Hiss Nuevo
Hiss Nuevo
Hiss Nuevo
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
1
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- TIPO DE VALOR CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º
1 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO : ____/____/______
A PESO N N P D R
2 M PC
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIENTO: ____/____/______
A PESO N N P D R
2 M PC
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
A PESO N N P D R
2 M PC
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
4 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
A PESO N N P D R
2 M PC
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
A PESO N N P D R
2 M PC
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
A PESO N N P D R
2 M PC
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N P D R
2 M PC
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
A PESO N N P D R
2 M PC
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N P D R
2 M PC
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
10 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
A PESO N N P D R
2 M PC
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
A PESO N N P D R
2 M PC
2 M PC
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
A PESO N N P D R
2 M PC
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
Registrar el nombre del Centro
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Poblado TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 RESPONSABLE DE LA ATENCION
24 DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE CÓDIGO
VALOR DE LAB
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º
A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R
A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R
A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R
A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R
A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
D F Pab Hb R R P D R
A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R
A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R
A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R
A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R
A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R
A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R
A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R
A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 20 21 22
D.N.I. FINANC. PROCEDENCIA ESTA- SER- TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA HC 10 12 SEXO PERIMETRO EVALUACION BLEC VICIO DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRIC
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA
GEST/PUERP ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIMIENTO : ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Plan de atencion integral de salud P XD R 1 C8002
M TALLA C C Dosaje de hemoglobina P XD R 1 85018
80 D F Pab Hb R R Examen de ojos y vision P XD R N Z010
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIENTO: ____/____/______
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Examen de mamas P XD R N 99388.03
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Determinacion de agudeza visual P XD R 20 20 99173
M TALLA C C Consejeria en salud ocular P XD R 99401.16
80 D F Pab Hb R R Evaluacion de agudez auditiva P XD R N Z011
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Examen de mamas P XD R N 99388.03
M TALLA C C Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33
80 D F Pab Hb R R Toma P.RAP. VIH P XD R RN 86703.01
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Consejeria post test VIH P XD R 99401.34
M TALLA C C Toma P. RAP Sifilis P XD R RN 86780.01
80 D F Pab Hb R R Consejeria en ITS P XD R 99402.05
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Plan de atencion integral de salud P XD R TA C8002
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP
Registrar el nombre del Centro
TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de la
Poblado primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 20 21 22
D.N.I. FINANC. PROCEDENCIA ESTA- SER- TIPO DE VALOR CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA HC 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GEST/PUERP ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO : ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Examen del estado de desarrollo del adolescente P XD R Z003
M TALLA C C Evaluacion de adolescente P XD R 1 99384
80
D
F Pab Hb R R Evaluacion del perimeto abdominal P XD R RSM 99209.04
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Normal P D XR Z006
M TALLA C C Examen de oidos y de la audicion P XD R N Z011
80
D
F Pab Hb R R Consejeria en salud ocular P XD R 1 99401.16
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Examen de ojos y vision P XD R N Z010
M TALLA C C Determinacion de agudeza auditiva P XD R 20 20 99173
80
D
F Pab Hb R R Suplementacion SF + AF P XD R TA 99199.26
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Dosaje de hemoglobina P XD R 1 85018
M TALLA C C Plan de atencion integral de salud P XD R 1 3 1 C8002
80 D F Pab Hb R R Consejeria en alimentacion saludable P XD R 1 99403.01
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Consejeria en padres P XD R 1 U134
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Examen del estado de desarrollo del adolescente P XD R Z003
M TALLA C C Evaluacion de adolescente P XD R 1 99384
80
D
F Pab Hb R R Evaluacion del perimeto abdominal P XD R RSM 99209.04
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Normal P D XR Z006
M TALLA C C Examen de oidos y de la audicion P XD R N Z011
80
D
F Pab Hb R R Consejeria en salud ocular P XD R 1 99401.16
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Examen de ojos y vision P XD R N Z010
M TALLA C C Determinacion de agudeza auditiva P XD R 20 20 99173
80
D
F Pab Hb R R Suplementacion SF + AF P XD R TA 99199.26
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Dosaje de hemoglobina P XD R 1 85018
M TALLA C C Plan de atencion integral de salud P XD R 1 3 1 C8002
80
D
F Pab Hb R R Consejeria en alimentacion saludable P XD R 1 99403.01
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Consejeria en padres P XD R 1 U134
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
A PESO N N P D R
2 M PC
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
A PESO N N P D R
2 M PC
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro Poblado TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de la primera
ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 M RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO : ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Examen del estado de desarrollo del adolescente P XD R Z003
M TALLA C C Evaluacion integral del adolescente P XD R 3 99384
80
D
F Pab
Hb R R Evaluacion del test de Tanner P XD R 99384.02
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Orientacion y consejeria en SS.RR P XD R 1 99402.03
M TALLA C C Plan integral de salud P XD R TA 3 1 C8002
80 D F Pab Hb R R Consejeria en padres P XD R 2 U134
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Examen del estado de desarrollo del adolescente P XD R Z003
M TALLA C C Evaluacion integral del adolescente P XD R 3 99384
80
D F Pab Hb R R Evaluacion del test de Tanner P XD R 99384.02
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Orientacion y consejeria en SS.RR P XD R 1 99402.03
M TALLA C C Plan integral de salud P XD R TA 3 1 C8002
80
D F Pab Hb R R Consejeria en padres P XD R 2 U134
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Examen del estado de desarrollo del adolescente P XD R Z003
M TALLA C C Evaluacion integral del adolescente P XD R 3 99384
80
D
F Pab
Hb R R Evaluacion del test de Tanner P XD R 99384.02
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Orientacion y consejeria en SS.RR P XD R 1 99402.03
M TALLA C C Plan integral de salud P XD R TA 3 1 C8002
80
D
F Pab
Hb R R Consejeria en padres P XD R 2 U134
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Examen del estado de desarrollo del adolescente P XD R Z003
M TALLA C C Evaluacion integral del adolescente P XD R 3 99384
80
D
F Pab
Hb R R Evaluacion del test de Tanner P XD R 99384.02
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Orientacion y consejeria en SS.RR P XD R 1 99402.03
M TALLA C C Plan integral de salud P XD R TA 3 1 C8002
80
D
F Pab
Hb R R Consejeria en padres P XD R 2 U134
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Examen del estado de desarrollo del adolescente P XD R Z003
M TALLA C C Evaluacion integral del adolescente P XD R 3 99384
80
D
F Pab
Hb R R Evaluacion del test de Tanner P XD R 99384.02
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Orientacion y consejeria en SS.RR P XD R 1 99402.03
M TALLA C C Plan integral de salud P XD R TA 3 1 C8002
80
D
F Pab
Hb R R Consejeria en padres P XD R 2 U134
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Examen del estado de desarrollo del adolescente P XD R Z003
M TALLA C C Evaluacion integral del adolescente P XD R 3 99384
80
D
F Pab
Hb R R Evaluacion del test de Tanner P XD R 99384.02
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Orientacion y consejeria en SS.RR P XD R 1 99402.03
M TALLA C C Plan integral de salud P XD R TA 3 1 C8002
80
D
F Pab
Hb R R Consejeria en padres P XD R 2 U134
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP Registrar el nombre del Centro Poblado TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de la primera
ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMAC
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
D F Pab
80
Hb R R
2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R
2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R
2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R
2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R
A PESO N N
2 M PC
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R
2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R
2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R
2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R
2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R
A PESO N N
2 M PC
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R
A PESO N N
2 M PC
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R
OGIAS DE LA INFORMACION
E LA INFORMACION
M T N
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
ITS DNI
20 21 22
TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIAGNOSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
ACTIVIDAD
P D R 1º 2º 3º
LOTE
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
M T N
3 5
2 AÑO MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 20 21 22
D.N.I. FINANC. PROCEDENCIA ESTA- VALOR CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
TIPO DE
IO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC DIAGNOSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD LAB CIE / CPT
IC
DIAGNOSTICO
RV
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
SE
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO 1º 2º 3º
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO : ____/____/______
2 SHS A M PC
PESO N N Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33
2
A
M PC
PESO N N Toma de P. RAP. Hepatitis B P XD R RN 87342
M TALLA C C Consejeria en ITS P XD R 99402.05
80 F Pab
D Hb R R P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
2 SHS A M PC
PESO N N Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33
2
A
M PC
PESO N N Toma de P. RAP. Hepatitis B P XD R RN 87342
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33
2
A
M PC
PESO N N Toma de P. RAP. Hepatitis B P XD R RN 87342
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMAC
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de
I
RV
.S
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA
SE
EE
GESTANTE/PUERPERA ETNI CENTRO POBLADO
A
2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R
2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R
2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R
2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R
2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80
D F Pab Hb R R
A PESO N N
2 M PC
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R
A PESO N N
2 M PC
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R
A PESO N N
2 M PC
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R
A PESO N N
2 M PC
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R
A PESO N N
2 M PC
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R
A PESO N N
2 M PC
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R
O DE SALUD
LOGIAS DE LA INFORMACION
DE LA INFORMACION
n y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
ITS DNI
20 21 22
VALOR CÓDIGO
TIPO DE
DIAGNOSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD LAB CIE / CPT
I
RV
DIAGNOSTICO
SE
1º 2º 3º
X
Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33
Toma de P. Rap. VIH P XD R RN 86703.01
Consejeria post test VIH P XD R 99401.34
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE NACIENTO: ____/____/______
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 20 21 22
D.N.I. FINANC.DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA HC 10 12 SEXO PERIMETRO EVALUACION BLEC VICIO DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA
ETNI ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GEST/PUERPERA A CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO : ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Consejeria en ITS P XD R 99402.05
SHS
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE NACIENTO: ____/____/______
2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria en ITS P XD R 99402.05
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria en ITS P XD R 99402.05
M TALLA C C P D R
80
D F Pab Hb R R P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria en ITS P XD R 99402.05
M TALLA C C P D R
80 D F Pab Hb R R P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria en ITS P XD R 99402.05
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria en ITS P XD R 99402.05
M TALLA C C P D R
80 D F Pab Hb R R P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
80
D F Pab Hb R R P D R
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria en ITS P XD R 99402.05
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria en ITS P XD R 99402.05
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria en ITS P XD R 99402.05
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
1
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 20 21 22
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA HC 10 12 SEXO PERIMETRO EVALUACION BLEC VICIO DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRIC
ETN ABDOMINAL A HEMOGLOBINA
GEST/PUERPERA IA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º
1 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO : ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIENTO: ____/____/______
3 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80
D F Pab Hb R R P D R
4 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80 D F Pab Hb R R P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80 D F Pab Hb R R P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80
D F Pab Hb R R P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80
D F Pab Hb R R P D R
10 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80
D F Pab Hb R R P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______
2
A
M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80 D F Pab Hb R R P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP Registrar el nombre del Centro Poblado TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de la primera
ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional