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    GEIBER ANDRES ALAPE MENDOZ

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    NUEVA EPS S.A.

    S
    REMISIÓN DE INCAPACIDAD O LICENCIA POR MATERNIDAD

    Pag1 de1

    Consecutivo 26534748
    Grupo servicio 05 – atención inmediata Modalidad servicio 01- Intramural No de Aut servicio 26299678

    Paciente: CC 1049234073 GEIBER ANDRES ALAPE MENDOZA Edad: 19 Años T. Trabajador: Subsidiado

    Fecha Recepción 24/12/2024 Fecha de Expedición 24/12/2024

    Empleador: LA CASONA COFFEE HOUSE

    IPS: NIT 844001287--2 HOSPITAL LOCAL VILLANUEVA CASANARE - IPS


    Días de Incapacidad 1 Fecha de Inicio 24/12/2024 Fecha de Terminación: 24/12/2024
    Prorroga: No
    Diagnostico Ppal: A09X Diagnostico secundario NO REGISTRA
    Contingencia: Enfermedad General
    Causa que motiva la atención: INCAPACIDAD

    Incapacidad retroactiva: NO Motivo No Aplica


    Presunto Origen: Común
    Tipo de Incapacidad: HOSPITALARIA Procedimiento Estético Decreto 047/2000 art 3: NO
    Código Servicio Medico
    Profesional Reg. Med JUAN CAMARGO SIERRA 501316/2012 Especialidad Med. MEDICINA GENERAL

    Lugar de expedición: 252431

    Señor(a). Aportante los datos contenidos en el siguiente certificado están sujetos a verificación, por lo tanto,estos pueden ser modificados, Señor(a). Aportante
    si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS deforma directa podrá realizarlo a través de nuestro portal web o en su ciudad en la oficina de atención
    más cercana tenga en cuenta que si es primera vez que se ejecuta una operación deberá apuntar y hacer llegar anuestra oficina los siguientes documentos por
    primera vez: Persona jurídica: solicitud de pago, certificado deliquidación original, fotocopia del RUT y del representante legal, registro de cámara de comercio
    (original o mayor a 30 días ) o certificado de existencia y representación legal, además de la certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la
    cual se debe de girar los recursos.Persona Natural: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía delempleador y una
    certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se debe girar los recursos.

    Fecha impresión: 24/12/2024 07:25:47 Impreso por: JUAN CAMARGO SIERRA

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