PRESTACIONES PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD

INSTRUCTIVO PARA EMPADRONAMIENTO 2025

Estimado afiliado:

A continuación, se indican los requerimientos para acceder a las prestaciones en el Marco Básico de la Ley
Nacional de Discapacidad, según Leyes 24.901 y 25.504, y sus respectivas reglamentaciones. Tenga en
cuenta las siguientes recomendaciones:

Es obligación de la familia comunicar cualquier modificación en el tratamiento o datos de afiliación (por

ejemplo, cambio de situación laboral, cambio de domicilio o teléfono, baja o modificación de alguna de
las prestaciones autorizadas). Deberá notificar a la Obra Social, enviando un e-mail a info@osim.com.ar

El envío de documentación de un tratamiento no implica la aprobación

del mismo.
Le enviaremos la confirmación de que se ha recibido la documentación
completa.
Luego del análisis del tratamiento solicitado se le enviará el detalle de
las aprobaciones, a su correo electrónico.
Las prestaciones iniciadas sin autorización previa no obligan a la obra
social a cubrir las mismas.

• Verifique contar con la documentación completa que se solicita para cada caso y controle
que esté confeccionada según las instrucciones adjuntas.

• La documentación debe ser firmada en forma ológrafa, es decir, de puño y letra, y ser
enviada exclusivamente en un archivo pdf a info@osim.com.ar

• Tenga en cuenta que no se autorizarán prestaciones en forma retroactiva de plazos

mayores a 30 días, contados a partir de la autorización de los mismos, informada por mail
a la familia.

• Si presenta documentación por primera vez en OSIM es imprescindible adjuntar los

“informes de evaluación diagnóstica” que se hayan presentado para la evaluación y que
dieron lugar al Certificado Único de Discapacidad.

• Se deberá presentar un “informe de evaluación inicial” realizado exclusivamente al

comienzo de una nueva prestación o de un nuevo prestador. En este informe deberán
constar los instrumentos de valoración aplicados y resultados del proceso de evaluación.

• Prestaciones de apoyo: se aprobará sólo una sesión diaria de una misma prestación.

• Las prestaciones de rehabilitación brindadas por profesionales deben distribuirse en tres

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 días a la semana.

• Si una institución brinda a un afiliado la prestación principal en “jornada doble”, no se

reconocerán prestaciones de apoyo dadas por esa misma institución.

• Una vez autorizado el tratamiento, si se incorporan nuevas prestaciones, el equipo

interdisciplinario volverá a evaluar la totalidad del mismo.

• Una vez que se encuentren aprobadas las prestaciones y en el transcurso de los 5 días
siguientes, el prestador deberá realizar el alta contable que lo habilitará a presentar la
facturación. Para mayor información ingrese al siguiente link:
https://www.osim.com.ar/osim_2016/proveedores.php

• Para las prestaciones educativas, según la normativa vigente, se evaluará la cobertura

únicamente de no contar con oferta estatal y las integraciones escolares serán solamente
de media jornada o jornada simple y en revisión permanente para garantizar que cumplan
con el objetivo de favorecer la autonomía progresiva de los/as niños/as y adolescentes.

• Los módulos de maestra de apoyo y de apoyo a la integración escolar son las únicas
prestaciones aceptadas y adecuadas para el acompañamiento escolar. Se autorizará para un
mismo profesional una carga horaria de entre 8 (ocho) y 20 (veinte) horas semanales, de
acuerdo con la necesidad de cada caso.

• Para todas las prestaciones, los presupuestos deberán regirse por los aranceles establecidos
en la resolución vigente del Nomenclador de Prestaciones Básicas de Discapacidad de la
Superintendencia de Servicios de Salud.

• Se deberán enviar informes evolutivos a los 6 meses de iniciado el tratamiento de cada

prestación. Los mismos serán condición para que se reciban las sucesivas facturas. El envío debe
hacerse a info@osim.com.ar

• Toda la documentación requerida por el programa de discapacidad está sujeta a las

modificaciones de eventuales disposiciones de la Superintendencia de Servicios de Salud.

• Si solicita transporte es fundamental que el profesional que lo prescribe, complete en

detalle los motivos médicos por los que la persona con discapacidad está impedida de
utilizar el transporte público. (ver Formulario de solicitud de transporte).

Para solicitar dependencia:

Prestaciones: Hogar, Hogar con Centro de Día, Hogar con Centro Educativo Terapéutico, Centro
de Día y Centro Educativo Terapéutico: Informe cualitativo y cuantitativo de la Escala FIM
confeccionada por Lic. En Terapia Ocupacional y el informe del prestador especificando los
apoyos que se brindaran conforme al plan de abordaje individual.

Prestación de Transporte: Informe cualitativo y cuantitativo de la Escala FIM confeccionada

por médico tratante y/o Lic. en Terapia Ocupacional e incluir informe del transportista donde
especifique los apoyos específicos que se brindaran.

En todos los casos la condición de dependencia se define en relación al grado de dependencia del
afiliado y en ningún caso a la edad cronológica o situación familiar del mismo.
Documentación requerida sobre el afiliado con discapacidad

• Certificado de Discapacidad Vigente.

• DNI.

• Planilla de datos socio familiares (ver ANEXO ll - página 13).

• Certificado de alumno regular: durante el mes de marzo y hasta el 30 de abril sin

excepción.

• “Informes de evaluación diagnóstica”, si es la primera vez que solicita prestaciones

a OSIM.

• “Informe de evaluación inicial” realizado por el prestador, si corresponde.

• Formulario de conformidad de prestaciones (ver ANEXO II – página 14)

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 Documentación a ser requerida al médico tratante

Documentación Requisitos Información requerida

Para la presentación, completar el formulario “Resumen de Historia

Clínica” (anexo II - página 15 y 16), indicando:
 Datos completos del beneficiario.
 Categoría de afiliado.
 Diagnóstico.

Formulario de  Antecedentes clínicos completos.

Resumen de Original  Medicación indicada.
Historia Clínica con firma y sello  Parámetros funcionales actuales.
(RHC) del médico  Evolución del cuadro clínico de base (fisiátrico- psiquiátrico).
(click aquí para tratante.
 Datos del establecimiento educativo.
ver formulario)
 Plan terapéutico indicado con precisiones (ver formulario).
 Razón social: nombre de prestadores.
 Domicilio de atención: de cada prestación.
 Frecuencia detallando días y horarios de cada prestación.
 Período de la prestación indicando mes y año de inicio yfinalización.
 Datos de traslados en caso de ser requerido.
Todas las prestaciones podrán estar incluidas en un mismo pedido médico
indicando para cada una de ellas:
 Prestación.
 Frecuencia (cantidad de sesiones semanales. Ej. “1 vez por semana”).
 Periodo (desde - hasta).
Original, con firma
ysello del médico Importante:
tratante en
 Ver modelo de pedido médico en Anexo I.
recetario
membretado con  La fecha del pedido médico deberá ser anterior al período solicitado.
Pedido médico de datos del médico  Prestaciones de Escolaridad: indicar si es Jornada simple o doble según
las prestaciones o la institución en el caso, con o sin dependencia y la categoría (A, B o C).
solicitadas la cual atiende.  Estimulación Temprana: corresponde solicitarse de esta forma la
Dirección y rehabilitación en menores de 5 años, indicando además terapias
teléfono de específicas y frecuencias semanales.
hospital y/o  Módulo de apoyo a la integración escolar (equipo) o módulo de
consultorio del maestra de apoyo o maestra de apoyo (psicopedagoga, maestra
médico tratante especial) según corresponda.
 El pedido médico no deberá ser realizado por un médico de la
Institución en la que se efectúan las prestaciones.
 En caso de solicitar dependencia deberá ser aclarada en el pedido
médico y fundamentada conforme al índice de independencia funcional
FIM.

Original con firma

Formulario de y sello del médico Para la presentación completar el formulario “Solicitud de Transporte”
Solicitud de tratante. (anexo II, página 17).
Documentación Requisitos Información requerida
Transporte

(click aquí para

ver formulario)

Solo en los casos que se requiera dependencia, completar el formulario

“Escala FIM” (anexo II pagina 18 a 20).
Formulario Índice
Para prestaciones de hogar, hogar con centro de día, hogar con CET, centro
de Independencia Original con firma
de día, CET se presentará el informe cualitativo y cuantitativo de la escala
Funcional (Escala y sello del médico
de Medición de Independencia Funcional confeccionada por Lic. en Terapia
FIM) tratante y/o
Ocupacional.
Terapista
Ocupacional En caso de solicitar dependencia para prestación de transporte, la escala
(click aquí para
podrá ser confeccionada por médico tratante y/o Lic. en Terapia
ver formulario)
Ocupacional y se deberá adicionar un informe justificando la solicitud.

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 Documentación a ser requerida a Prestadores de Servicios
A partir de la entrada en vigencia de la resolución 406/2016, que implementa el mecanismo
“INTEGRACION”, es necesario que sus prestadores gestionen el alta de proveedor ante la Obra Social,
ingresando a www.osim.com.ar, sección proveedores. Allí encontrará el formulario y la documentación que
deberá enviar vía mail para el registro, a discapacidad@osim.com.ar.

Este trámite se realiza por única vez y la gestión de alta contable se debe hacer una vez que se informa a
las familias el detalle de aprobación.

Por este nuevo mecanismo los pagos de las prestaciones se realizarán en forma directa a cada prestador,
implicando cambios en la facturación.

Instituciones Educativas y/o de Salud

Documentación Requisitos Información requerida

Para la presentación completar el formulario: “Plan de abordaje –

Informe evolutivo - Presupuesto - Consentimiento para Institución” (ver
anexo II páginas 21 y 22)
Se consignará:

Plan de abordaje • La prestación o especialidad.

• Período de la prestación indicando mes y año de inicio y
Informe evolutivo finalización.
o evaluativo (en
• Tipo de jornada y categoría de la Institución (Ej. “Jornada
caso de nueva
Doble Categoría A”).
prestación o
prestador) • Cronograma de asistencia.
Original
• Modalidad de tratamiento.
Presupuesto con firma y sello
del responsable de • Objetivos / informe.
la institución
Consentimiento • En plan abordaje deberán constar las estrategias a utilizar
en la intervención contemplando las diferentes
(clic aquí para ver modalidades, presencial y/o virtual.
el formulario) • En informe evolutivo: Descripción de las intervenciones
realizadas con la persona con discapacidad y su núcleo de
apoyo, resultados alcanzados.
• Presupuesto y cronograma de actividades.
• Consentimiento del beneficiario o representante.

Importante:
 La fecha del formulario deberá ser anterior al período solicitado.
 Documentación Requisitos Información requerida

Constancia de
Original con firma
alumno regular o Constancia correspondiente al ciclo lectivo que se va a comenzar, al
y sello de la
concurrencia del inicio de éste.
institución
Centro Educativo

Constancia de
CUIT de AFIP

Constancia de
Constancia vigente, de inscripción en el Registro Nacional de
Inscripción en el
Prestadores.
RNP

Del Servicio Nacional de Rehabilitación-o inscripción en RNP de

Servicios de Atención a favor de las Personas con Discapacidad,
Constancia de dependiente de la Agencia Nacional de Discapacidad para las
Inclusión en el prestaciones terapéutico-educativas, educativas y asistenciales
Registro Nacional (resolución n1 1328/06- M Salud).
de Prestadores de
Discapacidad Con indicación de la razón social, el domicilio del establecimiento, la
prestación y categoría.

Informe
Original con firma
semestral Fecha de emisión, período prestacional evaluado, nombre de la
y sello de la
prestación, datos del afiliado y del prestador, y firma y sello.
institución
(clic aquí para ver
el formulario)

Hogar y Pequeño Hogar

Informe avalando la necesidad del módulo Hogar, emitido por Licenciado

Informe Social Original
en Trabajo Social.
 Prestadores Profesionales

Documentación Requisitos Información requerida

De la prestación que brindará.

Para los casos de: “Módulo Maestro de apoyo” o “Maestra de Apoyo”
Título habilitante
Solo se aceptará título habilitante de Psicopedagogía o Enseñanza
Especial, junto al certificado analítico de materias aprobadas.

Constancia de
Inscripción en el
Vigente
Registro Nacional
de Prestadores

Constancia CUIT
de AFIP

Para la presentación completar el formulario “Plan de abordaje -

Informe evolutivo - Presupuesto - Consentimiento para
Profesional” (ver anexo II, páginas 23 y 24).

Se consignará:

 La prestación o especialidad.
Plan de abordaje  Cantidad de sesiones semanales, y cronograma de asistencia
semanal.
Informe evolutivo  Período de la prestación indicando mes y año de inicio y
o evaluativo (en finalización.
caso de nueva
prestación o  Objetivos / Informe.
prestador) Original con firma  En plan abordaje deberán constar las estrategias a utilizar en
y sello del la intervención contemplando las diferentes modalidades,
profesional presencial y/o virtual.
Presupuesto
 En informe: descripción de las intervenciones realizadas con la
Consentimiento persona con discapacidad y su núcleo de apoyo, resultados
alcanzados (informe).
(clic aquí para ver  Modalidad de intervención.
el formulario)
 Presupuesto: monto por sesión y monto mensual. Y
cronograma de actividades.
 Consentimiento del beneficiario o representante.

Importante:
 La fecha del formulario deberá ser anterior al período
solicitado.
Informe
semestral Original con firma
y sello de la Fecha de emisión, período prestacional evaluado, nombre de la
institución prestación, datos del afiliado y del prestador, y firma y sello.
(clic aquí para ver
el formulario)

Módulo de Apoyo a la Integración Escolar y/o Módulo Maestro de apoyo

Se agrega la siguiente documentación:

Deberá estar firmada y sellada por:

 Padre, madre o tutor.

Acta de acuerdo Original
 Colegio al que asiste.
 Institución educativa especial y/o maestro de apoyo.

Proyecto de
Integración escolar
y con adaptaciones Deberá estar firmada por la Institución educativa especial y/o maestro
curriculares si las Original
de apoyo.
hubiera.

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 Prestadores de Servicios de Transporte

La cobertura se extiende para la concurrencia desde el domicilio del paciente hasta el lugar de su
atención.

Documentación Requisitos Información requerida

Constancia emitida por
sistema de Deberá acreditar la distancia recorrida (ejemplo Google maps).
geolocalización
Habilitación Municipal y
Constancia CUIT de Vigente
AFIP
Póliza, VTV, Licencia de
conducir y cobertura de Vigente
seguro
Para la presentación completar el formulario “Diagrama de
traslados - Consentimiento” (anexo II, pagina 25 y 26), indicando:
 Domicilio, teléfono, mail y Nº de CUIT del transportista.
 Nombre, edad y Nº de afiliado del paciente.
 Período solicitado (desde - hasta).
 Indicar origen y destinos de cada viaje (Ej. desde su domicilio
particular hasta tratamiento fonoaudiológico, etc…).
 Cantidad de viajes diarios y mensuales.
Original  Cantidad de kilómetros por viaje.
 Cantidad de kilómetros mensuales.
Firma y sello de
Diagrama de traslados -  Cronograma de traslados.
responsable de
consentimiento la empresa de  Importe: por kilómetro, diarios y mensuales, aclarando si se
transporte. adiciona el 35% por “dependencia”, según corresponda.
(clic aquí para ver el  Presentación Anual: Ej. “XXX a XXX de 20XX”.
formulario) Firma y  Consentimiento de la prestación por parte del del beneficiario
aclaración del o responsable.
beneficiario o
 Detallar el tipo de asistencia (presencial, alimentos, material
responsable
didáctico u otros).

Importante:

 La fecha del formulario deberá ser anterior al período

solicitado.
 En caso de actualización de valores (por resolución de
Superintendencia de Servicios de Salud) deberá enviar un
nuevo presupuesto.

ANEXOS
 ANEXO I - Ejemplo de confección de un pedido médico

CONSULTORIOS MEDICOS XXX

Dirección / TeléfonoRP/

Afiliado: Juan Pérez

Credencial Nº: 12341234

• Solicito la prestación de Fonoaudiología Tres (3) veces por semana

• Solicito la prestación de Escuela Especial Jornada Simple

• Solicito Transporte para el siguiente traslado:

- Desde el domicilio particular a la escuela y de la escuela al domicilio

particular
- Desde la escuela a la prestadora (x ej. psicopedagoga) y de la prestadora
(x ej. psicopedagoga) al domicilio particular
- Aclarar si es con o sin dependencia.

Período de “XXX a XXX de 20XX”

Fecha: XX- mes de 20XX

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 ANEXO II - Formularios

Se adjuntan los siguientes formularios (click para ver cada formulario):

 Planillas de Datos Socio Familiares

 Conformidad de Prestación Profesional / Institución
 Resumen de Historia Clínica
 Solicitud de Transporte
 Escala de independencia funcional FIM
 Plan de abordaje - Informe evolutivo o evaluativo - Presupuesto - Consentimiento para
Institución
 Plan de abordaje - Informe evolutivo o evaluativo - Presupuesto - Consentimiento para
Profesionales
 Diagrama de Traslados y Consentimiento de Transporte
 Informe semestral
Palnilla de datos socio familiares

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Conformidad de prestación profesional insticuion
Resumen de Historia Clínica

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 SOLICITUD DE TRANSPORTE

Fecha: …......./…......./….......
DATOS DEL BENEFICIARIO

Nombre y apellido: ….............................................................................................................................

DNI: …............................................Edad: …......... Fecha de nacimiento: …......./…......./….......

Actividad laboral de los padres: …..…........................................................................................................

Turno horario: …...........................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................

Hermanos: …................. Actividad:….....................................................................................................

Turno horario:…..........................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................

Diagnóstico:
…................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................

Deficiencia:…...............................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................

DSM IV1- CIE….............................................................................................................................................

X:
…

Dependencia: SI NO

Motivos médicos: razones médicas que impiden el uso de transporte público

…....................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................................

Período y año prestacional (indicar año y mes desde - hasta):

….....................................................................................................................................................................

Firma y sello de médico tratante

página 1 de 1
Formulario FIM
Página 19 de 27
 PROFESIONAL
PLAN DE ABORDAJE - INFORME EVOLUTIVO - PRESUPUESTO - CONSENTIMIENTO

Lugar y fecha de emisión: …...........................................................................................................................

DATOS DEL BENEFICIARIO
Nombre y apellido:.................................................................................................................................................
DNI: …........................................... Edad: ….......... Fecha de nacimiento: …......../…......./…….....

DATOS DEL PRESTADOR

Nombre y apellido o razón social: ........................................................................................................................

Domicilio real de atención: .................................................................. Localidad: .......................................
Provincia: ............................................................. Teléfono: ......................................................................
Condición fiscal: ...................................................................... Nº de CUIT: ..................................................
E-mail: …............................................................................................................................................................

DATOS DE LA PRESTACION
Prestación - especialidad (completar según nomenclador mecanismo de integración):
….......................................................................................................................................................................
Para prestaciones educativas indicar: nivel …................................. y año escolar ….............................
Período y año prestacional / Desde: …......../…......./……..... Hasta: …......../…......./…….....
Modalidad de intervención presencial teleasistencia ambas
Objetivos concretos propuestos para la disciplina:
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................

Evolución del paciente del último año, o evaluación inicial para nuevo prestador o prestación:
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................

Aclare si se brindó la prestación anteriormente (indique desde qué año): ...................................................

__________________________________
Firma y sello del Profesional

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 PROFESIONAL
PLAN DE ABORDAJE - INFORME EVOLUTIVO - PRESUPUESTO - CONSENTIMIENTO

PRESUPUESTO

Cantidad de sesiones semanales: …........... Cantidad de sesiones por mes: …...........

Monto por sesión: $ …...................... Monto mensual: $…................................

CRONOGRAMA DE SESIONES (detallar tratamiento/s y horarios)

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado

Tratamiento
P/T Horario P/T Horario P/T Horario P/T Horario P/T Horario P/T Horario

Detallar dias y horarios (desde - hasta) y modalidad de la intervención: Presencial (P) o Teleasistencia (T)

__________________________________
Firma ológrafa y sello del Profesional

CONSENTIMIENTO DEL BENEFICIARIO

Por el presente dejo constancia de mi consentimiento al programa de prestaciones descripto precedentemente:

Nombre y apellido del beneficiario: .............................................................................................................................

DNI: …................................................ Nº Afiliado OSIM: ….........................................................

Firma de beneficiario o representante: ___________________________________________________

Aclaración: …......................................................................................... DNI: ….......................................
Lugar y fecha de consentimiento: ….................................................................................................................

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 INSTITUCIÓN
PLAN DE ABORDAJE - INFORME EVOLUTIVO - PRESUPUESTO - CONSENTIMIENTO

Lugar y fecha de emisión: ….............................................................................................................................

DATOS DEL BENEFICIARIO

Nombre y apellido: …........................................................................................................................................
DNI: …......................................... Edad: ….......... Fecha de nacimiento: …......./…......./….......

DATOS DEL PRESTADOR

Nombre y apellido o razón social: ….......................….......................................................................................

Domicilio real de atención: ..................................................................................................................................
Localidad: …............................................................. Provincia: …............................................................
Teléfono: ….......................................................... Nº de CUIT: …..........................................................
Condición fiscal: …..........................................................................................................................................
E-mail: ….............................................................................................................................................................

DATOS DE LA PRESTACION
Prestación - especialidad (completar según nomenclador mecanismo de integración):
….........................................................................................................................................................................
Para prestaciones educativas indicar: nivel …................................. y año escolar ….............................
Período y año prestacional / Desde: …......../…......./……..... Hasta: …......../…......./…….....

Modalidad de intervención presencial teleasistencia ambas

Objetivos concretos propuestos para la disciplina:

…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................

Evolución del beneficiario a lo largo del último año:

…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................

Aclare si se brindó la prestación anteriormente (indique desde qué año): …...............…...................................

__________________________________________________
Firma y sello del Profesional o responsable institucional

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 INSTITUCIÓN
PLAN DE ABORDAJE - INFORME EVOLUTIVO - PRESUPUESTO - CONSENTIMIENTO

PRESUPUESTO

Jornada: simple doble Dependencia: SI NO Almuerzo: SI NO

Matrícula: $...................... Monto Mensual: $........................... Categoría: A B C

CRONOGRAMA DE PRESTACIONES

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado

Tratamiento
P/T Horario P/T Horario P/T Horario P/T Horario P/T Horario P/T Horario

Detallar dias y horarios (desde - hasta) y modalidad de la intervención: Presencial (P) o Teleasistencia (T)

__________________________________________________
Firma ológrafa y sello del Profesional o responsable institucional

CONSENTIMIENTO DEL BENEFICIARIO

Por la presente dejo constancia de mi consentimiento al programa de prestaciones descripto precedentemente:

Nombre y apellido del beneficiario: ...................................................................................................................

DNI: …................................................ Nº Afiliado de OSIM …........................................................

Firma de beneficiario o representante: _____________________________________________________

Aclaración: …......................................................................................... DNI: ….......................................
Lugar y fecha de consentimiento: ….............................................................................................................

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 DIAGRAMA DE TRASLADOS - CONSENTIMIENTO
Transporte

Lugar y fecha de emisión: ….............................................................................................................................

Razón social del prestador: ….......................…........................................ Nº de CUIT: ….........................
Domicilio: ....................................................................................... Localidad: .............................................
Provincia: ................................... Teléfono: ........................... E-mail: ...........................................................
Compañía aseguradora: …......................................................... Nº de póliza: …...................................

Nombre y apellido del beneficiario: ….................................................................. DNI: …..............................

Prestaciones en Origen Destino Km x día Importe Importe

destino (Calle y Localidad) (Calle y Localidad) diario mensual
(ida y vuelta)

Km. totales mensuales ........................................ Dependencia: SI NO

Importe por km. $ …..................................... Monto mensual: $ ….................................
Período y año de los traslados (indicar año y mes desde - hasta): ….................................................................

CRONOGRAMA DE TRASLADOS

Horarios (desde - hasta)

Prestación Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado

Observaciones: ..................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................

Informe cualitativo en caso de dependencia: ......................................................................................................

…..........................................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................

_________________________________________________ ____________________________
Firma del responsable del transporte Aclaración

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 DIAGRAMA DE TRASLADOS - CONSENTIMIENTO
Transporte

Fecha: …… / …… / ….........
Nombre y apellido del beneficiario: …..................................................................................................................
Nro. de afiliado / DNI: …..................................................................................

Yo ………………………………………………………………… con documento tipo …………… Nº ………………………………………

dejo constancia de mi consentimiento al diagrama de traslados descripto precedentemente,
por el período: desde ……………………… hasta ……………………………

______________________________ __________________________ __________________________

Firma del Beneficiario Aclaración Documento

Dejo constancia que no he accedido al beneficio estipulado en la ley19279 y sus modificatorias.

La información proporcionada en el presente documento tiene carácter de declaración jurada.

Si el firmante no es la persona con discapacidad, completar:

Por el presente, dejo constancia que el consentimiento brindado es realizado en nombre de:

..........................................................................................................................................................................

Manifiesto ser el familiar responsable / tutor y autorizo el diagrama de traslados detallado en la pagina 1.

Firma: ____________________________________________________
Aclaración: ….........................................................................
Nº. De Documento: …...........................................................

Dejo constancia que no he accedido al beneficio estipulado en la ley19279 y sus modificatorias.

La información proporcionada en el presente documento tiene carácter de declaración jurada.

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 INFORME SEMESTRAL

Lugar y fecha de emisión: ….......................................................................................................................

DATOS DEL BENEFICIARIO

Nombre y apellido: …................................................................................................................................
DNI: …...................................... Edad: …..........

DATOS DEL PRESTADOR

Nombre y apellido o razón social: ......................….......................................................................................

Nº de CUIT: ........................................................

DATOS DE LA PRESTACION
Prestación - especialidad (completar según nomenclador mecanismo de integración):
....................................................................................................................................................................
Período y año prestacional / Desde: …......../…......./……..... Hasta: …......../…......./…….....

INFORME
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Firma ológrafa y sello del Profesional o responsable institucional

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