cuya sintomatología dominante sería la pobreza de pensamiento y lenguaje,
la apatía, la anhedonia y el retraimiento social, cuyo mecanismo etiológico seria de naturaleza neuroevolutiva
y resultaría en un trastorno de alteración o daño cerebral y cuyo abordaje, fundamentalmente, aunque no
únicamente, sería neuropsicológico, con curso más crónico y relativamente mal pronóstico.
Modelo de subtipos eliminando en el DSM-V (permanece en CIE-10):
o Esquizofrenia paranoide
 o Esquizofrenia hebefrénica o desorganizada
o Esquizofrenia catatónica

Otros trastornos psicóticos (tres grupos):

Un primer grupo estaría formado por las psicosis “funcionales” e incluiría, además de la esquizofrenia:

- Trastorno esquizofreniforme, caracterizado fundamentalmente por una sintomatología similar a la

esquizofrenia pero con duración superior a un mes e inferior a los seis meses y la falta de exigencia de que
exista un deterioro funcional (social o laboral).
- Trastorno esquizoafectivo, caracterizado fundamentalmente por el solapamiento de un episodio afectivo
(depresivo mayor, maníaco o mixto) y síntomas que cumplen el criterio A de la esquizofrenia y precedido o
seguido de al menos dos semanas de ideas delirantes o alucinaciones en ausencia de síntomas afectivos
acusados.
- Trastorno delirante, caracterizado fundamentalmente por al menos un mes de ideas delirantes no extrañas (a
diferencia de la esquizofrenia) y la ausencia de síntomas que cumplan el criterio A de esquizofrenia y no grave
deterioro de la actividad psicosocial ni comportamiento raro o excéntrico.

Un segundo grupo estaría formado por las psicosis orgánicas:

- En este caso la sintomatología psicótica ideas delirantes y/o alucinaciones) estaría fundamentalmente asociada
directamente a una enfermedad médica (trastorno psicótico debido a una enfermedad médica) (p. ej.,
neoplasia enfermedad de Alzheimer) y no son expresión de un trastorno psicopatológico; aparece
exclusivamente en el transcurso de un delirium o desencadenada por consumo de sustancias (trastorno
psicótico inducido por sustancias) e incluye los síntomas psicóticos que son el efecto directo del consumo (o
la abstinencia) de sustancias (p. ej., alcohol, alucinógenos, anfetaminas, cocaína o cannabis) o medicamentos
(p. ej., sedantes, hipnóticos ansiolíticos) o resultado de la exposición a un tóxico o producto de un delirium.

Un tercer grupo estaría formado por las psicosis indiferenciadas. Trastorno psicótico no especificado.

2. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Aunque se han hecho varias propuestas a la hora de agrupar el complejo grupo que supone la sintomatología
esquizofrénica, una de las distinciones clásicas ha sido la dicotomía entre la sintomatología positiva y la sintomatología
negativa.

Sin embargo, esta dicotomía ha demostrado ser limitada, en especial en lo que se refiere al lenguaje y al
comportamiento desorganizado, al no estar suficientemente claro que sean síntomas positivos o negativos, por lo que
en la actualidad se tiende a hablar de tres categorías o dimensiones: un factor positivo, un factor desorganizado y un
factor negativo.

Los pacientes pueden presentar síntomas de una o de varias de estas categorías, por lo que algunos autores han
considerado la idea de concebir estos síndromes como elementos representativos de diferentes dimensiones
psicopatológicas, más que subtipos exclusivos de la esquizofrenia.

2.1. Síntomas positivos

Los síntomas positivos son síntomas que se encuentran en exceso o que se expresan como una exageración de las
funciones normales. Los síntomas positivos resultan más alarmantes, evidentes o espectaculares que los negativos,
aunque muestran una mejor respuesta al tratamiento farmacológico y un mejor pronóstico. Los principales síntomas
positivos de la esquizofrenia son:

A) IDEAS DELIRANTES. Creencias fijas y erróneas que no pueden entenderse dentro del contexto del grupo cultural o
religioso del individuo. Las convicciones son inamovibles ante las pruebas convincentes de su inverosimilitud, y la
persona está totalmente convencida de su veracidad. Una idea delirante implica un deterioro de la capacidad para
hacer inferencias lógicas, es decir, para llegar a conclusiones a partir de la observación del entorno de la persona o de
sí misma.

Este tipo de creencias pueden afectar emocionalmente al paciente y, además, éste puede dedicar mucho tiempo a
pensar en ellas.
Siete características para definir el delirio, aunque se considera que ninguna de éstas es suficiente o necesaria para
cumplir el requisito:
 a) El desequilibrio entre la evidencia o las razones a favor y en contra es tan claro que las demás personas
considerarían esta creencia absurda.
b) La creencia no es compartida por los demás.
c) La creencia es mantenida con convicción.
d) La persona se preocupa con la creencia o se implica emocionalmente con ella.
1. La creencia conlleva referencia a la persona.
e) La creencia es fuente de malestar subjetivo o interfiere en el funcionamiento social o laboral de la persona.
f) La persona no realiza esfuerzos para evitarla o resistirse a ella
Existen muchos tipos de ideas delirantes en función de su contenido, pero las más frecuentes son:
◦ Las de perjuicio, en las que la persona piensa que se conspira para producirle algún tipo de daño.
◦ Las de persecución, en las que el paciente cree que es espiado o seguido (p. ej., la persona puede creer que le
están observando, engañando o ridiculizando).
◦ Las de control, en las que la persona tiene la convicción de que una fuerza externa controla sus pensamientos,
sus conductas o sus sentimientos.
◦ Las de referencia, en las que la persona cree quedetalles, frases o hechos que acontecen se refieren a ella o
tienen un significado especial para ella (p. ej., cree que ciertos gestos, comentarios, imágenes de televisión o
canciones de la radio se dirigen específicamente a ella)
◦ De grandiosidad, en las que la persona cree tener poderes especiales, o que es un personaje famoso, o que ha
realizado algún hecho extraordinario.
◦ Místico-religiosas, en las que las creencias se basan en aspectos religiosos, como la posesión demoníaca o la
venida de Cristo (p. ej., afirmar tener alguna misión encomendada por Dios).
◦ Las de celos, en las que la preocupación se centra en que la pareja le pueda ser infiel o le haya engañado con
otra persona.
Las ideas delirantes no se producen únicamente en la esquizofrenia, pero sí existen algunos tipos de ellas que ocurren
con mayor frecuencia en este trastorno:
- Las extravagantes: pensamiento sonoro otransmisión del pensamiento, o la creencia de que los demás
pueden oír los propios pensamientos.
- Inserción del pensamiento: percibir su propio pensamiento como extraño a si mismo y considerar que viene
enviado desde el exterior.
- Lectura o irradiación del pensamiento: La percepción de que su pensamiento puede ser leído o conocido por
otras personas.
- Influencia o control del pensamiento: la creencia de que sus pensamientos están controlados por una fuerza
extraña, y robo del pensamiento, o creencia de que su pensamiento ha sido robado por otros.

B) ALUCINACIONES: Experiencias sensoriales que se producen en ausencia de cualquier estímulo real externo.

- Las alucinaciones olfativas o gustativas se caracterizan generalmente por olores o sabores desagradables.
- Las alucinaciones corporales pueden consistir en cambios tanto de forma como de tamaño, aunque
también pueden ser sensaciones de quemadura y hormigueo.

Todas estas alucinaciones son mucho menos frecuentes que las auditivas, y deben hacer sospechar de la existencia de
una enfermedad médica o de consumo de sustancias a la hora del diagnóstico.

Importante. Las alucinaciones de órdenes son un tipo de alucinaciones auditivas que consisten en voces que le
ordenan a la persona hacer cosas que a menudo pueden resultar peligrosas y que, por esta razón, merecen especial
atención. Por lo general, estas alucinaciones suelen conducir a la hospitalización.

C) SÍNTOMAS MOTORES: Los síntomas motores están frecuentemente relacionados con la esquizofrenia; sin embargo,
es necesario señalar que pueden ser producto directo de la enfermedad, aunque también pueden surgir como efecto
secundario de la medicación (p. ej., acatisia o inquietud motora, que se manifiesta por una sensación de no poderse
estar quieto; discinesia, que consiste en movimientos involuntarios de lengua, boca y cara; déficit en la postura y la
marcha; rigidez, temblor o retardo psicomotor).

Las alteraciones motoras son los síntomas que caracterizan al subtipo catatónico; sin embargo, estas alteraciones
pueden afectar a todos los subtipos.

Existen muchos tipos de síntomas motores, entre los que destacan los estados estuporosos (el paciente permanece
paralizado, sin hablar y aislado del mundo externo), la inhibición o agitación psicomotriz, la catalepsia o inmovilidad,
en la que el paciente puede permanecer en posturas inverosímiles que suelen ir acompañadas de flexibilidad cérea (el
paciente mantiene posturas poco habituales que el examinador ha inducido en él) y que pueden prolongarse durante
largos períodos de tiempo.
2.2 Síntomas negativos:
- LA ALOGIA. Consiste en una alteración del pensamiento que se manifestaría entrastornos del lenguaje, como
la falta de fluidez o la producción insuficiente del lenguaje, con diferentes manifestaciones, como, por
ejemplo, la pobreza del lenguaje, en la que el paciente da respuestas únicamente a lo que se le pregunta,
siendo éstas muy breves y limitándose a veces a una palabra, el discurso es completamente lacónico y
monosilábico sin producción apenas de habla espontánea; la pobreza del contenido del lenguaje, en la que el
paciente ofrece respuestas largas pero vacías de contenido, por lo que el mensaje no es informativo.
- LA ABULIA-APATÍA o falta de comportamientos dirigidos a una meta. Consiste en una falta de motivación y
una carencia de energía para iniciar, mantener o terminar una conducta, y se puede manifestar por una
inactividad física casi completa.La persona suele tener poca iniciativa o interés por cualquier tipo de actividad
e invierte menos en las actividades personales implicándose más en actividades pasivas (p. ej., ver la
televisión).
- LA ANHEDONIA. Se caracteriza por una disminución de la capacidad para experimentar placer por medio de
las actividades que se realizan y una pérdida de interés por cosas que antes sí lo tenían. Se manifestaría por
una ausencia de aficiones, una reducción del nivel de actividad y una disminución de las interacciones
sociales. El aislamiento social se considera también un síntoma relacionado con la enfermedad y estaría
estrechamente asociado a la anhedonia.
- EL APLANAMIENTO AFECTIVO O EMBOTAMIENTO. Se caracteriza por una ausencia o disminución de la
reacción emocional a los estímulos, es decir, el paciente presentaría un déficit en la capacidad para expresar
emociones. Este síntoma se observaría en la inmovilidad y la falta de respuesta en la expresión facial del
individuo, el contacto visual pobre y la reducción del lenguaje corporal, de tal manera que prescinde en gran
medida de las herramientas propias de la comunicación no verbal, como las posturas corporales, los gestos o
las inflexiones vocales. Es decir, el discurso del paciente no contiene gestos.

2.3. Síntomas desorganizados:

- LENGUAJE DESORGANIZADO o trastorno formal del pensamiento. Existen muchos tipos de trastornos del
lenguaje, entre los que se pueden incluir el descarrilamiente e fuga de ideas, caracterizado porque el paciente
va pasando de una frase a otra o de un tema a otro sin enlazar los contenidos, es decir, el lenguaje es
informativo presenta ninguna hilazón; tangencialidad, en la que el paciente contesta a las preguntas de
manera indirecta y el significado es irrelevante próximo; la circunstancialidad, en la que el paciente ofrece una
respuesta indirecta y le cuesta alcanzar la idea final, entreteniéndose en ocasiones en detalles tediosos; la
esquizoatasia e incoherencia, que consiste en una alteración en la construcción de las frases sin ningún lazo
de unión y cuya dificultad hace el lenguaje incomprensible, razón por la que se la denomina también
«ensalada de palabras»; y la ilogicidad, en la que las conclusiones elaboradas por la persona son ilógicas, bien
porque se realizan inferencias falsas, bien porque se parte de premisas falsas.
- COMPORTAMIENTO DESORGANIZADO. La conducta de las personas con esquizofrenia varía de forma muy
amplia; a veces puede parecer impredecible y puede estar poco relacionada con su medio. El
comportamiento extraño suele ser habitual en pacientes con esquizofrenia de tipo desorganizada o
catatónica; sin embargo, este tipo de comportamiento no es en realidad específico de la esquizofrenia. Esta
conducta desorganizada también puede ser consecuencia de las alucinaciones.

Los pacientes que tienen este tipo decomportamientos presentan conductas que se caracterizan por la falta de
lógica y por esta razón pueden tener dificultades en las actividades de la vida diaria debido a la desorganización de
sus acciones.

- Entre los ejemplos de comportamiento desorganizado se encuentra vagar por ahí completamente desaliñado
y abordando a extraños, las risas inmotivadas, permanecer quieto en una esquina de la calle mirando el sol,
leer el periódico del revés o recoger montones de objetos inútiles de los contenedores de basura.
- Afecto inapropiado. Los pacientes que presentan este síntoma pueden tener manifestaciones afectivas
incongruentes en las que la emoción que se expresa no está relacionada con la situación en la que se
encuentran; a veces pueden tener sensaciones de vacío, de angustia profunda, o falta de conexión con otras
personas o falta de empatía.
- Una respuesta emocional inapropiada que puede presentarse en esquizofrenia es el surgimiento de
sentimientos de ira repentinos, impredecibles y aparentemente inexplicables (Sarason y Sarason, 2006).
- En algunas ocasiones, de manera incorrecta el afecto inapropiado se confunde o se incluye dentro del
aplanamiento afectivo, lo cual no es del todo exacto ya que el aplanamiento afectivo alude a su ausencia del
afecto, y el afecto inapropiado alude a su descoordinación, es decir, a una desorganización o incongruencia de
este. P.ej. Reír ante una noticia triste.
3. EVALUACIÓN:
1. Diagnóstico sintomatológico:
- Criterios DSM-5.
- Criterios CIE-10.
2. Evaluación conductual:

Contenidos:

A) Evaluación de la conducta-problema:

- Síntomas generales.
- Conducta general en el período de hospitalización.
- Componente cognitivo: Atención, percepción, memoria, pensamiento, lenguaje, habilidades de
solución de problemas.
- Componente motor: Conducta manifiesta, lenguaje, habilidades sociales, habilidades de la vida
cotidiana, habilidades ocupacionales.

Componente fisiológico: Alteraciones fisiológicas, bioquímicas y endocrinas.

B) Variables antecedentes y consecuentes:

- Ajuste premórbido.Estrés.
- Ambiente familiar.
- Redes sociales.
- Vulnerabilidad.
- Contingencias de refuerzo.

Ambiente terapéutico.

3. Estrategias e instrumentos de evaluación:

- Entrevista.
- Observación.
- Autoobservación y autorregistros.
- Registros psicofisiológicos.
- Autoinformes y pruebas psicométricas.
o Escala de síntomas positivos y negativos.
o Escala de evaluación de síntomas negativos.
o Escala de evaluación de síntomas positivos.
o Inventario para los trastornos afectivos y la esquizofrenia.

4. TRATAMIENTO:
Ejes de actuación del tratamiento:

- Disminuir la vulnerabilidad:
- Disminuir el nivel de activación.
- Rehabilitar déficit en funciones básicas (atencion, percepción, cognición, razonamiento, aprendizaje).
- Entrenamiento en habilidades complejas(P.ej. HHSS, SP, HV, FC).
- Manejar el estrés.

Las terapias psicológicas se pueden orientar a:

- Control de síntomas (exposición, terapias cognitivas, autocontrol y biofeedback).

- Rehabilitación cognitiva y de las funciones básicas.
- Entrenamiento en habilidades complejas.
- Aproximaciones comunitarias y de integración social.
- Adherencia al tratamiento.

TEMA 8. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

1. INTRODUCCIÓN
Los trastornos de la personalidad (TP) son uno de los grupos de diagnóstico más controvertidos en la actualidad. Este
conjunto de diagnósticos presenta importantes retos en la investigación, evaluación y tratamiento debido a los
siguientes factores:

- Conocimiento empírico limitado: La falta de evidencia consolidada dificulta el avance en el entendimiento de

estos trastornos.
- Problemas en la evaluación: Los criterios diagnósticos y las herramientas de medición no siempre son
consistentes.
- Dificultad en el tratamiento: Los TP implican patrones profundamente arraigados de pensamientos y
conductas desadaptativas que son complejos de modificar.

Los TP se caracterizan por patrones desadaptativos en pensamiento, afectividad, relaciones interpersonales y control
de impulsos, que comienzan en la adolescencia o adultez temprana y persisten en diversas situaciones. Aunque estas
personas generalmente mantienen contacto con la realidad, sus relaciones sociales y laborales suelen estar
deterioradas.

Controversias en la clasificación

1. Modelo categorial vs. dimensional:

- El DSM-5 y la CIE-10 utilizan una aproximación categorial.

- Algunos autores proponen una perspectiva dimensional para capturar mejor la variabilidad de los TP.

2. Clasificación en ejes:

- La separación entre TP y otros trastornos mentales sigue siendo objeto de debate.

3. Divergencias entre sistemas diagnósticos:

- El DSM-5 agrupa los TP en tres clústeres principales (A, B y C).

- La CIE-10 presenta una clasificación más amplia, incluyendo trastornos de comportamiento y control de
impulsos.
2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DSM-5

Un trastorno de la personalidad se diagnostica según los siguientes criterios:

A. Patrón persistente que afecta mínimo dos de las siguientes áreas:

a. Cognición.

b. Afectividad.

c. Actividad interpersonal.

d. Control de impulsos.

B. Este patrón es inflexible y se manifiesta en diversas situaciones.

C. Causa malestar clínico significativo o deterioro funcional.

D. Es estable y su inicio se remonta a la adolescencia o adultez temprana.

E. No es atribuible a otro trastorno mental o uso de sustancias.

CIE-10

La clasificación incluye:

- Trastornos específicos de la personalidad como paranoide, esquizoide, antisocial, límite, entre otros.
- Otros trastornos relacionados con la identidad y el comportamiento.

Clasificación de los TP

Grupo A: Extraños o excéntricos

1. Trastorno paranoide: Desconfianza y suspicacia generalizada.

 2. Trastorno esquizoide: Falta de interés en relaciones sociales y expresión emocional limitada.

3. Trastorno esquizotípico: Comportamientos excéntricos y distorsiones perceptivas.

Grupo B: Teatrales, volubles o impulsivos

1. Trastorno antisocial: Desprecio por las normas sociales y derechos de los demás.

2. Trastorno límite: Inestabilidad emocional, relaciones interpersonales caóticas y conducta impulsiva.

3. Trastorno histriónico: Necesidad excesiva de atención y comportamiento dramático.

4. Trastorno narcisista: Sentimientos de grandiosidad y falta de empatía.

Grupo C: Ansiosos o temerosos

1. Trastorno evitativo: Hipersensibilidad al rechazo y baja autoestima.

2. Trastorno dependiente: Necesidad excesiva de apoyo y sumisión.

3. Trastorno obsesivo-compulsivo: Perfeccionismo y rigidez extrema.

Teoría de Theodore Millon

Millon plantea que la normalidad y la patología son parte de un continuo. Los TP representan estilos de
funcionamiento desadaptados, mientras que las personalidades normales son flexibles y se adaptan eficazmente al
entorno. Los criterios para identificar un TP incluyen:

- Escasa flexibilidad adaptativa.

- Círculos viciosos en los patrones de conducta.
- Labilidad frente al estrés.

3. EVALUACIÓN
1. Entrevistas clínicas estructuradas:

- Para el DSM o la CIE.

- Incluyen herramientas como el MCMI y el MMPI.

2. Medidas de autoinforme:

- Inventarios clínicos y cuestionarios de personalidad.

4. TRATAMIENTO
Los TP son difíciles de tratar debido a la rigidez de los patrones de comportamiento. Entre los enfoques utilizados se
encuentran:

1. Terapia cognitivo-conductual:

- Particularmente efectiva para el trastorno límite.

2. Terapia centrada en esquemas:

- Trabaja con creencias nucleares desadaptativas.

3. Psicoeducación:

- Para el paciente y su familia.

4. Apoyo psicosocial:

- Mejorar las habilidades sociales y la adaptación al entorno.

Enfoques generales:

- Establecer una alianza terapéutica.

- Fomentar la participación activa del paciente.
- Identificar factores de riesgo y prevenir recaídas.
A pesar de las dificultades, el objetivo principal es mejorar el funcionamiento psicosocial y reducir la frecuencia e
intensidad de los episodios desestabilizadores.