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FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE

MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION

FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

1
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

24 HOSPITAL DE APOYO SIHUAS DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- TIPO DE VALOR CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO : ____/____/______

A PESO N N P D R
2 M PC

M TALLA C C P D R

80 F Pab
D Hb R R P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
2 M PC

M TALLA C C P D R

80 F Pab
D Hb R R P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
2 M PC

M TALLA C C P D R

80 F Pab
D Hb R R P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
2 M PC

M TALLA C C P D R

80 F Pab
D Hb R R P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
2 M PC

M TALLA C C P D R

80 F Pab
D Hb R R P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
2 M PC

M TALLA C C P D R

80 F Pab
D Hb R R P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PESO N N P D R
2 M PC

M TALLA C C P D R

80 F Pab
D Hb R R P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
2 M PC

M TALLA C C P D R

80 F Pab
D Hb R R P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PESO N N P D R
2 M PC

M TALLA C C P D R

80 F Pab
D Hb R R P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
2 M PC

M TALLA C C P D R

80 F Pab
D Hb R R P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
2 M PC
2 M PC

M TALLA C C P D R

80 F Pab
D Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
2 M PC

M TALLA C C P D R

80 F Pab
D Hb R R P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
Registrar el nombre del Centro
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Poblado TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 RESPONSABLE DE LA ATENCION

24 DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE CÓDIGO
VALOR DE LAB
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

13 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

16 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

17 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R

D F Pab Hb R R P D R

18 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

19 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

20 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

22 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

23 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

24 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

25 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

24 HOSPITAL DE APOYO SIHUAS JOVEN DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 20 21 22
D.N.I. FINANC. PROCEDENCIA ESTA- SER- TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA HC 10 12 SEXO PERIMETRO EVALUACION BLEC VICIO DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRIC
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA
GEST/PUERP ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIMIENTO : ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Plan de atencion integral de salud P XD R 1 C8002
M TALLA C C Dosaje de hemoglobina P XD R 1 85018
80 D F Pab Hb R R Examen de ojos y vision P XD R N Z010

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

2 A M PC PESO N N Determinacion de agudeza visual P XD R 20 20 99173


M TALLA C C Consejeria en salud ocular P XD R 99401.16
80 F Pab
D Hb R R Evaluacion de agudez auditiva P XD R N Z011

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Examen de mamas P XD R N 99388.03

M TALLA C C Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33


80 D F Pab Hb R R Toma P.RAP. VIH P XD R RN 86703.01

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N Consejeria post test VIH P XD R 99401.34


2 M PC
M TALLA C C Toma P. RAP Sifilis P XD R RN 86780.01
80 D F Pab Hb R R Consejeria en ITS P XD R 99402.05

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2 A M PC PESO N N Consejeria en SS. RR. P XD R 1 99402.03


M TALLA C C
80
D F Pab Hb R R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2 A M PC PESO N N Plan de atencion integral de salud P XD R TA C8002


TA
80
M
F Pab
TALLA C C Consejeria integral P XD R 99401
D Hb R R P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

2 A M PC PESO N N Plan de atencion integral de salud P XD R 1 C8002


M TALLA C C Dosaje de hemoglobina P XD R 1 85018
80 F Pab
D Hb R R Examen de ojos y vision P
XD R N Z010

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Determinacion de agudeza visual P XD R 20 20 99173
M TALLA C C Consejeria en salud ocular P XD R 99401.16
80 D F Pab Hb R R Evaluacion de agudez auditiva P XD R N Z011

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Examen de mamas P XD R N 99388.03
M TALLA C C Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33
80 D F Pab Hb R R Toma P.RAP. VIH P XD R RN 86703.01

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Consejeria post test VIH P XD R 99401.34
M TALLA C C Toma P. RAP Sifilis P XD R RN 86780.01
80 D F Pab Hb R R Consejeria en ITS P XD R 99402.05

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2 A M PC PESO N N Consejeria en SS. RR. P XD R 1 99402.03


M TALLA C C
80
D F Pab Hb R R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Plan de atencion integral de salud P XD R TA C8002

M TALLA C C Consejeria integral P XD R TA 99401


80 D F Pab Hb R R P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP
Registrar el nombre del Centro
TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de la
Poblado primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

24 HOSPITAL DE APOYO SIHUAS ADOLESCENTE DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 20 21 22
D.N.I. FINANC. PROCEDENCIA ESTA- SER- TIPO DE VALOR CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA HC 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GEST/PUERP ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO : ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Examen del estado de desarrollo del adolescente P XD R Z003
M TALLA C C Evaluacion de adolescente P XD R 1 99384
80
D
F Pab Hb R R Evaluacion del perimeto abdominal P XD R RSM 99209.04
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Normal P D XR Z006
M TALLA C C Examen de oidos y de la audicion P XD R N Z011
80
D
F Pab Hb R R Consejeria en salud ocular P XD R 1 99401.16
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Examen de ojos y vision P XD R N Z010
M TALLA C C Determinacion de agudeza auditiva P XD R 20 20 99173
80
D
F Pab Hb R R Suplementacion SF + AF P XD R TA 99199.26
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Dosaje de hemoglobina P XD R 1 85018
M TALLA C C Plan de atencion integral de salud P XD R 1 3 1 C8002
80 D F Pab Hb R R Consejeria en alimentacion saludable P XD R 1 99403.01
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Consejeria en padres P XD R 1 U134
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Examen del estado de desarrollo del adolescente P XD R Z003
M TALLA C C Evaluacion de adolescente P XD R 1 99384
80
D
F Pab Hb R R Evaluacion del perimeto abdominal P XD R RSM 99209.04
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Normal P D XR Z006
M TALLA C C Examen de oidos y de la audicion P XD R N Z011
80
D
F Pab Hb R R Consejeria en salud ocular P XD R 1 99401.16
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Examen de ojos y vision P XD R N Z010
M TALLA C C Determinacion de agudeza auditiva P XD R 20 20 99173
80
D
F Pab Hb R R Suplementacion SF + AF P XD R TA 99199.26
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Dosaje de hemoglobina P XD R 1 85018
M TALLA C C Plan de atencion integral de salud P XD R 1 3 1 C8002
80
D
F Pab Hb R R Consejeria en alimentacion saludable P XD R 1 99403.01
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Consejeria en padres P XD R 1 U134
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
2 M PC
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N P D R
2 M PC
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro Poblado TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de la primera
ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 M RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

24 HOSPITAL DE APOYO SIHUAS ADOLESCENTE DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO : ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Examen del estado de desarrollo del adolescente P XD R Z003
M TALLA C C Evaluacion integral del adolescente P XD R 3 99384
80
D
F Pab
Hb R R Evaluacion del test de Tanner P XD R 99384.02
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Orientacion y consejeria en SS.RR P XD R 1 99402.03
M TALLA C C Plan integral de salud P XD R TA 3 1 C8002
80 D F Pab Hb R R Consejeria en padres P XD R 2 U134
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Examen del estado de desarrollo del adolescente P XD R Z003
M TALLA C C Evaluacion integral del adolescente P XD R 3 99384
80
D F Pab Hb R R Evaluacion del test de Tanner P XD R 99384.02
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Orientacion y consejeria en SS.RR P XD R 1 99402.03
M TALLA C C Plan integral de salud P XD R TA 3 1 C8002
80
D F Pab Hb R R Consejeria en padres P XD R 2 U134
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Examen del estado de desarrollo del adolescente P XD R Z003
M TALLA C C Evaluacion integral del adolescente P XD R 3 99384
80
D
F Pab
Hb R R Evaluacion del test de Tanner P XD R 99384.02
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Orientacion y consejeria en SS.RR P XD R 1 99402.03
M TALLA C C Plan integral de salud P XD R TA 3 1 C8002
80
D
F Pab
Hb R R Consejeria en padres P XD R 2 U134
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Examen del estado de desarrollo del adolescente P XD R Z003
M TALLA C C Evaluacion integral del adolescente P XD R 3 99384
80
D
F Pab
Hb R R Evaluacion del test de Tanner P XD R 99384.02
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Orientacion y consejeria en SS.RR P XD R 1 99402.03
M TALLA C C Plan integral de salud P XD R TA 3 1 C8002
80
D
F Pab
Hb R R Consejeria en padres P XD R 2 U134
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Examen del estado de desarrollo del adolescente P XD R Z003
M TALLA C C Evaluacion integral del adolescente P XD R 3 99384
80
D
F Pab
Hb R R Evaluacion del test de Tanner P XD R 99384.02
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Orientacion y consejeria en SS.RR P XD R 1 99402.03
M TALLA C C Plan integral de salud P XD R TA 3 1 C8002
80
D
F Pab
Hb R R Consejeria en padres P XD R 2 U134
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Examen del estado de desarrollo del adolescente P XD R Z003
M TALLA C C Evaluacion integral del adolescente P XD R 3 99384
80
D
F Pab
Hb R R Evaluacion del test de Tanner P XD R 99384.02
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Orientacion y consejeria en SS.RR P XD R 1 99402.03
M TALLA C C Plan integral de salud P XD R TA 3 1 C8002
80
D
F Pab
Hb R R Consejeria en padres P XD R 2 U134

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP Registrar el nombre del Centro Poblado TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de la primera
ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMAC
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades d


2 AÑO MES NOMBRE
4 DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVIC
3 5
24 HOSPITAL DE APOYO SIHUAS ITS
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER-
PERIMETRO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRI BLEC VICIO
ABDOMINAL CA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO HEMOGLOBINA

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTAD

2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
D F Pab
80
Hb R R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTAD

2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTAD

2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTAD

2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTAD

2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTAD

A PESO N N
2 M PC
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTAD

2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTAD

2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTAD

2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTAD

2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTAD

A PESO N N
2 M PC
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTAD

A PESO N N
2 M PC
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16


1 USUARIO 4 SOAT PESO = kg
Registrar el nombre del Centro
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP TALLA = Cm
Poblado
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor
(*) Opcional
DE SALUD
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

OGIAS DE LA INFORMACION
E LA INFORMACION

y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

ITS DNI

20 21 22
TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIAGNOSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
ACTIVIDAD
P D R 1º 2º 3º

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____FECHA DE NACIMIENTO : ____/____/______

Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33


Toma de P. Rap. VIH P XD R RN 86703.01
Consejeria post test VIH P XD R 99401.34
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

Consejeria en ITS P XD R 99402.05


P D R
P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33


Toma de P. Rap. VIH P XD R RN 86703.01
Consejeria post test VIH P XD R 99401.34
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

Consejeria en ITS P XD R 99402.05


P D R
P D R

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33


Toma de P. Rap. VIH P XD R RN 86703.01
Consejeria post test VIH P XD R 99401.34
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

Consejeria en ITS P XD R 99402.05


P D R
P D R

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33


Toma de P. Rap. VIH P XD R RN 86703.01
Toma de P. Rap. VIH P XD R RN 86703.01
Consejeria post test VIH P XD R 99401.34
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____FECHA DE NACIENTO: ____/____/______
Consejeria en ITS P XD R 99402.05
P D R
P D R

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33


Toma de P. Rap. VIH P XD R RN 86703.01
Consejeria post test VIH P XD R 99401.34
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

Consejeria en ITS P XD R 99402.05


P D R
P D R

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33


Toma de P. Rap. VIH P XD R RN 86703.01
Consejeria post test VIH P
XD R 99401.34
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

Consejeria en ITS P XD R 99402.05


P D R
P D R

ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA


N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
Si no se cuenta con el dato se registrara la
fecha de la primera ecografia
R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1


TURNO

M T N
3 5
2 AÑO MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

24 HOSPITAL DE APOYO SIHUAS ITS DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 20 21 22
D.N.I. FINANC. PROCEDENCIA ESTA- VALOR CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
TIPO DE

IO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC DIAGNOSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD LAB CIE / CPT

IC
DIAGNOSTICO

RV
ABDOMINAL HEMOGLOBINA

SE
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO : ____/____/______

2 SHS A M PC
PESO N N Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33

M TALLA C C Toma de P. Rap. VIH P XD R RN 86703.01


80 F Pab
D Hb R R Consejeria post test VIH P XD R 99401.34
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

2 A M PC PESO N N Toma de P. RAP. Hepatitis B P XD R RN 87342


M TALLA C C Consejeria en ITS P XD R 99402.05
80 F Pab
D Hb R R P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

A PESO N N Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33


2 SHS M PC

M TALLA C C Toma de P. Rap. VIH P XD R RN 86703.01


80 F Pab
D Hb R R Consejeria post test VIH P XD R 99401.34
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

2 A M PC PESO N N Toma de P. RAP. Hepatitis B P XD R RN 87342


M TALLA C C Consejeria en ITS P XD R 99402.05
80 F Pab
D Hb R R P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33

M TALLA C C Toma de P. Rap. VIH P XD R RN 86703.01


80
D
F Pab
Hb R R Consejeria post test VIH P XD R 99401.34
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Toma de P. RAP. Hepatitis B P XD R RN 87342
M TALLA C C Consejeria en ITS P XD R 99402.05
80 F Pab
D Hb R R P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33

M TALLA C C Toma de P. Rap. VIH P XD R RN 86703.01


80 F Pab
D Hb R R Consejeria post test VIH P XD R 99401.34
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

2 A M PC PESO N N Toma de P. RAP. Hepatitis B P XD R RN 87342

M TALLA C C Consejeria en ITS P XD R 99402.05


80 F Pab
D Hb R R P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

2 SHS A M PC
PESO N N Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33

M TALLA C C Toma de P. Rap. VIH P XD R RN 86703.01


80 F Pab
D Hb R R Consejeria post test VIH P XD R 99401.34
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Toma de P. RAP. Hepatitis B P XD R RN 87342

M TALLA C C Consejeria en ITS P XD R 99402.05


80 F Pab
D Hb R R P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33

M TALLA C C Toma de P. Rap. VIH P XD R RN 86703.01


80 F Pab
D Hb R R Consejeria post test VIH P XD R 99401.34
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Toma de P. RAP. Hepatitis B P XD R RN 87342

M TALLA C C Consejeria en ITS P XD R 99402.05


80 F Pab
D Hb R R P D R
LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMAC
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de

2 AÑO 3 MES NOMBRE


4 DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIO

24 HOSPITAL DE APOYO SIHUAS ITS


7 8 9 11 13 14 15 16 17 18

D.N.I. FINANC. PROCEDENCIA


PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC

I
RV
.S
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA

SE
EE
GESTANTE/PUERPERA ETNI CENTRO POBLADO
A

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO

2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO

2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO

2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO

2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO

2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80
D F Pab Hb R R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO

A PESO N N
2 M PC
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO


2 A M PC PESO N N
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO

A PESO N N
2 M PC
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO

A PESO N N
2 M PC
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO

A PESO N N
2 M PC
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO

A PESO N N
2 M PC
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO

A PESO N N
2 M PC
M TALLA C C
80 D F Pab Hb R R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16


1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg
Registrar el nombre del Centro
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Poblado TALLA = Cm
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor
(*) Opcional
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

O DE SALUD
LOGIAS DE LA INFORMACION
DE LA INFORMACION
n y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

ITS DNI

20 21 22

VALOR CÓDIGO
TIPO DE
DIAGNOSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD LAB CIE / CPT
I
RV

DIAGNOSTICO
SE

1º 2º 3º

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE NACIMIENTO : ____/____/______

Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33


Toma de P. Rap. VIH P XD R RN 86703.01
Consejeria post test VIH P XD R 99401.34
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE NACIENTO: ____/____/______
Toma de P. RAP. Sifilis P XD R RN 86780.01
Toma de P. RAP. Hepatitis B P XD R RN 87342
Consjeria en ITS P XD R 99402.05
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33


Toma de P. Rap. VIH P XD R RN 86703.01
Consejeria post test VIH P XD R 99401.34
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

Toma de P. RAP. Sifilis P XD R RN 86780.01


Toma de P. RAP. Hepatitis B P XD R RN 87342
Consjeria en ITS P XD R 99402.05
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33


Toma de P. Rap. VIH P XD R RN 86703.01
Consejeria post test VIH P XD R 99401.34
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

Toma de P. RAP. Sifilis P XD R RN 86780.01


Toma de P. RAP. Hepatitis B P XD R RN 87342
Consjeria en ITS P XD R 99402.05
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

X
Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33
Toma de P. Rap. VIH P XD R RN 86703.01
Consejeria post test VIH P XD R 99401.34
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

Toma de P. RAP. Sifilis P XD R RN 86780.01


Toma de P. RAP. Hepatitis B P XD R RN 87342
Consjeria en ITS P XD R 99402.05
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33


Toma de P. Rap. VIH P XD R RN 86703.01
Consejeria post test VIH P XD R 99401.34
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

Toma de P. RAP. Sifilis P XD R RN 86780.01


Toma de P. RAP. Hepatitis B P XD R RN 87342
Consjeria en ITS P XD R 99402.05
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

Consejeria pre test VIH P XD R 99401.33


Toma de P. Rap. VIH P XD R RN 86703.01
Consejeria post test VIH P XD R 99401.34
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

Toma de P. RAP. Sifilis P XD R RN 86780.01


Toma de P. RAP. Hepatitis B P XD R RN 87342
Consjeria en ITS P XD R 99402.05

ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA


N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de
la primera ecografia
R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

24 HOSPITAL DE APOYO SIHUAS ITS DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 20 21 22
D.N.I. FINANC.DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA HC 10 12 SEXO PERIMETRO EVALUACION BLEC VICIO DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA
ETNI ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GEST/PUERPERA A CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO : ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Consejeria en ITS P XD R 99402.05
SHS

M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria en ITS P XD R 99402.05

M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2 SHS A M PC PESO N N Consejeria en ITS P XD R 99402.05


M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria en ITS P XD R 99402.05

M TALLA C C P D R
80
D F Pab Hb R R P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria en ITS P XD R 99402.05
M TALLA C C P D R
80 D F Pab Hb R R P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2 SHS A M PC PESO N N Consejeria en ITS P XD R 99402.05

M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria en ITS P XD R 99402.05

M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria en ITS P XD R 99402.05

M TALLA C C P D R

80 D F Pab Hb R R P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PESO N N Consejeria en ITS P XD R 99402.05


2 SHS M PC
M TALLA C C P D R

80
D F Pab Hb R R P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria en ITS P XD R 99402.05

M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria en ITS P XD R 99402.05

M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2 SHS
A
M PC
PESO N N Consejeria en ITS P XD R 99402.05

M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
1
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

24 HOSPITAL DE APOYO SIHUAS CANCER DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 20 21 22
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA HC 10 12 SEXO PERIMETRO EVALUACION BLEC VICIO DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRIC
ETN ABDOMINAL A HEMOGLOBINA
GEST/PUERPERA IA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO : ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIENTO: ____/____/______

2 A M PC PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08


M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80
D F Pab Hb R R P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80 D F Pab Hb R R P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80 D F Pab Hb R R P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80
D F Pab Hb R R P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80
D F Pab Hb R R P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80 F Pab
D Hb R R P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80
D F Pab Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/______

2
A
M PC
PESO N N Consejeria en CANCER P XD R 99402.08
M TALLA C C P D R
80 D F Pab Hb R R P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP Registrar el nombre del Centro Poblado TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de la primera
ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional

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