SEPSIS EN

PEDIATRÍA
ROSA MARÍA SIMS
CÁTEDRA DE ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
UNT-2021
 SEPSIS EN PEDIATRÍA: Objetivos

❖ Definir sepsis y shock séptico de acuerdo al último consenso internacional

(Sepsis 3)
❖ Reconocer la epidemiología local de la sepsis
❖ Comprender la fisiopatología y su correlación clínica
❖ Identificar la etiología probable de acuerdo a la edad, a la condición de
salud del huésped, al origen comunitario o nosocomial.
❖ Jerarquizar la valoración clínica inicial de la sepsis y el shock séptico
❖ Definir “código sepsis"
❖ Solicitar los estudios complementarios pertinentes
❖ Aplicar maniobras básicas de reanimación, con el objetivo de restablecer
una entrega adecuada de oxigeno a los tejidos, así como la administración
de antibióticos y el control del foco infeccioso
 SEPSIS EN PEDIATRÍA
❖ Definición ❖ Tratamiento
❖ Epidemiología hemodinámico
❖ Fisiopatología ❖ Control del foco
❖ Etiología
❖ Tratamiento
❖ Clínica
antimicrobiano
❖ Diagnóstico: Pruebas
❖ Guía rápida: algoritmo de
complementarias
manejo hemodinámico
❖ Escalas propuestas
para determinar la ❖ Bibliografía
gravedad
 Qué es la sepsis?

“doce días lleva de estar tendido, y ni el

S VIII a.C
cuerpo se pudre, ni lo comen los gusanos
que devoran a los hombres muertos en la
guerra”

S V a.C 1er concepto médico: Proceso por el cual

Hipócrates la carne se pudre

S XIX

Nexo infección-bacteria
SEPSIS = ENVENENAMIENTO DE LA SANGRE

Semmelweis, Pasteur, Koch

 Qué es la sepsis?

1991
1er Consenso: Respuesta inflamatoria sistémica asociada a una
infección
Definición SIRS, sepsis, sepsis grave y shock séptico.

2001
2do Consenso: Mismas definiciones. Importancia del uso de
BIOMARCADORES (PCR, PCT, HTO, Tpo de protombina etc)

2016
3er Consenso (SEPSIS-3): Disfunción multiorgánica
potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada
del huésped a una infección. Sepsis y Shock séptico. SOFA y
qSOFA.
 Sepsis: definición
❖ Disfunción orgánica
potencialmente mortal,
causada por una respuesta
del huésped disregulada a
la infección (sepsis-3)
❖ Lo cual implica
severidad, necesidad de
diagnóstico y manejo
precoz.

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
 Sepsis: Epidemiología

✤ Casi la mitad de los 49 millones de casos de sepsis

anuales ocurren en niños, con el resultado de 2,9
millones de muertes, que podrían evitarse en su
mayoría mediante un diagnóstico temprano y una
atención clínica adecuada.
✤ Estas muertes son a menudo consecuencia de
enfermedades diarreicas o infecciones de las vías
respiratorias bajas.
Fisiopatología de la
sepsis
 Sepsis: Patogenia
Lipopolisacáridos Peptidoglicano
(G-) (G +)

HUÉSPED

Mediadores Proinflamatorios Mediadores Antiinflamatorios

(TNFa, IL-1) (IL-10, IL-6)

En exceso Desequilibrio

Respuesta inmune generalizada

Lesión celular (isquemia celular, daño citopático, apoptosis)

DISFUNCIÓN ORGÁNICA
 Sepsis: Patogenia-clínica
Estado de conciencia

FR
Ac.
metabólica Taquipnea IL- Fiebre
SDRA
PG E2
PaO2/Fi O2
Perfusión de O2
(hipoxia tisular) Desregulación del
NO
Activación sistema Vasodilatación RVP
complemento
inflamatorio

Hipovolemia Daño endotelial Activación

de la coagulación
Extravasación (3er espacio)
TA Consumo-trombosis
SHOCK DISTRIBUTIVO
Taquicardia Urea/creatinina/
Oligoanuria/Anuria del llenado del lecho ungueal GOT/GPT/GGT/
Bilirrubina
FALLO ORGÁNICO: neurológico, cardiológico, pulmonar, hepático y renal
IL: interleukina PG: prostaglandina NO: óxido nítrico RVP resistencia vascular periférica qSOFA
 Sepsis: Etiología
Sepsis neonatal de inicio temprano: sepsis neonatal
que se produce en las primeras 72 horas de vida
❖ Estreptococos grupo B y bacilos Gram negativos
(especialmente Escherichia coli)
❖ Listeria monocytogenes rara, pero con una
tendencia desproporcionada hacia las mujeres
embarazadas y sus fetos. Puede responsable de
sepsis neonatal de aparición temprana o tardía.
 Sepsis: Etiología
Sepsis neonatal de inicio tardío: sepsis neonatal
que se produce después de las primeras 72
horas a un mes de vida.
❖ Los estafilococos coagulasa negativos, causa más
común debido a la alta incidencia de infecciones
asociadas a catéteres vasculares en pacientes
hospitalizados neonatales.
❖ También puede ser causada por los mismos
organismos responsables de la sepsis neonatal
precoz.
 Sepsis: Etiología
Lactantes y niños pequeños (< 5 años)
❖ Streptococcus pneumoniae sigue siendo la principal causa de
infección bacteriana invasiva en la infancia.
❖ Neisseria meningitidis presenta una distribución bimodal de
edad, afectando a niños y adolescentes. Es menos común desde la
incorporación de la vacunación.
❖ El Staphylococcus aureus como el estreptococos del grupo A
pueden causar sepsis grave en niños previamente sanos.
❖ Haemophilus influenzae tipo b es una causa importante de
sepsis, poco frecuente en los países desarrollados debido a la
vacunación.
 Sepsis: Etiología
Lactantes y niños hospitalizados
❖ La causa de infección adquirida en el hospital depende de la
epidemiología bacteriana local.

❖ Los estafilococos coagulasa negativos se asocian

generalmente con infección por catéter vascular.

❖ Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).

❖ Organismos Gram negativos como Pseudomonas aeruginosa,

especies de Klebsiella, E. coli y especies de Acinetobacter.
 Sepsis: Etiología

Pacientes asplénicos o con asplenia funcional

❖ Sepsis por Salmonella, incluyendo osteomielitis
por salmonella en la enfermedad de células
falciformes.
❖ Otros organismos encapsulados (por ejemplo,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae).
 Sepsis: Etiología
Principales causas de shocks sépticos
diagnosticados en Urgencias:
❖ N. meningitidis
❖ S. pneumoniae
❖ S.pyogenes
❖ E. coli
❖ S. aureus
❖ En los lactantes menores de 3 meses, los dos principales
agentes productores de sepsis son S. agalactiae y E. coli
 Sepsis: Etiología
❖ En pacientes oncológicos con neutropenia pueden ser causa de sepsis
además, bacterias menos habituales como estafilococo coagulasa
negativos, S. viridans, P. aeruginosa, Klebsiella o Acinetobacter

Virus son causa menos frecuentes de sepsis:

❖ Virus influenza, parainfluenza, SARS-COV-2 y virus dengue
❖ En neonatos y lactantes pequeños, el virus herpes simple y los
enterovirus
❖ En pacientes inmunodeprimidos, también pueden causar cuadros
sépticos el citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr
 Sepsis: Etiología

Hongos
❖ Las infecciones fúngicas, especialmente por Cándida
pueden desarrollar también una sepsis en pacientes
inmunocomprometidos o con dispositivos
intravasculares
Sepsis: Etiología sepsis nosocomial
SEPSIS SEGÚN PUERTA DE ENTRADA
Cánula o catéter Staphyloccoccus aureus, staphyloccoccus
epidermidis, enterobacterias y enterococos
Respiratoria Bacilos gramnegativos: Pseudomona Aeruginosa,
Escherichia Coli, k pneumonie, enterobacter
Cocos grampositivos: S aureus y Streptococcus
pneumoniae
Infección urinaria E Coli, K pneumonie, Enterobacter, P mirabilis,
Pseudomona aeuruginosa, Cándida Albicans

Peritoneal Enterobacterias: E Coli, K pneumonie,

Enterobacter
Cutánea S aureus, Estreptococo del Grupo A, Pseudomnas,
otros bacilos gramnegativos
 Sepsis: Etiología
❖ La inmunización frente a los gérmenes habituales de la sepsis
comunitaria como son la N. Meningitidis, el S. Pneumoniae y el H.
Influenzae tipo B que ha originado una gran disminución en la
prevalencia de estos agentes patógenos.

❖ Factores de riesgo: enfermedad crónica, exposición previa a la

asistencia sanitaria, inmunosupresión o dispositivos invasivos. Alto
riesgo de colonización e infección por microorganismos resistentes
a antibióticos, incluidos S. Aureus resistente a la meticilina (MRSA),
C. Difficile, Pseudomonas sp. e infecciones fúngicas.
 Diferencia Adulto/niño
❖ Adultos y niños difieren en fisiología, enfermedades predisponentes y
sitos de infección, con necesidades de criterios diagnósticos y
estrategias de manejo diferentes
❖ Entre los niños que desarrollan sepsis en todo el mundo, el 49% en
una condición comórbida que los hace vulnerables a la infección
❖ Las comorbilidades más comunes en niños que desarrollan sepsis son:
la edad, enfermedad pulmonar crónica o enfermedad cardíaca
congénita, los niños de 1 a 9 años con enfermedad neuromuscular y
adolescentes con cáncer preexistente
❖ La definición de la sepsis en el paciente pediátrico se hace más difícil
debido a los signos vitales específicos de la edad y su enorme reserva
fisiológica, a menudo se enmascara la gravedad de su condición
 Diagnóstico hoy por hoy
❖ Ninguna medida clínica actual refleja el concepto de una respuesta
del huésped desregulada
❖ No todos los pacientes sépticos demuestran SIRS, pero el criterio
puede seguir siendo útil en la evaluación
❖ Muchos hallazgos en el examen físico y los resultados de las
pruebas de laboratorio de rutina son indicativos de inflamación o
disfunción de órganos
❖ Los criterios clínicos que identificaban mejor a los pacientes
infectados con mayor probabilidad de tener sepsis, abarcaban la
evaluación del sistema respiratorio, sistema cardiovascular y el
estado mental del paciente
 Sindrome de respuesta inflamatoria (SIRS)
❖ Temperatura central > 38,5 oC o < 36 oC

❖ Taquicardia: FC > 2 DE (edad) en ausencia de: estímulos externos, drogas,

dolor. O en <1 año bradicardia: FC < p 10 en ausencia de estímulos

vagales, B bloqueantes, cardiopatía congénita. (>30 min)

❖ Frecuencia respiratoria >2 DE (edad) o ventilación mecánica no

relacionada a enfermedad neuromuscular o anestesia general

❖ Leucocitos aumentados o disminuidos para la edad (no debido a QMT) o

recuento de neutrófilos inmaduros > 10%

(Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8)
 Sepsis: clínica, valoración inicial

Apariencia: Respiración:
postrado, quejoso, taquipnea, como
hipotónico, forma de
obnubilado, compensación a una
irritable o ansioso acidosis metabólica

Circulación:
alteración de la
perfusión manifestada Triángulo de
como palidez, Evaluación
acrocianosis, o piel
moteada Pediátrica
 Sepsis: clínica, valoración inicial

❖ Taquipnea, alteración de la conciencia, aspecto tóxico

❖ Taquicardia o taquipnea y signos de infección

Considere
 Diagnóstico hoy por hoy
La disfunción orgánica se cuantifica mediante la escala SOFA
(Sepsis-related Organ Failure Assessment),

Esta escala, aunque muy sensible, es compleja, y engloba parámetros clínicos y analíticos,
siendo su aplicación “no inmediata”.
 Diagnóstico hoy por hoy
El puntaje de rápida evaluación secuencial de fallas de órganos (quick Sequential
Organ Failure Assessment; qSOFA, por su siglas en inglés) sugerido por la
Sepsis-3 a valores pediátricos mostró una excelente capacidad de discriminación
para la mortalidad intrahospitalaria, los consensos aún no lo han recomendado
Recomendaciones para el manejo del shock séptico en niños durante la primera hora (primera parte)
Arch Argent Pediatr 2019;117(1):e14-e23

qSOFA (Quick SOFA)

• Frecuencia respiratoria >22 /min

• Alteración de la conciencia
• Presión Arterial Sistólica < 100 mm Hg
 Diagnóstico hoy por hoy
❖ Se recomienda, fuera del ámbito de hospitalización, evaluar
en la población pediátrica: el llenado capilar, la frecuencia
respiratoria y el estado mental
❖ En ámbito hospitalario implementar el puntaje PELOD-2
(Pediatric Logistic Organ Dysfunction) modelo clínico
laboratorial desarrollado con regresión logística
multivariada con 10 variables que valoran la disfunción de 5
órganos
-Neurológico: Glasgow, reacción pupilar
-Cardiovascular: Lactato (mmol/L); Presión arterial media (mmHg)
-Renal: creatinina (umol/L)
-Respiratorio: PaO2/FiO2; PaCO2;Ventilación invasiva
-Hematológico: Leucocitos y plaquetas
 Sepsis en pediatría:
necesidad de escala validada para
discriminar pacientes con mayor
riesgo en urgencias
 Diagnóstico hoy por hoy
ADULTOS NIÑOS
Criterios SOFA pSOFA
diagnósticos (a valores pediátricos según edad)
(≥ 2 puntos se considera Sepsis) (VER ANEXO)
que detecten
mayor -Pa O2/FiO2 -Plaquetas
-TA media -Creatinina diuresis
mortalidad -Glasgow -Bilirrubina
y necesidad
de UCI qSOFA lqSOFA
-Taquipnea
-FR - Taquicardia
-TA sistólica - Relleno capilar
-Estado mental - AVPU*
“Alert,Voice,Pain,Unresponsive”
(FR Y FC referidas a gráficas de
percentiles de acuerdo a la edad)
(VER ANEXO)

Sepsis = Infección + SOFA ≥2puntos

 Diagnóstico hoy por hoy
Escala SOFA adaptada a pediatría para predecir la morbimortalidad en pacientes con procesos infecciosos
Dsifunción orgánica mayor o igual a 2 puntos
PPOTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA SEUP
2019

p SOFA
LqSOFA (Liverpool quick Sequential Organ Failure Assessment)

1 punto 0 puntos

Relleno capilar ≥3segundos <3segundos

AVPU Sonido, dolor, no respuesta Alerta

FC >p99 * ≤p99 *
lq SOFA
FR >p99 * ≤p99 *
Pediatrics. 2020;146(4):e20200782

LqSOFA (Liverpool quick Sequential Organ Failure Assessment)

 Diferencia Adulto/niño
Pediatric Sepsis Update: How are Children Different? Bryanna M. Emr et al.
SURGICAL INFECTIONS Volume 19, Number 2, 2018

Sepsis en pediatría Sepsis en adultos

Edad dependiente. Neonatos
vs niños después de la etapa
Infecciones respiratorias,
neonatal.
Etiología Neumonía, diarrea, meningitis,
urinarias, abdominales y
genitourinarias más común.
enfermedades virales mâs
comunes
Taquicardia y fiebre.
Fiebre, taquicardia,
Hipotensión es un signo tardío.
Presentación clínica El lactado es un marcador
leucocitosis, hipotensión y
acidosis láctica.
pobre
Administración de fluidos
Fluidos agresivos de hasta 60
vigilada, 1 o 2 bolos, solo
Resucitación inicial ml/kg. Epinefrina primero,
presores, valorar fluidos por
considerar norepinefrina.
SVV o CVP
Una intervención en la primera Una intervención entre las 1ra y
hora reduce la mortalidad a la 3ra horas, reduce la
Resultados mitad. Menos mortalidad mortalidad. Mayor mortalidad
general (10 % a 20 %) general (35 a 50 %)
 Sepsis Neonatal (SN)
❖ El diagnóstico de S N es difícil y como las consecuencias son
graves, la colocación de antibióticos (ATB) empíricos es la
regla.
❖ La identificación del RN con SN precoz se basa, a menudo, en
los factores de riesgo perinatales (prematurez/bajo peso,
colonización materna por SβhgA, RPM >18hs, fiebre materna:
corioamnionitis), que no son ni sensibles ni específicos.
❖ Las pruebas diagnósticas para la SN
tienen un valor predictivo positivo bajo.
Sepsis neonatal precoz: objetivos

Diagnóstico precoz

Uso adecuado de los antibióticos empíricos

Discontinuar tratamiento en el momento oportuno

 Diagnóstico de la sepsis neonatal precoz

-Clínica proteiforme LABORATORIO:

-Neutropenia más que la
-Énfasis en factores neutrofilia
-HMC: gold standar
de riesgo

Reactantes de fase aguda:

PCR
Procalcitonina (PCT)

Si bien las pruebas diagnósticas disponibles no permiten decidir cuál neonato requiere
ATB empíricos, pueden ser útiles en la decisión de discontinuar el tratamiento
Sepsis: Objetivos del diagnóstico temprano

El objetivo es identificar precozmente la situación clínica

de sepsis y comenzar rápidamente con las medidas de
estabilización

Por su impacto en el pronóstico, destacan especialmente la

fluidoterapia agresiva con bolos de cristaloide a 20 ml/ kg,
hasta si es necesario 60 ml/kg en la primera hora, y el
inicio precoz de antibioterapia empírica
 Sepsis: Exploraciones complementarias de utilidad en el paciente séptico
OBJETIVO EXPLORACIONES
Hemograma (1)
Apoyar a diagnóstico de sepsis Proteína C reactiva, Procalcitonina (1)

Gasometría (1)
Lactato (1)
Coagulación (1)
Valorar la repercusión Glucosa (1)
sistémica la gravedad y el Inograma, Ca (1)
Urea, Creatinina (1)
pronóstico Transaminasa, bilirrubina (1)
Troponina, NT-ProBNP
Ecografía y ecocardiografía (1)

Examen de orina (1)

Establecer el foco de origen de Examen de LCR (2)
la infección Estudios de imagen dirigidos al foco (Ej. Rx o ecografía de tórax)
(1)

Hemocultivo (1) 2 o +, de c/u de los accesos vasculares

Urocultivo (2)
Averiguar el agente etiológico
Cultivo LCR (2)
(no retrase el ATB > 45’) Otros cultivos según sospecha diagnóstica (2)
Técnicas de diagnóstico rápido (PCR) (2)

(1) Recomendadas en el abordaje inicial de sepsis

(2) En la función de la sospecha clínica
PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SHOCK SEPTICO Y DE LA SEPSIS ASOCIADA A DISFUNCION ORGANICA- SECIP
 Sepsis: Tratamiento
Las metas iniciales, básicas y universales incluyen obtener lo siguiente:

✤ Una vía aérea permeable, con adecuada oxigenación y ventilación

✤ Una adecuada perfusión

✤ Una FC en valores normales para la edad

✤ Las acciones son las siguientes:

✤ Reconocer alteraciones del sensorio y de la perfusión

✤ Mantener la vía aérea permeable y evaluar la necesidad de intubación

endotraqueal (IE)
 Sepsis: Tratamiento
✤ Administrar O2 (ya sea por máscara, cánula de alto flujo o
ventilación mecánica

✤ Establecer, al menos, 2 AVp (o habilitar los catéteres

implantables o semiimplantables ya presentes, o la vía intraósea)

✤ Iniciar el monitoreo hemodinámico no invasivo: determinación

seriada de la presión arterial, oximetría de pulso,
electrocardiograma continuo, temperatura, flujo urinario

✤ Determinar la glucemia y la calcemia.

Sepsis: Tratamiento antibiótico empírico inicial
❖ Iniciar el tratamiento intravenoso con antibióticos tan pronto como sea posible
después de la confirmación de la sepsis y el shock séptico y en el plazo máximo de una
hora
❖ Tratamiento empírico de amplio espectro con uno o más antibióticos para los
pacientes que se presentan con sepsis o shock séptico a fin de cubrir todos los
patógenos probables (incluso la cobertura bacteriana, y potencialmente fúngica o
viral)
❖ Recomendamos reducir el tratamiento antibiótico empírico una vez que se
identifique el patógeno y las sensibilidades y/o se observe la mejoría clínica
adecuada
❖ Optimizar las estrategias de administración de dosis de antibióticos sobre la base
de los principios de farmacocinética/farmacodinamia y las propiedades específicas
del fármaco en pacientes con sepsis y shock séptico
❖ Politerapia empírica (con al menos dos antibióticos de diferentes clases antibióticas)
dirigida a los patógenos bacterianos más probables para el tratamiento inicial del
shock séptico
 Sepsis: Tratamiento antibiótico empírico inicial
Los factores que debemos tener en cuenta en la elección empírica inicial de los antimicrobianos son:

❖ La historia clínica específica del paciente

❖ Edad
❖ Origen sospechado/conocido del foco infeccioso
❖ Enfermedades del paciente, comorbilidades, insuficiencias
orgánicas
❖ Presencia de inmunocompromiso o tratamiento inmunosupresor
❖ Dispositivos invasivos o permanentes
❖ Existencia de una exposición hospitalaria reciente o actual,
infección o colonización conocida, o exposición antimicrobiana
reciente. Flora local y resistencias
PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SHOCK SEPTICO Y DE LA SEPSIS ASOCIADA A DISFUNCION ORGANICA- SECIP
 Sepsis: Tratamiento

ESQUEMA
SIN FOCO
ANTIBIOTICO

Ceftriaxona +
De la comunidad
Vancomicina

Asociado a los
cuidados de la salud
Meropenem +
(antecedentes de
Vancomicina
internación UCI en los
últimos 3 meses)

Ruvinsky S Serv Epidemiología e Infectología H Garrahan

 Sepsis: Tratamiento
FOCO
FOCO
RESPIRATORIO
URINARIO

Ceftriaxona +
Azitromicina Sin
Vancomicina ante malformaciones Ceftriaxona
Neumonía aguda o IU previas
SDRA, neumonía
de la comunidad multifocal ó
supuración
pleuropulmonar Intervenciones
Piperacilina-
urológicas o IU
tazobactam
recurrentes
Neumonía
asociada a Piperacilina-
cuidados de la tazobactam
salud
Ruvinsky S Serv Epidemiología e Infectología H Garrahan
 Sepsis: Tratamiento

SISTEMA FOCO
NERVIOSO ABDOMINAL
CENTRAL
Piperacilina-
De la
tazobactam +/-
Ceftriaxona comunidad
De la gentamicina
dosis sistema
comunidad
nervioso central Asociado a
Meropenem +/-
cuidados de la
amikacina
POP salud
neuroquirúrgíc Meropenem +
o ó asociado a Vancomicina
shunt LCR

Ruvinsky S Serv Epidemiología e Infectología H Garrahan

 Sepsis: Tratamiento
FOCO PIEL PARTES
BLANDAS
OSTEOARTICULAR

Ceftriaxona y
De la comunidad
Vancomicina Meropenem +
POP CIRUGIA
Vancomicina
Ceftriaxona + CARDIO-VASCULAR
RECIENTE (3
vancomicina +
Sospecha de shock
clindamicina. Evaluar hemocultivos)
tóxico o fascitis
GGEV IV si sospecha s.
necrotizante
pyogenes (1 gm/kg/día
por 2 días)

Piperacilina-tazobactam
Fascitis necrotizante
+ Vancomicina +
traumática
Clindamicina

POP cirugía Meropenem +

traumatológica Vancomicina Ruvinsky S Serv Epidemiología e Infectología H Garrahan
 Sepsis: Control de foco
❖ Drenaje de los abscesos y colecciones (toracocentesis en empiemas,
descompresión y drenaje de las obstrucciones urológicas, drenaje
percutáneo con control de eco-tomografía axial computarizada [TAC]
de colecciones intraabdominales, artrocentesis en artritis séptica, etc)
❖ Desbridamiento quirúrgico de los tejidos desvitalizados ( ej.
fasciotomías en fascitis necrotizante).
❖ Cirugía de abscesos tuboováricos.
❖ Nefrectomía en pielonefritis enfisematosas.
❖ Limpieza quirúrgica de úlceras por presión, etc.
❖ La retirada de dispositivos infectados (catéteres, prótesis, etc.).

PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SHOCK SEPTICO Y DE LA SEPSIS ASOCIADA A DISFUNCION ORGANICA- SECIP
 Caso clínico

❖ Paciente de 10 años de edad, sexo masculino

❖ Embarazo controlado, serología negativa
❖ Parto Cesárea, HTA,
❖ RNT, PAEG
❖ Perinatológicos:
❖ Inmunológicos completos
 Caso clínico
❖ Paciente que consulta por guardia del HNJ el día 24/03/19
a hs 13
❖ M de C, Dificultad respiratoria, fiebre, epíxtasis y
hemoptisis.
❖ Antecedente de traumatismo tóraco abdominal y de
miembro inferior izquierdo, 12 días previos
❖ Consulta previa al ingreso el día 21/03/19 en el CAPS de la
Rinconada, por dolor secundario a traumatismo superficial
de tobillo y pie derecho. RX: normal
 Caso clínico
❖ 24/03/19: paciente febricular 37,7 C, palidez terrosa
generalizada, polipneico (con quejido) FR 35 x mt.
Saturación 89 %, taquicardia (140 x mt), PA 110/56,
pulsos débiles, lúcido, conectado. Abdomen distendido,
doloroso a la palpación
❖ Reexpansión con solución fisiológica, oxigenoterapia

❖ Se solicita HMC x2, Laboratorio y Rx de tórax

Atención Dr Pedro Grassino, Servicio de Tomografía. HNJ. Tucumán
 Caso clínico

❖ 13.30 hs desasosiego, con saturación de 70%,

dificultad respiratoria marcada, depresión del
sensorio, hemoptisis
❖ Horas 15.30 se intuba y pasa a UCIP

❖ Ingreso a UCIP a horas 15,30 hs, paciente grave,

crítico, palidez terrosa, relleno capilar de 4 seg,
pulsos periféricos débiles, PA 80/50 mmHg, TAM 52
 Caso clínico

❖ Sensorio no valorable por pseudo analgesia, pupilas

mióticas, isocóricas, hiporeactivas. Se adapta a ARM.
Catéter venoso central.
❖ Hipoxemia persistente. Nueva reexpanción, GRS, y se
agregan inotrópicos (adrenalina)
❖ Tratamiento antibiótico: Vancomicina, Piperacilina-
Tazobactam
 Caso clínico
❖ LABORATORIO:

❖ Hto 31%, Hb 10,5 grs/dl, GB 1600, Cayados 36%, neutrófilos 10% (PMN 736),
linfocitos 26, 2 monolitos, plaquetas 98.000, VSG 47 mm/h, PCR 143 mg, TP 75 %,
KPTT 31, GOT 73, GPT 23, Urea 74, creatinina o,77 mg/dl (0,2, 0,8). CPK 856 U/L (N
24-170)
❖ Gases en sangre: PH 6,9; pCO2 38,3 mg/Hg, PO2 60, 8 mm Hg cHCO3; 7,2 -25.5
mmo/L
❖ K 8,6 mE/L

❖ glucemia 51 mg/dl

❖ Ac láctico 4,3 mmo/L

❖ Rx tórax neumonía bilateral

 Caso clínico
❖ 17 horas: Paciente con hipoxemia persistente (saturación
78%), frecuencia cardíaca 170 x mt, PA 105/68 y TAM 80.
Diuresis +
❖ 20 hs: paciente con evolución desfavorable, paro cardíaco
en 3 oportunidades, maniobras de reanimación con
recuperación en los 2 primeros, sin respuesta en el 3ero.
❖ 20.40 hs óbito (sin autorización de autopsia)

❖ HMC + para SAMR (resistente a cefalotina y a

clindamicina)
 Shock séptico

❖ El shock séptico es un
subconjunto de sepsis en
el que las anomalías
circulatorias y celulares /
metabólicas subyacentes
son lo suficientemente
profundas como para
aumentar sustancialmente
la mortalidad
 Shock séptico
Reconocimiento de un niño de riesgo
Si un niño tiene una infección sospechada o comprobada y tiene, al menos, 2 de
los siguientes signos:

✤ Temperatura corporal <36 o > 38,5 C

✤ Taquicardia o taquipnea inadecuada para la edad
✤ Alteración del estado mental (incluye somnolencia, irritabilidad, letargo,
flacidez)
✤ Perfusión periférica reducida/relleno capilar prolongado

Alto índice de sospecha para niños menores de 3 meses, con enfermedad

crónica, reciente cirugía o inmunocomprometidos

Ningún signo o síntoma por sí solo es suficiente para hacer un diagnóstico de sepsis o
predecir el resultado del paciente. Utilizados en forma aislada, pueden sobre o sub-evaluar su
gravedad
Síndromes sépticos con mortalidad elevada

✤ Meningococcemia

✤Síndrome de Shock Tóxico Stafilocócico

✤ Síndrome de Shock Tóxico Estreptocócico

(EBHGA)
 Sepsis: meningococcemia
❖ La enfermedad meningocócica rápidamente progresiva (meningitis, meningitis
+ meningococcemia y meningococcemia sola)

❖ La mayoría de los niños presentan sólo síntomas inespecíficos en las

primeras 4-6 h, pero pueden estar cerca de la muerte a las 24 h

❖ Las características clásicas de exantema hemorrágico, meningismo y

alteración de la conciencia se desarrollaron tarde (mediana de aparición
13-22 h)

❖ Los síntomas tempranos de sepsis (dolores en las piernas, manos y pies fríos,
color anormal de la piel) se desarrollan por primera vez en una mediana de
tiempo de 8 h

❖ El marco dentro del cual se diagnostica la enfermedad meningocócica debe

cambiarse para enfatizar la identificación de estos primeros síntomas por
parte de los padres y los médicos. Reconocimiento clínico de la enfermedad meningocócica
en niños y adolescentes
Dr. Matthew J. Thompson, MBChB . The Lancet, 2006
 Sepsis: meningococcemia
Los síndromes de meningococcemia fulminante son
el síndrome de Waterhouse-Friderichsen (sepsis,
shock profundo, púrpura cutánea, hemorragia
adrenal), la sepsis con insuficiencia multiorgánica, el
shock y la coagulación intravascular diseminada
 Síndrome de Shock Tóxico
✤ Cuadro agudo, grave, infrecuente en pediatría.
✤ Producido por exotoxinas que actúan como superantígenos,
poniendo en marcha una respuesta inflamatoria sistémica.
✤ Cursa con fiebre, exantema, hipotensión, fallo multiorgánico y
posterior descamación.
✤ Es secundario a la infección principalmente por Staphylococcus
aureus y Streptococcus pyogenes (SSTS).
✤ El SSTS es la forma más grave de presentación, con una mortalidad
superior al estafilocócico, preferentemente en preescolares.
 Síndrome de Shock Tóxico
Síndrome de shock tóxico estreptocócico

Exantema eritrodérmico Descamación generalizada Descamación palmar

generalizado Rev Pediatr Aten Primaria vol.22 no.85 Madrid ene./mar. 2020 Epub 03-Ago-2020

Síndrome de shock tóxico stafilocóccico

 Shock séptico: nuevos conceptos
RECOMENDACIONES:
Surviving Sepsis Campaign –SSC–: International
Cambios en los procesos y el cumplimiento de
Guidelines for Management of Sepsis and Septic
paquetes de medidas
Shock

Guía práctica institucional (GPI) acorde a las

capacidades de cada centro American College of Critical Care Medicine, ACCM

La participación del equipo de salud en su

American College of Critical Care Medicine, ACCM
totalidad

OBJETIVO:
Coordinar un diagnóstico y tratamiento sensible al tiempo

FINALIDAD:
La GPI debería establecer los puntos de detección temprana y diseñar
los mecanismos institucionales disparadores de un tratamiento precoz
y eficiente, la estabilización, la eventual transferencia a otra institución
y la evaluación del cumplimiento de los procesos.
 Shock séptico: nuevos conceptos

4 paquetes de medidas
❖ Detección temprana

❖ Reanimación inmediata y sensible al tiempo

❖ Estabilización con adecuado monitoreo

❖ Continua medición de los procesos y correcciones de

lo realizado

American College of Critical Care Medicine, ACCM)

 Shock séptico: nuevos conceptos
“Código sepsis” Metodología de los equipos de respuesta rápida con
entrenamiento en la atención de pacientes críticos, que facilita el rápido
abordaje y la referencia oportuna a sitios de mayor complejidad
S
H
O
C
K

S
É
P
T
I
C
O

Algoritmo del manejo del shock séptico. Adaptado y traducido del Consenso 2017 del Colegio Americano de Medicina de Cuidados Críticos
 Shock séptico: Tratamiento antibiótico

❖ La selección óptima de los antibióticos depende de la

epidemiología de la resistencia local como así de los factores de
riesgo individuales para la resistencia bacteriana, incluyendo
también el uso reciente de antibióticos, hospitalización previa y
colonización o infección previa con cepas resistente
❖ Rapidez de inicio de la antibioticoterapia

❖ Maximizar la propiedad bactericida mediante la optimización

farmacocinética (agentes dependientes del tiempo, agentes
dependientes de la concentración) y la terapia combinada
❖ Usar antibióticos con diferente mecanismo de acción
 Shock séptico: conclusiones
❖ El manejo del shock séptico necesita una serie de medidas que
comienzan con su pronto reconocimiento
❖ Lo que permite disparar oportunamente la administración de
tratamientos sensibles al tiempo de ejecución
❖ Las limitaciones de algunas áreas donde se realizan las primeras
medidas ameritan la consulta al especialista y/o una derivación
óptima a un sitio de mayor complejidad
❖ Es muy importante la evaluación de estos procesos a fin de lograr
una mejora en la calidad de atención de los niños con sepsis, y se
necesita del compromiso del equipo de salud, las instituciones en
particular y los Gobiernos en general
 “…la sepsis al principio es fácil de curar pero difícil de
diagnosticar, y con el paso del tiempo, si no se ha tratado, es
fácil de detectar pero difícil de curar” Maquiavelo

Y en eso estamos seis siglos más tarde

E. Esteban Torné
UCIP. Responsable SEM pediátrico. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona
 Bibliografía
-Revisión de las nuevas definiciones sobre la sepsis y su aplicación en Pediatría. E. Esteban Torné UCIP.
Responsable SEM pediátrico. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona.
-Sepsis. Borja Gómez Cortés. Servicio de Urgencias de Pediatría Hospital Universitario Cruces. SEUP.Vizcaya
-Severe sepsis criteria, PELOD-2, and pSOFA as predictors of mortality in critically ill children with sepsis.
Anindita Wulandari, Pudjiastuti, Sri Martuti
-Inflamación sistémica y sepsis. Parte I: generación de la tormenta. Systemic in ammation and sepsis. Part I:
Storm formation.Arch Argent Pediatr 2020;118(6):e527-e535 / e527
Inflamación sistémica y sepsis. Parte II: consecuencias funcionales de la tormenta Systemic in ammation and
sepsis. Part II: Functional consequences of the storm. Dr. Juan B. Dartiguelongue. Arch Argent Pediatr
2021;119(1):e1-e10 / e1
-Recomendaciones para el manejo del shock séptico en niños durante la primera hora (primera parte) ---
Recommendations for the management of pediatric septic shock in the first hour (part one) Dr. Guillermo Kohn
Loncarica, Dra. Ana Fustiñana y Dr. Roberto Jabornisky
-Recomendaciones para el manejo del shock séptico en niños durante la primera hora (segunda parte)
Recommendations for the management of pediatric septic shock in the rst hour (part two) Dr. Guillermo Kohn
Loncarica, Dra. Ana Fustiñana y Dr. Roberto Jabornisky
-Pediatric Sepsis Update: How are Children Different? Bryanna M. Emr Alicia M. Alcamo, Joseph A. Carcillo,
Rajesh K. Aneja, and Kevin P. Mollen
-SEPSIS NEONATAL Dra. Cecilia Enfedaque Neonatóloga e infectóloga. Médica de la Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales del Hospital de Niños R. Gutiérrez.
-Campaña para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales para el tratamiento de la sepsis y el choque
septicémico: 2016 Copyright © 2017 by the Society of Critical Care Medicine and the European Society of
Intensive Care M
ANEXO
 Sepsis: Etiología
Lugar de adquisición y
Microorganismos involucrados
características del huésped

S.Beta hemolítico grupo B-E.coli

Neonatos
Enterobacterias-L.monocytogenes

De la comunidad , S.aureus – S.pneumoniae

3 meses- 5 años N.meningitidis -H.influenzae tipo b

De la comunidad S.aureus – S.pneumoniae

> 5 años , adolescentes y adultos N.meningitidis

S.aureus meticilino-resistente, S.coagulasa neg.,K.pneumoniae,

Intranosocomial
P.aeruginosa, Enterobacter sp.

S.aureus – S.pneumoniae-N.meningitidis
Inmunocomprometidos Bacilos Gram negativos-Salmonella sp.
Candida sp.
 Fisiopatología de la sepsis
Infección del sistema sanguíneo por bacterias
Cascada de respuesta inflamatoria
Aumento del NO con vasodilatación arteriolar

Incremento de la adhesión plaquetaria

Células endoteliales dañadas
(principalmente por los leucocitos)
Aumento de la permeabilidad y fuga capilar
(hipotensión arterial e hipoperfusión periférica)
Alteración de las proteínas anticoagulantes y
estado protrombótico

En resumen, la vasodilatación arteriolar (que produce disminución presión arterial

media y disminución perfusión tisular) y el aumento de permeabilidad por el daño
endotelial que lleva a fuga capilar conduce a un estado de hipoperfusión tisular,
disminución de aporte y consumo de oxígeno tisular, y esto lleva a disfunción
mitocondrial, metabolismo anaerobio y disfunción orgánica.
Diferencia Adulto/niño

Pediatric Sepsis Update: How are Children Different? Bryanna M. Emr et al.
SURGICAL INFECTIONS Volume 19, Number 2, 2018
 Fisiopatología de la sepsis Sepsis
temprana?

Hipoxia Isquemia/ Daño

tisular reperfusión tisular

Sepsis
tardia?

Alteración de los Disfunción Fenómenos

órganos diana mitocondrial Apoptósticos

Redistribución Alteraciones en la Aumento de la

del volumen circulación secundaria permeabilidad
intravascular a la vasodilatación capilar
 Pediatric In ammatory Multisystem
Syndrome Temporally Associated
Acute With Severe Acute Respiratory
Characteristic Non-COVID-19
COVID-19 Syndrome Coronavirus 2 Infection/
Sepsis Illness
Multisystem In ammatory Syndrome
in Children

Síntomas iniciales
Común (típicamente
Fiebre Común Común
persistente por días)
Tos Posible Común Poco común
Dificultad para respirar Común Común Poco común
Rinorrea Posible Posible Poco común
Gastroenteritis Posible Posible Común
Taquipnea Común Común Posible
Taquicardia Común Común Común
Mialgia Posible Común Poco común
dolor de garganta Posible Posible Poco común
Fatiga Común Común Común
Dolor de cabeza Posible Común Poco común
Eritema conjuntival Poco común Poco común Común
Linfadenopatía cervical Posible Not reported Posible
Labios secos, agrietados o
Poco común Poco común Común
"lengua de fresa"
Rash Posible Poco común Común
Anosmia Poco común Posible Not reported
Disgeusia Poco común Posible Not reported
 Pediatric In ammatory Multisystem
Syndrome Temporally Associated With
Acute COVID-19
Characteristic Non-COVID-19 Sepsis Severe Acute Respiratory Syndrome
Illness
Coronavirus 2 Infection/Multisystem In
ammatory Syndrome in Children
Laboratory results

WBCs Baja, normal o alta Baja, normal o alta Baja, normal o alta

Linfocitos absolutos Bajo o normal Muy bajo Muy bajo

Plaquetas Bajo o normal Normal o alto Normal o alto
Sodium Bajo, normal o alto Normal Bajo
Alanine aminotransferase, aspartate
Normal o alto Normal o alto Alta
aminotransferase
Creatinina Normal o alto Normal o alta Normal o alto
Proteína C reactiva Alta Alta Alta
Procalcitonina Alta Normal o alto Normal to high
Eritrosedimentación Alta Baja o normal
Ferritina Normal o alto Alta Muy alta
Low (with disseminated
intravascular coagulation or
Fibrinógeno Alta Usualmente alto pero puede estar bajo
macrophage activation
syndrome), normal, or high
Dímero D Normal o alto Muy alto Muy alto
Troponina Amenudo normal Amenudo alta Alta
Péptido natriurético Normal to high Normal o alto Very high
Triglicéridos Normal Alta Alta
Microbiología
Hemocultivo ± Positivo Negativo b Negativo b
± Positiva
PCR SARS-COV-2 Negativa Positiva
(often with high cycle time)c
IgG SARS-COV-2 Negativa Unknown Positiva
 Sepsis: Definición

❖ Disfunción orgánica
causada por una
respuesta anómala del
huésped a la infección
que supone una
amenaza para la vida.
 Sepsis: definición
❖ Esta nueva definición hace hincapié en la primacía de
la respuesta no homeostática del huésped a la
infección (cardiovascular, neuronal, autonómico,
bioenergético, metabólico y coagulación)
❖ La sepsis implica la disfunción de órgano, indicando
que la patobiología es más compleja que solamente
infección más una respuesta inflamatoria que la
acompaña.