Proctorragia (Kopitoski)

139-2.
PROCTORRAGIA
KARIN KOPITOWSKI
INTRODUCCIÓN
Se denomina "proctorragia" a la pérdida de sangre roja rutilante o amarronada por el recto. El
término proctorragia es equivalente al de hemorragia digestiva baja. Cuando el paciente consulta,
no se sabe de dónde proviene el sangrado, aunque, si la sangre es roja, se lo llama "proctorragia",
ya que la mayoría de las veces provendrá del recto, aunque también puede provenir del ano, del
sigmoides o del colon. Se re- cuerda que el paciente puede presentar hemorragia digestiva de sangre
negra (melena), que es consecuencia del sangrado de un sitio proximal a la válvula ileocecal. En
ocasiones, la pérdida hemática roja puede reflejar una hemorragia digestiva alta con tránsito
intestinal muy acelerado. La consulta por proctorragia (o hemorragia digestiva baja) es frecuente en
atención primaria. Si bien no siempre está causada por patología anorrectal, esta suele ser la causa
en la mayoría de los casos.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Diversas enfermedades pueden presentarse con proctorragia. Pueden ser desde condiciones
banales hasta serias o fatales, por lo que el síntoma no debe subestimarse.
Además de la gravedad de la enfermedad que causa la hemorragia, la misma pérdida hemática
puede ser leve y no comprometer la vida del paciente, o grave y causar shock o muerte.
La mayoría de los pacientes en atención primaria se presentan con proctorragias leves a moderadas.
De acuerdo con las series publicadas, casi el 80% tendrá una condición benigna del canal anal. Estos
porcentajes pueden variar según edad y factores de riesgo o si el estudio se realiza en un ámbito de
derivación (proctólogo, gastroenterólogo). La edad tiene más influencia en el diagnóstico diferencial
de proctorragias graves (cuadro 139-2-1).
SISTEMÁTICA DE ESTUDIO
Interrogatorio
El informe del paciente acerca de la cantidad de sangre perdida no suele ser un dato fidedigno, ya
que hay pacientes que lo sobrestiman y se asustan mucho ante un mínimo sangrado y otros que lo
subestiman por miedo a las implicancias diagnósticas y terapéuticas. De todos modos, no se debe
minimizar el relato de un paciente que refiere una pérdida de sangre importante.
La forma y características del sangrado pueden orientar hacia la etiología, pese a que no son datos
muy específicos para establecer el sitio de sangrado.
Las hemorroides suelen sangrar con sangre roja rutilante que apa- rece en el agua del inodoro o en
el papel higiénico o sobre la materia fecal. Puede ser un sangrado vigoroso, en general, si existen
grandes hemorroides prolapsadas.
La presencia de diarrea, tenesmo, urgencia y dolor abdominal cólico sugiere enfermedad
inflamatoria intestinal. En este caso suele perderse poca cantidad de sangre mezclada con las heces
y con moco. Los tumores del colon distal suelen producir hemorragias de sangre roja o levemente
amarronada. Si el tumor está en el colon proximal, la
sangre suele ser más oscura. Los pacientes con cáncer de ciego suelen presentarse con anemia
ferropénica sin alteración macroscópica de las heces. El antecedente de cambios en el hábito
evacuatorio o pérdida de peso debe orientar hacia neoplasia (en especial, en el grupo etario de más
riesgo).
Los antecedentes de enfermedad diverticular ponen en la pista del diagnóstico; no obstante, se
debe descartar neoplasia coexistente.
Examen físico
Es fundamental controlar los signos vitales, sobre todo, la presencia de hipotensión o taquicardia
ortostática. Si la presión arterial cae más de 10 mm Hg al ponerse de pie, el paciente debe internarse.
Igual de grave es el aumento en 10 latidos o más de la frecuencia cardíaca al pasar a la bipedestación.
No se debe olvidar que, en presencia de un sangrado agudo, la de- terminación clínica del volumen
del sangrado no puede soslayarse. Lo primero que se debe descartar es que el paciente no se
encuentre en riesgo vital.
En el examen general, se debe centrar la atención en el examen del abdomen (masas,
organomegalias). El examen anorrectal es mandatorio. Se debe inspeccionar la zona (fisuras,
hemorroides prolapsadas) y realizar un tacto rectal. Se deben observar las características de la
materia fecal, así como la presencia de tumores, hemorroides internas, entre otras. La anoscopia
suele ser de utilidad, sobre todo en pacientes con síntomas anorrectales.
Estudios complementarios
El interrogatorio y el examen físico tienen una utilidad limitada en el diagnóstico etiológico de la
proctorragia. En general, se requieren estudios complementarios. Los estudios complementarios
para evaluar a los pacientes con proctorragia son la rectoscopia, la rectosigmoideoscopia (RSC), la
fibrocolonoscopia y el colon por enema con doble contraste.
CONDUCTA ANTE EL PACIENTE CON PROCTORRAGIA

Valoración del sangrado
La mayoría de los pacientes que consultan por proctorragia en el consultorio no han tenido una
pérdida hemática grave y tienen signos vitales normales. La determinación del hematocrito no
suele re- velar el volumen de la pérdida en el momento agudo. En el paciente ambulatorio que relata
una pérdida crónica o síntomas de anemia, la determinación del hematocrito es de utilidad a fin de
determinar la necesidad de terapia con hierro. La presencia de anemia ferropénica no debe
atribuirse a hemorroides o patología banal a menos que otras causas se hayan descartado en forma
cuidadosa.
Una vez excluida la gravedad del caso, se debe proceder a la evaluación del sitio y de la causa del
sangrado.
Evaluación de la causa del sangrado

Si el paciente es joven (menor de 50 años), no tiene antecedentes familiares de cáncer colorrectal y
la causa del sangrado es obvia (se detecta por el examen físico, como en el caso de las hemorroides
o de la fisura), no es necesario realizar otros estudios complementarios. El manejo será sintomático
tal cual se describió en los contenidos anteriores.
Si el paciente es joven, aunque la causa de sangrado no se observa por el examen físico, deberá
estudiarse hasta que se determine la causa del sangrado.
Todos los pacientes mayores de 50 años con proctorragia deben estudiarse con lo que se llamará
"evaluación completa del colon". La evaluación completa puede hacerse e de dos maneras: a)
rectosigmoi deoscopia más colon por enema; b) fibrocolonoscopia.
Los pacientes mayores de 50 años con proctorragia que refieren antecedentes de hemorroides o a
los que se les encuentra patología anorrectal banal deben ser igualmente estudiados con la
evaluación completa, ya que, en casi la mitad de ellos, se encuentra otra causs responsable del
sangrado. El 27% de los pacientes con cáncer de recto y un 10% de los que tienen cáncer de
sigmoides tienen hemorroides a la vez.
La causa más grave de proctorragia es el cáncer colorrectal. El ries go de esta enfermedad aumenta
con la edad. El 80% de los cánceres de colon aparecen en mayores de 50 años, mientras que solo el
5% ocurren en menores de 40 años y menos del 1% antes de los 30. Se acepta que solo un 30% de
los cánceres están al alcance del RSC. El advenimiento de la colonoscopia mejoró mucho la
localización del sitio de sangrado. Un paciente mayor de 50 años que consulta por proctorragia y
que tiene RSC y colon por enema normal no debería quedarse tranquilo y debería realizársele una
colonoscopia.
Pese a que la mayoría de los adultos con proctorragia (sobre todo, los más jóvenes) tendrá una causa
benigna de sangrado, es siempre necesario hacer el diagnóstico correcto de la causa que la provoca,
ya que la proctorragia puede corresponder también a patología maligna
En principio, el concepto que debe quedar claro es que siempre hay que encontrar la causa de
sangrado más allá de la edad del paciente Por supuesto que siempre hay excepciones que serán de
manejo del especialista. Por ejemplo, si en un paciente joven que sangró, en el que el examen físico
es normal y no se descubren alteraciones en la RSC, el cirujano puede asumir que el sangrado
proviene de hemorroides internas pequeñas que no se detectan en la rectoscopia; en este caso
podrá dilatar la colonoscopia para más adelante si se produce un nuevo sangrado. Esto no es así en
pacientes mayores de 50 años, en los que de modo invariable, habrá que estudiarles el colon en
forma completa.
Estos datos refuerzan el concepto de evaluar por completo el co lon de todos los pacientes mayores
de 50 años con proctorragia. Este grupo etario debe ser evaluado con RSC más colon por enema
doble contraste o colonoscopia. Si se opta por RSC más colon por enema y la mucosa es normal en
el colon por enema y se encuentra la causa del sangrado (hemorroides), no es necesario, en
principio, realizar colonoscopia, mientras que, si el colon por enema y la RSC son norma les, aunque
no se encuentra una causa, debe realizarse colonoscopia. La costo-efectividad de realizar de manera
directa una colonoscopia o colon por enema más RSC no está establecida con claridad. Si un paciente
mayor de 50 años con proctorragia se estudia con RSC mas colon por enema y se encuentra la causa
del sangrado (hemorroides) y la mucosa es normal en el colon por enema, no debe realizarse la
colonoscopia.
Vale la pena aclarar que los pacientes anticoagulados que presentan hemorragia DIGESTIVA deben
ser evaluados a fin de determinar la causa, ya que, cuando se estudia, la mayoría presenta patología.
RESUMEN FINAL
•La proctorragia es la pérdida de sangre roja rutilante o amarronada por el recto.
•Diversas enfermedades pueden presentarse con proctorragia. Pue den ser desde condiciones
banales hasta serias o fatales, por lo que el síntoma no debe subestimarse.
•Ante un paciente que consulta por proctorragia, lo primero que se debe descartar es que el
paciente no se encuentre en riesgo vital. En caso de detectar hipotensión o taquicardia ortostática,
el paciente debe internarse.
•El examen anorrectal es mandatorio. Se debe inspeccionar la zona (fisuras, hemorroides
prolapsadas) y realizar un tacto rectal.
Los estudios complementarios para evaluar estos pacientes son la rectoscopia, la
rectosigmoideoscopia (RSC), la fibrocolonoscopia y el colon por enema con doble contraste.
•La presencia de anemia ferropénica no debe atribuirse a hemorroides o patología banal a menos
que otras causas se hayan descartado en forma cuidadosa.
•En los pacientes menores de 50 años sin factores de riesgo y con causa del sangrado obvia
(hemorroides o fisura al examen físico), no es necesario realizar otros estudios complementarios y
el manejo será sintomático.
•Los pacientes mayores de 50 años con proctorragia que refieren antecedentes de hemorroides o
a los que se les encuentra patología anorrectal banal deben estudiarse de igual modo con la
evaluación completa del colon.
BIBLIOGRAFÍA
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