SISTEMA ESPECIALIZADO INTEGRAL DE INVESTIGACION,

MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES

SERVICIO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES. GESTIÓN DE
PATOLOGÍA FORENSE
FORMATO DE INFORME FORENSE DE AUTOPSIA MÉDICO LEGAL

Informe Pericial N°
I. DATOS GENERALES DE DESIGNACIÓN
Autoridad que Fiscal de turno
solicita la Unidad:
Autopsia:
Institución que Instituto forense de la ciudad de lago agrio
realiza la Documento
Autopsia Médico Habilitante:
Legal:
Unidad o Médico Legal
Servicio:
Autopsia previa: Si: No x Fecha: 21/07/2024
:
21/07/2024 Hora de
Fecha de la
la
presente
autopsia
Autopsia: :
Nombre:
Documento
Quién refiere de
Fecha y Hora de
la hora de Identificación
muerte referida:
muerte :
Cargo /
Grado:
Lugar de la Autopsia
Provinci Sucumbios Lago Agrio
Cantón: Parroquia:
a:
Médico que realiza la
autopsia:
Disector:

x Por familiar otra persona Se desconoce

Medio de reconocimiento Nombre (quien reconoce el cadáver):

del cadáver: Documento de identidad:
Lugar de residencia: Teléfono:

II. DATOS GENERALES DEL CADÁVER

Apellidos y nombres:
VARGAS MARIA

Tipo y número de documento de identificación:

Sin documento de identificación x

Nacionalidad:
Se desconoce x
Sexo: Edad aparente: Estado civil:
16 años
H M x C S x V D UH

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Observaciones: Relación actual:

Se desconoce
Se desconoce

Comunidad, x
Mestizo: Indígena:
pueblo o
Montubio: Otro:
nacionalidad:
Afroecuatoriano: Blanco:

Ocupación:
Se desconoce x

Dirección domiciliaria del

fallecido(a):
Se desconoce x
Documento que acredita la
Especifique: Tipo y porcentaje
discapacidad:

Si:
Persona con discapacidad:
No: x
Sin documento que acredita
discapacidad Se desconoce

III. INFORMACION ADICIONAL

Datos de quién proporciona la información: Descripción: N/A

Nombre y apellido: N/A
Antecedentes
referenciales de la Cargo: N/A
muerte:
Tipo y número de documento de identidad:
Telf:

Datos de quién proporciona la información: Descripción: N/A

Antecedentes
Nombre y apellido: N/A
patológicos clínicos o
quirúrgicos personales:
Tipo y número de documento de identidad:
N/A Telf:

IV. FENÓMENOS CADAVÉRICOS

Signo de Sommer: Descripción de los signos de deshidratación evidenciados:

Signos de Si: No: x
Deshidratación:
Signo de Stenon-Louis:
Si: No:

Si:
Temperatura: Hepática: Ambiental: No: x
Rectal: Otra:

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(especifique)

Si:
Livideces Ubicación: No:
Cadavéricas:
Fijas: Móviles:

Parcial: Completa: Ausente:

Rigidez
Cadavérica: Describa zonas:
Espasmo
Si: No:
cadavérico:

Manifestaciones
externas de Si:
putrefacción: No:
Describa:

Manifestaciones
Si:
externas de
No:
antropofagia
Describa:
cadavérica
Manifestaciones
Si:
externas de
No:
fenómenos de
Describa:
conservación

V. EXAMEN EXTERNO DEL CADÁVER

Mestizo:
Negroide: Peso: Estatura:
Ancestría:
Caucasoide: (kg) (cm)
Mongoloide:

Descripción de
Vestimentas y
pertenencias:

Asténico:
Envergadura: (medir las extensión de
Pícnico:
Biotipo: extremidades superiores de medio a
Atlético:
medio): cm
Displásico:

Color:
Palidez x Rubicundez Cianosis Melanosis Despigmentaciones

Piel: Tatuajes: No Si (Descripción)

Cicatrices: No Si (Descripción)

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Signos de atención médica: No Si (Descripción)

CABEZA Descripción: N/A

Descripción: N/A
Cabello:
Cuero cabelludo Descripción: N/A
(cara externa):
Cara: Descripción: N/A

Pabellones auriculares: Descripción: N/A Conductos auditivos N/A

externos:

Ojos:
Descripción: N/A
Nariz: N/A
Descripción: N/A Fosas nasales:
Labios: N/A

Mucosas orales:
Boca:
Piezas dentales:

Lengua:

Descripción: surco de ahorcadura a nivel del cuello.

Cuello:
Descripción: Mamas aumentadas de tamaño con areolas hiper pigmentadas.
Tórax:
Descripción: Abdomen levemente distendido.
Abdomen:
Descripción: Útero aumentado de tamaño
Pelvis:
Descripción: N/A
Región Lumbar:
Descripción: N/A
Región inguino genital
Descripción: N/A
Región anal y perianal:
Descripción: varios estigmas de veno punción en ambos pliegues del codo.
Extremidades superiores:
Descripción: N/A
Extremidades inferiores:

VI. EXAMEN INTERNO DEL CADÁVER

Incisiones de apertura de cadáver:

(Especifique)

CABEZA:
Descripción de características físicas macroscópicas:
Cuero cabelludo
(cara interna):

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Plano óseo: Descripción: NO SE REALIZA

Meninges: Descripción: NO SE REALIZA

Descripción: NO SE REALIZA
Encéfalo

Cerebelo, Protuberancia, Tallo Descripción: NO SE REALIZA

cerebral:

Polígono de Willis y vasos Descripción: NO SE REALIZA

cerebrales:

CUELLO Y CAVIDAD TÓRACO-ABDOMINAL:

CUELLO:
Descripción: NO SE REALIZA
Tejido celular subcutáneo:
Músculos cervicales: Descripción: NO SE REALIZA

Vasos sanguíneos Descripción: NO SE REALIZA

cervicales:
Descripción: NO SE REALIZA
Orofaringe:
Descripción de características físicas macroscópicas:
Hioides:
Luxado: Fracturas: Integro:
Descripción: NO SE REALIZA
Cartílagos Laríngeos:
Descripción: NO SE REALIZA
Ganglios cervicales:
Descripción: NO SE REALIZA
Tiroides y Paratiroides:
Descripción: NO SE REALIZA
Tráquea:
Descripción: NO SE REALIZA
Esófago:
Columna cervical y Médula Descripción: NO SE REALIZA
espinal de la columna
cervical

TORAX:

Tejido celular subcutáneo Descripción: NO SE REALIZA

torácico
Descripción: NO SE REALIZA
Músculos torácicos:
Caja torácica: Descripción: NO SE REALIZA

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Timo Descripción: NO SE REALIZA

Cavidad torácica Descripción: NO SE REALIZA

Descripción: NO SE REALIZA
Pleuras:
Pulmones
Descripción: NO SE REALIZA
Descripción: NO SE REALIZA
Árbol bronquial:
Corazón: Descripción: NO SE REALIZA

Vasos sanguíneos Descripción: NO SE REALIZA

torácicos:

Diafragma: Descripción: NO SE REALIZA

Columna dorsal y Médula Descripción: NO SE REALIZA

espinal de la columna
dorsal

ABDOMEN

Descripción: NO SE REALIZA
Tejido celular subcutáneo:
Descripción: NO SE REALIZA
Músculos abdominales:
Descripción: NO SE REALIZA
Cavidad abdominal:
Descripción: NO SE REALIZA
Peritoneo
Descripción: NO SE REALIZA
Epiplón:
Descripción: NO SE REALIZA
Mesenterio:
Contenido gástrico:
Estómago: Descripción:
Cantidad:
Descripción:
Hígado:
Al corte:
Vesícula biliar y vías Descripción:
biliares: Cálculos: SI No
Descripción: NO SE REALIZA
Bazo:
Descripción: NO SE REALIZA
Páncreas:
Descripción (externa y al corte): NO SE REALIZA
Intestino delgado:
Descripción: NO SE REALIZA
Intestino grueso:
Localización: NO SE REALIZA
Apéndice:

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Descripción: NO SE REALIZA
Vasos abdominales:
Descripción: NO SE REALIZA
Retroperitoneo:
Descripción: NO SE REALIZA
Glándulas suprarrenales:

Riñones: Descripción: NO SE REALIZA

Descripción: NO SE REALIZA
Uréteres:
Columna lumbosacra y
Médula espinal de la Descripción: NO SE REALIZA
columna lumbosacra

PELVIS

Descripción: NO SE REALIZA
Pelvis Ósea:
Vejiga: Descripción:
(Llena – vacía)
NO SE
REALIZA
Descripción: NO SE REALIZA
Uretra:
Descripción: NO SE REALIZA
Próstata:
Útero: Descripción: aumentado de tamaño con pared interna hemorrágica y con presencia de
huellas de lesiones tipo escoriativas (posible lesión por legrado).
Descripción: NO SE REALIZA
Trompas de Falopio:
Descripción: NO SE REALIZA
Ovarios:
Vagina: Descripción: con abundantes maculas de sangre, vulva edematizada enrojecida, himen
de tipo anular con desgarros completos de antigua data, a la hora 3,5 y 7 según la
esfera horaria
Descripción:
Testículos:
Disección necesaria si no

Recto: Descripción: NO SE REALIZA

Placenta:
Cordón umbilical:
Misceláneos:
Membranas fetales:
Fetos:

VII. TOMA DE MUESTRAS

A. PARA ESTUDIO TOXICOLOGICO.

X Sangre Cerebro
Orina Estómago Contenido
Hígado Vómitos
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Contenido biliar Pelos

Humor Vítreo
Otras, especifique:
B. PARA ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO:
Sustancia fijadora empleada:
Encéfalo Hígado
Músculo Páncreas
Riñón Útero y anexos
Corazón Bazo
Intestino Pulmón
Otras, especifique: (si es feto especificar parte de feto o feto completo)
C. PARA ESTUDIO DE CRIMINALÍSTICA / BIOLOGÍA / GENÉTICA FORENSE:
Fibras Colgajos cutáneos
Ropas Filamentos pilosos
Balas/perdigones Armas
Otras, especifique:
D. PARA ANÁLISIS BIOLÓGICOS Y GENÉTICOS
Múscu
Sangre FTA Saliva Huesos largos
lo
Hisopados Especifique:
Humor Piezas
Saliva
Vítreo dentales
Otros Especifique:
1. Envasado:
2. Fecha de toma de muestras y envasado:
DESTINO
Laboratorio de Química
Laboratorio de Biología
Laboratorio de Histopatología
Laboratorio de Genética Molecular (ADN)
Otros, especifique:

VIII. IMAGENOLOGÍA
RX Otros
SI NO
Describa:

IX. CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES

X. DATA DE MUERTE
Aproximadamente 09h30 am

XI. CONCLUSIONES MÉDICO LEGALES:

CAUSA DE MUERTE: SUICIDIO

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MANERA DE MUERTE. Ahorcadura

Violenta: x Especifique:

Natural:
Súbita
Repentina

Indeterminada:

A Determinarse con resultados de Laboratorio:

ESTUDIOS SOLICITADOS: Si: No:

Recomendaciones: (Describa)

XII. ANEXOS

Diagrama corporal
Fotografías:
Acta de Cadena de custodia:
Imágenes de rayos X:
Resultados de laboratorio: Si: No: Observación: A la espera

EL PERITO MÉDICO(A) LEGISTA

N° Acreditación al CNJ:
Correo electrónico:

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Nota Técnica: para llenado apóyese en la Guía correspondiente, evite contenido de poco valor
como aporte en la investigación.

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