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    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD

    IPS EXCLUSIVA BIENESTAR PAIPA


    Consecutivo: 7000107850 Nro. Incapacidad EPS Fecha Exped: 2024-11-08 09:06:09 Ciudad: PAIPA
    0007911456

    DATOS AFILIADO

    Nombre Identificacion Fecha Nacimiento Edad


    ANGELA DEL PILAR VÁSQUEZ GARIBELLO 1002537828 2000-02-23 24
    Tipo Cotizante Estado Incapacidad
    COTIZANTE Empresa donde labora Id Empresa TRANSCRITA

    DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
    Tipo Remision Contingencia Dias solicitados Dias en Letra
    AMBULATORIA ENFERMEDAD GENERAL 3 TRES DIAS
    Diagnostico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Dias Acumulados
    M54.5 2024-11-08 2024-11-10 NO 0

    Procedimiento Estetico decreto 047/2000 art 3 IBL


    NO 0.0
    Observación
    DOLOR LUMBAR, NO ESPECIFICADO
    DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO
    Nombre profesional Reg. profesional Especialidad
    YORMAN STIVER MANJARRES SANTOS 1010130183 MEDICINA GENERAL
    Razon social prestatario ID Ciudad prestador
    BIENESTAR IPS 800223206 PAIPA
    -1

    NOTAS ACLATORIAS: INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están
    sujetos a verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados.
    Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podrá
    realizarlo a través de nuestro portal web www.nuevaeps.com.co o en su ciudad en la oficina de atención
    más cercana. Tenga en cuenta que si es la primera vez que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y
    hacer llegar a nuestras oficinas los siguientes documentos por una sola vez:
    Persona Jurídica: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del
    representante legal, registro de Cámara y Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de
    existencia y representación legal, además de la certificación bancaria (original) de la cuenta del
    empleador a la cual se deben girar los recursos. Persona Natural: solicitud de pago, certificado de
    liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del empleador y una certificación bancaria
    (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.

    Firmado Electronicamente Por


    YORMAN STIVER MANJARRES SANTOS
    Medicina general Registro Medico: 1010130183

    CERTIFICADODE INCAPACIDAD Nro: 7000107850 - Impresion: 2024-11-08 09:30:11 - PAGINA 1 DE 1

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