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correspondan.
1
Valoración y tratamiento del tabaquismo
ÍNDICE
1. Objetivos ........................................................................................................................3
2. Importancia sociosanitaria del tabaquismo ............................................................4
3. Valoración del tabaquismo con FRCV .................................................................... 10
4. Consejo sanitario........................................................................................................ 19
5. Tratamiento del tabaquismo ..................................................................................... 21
2
1. Objetivos
El objetivo general es profundizar en el abordaje del tabaquismo, favoreciendo el acceso a

los pacientes a la ayuda para dejar de fumar y en caso necesario a la prescripción
financiada de los fármacos.
El alumno conseguirá:
• Seleccionar adecuadamente al paciente en base al beneficio/riesgo individualizado.
• Informar al paciente y realizar una toma de decisiones compartida.
• Seleccionar el principio activo más adecuado al paciente.
• Realizar un adecuado seguimiento del paciente.
3
2. Importancia sociosanitaria del tabaquismo
Importancia del tabaquismo
En línea con el compromiso contraído en el CMCT (Convenio Marco de Control del Tabaco
de la OMS) y en concreto con la estrategia MPOWER, el Consejo Interterritorial del SNS
establece las siguientes estrategias en materia de atención sanitaria:
• Profundizar en el abordaje del tabaquismo desde el SNS, favoreciendo la

coordinación entre las CCAA.
• Sensibilizar y formar a profesionales sanitarios, fundamentalmente de atención

primaria, a través de cursos on line sobre intervenciones en tabaquismo.
• Promover la financiación de tratamientos farmacológicos:
o Ministerio de Sanidad.
o Tabaquismo: Tratamiento. Web Comunidad de Madrid.
o Acuerdos de la reunión de la comisión interministerial de precios de los

medicamentos. Ministerio de Sanidad.
o Cost-effectiveness of alternative smoking cessation scenarios in Spain:

results from the EQUIPTMOD.
Con fecha 03 de enero de 2020 tras el acuerdo alcanzado en la Comisión

Interministerial de Precios de Medicamentos, los principios activos vareniclina y
bupropión están incluidos en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de
Salud.
4
Debate científico
• Residente: Al repasar cualquier guía clínica, protocolo, consenso de expertos

sobre el abordaje y tratamiento del Riesgo Cardiovascular, siempre, en un pequeño
apartado, se hace referencia al tabaco como factor modificable de riesgo.
• Adjunto mayor: Este año deberás revisar el enfoque más actualizado, según la
evidencia disponible, con el que acercarte a tus pacientes fumadores de una
manera sencilla y didáctica.
• Adjunto joven: Además, es el factor de riesgo cardiovascular modificable que más

morbimortalidad prematura ocasiona y también una enfermedad adictiva crónica de
muy difícil tratamiento.
Cardiovascular mortality for current smokers compared to never smokers

(hazard ratios were adjusted for age...)
Eur Heart J, Volume 34, Issue 42, 7 November 2013, Pages 3259–3267,
https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht352
• Adjunto mayor: Sin olvidar el tabaquismo pasivo.
• Residente: Se habla tanto de la importancia del tabaco que pensaba que ya nadie
fumaría ¿no?
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Importancia del tabaquismo (Prevalencia)
El consumo del tabaco en el mundo sigue creciendo en términos globales a expensas de

países en vías de desarrollo. En los países occidentales, su consumo ha caído, incluido en
España, pero el tabaquismo y la morbimortalidad asociada sigue siendo el principal
problema de salud pública.
Determinants of Health and Their Contributin to Premature Death Adapted from McGinnis et al
Consumo de tabaco (Población 15 años o mayor)
6
Importancia del tabaquismo (Morbimortalidad)
El tabaquismo es reconocido como una enfermedad adictiva crónica. Cada año se calcula
que mueren más de 50.000 españoles (Banegas 2010), por enfermedades directamente
relacionadas con el consumo del tabaco y aproximadamente 5.000 por exposición al humo
ambiental.
Una de cada dos personas que fuman, morirá prematuramente por esta adicción. Se
estima que como término medio se reduce la expectativa de vida de un fumador entre 16 y
20 años.
Muerte atribuible al consumo de tabaco
No hay ninguna intervención clínica disponible hoy día capaz de reducir

enfermedades, de prevenir mortalidad e incrementar la calidad de vida más rentable
que el tratamiento adecuado del tabaquismo.
7
En prevención secundaria el abandono del hábito tabáquico produce un beneficio en

términos de reducción de mortalidad de 36%. Contrasta con otras medidas firmemente
demostradas como la trombólisis (reducción del 25%) AAS (15%) beta bloqueantes (23%).
Estatinas (29%) o IECAS (23%).
La detección y el tratamiento de la dependencia del tabaco, se considera una acción

preventiva coste-efectiva, en términos de coste por año de vida ganado, y sirve de
referencia para otras intervenciones que gozan de amplio consenso como tratamiento
hipolipemiante o antihipertensivo.
En relación al gráfico visto arriba, si nos centramos en los efectos nocivos del tabaco a
nivel cardiovascular, de entre las múltiples sustancias del tabaco, las más estudiadas en
su relación con las enfermedades cardiovasculares son la nicotina y el monóxido de
carbono (otras como el cadmio… están siendo estudiadas).
• Nicotina. Produce un incremento de los niveles de catecolaminas, que provocan

aumento inmediato de frecuencia cardiaca y tensión arterial con el consiguiente
aumento de la demanda miocárdica de oxígeno. Estas catecolaminas aumentan los
niveles de VLDL y de ácidos grasos libres. También se ha visto que puede
aumentar la descamación de células endoteliales, facilitando la posterior adhesión
plaquetaria, que puede causar la liberación de factores estimulantes de la
proliferación de células musculares en los vasos. Algunos estudios han demostrado
su capacidad de inducir cardiomiopatía que termine causando hipoquinesia de
ventrículo izquierdo.
• Monóxido de carbono (CO). Gas resultado de la combustión incompleta del

cigarrillo, con su afinidad 240 veces superior por la Hb que el oxígeno, genera
carboxihemoglobina, que es la principal causante del daño vascular de los
fumadores. Alcanzando niveles superiores al 16% es capaz de lesionar las fibras
cardiacas (degeneración mitocondrial) y en el endotelio vascular con la
consiguiente adherencia plaquetaria-proliferación células musculares. Además
disminuye la capacidad de la sangre para transportar oxígeno con la consiguiente
policitemia compensadora.
Ambas sustancias actuando de modo sinérgico favorecerían la aparición de isquemia

miocárdica.
8
Patogenia de enfermedad cardiovascular relacionada con el tabaquismo (Tomado de

Mc Robbie H et al. La importancia de tratar la dependencia tabáquica. Rev Esp
Cardiol.2008;61(6):620-8)):
• Disfunción de las células endoteliales: La evidencia indica que el tabaquismo

causa una disfunción de las células endoteliales. El tabaquismo se asocia a una
atenuación de la vasodilatación dependiente del endotelio. Esto se produce con
independencia de que haya una enfermedad coronaria o no. Un mecanismo a
través del cual el tabaquismo afecta a la vasodilatación es la biosíntesis de óxido
nítrico. Se cree que el tabaquismo reduce la producción basal de NO, con lo que
contribuye a reducir la vasodilatación.
• Papel del factor tisular: La presencia de factor tisular (TF) parece contribuir a la
formación del trombo. Los fumadores presentan una concentración de TF
significativamente superior a la de los no fumadores, y las cifras de TF circulante
aumentan de manera significativa en un plazo de 2 h después de fumar tan sólo 2
cigarrillos.
• Recuento leucocitario: Los fumadores tienen un recuento leucocitario superior al

de los no fumadores y los ex fumadores. El recuento leucocitario elevado se ha
asociado a un mayor riesgo de episodios cardiovasculares.
• Lesión oxidativa: El tabaquismo causa una lesión oxidativa. Los estudios que han
examinado los marcadores de la peroxidación lipídica, por ejemplo, han mostrado
que es significativamente mayor en los fumadores que en los no fumadores.
9
3. Valoración del tabaquismo con FRCV
Importancia de diagnosticar
Dentro de la práctica clínica habitual, es fundamental, el registro y la estratificación del

riesgo cardiovascular global del paciente.
Estos dos datos tienen que ser considerados por parte del clínico como un parámetro
biológico más, de gran importancia pronóstica.
Para ello hay que familiarizarse con algunos conceptos y una "sencilla rutina" de actuación
que permita actuar de una manera eficiente con los fumadores.
Ampliación del esquema:
• Fumador: Aquella persona que consume a diario cualquier cantidad de tabaco,

cigarrillo, cigarros... aunque sea uno. La OMS define fumador como aquel individuo
que consume al menos, un cigarrillo en el último mes.
• Ex-fumador: Entendido como la persona que lleva más de un año sin fumar. En
algunos estudios se considera exfumador con 6 meses de abstinencia.
10
• Cuantificar: Nº de cigarrillos/día que consume y durante cuánto tiempo. De este

modo podremos obtener el número de paquetes/año que consume. Para
determinar esta cifra se realiza una sencilla operación:
Por ejemplo, un fumador de 20 cigarrillos/día durante los últimos 10 años,

consumirá 10 paquetes/año. 10 paquetes/año a efectos prácticos del protocolo
equivale a fumar 20 cigarrillos/día (1 cajetilla al día) durante los últimos 10 años.
Como en la vida del fumador el patrón de consumo no es siempre igual, se puede ir
haciendo el cálculo por períodos de tiempo y su intensidad de consumo en
paquetes/año y luego sumarlos.
Relaciona la cantidad con el tiempo de consumo. Este dato aporta información

sobre la posible existencia de enfermedades relacionadas, al existir una relación
dosis-respuesta sin un umbral de seguridad (consumo no perjudicial; consumos
menores de 5 cglls/día se siguen asociando con aumento del riesgo de mortalidad
por enfermedad coronaria. Esta relación (paquetes/año-enfermedad relacionada) es
de especial importancia en el caso del cáncer de pulmón, el aneurisma de aorta
abdominal y el ictus. Además nos sirve de predictor de las posibilidades de éxito en
el intento de abandono, y orientación a la hora de elegir el tratamiento y las dosis de
los fármacos.
• Valoración del grado de dependencia física a la nicotina: Evaluación rápida con

el Test de Fagerström abreviado que incluye dos preguntas para conocer el grado
de dependencia nicotínica.
Valoración del grado de dependencia física a la nicotina según el Test de

Fagerström reducido (tomado de la Cartera de Servicios de AP SERMAS):
¿Cuántos cigarrillos diarios fuma habitualmente? (Ponga un círculo alrededor de

una respuesta)
o 10 o menos: 0
o 11-20: 1
o 21-30: 2
o 31 o más: 3
11
¿Cuánto tiempo transcurre desde que se despierta hasta que se fuma el primer
cigarrillo? (Ponga un círculo alrededor de una respuesta)
o 5 minutos: 3
o 6-30 minutos: 2
o 31 o más: 0
Se suma la puntuación de las dos preguntas y el resultado se valora así: de 5 a 6

corresponde a dependencia alta; de 3 a 4 a dependencia moderada, y de 0 a 2
dependencia baja.
• Investigar la fase de abandono del consumo de tabaco en la que se encuentra.

Según el modelo de PROCHASKA y DICLEMENTE.
Se le realizarán dos sencillas preguntas:
¿Se ha planteado Ud. dejar de fumar en los próximos 6 meses?
¿Se ha planteado seriamente dejar de fuman en el próximo mes?
Deberá quedar recogida en la HC su situación al año del abandono del hábito. Así
se clasificará al paciente en las siguientes fases:
o Fumador precontemplador, fase contemplativa (equivalen al término

utilizado por los americanos, más simplificado “unwilling” (aquellos que
preguntados, no desean dejar de fumar) en ellos habría que trabajar con
entrevista motivacional en los sucesivos contactos con los sanitarios. En
esta fase, hay resistencia del paciente a reconocer su problema,
generalmente están mal informados sobre los efectos nocivos de su hábito
12
tanto para ellos como para las personas de su entorno (fumador pasivo). No
desean dejar de fumar en los próximos 6 meses. Entre un 30- 35% de los
fumadores.
o Fase de preparación (equivale al término “willing” es decir aquellos que sí

que muestran interés en abandonar el tabaco y hacer un intento
terapéutico). Aunque han fallado en anteriores intentos, están firmemente
decididos a volver a hacer un intento serio en menos de 1 mes, convencidos
que los" pros" superan a los" contras". En esta etapa se encuentran entre
15-20% de los fumadores.
Caso clínico. Nivel de riesgo
Varón. 55 años. Sin patología conocida ni tratamiento alguno. No tiene antecedentes

familiares de interés. En el reconocimiento rutinario de su Empresa destaca:
• TA 142/76 mmHg (según condiciones estándar de medición, triple toma).
• Fumador de 15 paquetes /año precontemplador sin síntomas de enfermedad

respiratoria.
• Espirometría normal: FEV1 96% FVC 98%
• Analítica: Glucemia 80mg/dl. Colesterol total basal 264 mg/dl. HDL 52 mg/dl.
• Resto sin interés.
Pregunta: ¿Cuál de las siguientes medidas propuestas causaría un mayor impacto sobre
su salud?
• El tratamiento farmacológico de su HTA.

• Consejo dietético y ejercicio por su enfermera.
• Tratamiento de su dependencia del tabaco.
• Tratamiento farmacológico de su dislipemia.
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Respuesta correcta: Tratamiento de su dependencia del tabaco.
Explicación: Abandonar el hábito tabáquico cambiaría radicalmente su riesgo

cardiovascular global a 10 años. Pero desde el primer momento se apreciarían cambios
importantes en su salud, marcadores de carboxihemoglobina así como reducción de riesgo
de desarrollar otras enfermedades relacionadas. No obstante, nuestro paciente se
encuentra en fase de precontemplación (unwilling) por ello debemos actuar en las
siguientes visitas incrementando su motivación (entrevista motivacional).
Pregunta: Con los datos anteriores y después de actuar sobre su motivación, el paciente
decide hacer un serio intento de deshabituación tabáquica. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones crees más acertada?
• Primero trataría de controlar la TA < 140/90 mmHg con fármacos.

• Derivaría a una Unidad Especializada de Tabaquismo.
• Prescribiría una estatina.
• Programaría una cita para iniciar deshabituación tabáquica.
Respuesta correcta: Programaría una cita para iniciar deshabituación tabáquica.
Explicación: El paciente en fase ya de preparación requiere una cita temprana, si es

posible en menos de una semana, para completar su historia tabáquica, intentos previos,
preferencias, ayuda social y familiar. Estamos perfectamente capacitados en A Primaria
para abordar este tipo de pacientes.
Caso clínico. Valoración global del riesgo
En el presente ejemplo emplearemos el modelo SCORE de la Sociedad Europea de

Cardiología para calcular el riesgo de enfermedad coronaria a 10 años en áreas de bajo
riesgo, como España destacando la diferente puntuación obtenida, si el paciente es o no
fumador:
• Después de la confirmación de las cifras de tensión y colesterol seguramente nos

esforzaríamos en bajar estas cifras, incluso empleando fármacos, que han
demostrado una relación de coste por año de vida ganada (1.600$ por año de vida
ganada empleando TSN, frente a 11.300$ con fármacos antihipertensivos, y hasta
14
65.000$ por año de vida ganada si empleamos tratamiento farmacológico para

conseguir cifras de colesterol dentro de objetivos) mucho más onerosa que el
consejo médico o el empleo de cualquiera de los fármacos de primera línea para
deshabituación tabáquica.
• Este paciente merece un esfuerzo para ayudarle a abandonar el hábito, inducir un

cambio en el ciclo de fumador y proponerle un intento serio de abandono, antes de
prescribirle dos fármacos.
Caso clínico. Información adicional
En la valoración adicional del paciente fumador se pueden incluir diferentes pruebas con el
objeto de profundizar en su conocimiento. Incluirían:
• Test de Fagerström, para medir grado de dependencia. Es el instrumento más

útil del que disponemos en la actualidad para medir el grado de dependencia física
de los fumadores por la nicotina. Consta de seis preguntas con respuesta múltiple.
15
o ¿Cuánto tiempo pasa después de despertarse hasta que se fuma el primer

cigarrillo del día? En 5 minutos o menos 3/ Entre 6 y 30 minutos 2/ Entre 31
y 60 minutos 1/ Después de 60 minutos 0
o ¿Tiene dificultad para no fumar en lugares donde está prohibido? Sí 1 /No 0
o ¿A qué cigarrillo le costaría más renunciar? El primero de la mañana 1 /

Otros 0
o ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? 10 o menos 0/ 11 a 20 1/ 21 a 30 2/ 31 o

más 3
o ¿Fuma más por las mañanas? Sí 1/ No 0
o ¿Fuma aunque esté enfermo? Sí 1/No 0
Puntuación total: Dependencia leve 0-3 puntos. Dependencia moderada 4-6 puntos.
Dependencia severa 7 o más puntos.
• Test de Richmond para medir motivación. Muy relacionada con las anteriores
fases, trataríamos de identificar el grado de interés en abandonar el tabaco.
Bastarìa con preguntarle directamente sobre su intención, con franqueza Algunos
autores preconizan la utilización de diversos test o cuestionarios para objetivar el
grado de motivación, el más empleado de todos, es el test de Richmond. Se puede
caer en el riesgo de aplicar un excesivo número de test o escalas que no hagan
más que complicar el abordaje del fumador y desmotivar a los sanitarios no muy
familiarizados con las mismas. Valora el grado de motivación para dejar de fumar.
Es un instrumento de uso fácil, seguro y eficaz que permite conocer si un fumador
está realmente preparado para hacer un serio intento de abandono. Consta de 4
preguntas y utiliza una escala de 0 a 10 puntos:
o ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?

 No: 0
 Sí: 1
o ¿Cuánto interés tiene Usted en dejarlo?

 Algo: 1
 Bastante: 2
 Muy seriamente: 3
16
o ¿Intentará Usted dejar de fumar en las próximas dos semanas?

 Definitivamente no: 0
 Quizás: 1
 Sí: 2
 Definitivamente sí: 3
o ¿Cuál es la posibilidad de que Usted dentro de los próximos seis meses sea
un no fumador?
 Definitivamente no: 0
 Quizás: 1
 Sí: 2
 Definitivamente sí: 3
Puntuación total: Entre 0 y 6 = baja motivación. Entre 7 y 9 = moderada motivación.

Igual a 10 = alta motivación.
En general, se considera que para incluir a un fumador en un programa de

tratamiento es necesario que su test de Richmond muestre valores entre 9 y 10
puntos.
• Medición de los niveles de CO (monóxido de carbono) para investigar

tabaquismo activo. De todas las pruebas analíticas disponibles para estudiar al
fumador, medición de metabolitos de la nicotina (cotinina) en diversos fluidos
(saliva, sangre y orina), la más empleada es la medición de niveles de CO en el aire
espirado mediante el Cooxímetro. En general existe una relación directa entre el
número de cigarrillos fumados y la intensidad con que se inhala el humo y los
niveles de CO, y ésta a su vez con el porcentaje de carboxihemoglobina circulante
en sangre.
No siempre disponible, aunque sí muy recomendable, aporta más información

sobre el grado de dependencia nicotínica que el test de Fagerström o el nº de
cigarrillos consumidos. Se sabe que la posibilidad de desarrollar una enfermedad
relacionada con el tabaco es mayor en los fumadores con niveles más elevados de
CO. Un reciente estudio de una cohorte de Malmöe (Suecia) seguida durante 24
años, demostraba que aquellos hombres con niveles de CO en el cuartil superior,
tenían incrementado de modo significativo el riesgo de desarrollar eventos
cardiovasculares o muerte por causa cardiovascular (RR 2,2 y 3,2
respectivamente).
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Además de servir como prueba confirmatoria de la abstinencia referida por el

paciente, tiene una gran utilidad como refuerzo psicológico (feedback) en el
proceso de deshabituación, al poder comprobar él mismo, como su esfuerzo se ve
recompensado con la mejora de un parámetro analítico objetivo. Si a todo ello
añadimos la sencillez y manejabilidad del aparato, sólo requiere una lenta
espiración por parte del paciente, vemos que es muy aconsejable en aquellos
centros que traten a los fumadores.
• Necesidad de Cooximetría (veracidad de la respuesta de los fumadores sobre

su abstinencia en las consultas de deshabituación tabáquica).
Recopilada toda esta información en este caso clínico (que nos puede llevar menos de
cinco minutos), podremos establecer un plan personalizado para cada paciente. Éste
puede abarcar desde un sencillo y breve consejo médico hasta una derivación a un Centro
Especializado. Los datos obtenidos para este caso serían los siguientes:
• Test de Fagerström: 7.
• Test de Richmond: 5.
• Niveles de CO: 28 ppm (partes por millón).
• Alto nivel de dependencia; poca motivación; alto riesgo.
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4. Consejo sanitario
Intervención mínima y consejo
• Fumadores en fase de precontemplación o contemplación. En este momento,

de escasa motivación para dejar de fumar, nuestro esfuerzo debe ir encaminado a
promover un cambio hacia fases más avanzadas, con ello duplicaremos las
posibilidades de ser no fumador a los 6 meses de nuestra intervención.
o Bajo riesgo: Se realizará lo que se conoce como intervención mínima.

Consejo breve con apoyo psicológico y entrega de documentación escrita.
En cuanto al consejo, debe ser breve, claro, serio, sencillo, directo e

individualizado aprovechando los "momentos educativos claves", que suele
coincidir con enfermedades agudas suyas o de familiares, nacimiento de
hijos... En menos de 3 minutos se le explicará que dejar de fumar será la
medida sanitaria más importante para mantener o recuperar su salud, y no
perjudicar a las personas cercanas (familiares, compañeros de trabajo...).
Se puede preguntar “¿Sabe usted que el consumo de tabaco supone un
importante riesgo para su salud?”
o Alto riesgo: Se realizará intervención mínima intensiva o sistematizada.
 Consejo motivacional mucho más centrado en las posibilidades de

morbi-mortalidad prematura y pérdida de calidad de vida.
 Apoyo psicológico fomentando la autoconfianza.
 Documentación escrita.
 Programar cita en 4-6 semanas para explorar el cambio en la actitud.

Además se recomienda que en las sucesivas visitas, por cualquier
motivo, se repita esta actuación, siendo respetuoso con la decisión
del paciente.
• Fumadores en fase de preparación. En ellos el objetivo es ayudarles a que dejen

definitivamente de fumar, con lo que triplicaremos su posibilidad de éxito a los 6
meses. Una vez detectada esta situación, se realizará una historia clínica centrada
en el tabaquismo y se proporcionará oferta para realizar intento serio de abandono.
En la historia clínica se recogerá:
19
o Inicio del hábito.
o Motivos del mismo.
o Tipo de tabaco.
o Patrón de consumo.
o Intentos previos fármacos utilizados, supervisión profesional.
o Causas de fracasos anteriores.
o Síntomas relacionados.
o Exploración elemental.
La intervención debe incluir apoyo psicológico, información escrita y oferta

farmacológica. Si el riesgo fuera muy elevado, pudiera recomendarse en un Centro
Especializado. Criterios de derivación: el tratamiento podrá ser realizado desde la
consulta del médico de familia o en una Unidad Específica de Tabaquismo en
casos de especial complejidad como por ejemplo:
o Fumadores que han tenido fracasos anteriores, a pesar de ser

correctamente tratados.
o Fumadores con cardiopatía isquémica de <8 semanas de evolución.
o Fumadores con arritmias o HTA no controlada.
o Fumadores con patología crónica no compensada (Hepatopatía, Nefropatía,

Endocrinopatía...).
o Fumadoras embarazadas o en periodo de lactancia.
o Fumadores con patología psiquiátrica o consumo de otras drogas.
20
5. Tratamiento del tabaquismo
Debate científico
• Residente: ¿Entonces qué haces cuando te enfrentas a un paciente fumador?
• Adjunto joven: Lo primero, como hemos visto es valorar en qué fase de cambio
está. En los pacientes que ya están en fase de preparación, lo primero es hacer
una intervención mínima.
• Adjunto mayor: A veces eso es suficiente. Pero hay que acompañar al paciente, lo
suyo es citarlo para ver si hemos acertado en nuestra intervención.
• Adjunto joven: Aunque eso casi nunca ocurre… lo normal es tener que valorar otra
intervención. La eterna controversia: Tratamiento psicológico o farmacológico.
Repasemos ambas estrategias terapéuticas.
Tratamiento psicológico
En gran medida el fracaso de los intentos de abandono del tabaco en el primer año, se
deben a la escasa atención prestada a la dependencia psicológica que éste produce y a
los factores pronósticos de abandono del tabaco. Según datos del Update 2008 se citan
variables asociadas a una mayor y menor tasa de abstinencia:
• Mayores tasas de abstinencia:
o Alta motivación.
o Estar dispuesto a intentarlo en menos de un mes.
o Altos niveles de auto-eficacia, confianza en sus capacidades.
o Poseer una buena red social de apoyo (áreas libres de humos en casa,
trabajo, amigos...).
• Menores tasas de abstinencia:
o Alta dependencia nicotínica.
o Co-morbilidad psiquiátrica o abuso de otras sustancias (alcohol…).
21
o Altos niveles de stress, cambios vitales importantes (divorcio, cambio de

empleo…).
o Exposición a otros fumadores, en casa fundamentalmente.
La nicotina produce una mayor dependencia que otras drogas como heroína o cocaína, y
la severidad del síndrome de abstinencia por nicotina es peor que la producida por la
cocaína. Por eso hay que estar preparado para el Síndrome de abstinecia o Craving:
• Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas.
• Interrupción brusca o disminución de la cantidad de nicotina consumida, seguida a

las 24 horas por cuatro (o más) de los siguientes signos:
o Irritabilidad.
o Deseo compulsivo de fumar.
o Ansiedad.
o Dificultad de concentración.
o Cansancio.
o Depresión.
o Palpitaciones.
o Temblores.
o Cefaleas.
o Trastornos del sueño.
o Problemas digestivos.
Estos problemas comienzan entre las dos y las doce horas después de la
interrupción del tabaco. Puede tener picos mayores o menores según haya sido la
consumición, puede durar incluso meses en los grandes fumadores. Los síntomas
no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor con la presencia de otro
trastorno mental.
22
DSM 5 Trastornos relacionados con el tabaco.
Trastorno por consumo de tabaco
A. Un modelo problemático de consumo de tabaco que provoca un deterioro o malestar

clínicamente significativo y que se manifiesta al menos por dos de los hechos siguientes en
un plazo de 12 meses:
1. Se consume tabaco con frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo más

prolongado del previsto.
2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el

consumo de tabaco.
3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir tabaco o

consumirlo.
4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir tabaco.
5. Consumo recurrente de tabaco que lleva al incumplimiento de los deberes

fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar (p. ej. interferencia con el trabajo).
6. Consumo continuado de tabaco a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales

persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por los efectos del tabaco (p. ej.,
discusiones con otros sobre el consumo de tabaco).
7. El consumo de tabaco provoca el abandono o la reducción de importantes actividades

sociales, profesionales o de ocio.
8. Consumo recurrente de tabaco en situaciones en las que provoca un riesgo físico (p. ej.
fumar en la cama).
9. Se continúa con el consumo de tabaco a pesar de saber que se sufre un problema físico
o psicológico persistente o recurrente probablemente causado o exacerbado por el
tabaco.
10. Tolerancia, definida por alguno de los siguientes hechos:
a) Una necesidad de consumir cantidades cada vez mayores de tabaco para

conseguir el efecto deseado.
b) Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma

cantidad de tabaco.
23
11. Abstinencia, manifestada por alguno de los hechos siguientes:
a) Presencia del síndrome de abstinencia característico del tabaco (véanse los

Criterios A y B de la abstinencia de tabaco).
b) Se consume tabaco (o alguna sustancia similar, como la nicotina) para aliviar o

evitar los síntomas de abstinencia.
Especificar si:
• En remisión inicial: Después de haberse cumplido previamente todos los criterios

de un trastorno por consumo de tabaco, no se ha cumplido ninguno de ellos durante
un mínimo de 3 meses pero sin llegar a 12 meses (excepto el Criterio A4 “Ansias o
un poderoso deseo o necesidad de consumir tabaco”, que puede haberse
cumplido).
• En remisión continuada: Después de haberse cumplido previamente todos los

criterios de un trastorno por consumo de tabaco, no se ha cumplido ninguno de ellos
durante un periodo de 12 meses o más (excepto el Criterio A4 “Ansias o un
poderoso deseo o necesidad de consumir tabaco”, que puede haberse cumplido).
Especificar si:
• En terapia de mantenimiento: El individuo está tomando una medicación de

mantenimiento desde hace tiempo, como un sustituto de la nicotina, y no cumple
ningún criterio del trastorno por consumo de tabaco para esa clase de medicación
(salvo tolerancia o abstinencia de la medicación sustitutiva de la nicotina).
• En un entorno controlado: Este especificador adicional se utiliza cuando el

individuo está en un entorno con acceso restringido al tabaco.
• Código basado en la gravedad actual: Nota para los códigos CIE- 10-MC: Si
también existe un síndrome de abstinencia de tabaco o un trastorno del sueño
inducido por él, no deben utilizarse los códigos siguientes para un trastorno por
consumo de tabaco. En lugar de ello, el trastorno concomitante por consumo de
tabaco viene indicado por el carácter en 4ª posición del código del trastorno
inducido por el tabaco (véase la nota de codificación abstinencia de tabaco o del
trastorno del sueño inducido por el tabaco). Por ejemplo, si existe un trastorno
concomitante del sueño inducido por el tabaco y un trastorno por consumo de
tabaco, solamente se indicará el código del trastorno del sueño inducido por el
24
tabaco cuyo carácter en 4ª posición indica si el trastorno concomitante por consumo

de tabaco es moderado o grave: F17.208 para un trastorno moderado o grave por
consumo de tabaco con un trastorno del sueño inducido por el tabaco. No es
admisible codificar un trastorno concomitante leve por consumo de tabaco cuando
existe un trastorno del sueño inducido por el tabaco.
Especificar la gravedad actual:
• 305.1 (Z72.0) Leve: Presencia de 2–3 síntomas.
• 305.1 (F17.200) Moderado: Presencia de 4–5 síntomas.
• 305.1 (F17.200) Grave: Presencia de 6 o más síntomas.
Abstinencia de tabaco
292.0 (F17.203)
A. Consumo diario de tabaco por lo menos durante varias semanas.
B. Cese brusco o reducción de la cantidad de tabaco consumido, seguido en las 24 horas

siguientes por cuatro (o más) de los signos o síntomas siguientes (B):
1. Irritabilidad, frustración o rabia.
2. Ansiedad.
3. Dificultad para concentrarse.
4. Aumento del apetito.
5. Intranquilidad.
6. Estado de ánimo deprimido.
7. Insomnio.
C. Los signos o síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o

deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a ninguna otra afección médica y no se

explican mejor por otro trastorno mental, incluidas una intoxicación o abstinencia de otra
sustancia.
25
Los tratamientos psicológicos especializados como el empleo de técnicas conductuales,

cognitivas y sobre todo los Programas Multicomponentes, son los que han demostrado
más eficacia (30-50% de abstinencia al año) e incluyen:
• Autocuidados. Ante la realidad de dejar de fumar existen unas medidas generales

de autocuidados que deben explicarse para dejar y mantenerse sin fumar.
Referencia: GUIA DE RIESGO CARDIOVASCULAR ÁREA 2 MADRID.
• Técnicas de Auto-observación y Auto-registro. Análisis, atención y registro del

consumo de tabaco (frecuencia, intensidad, duración y/o utilidad), para llevar a
cabo una reducción gradual y facilitar el abandono del mismo el día D.
• Técnicas de control de estímulos. Para combatir la ansiedad puede ser útil:
o Mantenerse con una ocupación.
o Realizar ejercicio.
o Mantener las manos ocupadas (bolitas, lápices, pulseras, anillos...).
26
o Cultivar aficiones, sobre todo las que requieran manualidades y sean

relajantes: coleccionismo, miniaturas, bricolaje, jardinería, costura, cocina,
baile, pintura...
o Aprender a relajarse.
o Beber un vaso de agua lentamente y esperar unos momentos hasta que

pase la ansiedad.
o Baño caliente.
o Desarrollar técnicas de distracción. Contar, cálculos mentales...
• Técnica de reorganización del Estilo de Vida y aprendizaje de habilidades

sociales. Reorganizar algunos aspectos de su vida: hay que romper las inercias y
rutinas que tienden a incorporar el tabaco a la situación o actividad con la que se
asociaba. Se pueden suprimir algunas actividades por algún tiempo, incorporando
otras que sean agradables. Hay que buscar el apoyo de compañeros, amigos y
familiares. Expresando abiertamente la situación, pidiendo colaboración y tolerancia
durante este periodo. Avisando de los rechazos sistemáticos a la oferta “amistosa”
de un cigarrillo.
En base a criterios más coste-efectivo se recomienda que estos problemas se realicen

de modo grupal, en unidades especializadas y para grupos seleccionados.
Evidencia que sustenta estas recomendaciones. Recomienda con nivel B de evidencia,

en base a los diferentes metaanálisis revisados, diferentes tipos de terapias. Consejos
prácticos sobre el tratamiento, resolución de problemas y trabajar las habilidades:
• Reconocer situaciones peligrosas personales (estados de ánimo, actividades que

aumenten el riesgo de cosumo, alcohol...)
• Aprender habilidades para resolver dichas situaciones y repetirlas (hacer cambios

en el manejo del stress, cambio de rutinas…)
• Aportar información básica sobre el abandono, los riesgos de recaer aunque sea un
cigarrillo…
• Hacerle ver que es posible, que lo va a conseguir, que hay fármacos eficaces
27
• Facilitar la expresión de los sentimientos, cómo se siente, si necesita más ayuda
• Encontrar respuesta para por qué dejarlo, dificultades encontradas…
Han quedado rechazadas tanto las técnicas aversivas como el rapid smoking por los
efectos secundarios de los mismos.
Consideraciones generales al tratamiento farmacológico
Como consideraciones generales al tratamiento farmacológico en base a las últimas

revisiones se puede concluir:
• Los tratamientos farmacológicos más efectivos son los parches de nicotina

combinados con otra forma de presentación de nicotina.
• Se inician más tratamientos si los médicos están preparados específicamente.
• Se inician más tratamientos si el tratamiento es financiado.
• No hay evidencia para utilizar medicación en determinados grupos poblacionales:
o Adolescentes.
o Embarazadas.
o “Light smokers”, aquellos que fuman menos de 10 cigarrillos/día.
o Consumidores de otras labores de tabaco no fumado (smokeless tobacco).
A pesar de la efectividad probada de los fármacos de primera línea, sólo un 17% de los
fumadores emplean éstos cada año.
En las siguientes páginas de este manual se va a hacer referencia a los últimos estudios y
revisiones sobre el tratamiento farmacológico del Tabaquismo. De entre todos ellos se han
seleccionado los siguientes:
• Surgeon 2020.
• EAGLES y CATS.
• UpToDate 2020 Nancy A.Rigotti.
28
A continuación, presentamos un breve algoritmo que nos podría resumir el proceso de

deshabituación. Un proceso complejo, que se inicia evaluando la situación en la que se
encuentra el paciente respecto a su deseo de abandonar el tratamiento.
Una vez que el paciente está en fase de preparación, hay que iniciar una intervención
breve, que en algunos casos es suficiente para conseguir el propósito de abandonar el
tabaco.
29
Tratamiento farmacológico: Tratamiento Sustitutivo con Nicotina (TSN)
Es la forma de tratamiento farmacológico más experimentado y seguro, que mantiene unos

índices de eficacia elevados incluso en ensayos clínicos en población general en
condiciones OTC.
Nicotina está reconocida como droga por las Sociedades Científicas (FDA en 1995).
• Mecanismos de acción. Se pretende reemplazar, por distintas vías de

administración, la nicotina obtenida de los cigarrillos, al menos parcialmente, para
reducir los síntomas de la abstinencia sin crear una nueva dependencia. Aunque no
está totalmente esclarecido el mecanismo neurobioquímico de la adicción al tabaco
y se implican diferentes tipos de receptores del SNC, parece plausible que el TSN
actuaría en los receptores nicotínicos para la acetilcolina (alfa4beta2).
La capacidad de adicción de la nicotina depende de la rapidez (7-10 sg) e

intensidad de su actuación en el SNC (sistema dopaminérgico mesolímbico).
Los fumadores alcanzan picos de nicotinemia entre 10-40ng/ml. Es necesario

mantener niveles entre 5-15ng/ml para no desarrollar síndrome de abstinencia.
(Hughes et al). Todos los preparados aprobados pueden alcanzar niveles mayores
de 5ng/ml, sin crear dependencia.
• Formas de presentación y posología. Las formas de terapia de reemplazo de

nicotina (TRN) disponibles, chicle, parche transdérmico, spray nasal, inhalador,
spray oral, comprimido y tableta sublingual, son efectivas como parte de una
estrategia para promocionar el abandono del hábito de fumar. Vamos a profundizar
en dos de estas terapias:
o Chicle: Está constituido por resinas de intercambio iónico, que permite una
liberación discontinua en relación con el mascado del mismo. El chicle
dispone de un sistema tampón que mantiene el pH próximo a 8,5 lo que
facilita la absorción de la nicotina en la mucosa oral, desde aquí se
distribuye por el torrente sanguíneo, hasta llegar a los receptores nicotínicos
del SNC en aproximadamente 2 ó 3 minutos. Disponible en piezas de 2 y 4
mg de contenido en nicotina. Debe evitarse comer o ingerir bebidas, excepto
agua, de manera simultánea pues influye en la absorción de la nicotina,
sobre todo ácidas como zumos…
30
El mascado debe ser lento, hasta notar un fuerte sabor que corresponde a la
liberación de la nicotina, en ese momento se debe dejar de mascar hasta
que cese dicha sensación, volviendo a repetir el ciclo nuevamente.
Se calcula que en menos de media hora ya se ha liberado el 90% de la

nicotina, por lo que deja de tener utilidad seguir mascándolo. La utilización
inadecuada, haciendo un mascado continuo, provoca que gran parte de la
nicotina no puede ser absorbida y es deglutida, esto incrementa los efectos
indeseables gastrointestinales y disminuye su efectividad al sufrir
metabolismo hepático.
Los comprimidos de 1mg (equivalen a los chicles de 2mg) debe emplearse

del mismo modo, en este caso chupar el comprimido hasta sentir sabor
intenso para cesar hasta que deje de notar dicho sabor (ha sido absorbida la
nicotina) y así sucesivamente.
o Parche transdérmico: Se trata de un dispositivo de liberación sostenida de

nicotina a través de la piel, como en otros fármacos, está constituida por tres
capas una adherente a la piel, una superficial de protección y una central
(reservorio de nicotina). Después de su colocación sobre piel seca, limpia,
sin vello, sin laceraciones… comienza su absorción y distribución por el
torrente sanguíneo, alcanzando unos niveles estables entre una y cuatro
horas después. Los parches se retirarán al finalizar su acción, según sean
de 16 ó 24 horas. Debe rotarse cada día el lugar de colocación,
preferiblemente en el tronco o en las extremidades superiores, para
minimizar efectos indeseados locales, dermatitis, prurito…
No hay una posología consensuada y sí unas directrices generales, si bien la

experiencia acumulada indica que parte de los fracasos se deben a la
suplementación insuficiente. Los estudios de Fagëstrom intentan acercarnos de
manera más real a las necesidades de sustitución, según el consumo previo.
Fagerström establece una fórmula para calcular una sustitución del 80% en base a
la medición de los niveles de cotinina en diversos fluidos (saliva, plasma u orina),
estos no suelen estar disponibles en Atención Primaria. Además, la metabolización
de la nicotina no es igual en todos los individuos, ya que está genéticamente
condicionada, lo que ocasiona una variabilidad individual importante.
31
En términos de eficacia no hay definido una pauta clara en cuanto a dosificación de

los distintos preparados, que haya demostrado ventajas, ni entre la administración
fija o a demanda, ni en el cese gradual frente al cese abrupto. Así la elección del
tipo de TSN se hará dependiendo de factores como las características del fumador,
tolerabilidad, costes...
• Duración. Se utiliza habitualmente entre 6- 14 semanas, pudiendo en casos

especiales emplearlo a largo plazo más de 14 semanas, tanto los parches como los
chicles. Hay documentados en algunos estudios el empleo de bajas dosis de
chicles incluso durante años.
• Evidencia:
ABSTINENCIA DE 6 O MÁS MESES. TSN VS PLACEBO O CONTROL NO TSN
Hartmann‐Boyce J, Chepkin SC, Ye W, Bullen C, Lancaster T. Nicotine replacement

therapy versus control for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD000146.
DOI:10.1002/14651858.CD000146.pub5. (tabla propia, TOMADA DE).
32
• Interacciones. Los hidrocarburos aromáticos policíclicos, presentes en el

tabaco,son inductores enzimáticos del citocromo P450, el abandono del tabaco
puede aumentar el efectos de los fármacos metabolizados por esta vía, de especial
interés, por su potencial gravedad, la olanzapina y clozapina, en caso de cese se
aconseja ajustar las dosis, a la baja, para evitar efectos adversos tan graves como
la agranulocitosis.
La nicotina se metaboliza por CYP2A6, no se aprecian cambios importantes al

pasar a TSN. La nicotina produce activación del sistema nervioso simpático, ello se
traduce en cambios como la reducción de la sedación por benzodiacepinas, menor
absorción subcutánea de insulina (vasoconstricción), menor efecto presor y
bradicardizante de los betabloqueantes y menor efecto analgésico de opiáceos.
Al reducir el aporte de nicotina habrá que ajustar las dosis de estos fármacos.
• Efectos adversos. Es importante recalcar que la mayoría de los síntomas referidos

como efectos adversos, lo son también del síndrome de abstinencia nicotínico,
siendo difícil a veces diferenciar el origen de los mismos, si el TSN o la disminución
de los niveles de nicotina en el organismo. Es por tanto muy importante informar al
paciente y prevenirle de los síntomas que puede presentar durante su tratamiento y
sus posibles orígenes.
• Contraindicaciones. Los datos a fecha de 2005 en España obtenidos en base a la

ficha técnica de los mismos los podrás visualizar en la siguiente tabla:
33
• Resumen:
o Todas las formas de terapia de reemplazo de nicotina (TRN), es decir,

chicle, parche transdérmico, spray nasal, inhalador, comprimido y tableta
sublingual, son efectivas como parte de una estrategia para
promocionar el abandono del hábito de fumar. La TRN incrementa la
tasa de abandono a largo plazo en aproximadamente del 50% al 70%,
independientemente del contexto. Estas conclusiones se aplican a los
fumadores que están motivados al abandono y tienen altos niveles de
34
dependencia de la nicotina. Hay pocas pruebas acerca de la función de la

TRN para los individuos que fuman menos de diez a 15 cigarrillos por día.
o La elección de la forma a utilizar debe reflejar las necesidades del paciente,

la tolerabilidad y las consideraciones de costos. Los parches probablemente
son más fáciles de usar que el chicle o el spray nasal, pero los parches no
se pueden usar para aliviar los deseos agudos.
o Un tratamiento de ocho semanas con parches es tan efectivo como

tratamientos más largos y no existen pruebas de que el tratamiento con
disminución progresiva sea mejor que el retiro abrupto. El uso del parche
durante las horas de vigilia solamente (16 horas/día) es tan efectivo como su
uso durante las 24 horas del día.
o Si se utiliza el chicle, se puede ofrecer como una dosis fija o a voluntad.

Para los fumadores con alto nivel de dependencia, o los que han
fracasado con el chicle de 2 mg, se debe ofrecer el chicle de 4 mg.
o Hay pruebas marginales de un pequeño beneficio del uso del parche de

nicotina en dosis más elevadas que la dosis estándar (21 mg en 24 horas o
15 mg en 16 horas).
o Hay pruebas de beneficio de la combinación del parche de nicotina con

un tipo de dosificación aguda (p.ej. chicle) permitido a voluntad en
comparación con el uso de un solo tipo.
o La efectividad de la TRN en términos de cociente de riesgos parece ser en

gran medida independiente de la intensidad del apoyo adicional
proporcionado. Unos niveles más intensos de apoyo, aunque son
beneficiosos ya que facilitan la probabilidad de abandono del hábito, no son
esenciales para el éxito de la TRN. Sin embargo, se debe destacar que el
aumento absoluto de las tasas de éxito atribuibles al uso de la TRN
será mayor cuando la probabilidad de éxito al inicio ya sea elevada por
la prestación de apoyo conductual intensivo.
o Existen algunas pruebas de que un ciclo de tratamiento repetido de TRN en

los pacientes que han reincidido después del uso reciente de parches de
nicotina dará lugar a un aumento pequeño de la probabilidad de abandonar
el hábito.
35
o La TRN no aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares adversos en

los fumadores con antecedentes de enfermedades cardiovasculares.
o El parche de nicotina fue menos efectivo que el bupropión en un ensayo,

pero se necesitan ensayos adicionales para confirmarlo. Cualquier decisión
acerca de las farmacoterapias a utilizar debe tener en cuenta los efectos
adversos potenciales, así como los beneficios.
• Nuevas formas de TSN:
o La combinación de TSN (forma de acción rápida + parche) da lugar a tasas

de abandono a largo plazo de aproximadamente un 15% a un 36% mayores
que una única forma de TSN.
o La dosis de 4 mg de chicle de nicotina da lugar a tasas de abandono de

aproximadamente un 12% a un 83% mayor que la dosis de 2 mg de chicle
de nicotina, aunque hay alguna evidencia para sugerir que este hecho
puede variar basado en la dependencia de nicotina.
o Las formas de TSN de acción rápida, como el chicle y las tabletas,

presentan la misma efectividad que una ayuda para el abandono como los
parches de nicotina.
o Hay alguna evidencia de que el uso de parches de nicotina de 21 mg (24

horas) da lugar a tasas de abandono mayores que el parche de nicotina de
14 mg (24 horas); sin embargo, la evidencia adicional podría fortalecer o
debilitar este efecto.
o Hay alguna evidencia de que la administración de TRN antes del día del
abandono podría dar lugar a tasas de abandono mayores que el comienzo
de la TRN en el día del abandono; sin embargo, debido a los riesgos
potenciales de sesgo en los estudios existentes, la investigación adicional
podría fortalecer o debilitar este efecto.
36
Caso clínico
Antecedentes:
• Varón de 59 años de edad, diagnosticado de cardiopatía isquémica. e hipertensión

arterial. En la actualidad se encuentra estable de su proceso cardiovascular.
• Consume 20 cigarrillos al día y fuma el primer pitillo del día en el momento de
levantarse.
• Tiene 6 puntos en el Test de Fagerström y 24 ppm de CO.
Datos relevantes:
• Prevención secundaria: Cardiopatía isquémica estable. HTA controlada.
• Consumo elevado: Cooximetría de 24ppm, compatible con los 20 cigarrillos/día.

Alta dependencia nicotínica: test de Fageström 7 primer cigarrillo al levantarse.
En relación a la cardiopatía isquémica es importante tener en cuenta:
• Fumar es un Factor de Riesgo mayor, independiente para ateroesclerosis, ECV,

Enfermedad Coronaria, Enfermedad Cerebro-Vascular, Insuficiencia Cardiaca y
Mortalidad total, con una relación no lineal, dosis dependiente. Se relaciona en
mayor medida con consumos más prolongados, que con otros más intensos pero
menos duraderos.
• La incidencia de Infarto de Miocardio de aquellos fumadores de 20 cigarrillos

diarios, comparado con no fumadores, se incrementa seis veces en mujeres y se
triplica en varones. Fumar supone el 36% del Riesgo Atribuible para un primer
Infarto (INTERHEART).
• Las mujeres fumadoras presentan un 25% más de riesgo de padecer Cardiopatía

Isquémica que los varones, ajustado por otros factores de riesgo (RR 1,25, 95% CI
1,12-1.39) 1.
• Abandonar el tabaco después de un Infarto de Miocardio disminuye el riesgo de

recurrencia hasta en un 36%, por el contrario seguir fumando después de una
revascularización aumenta significativamente la mortalidad, más de un 40%, frente
a los abstinentes.
37
Pregunta: ¿Cuál de estos tratamientos utilizarías, si estuviera dispuesto a hacer un intento

de deshabituación?
• Bupropión.
• Vareniclina asociada con TSN.
• Parches de nicotina más chicles de nicotina.
• Ninguno de ellos.
Respuesta correcta: Parches de nicotina más chicles de nicotina.
Explicación: TSN parches como gold estándar ha demostrado su seguridad en cardiopatia

estable. A destacar que también tiene riesgo sobre el control TA, y menor efecto de los
beta bloqueantes (frecuentemente empleados en cardiopatía isquémica). Los Update de
2008 han demostrado que los Parches > 14 semanas + preparados de nicotina a demanda
en chicle es el tratamiento más efectivo.
Tratamiento farmacológico: Bupropión
Primer fármaco de primera línea no nicotínico autorizado y financiado para el tratamiento

de la dependencia tabáquica (1997 EEUU). Fue autorizado por la FDA, el NICE y la
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios; la Guía de Práctica Clínica de
los Servicios Sanitarios Públicos de los EEUU de 2008 así lo consideraba en su última
revisión. En cuanto a la financiación, con fecha 03 de enero de 2020 tras el acuerdo
alcanzado en la Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos, los principios
activos vareniclina y bupropión están incluidos en la prestación farmacéutica del Sistema
Nacional de Salud.
Es un antidepresivo monocíclico de liberación controlada (Sustained Release SR).

Recientemente se ha comercializado una nueva presentación (Extended Release XR) con
aprobación exclusiva para el tratamiento de la depresión.
• Mecanismos de acción. No conocido completamente, inicialmente se le

consideraba un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina en el locus
ceruleus así como de la dopamina en el núcleo accumbens, en recientes
investigaciones se ha demostrado una acción como antagonista no competitivo del
receptor nicotínico. Todo ello implicaría una acción sobre el centro de recompensa
38
del SNC similar al producido por la nicotina, disminuyendo pues los síntomas de
abstinencia.
• Metabolismo. Tiene metabolización hepática extensa en tres metabolitos activos,

de ellos el hidroxibupropión parece ser el más importante llegando a alcanzar, en
fase de equilibrio, niveles diez veces superior. No hay diferencia entre varones y
mujeres, ni entre fumadores y no fumadores.
• Formas de presentación y posología. Comprimidos de liberación controlada de

150mg, requiere un periodo de impregnación, como sucede con otros
antidepresivos.
Se recomienda comenzar con 1 comprimido de 150mg por la mañana, entero, sin

fraccionar, durante 3 días, después se añadirá el segundo comprimido, que deberá
tomarse al menos 8 horas después y distanciado de la hora de dormir (para evitar
insomnio).
Una pauta razonable sería administrarlo a las 8 y 16 horas. El tratamiento se inicia

mientras el paciente fuma, marcando la fecha para el abandono dentro de la
segunda semana. El tratamiento debe realizarse durante 7 a 9 semanas. Es
también eficaz a dosis de 150 mg/día, debiendo emplearse esta dosis en mayores
de 65 años, pacientes con insuficiencia renal o hepática y en pacientes con mala
tolerancia a dosis completa.
• Duración. Se recomienda un total de entre 7-12 semanas, normalmente 9

semanas. En pequeños estudios se ha prolongado el tratamiento hasta un año, sin
superar nunca la dosis máxima de 300mg/día.
Actualmente solo está financiado el tratamiento durante 9 semanas.
39
• Evidencia:
TOMADA DE REV COCHRANE 2020 BPP (bupropión) VS (versus) PLC (placebo)

TSN (tratamiento sustitutivo con nicotina) VCL (vareniclina).
o En la última revisión publicada en 2020 por Seth Howes y col. se incluyeron

115 estudios para analizar los diferentes antidepresivos en el tratamiento del
abandono del tabaco.
o Los autores concluyeron que hay un elevado grado de evidencia que

confirma que bupropión consigue aumentar, a largo plazo, las tasas de
abandono del tabaco, entre un 52% a 77%; sin embargo, también se
incrementa el número de efectos adversos, esencialmente psiquiátricos y la
posibilidad de interrumpir el tratamiento frente a placebo (9%), no obstante,
la Tasa de eventos adversos graves fue similar a placebo.
o Las asociaciones de Bupropión con TSN y Vareniclina no demostraron

superioridad frente a TSN o Vareniclina sola.
o También determinan la inferioridad de bupropión frente a vareniclina a

través de un meta-análisis de 6EC y 6286 participantes (RR 0.71; IC 95%:
0.64 a 0.79) y la ausencia de diferencia frente a TSN (0.99; IC 95%: 0.91 a
1.09) No parece que nuevas revisiones de futuro hagan incluir a bupropión
como un fármaco de primera línea en deshabituación tabáquica.
o Nortriptilina sigue mostrándose eficaz frente a placebo en deshabituación,

pero no así los demás antidepresivos y psicofármacos analizados (ISRS,
IMAOs, atípicos…).
40
• Interacciones. Su extenso catabolismo hepático y el de su metabolito mediado por

diversas isoenzimas como CYP2B6 y CYP2D6 principalmente genera interacciones
farmacocinéticas que deben ser tenidas en cuenta:
41
• Contraindicaciones. Se consideran las siguientes:
o Hipersensibilidad al fármaco o los excipientes.
o Trastorno convulsivo actual o antecedente previo.
o Tumor del SNC. Traumatismo craneal grave (pérdida de conciencia,

amnesia, fractura craneal…).
o Medicamentos que reduzcan el umbral convulsivo, estimulantes o

anorexígenos.
o Pacientes en deshabituación alcohólica o retirada de benzodiazepinas.
o Bulimia o anorexia, previo o actual.
o Trastorno bipolar.
o Cirrosis hepática grave.
o Tratamiento concomitante con IMAOs.
• Situaciones especiales:
o Menores de 18 años, no se ha probado su seguridad y eficacia.
o En ancianos y en pacientes con insuficiencia hepática leve o insuficiencia

renal, debe usarse con precaución, reduciendo la dosis a la mitad,
150mg/día.
o Embarazadas, contraindicado en España, considerado categoría C por la

FDA, no relacionado con malformaciones congénitas a diferencia de TSN, el
riesgo de abortos espontáneos es similar al de los ISRS. Siempre debe
evaluarse el riesgo-beneficio, y en todo caso hacer una estrecha vigilancia.
• Efectos secundarios. Los efectos secundarios más frecuentes son insomnio, que
se presenta en un 30% a 40% de los pacientes, boca seca (10%) y náuseas
(Goldstein 1998).
Las tasas de abandono típicas debido a eventos adversos varían entre un 7% y un

12%, pero en un estudio, el 31% de las personas que recibían 300 mg y el 26% de
las que recibían 150 mg interrumpieron el fármaco (Swan 2003).
42
Menos frecuente, pero generador de gran confusión en los primeros años, son las
crisis epilépticas; entre aproximadamente 8000 personas expuestas en los ensayos
clínicos, la tasa general de crisis epilépticas continúa menor que la tasa de 1:1000
proporcionada en los datos de seguridad del producto (aproximadamente la misma
tasa que para otros ISRS).
Más graves con angioedema y disnea, que requerían un tratamiento médico con
una tasa de aproximadamente 1 a 3 por 1000 en los ensayos clínicos. También ha
habido informes de casos de artralgia, mialgia y fiebre con erupciones y otros
síntomas indicativos de una hipersensibilidad retardada. Estos síntomas pueden
asemejarse a la enfermedad del suero, inferior a 1/1000.
La preocupación sobre la posibilidad que los antidepresivos empeoren la depresión

o causen suicidios en personas que reciben un tratamiento para la depresión, de
modo similar a vareniclina, llevó a la Food and Drug Administration (FDA) a ampliar,
en Julio de 2009, la alerta para ambos fármacos bupropión y vareniclina.
Los resultados del estudio EAGLES concluyó que no existe un mayor riesgo de
eventos psiquiátricos adversos con bupropión o vareniclina frente a placebo o TSN,
en pacientes con patología psiquiátrica.
Una evaluación de la exposición infantil potencial al bupropión y a los metabolitos

activos en la leche materna indica que la exposición de un lactante cuya madre
tomaba una dosis terapéutica era pequeña (Haas 2004).
A pesar de que se informaron algunas muertes mientras se administraba el

bupropión, hasta ahora no hay pruebas suficientes que sugieran que éstas se
debieron a dicho fármaco.
• Resumen:
o Bupropión casi duplica la probabilidad de abandonar el tabaco, frente a

placebo.
o Su eficacia en la adicción a nicotina es diferente a la que pueden aportar

otros antidepresivos, de hecho, sus efectos positivos se demuestran en
pacientes sin depresión.
o También está recomendado para contener el aumento de peso al año de

dejar de fumar (Hays et al.).
43
o Puede ser útil en la prevención de recaídas en fumadores y también en

pacientes alcohólicos.
o Bupropión debe iniciarse antes del día elegido para el cese completo,
preferiblemente en las primeras 2 semanas, no obstante, si presenta
dificultades, se puede retrasar el día D hasta la cuarta semana.
o No debe superarse los 300 mg diarios, en dos tomas. En algunos estudios

se ha mostrado igual de eficaz la dosis de 150 mg diarios.
o Siempre debe revisarse con cautela la comorbilidad y los fármacos

habituales del fumador mientras dura el tratamiento.
o Insomnio, boca seca y cefalea son los efectos adversos más frecuentes.
o Bupropión ha demostrado su eficacia en ECV estable, pero no en pacientes

hospitalizados con Síndrome Coronario Agudo.
o No presenta efectos adversos sobre la Tensión Arterial ni aumenta el riesgo

de eventos cardiovasculares frente a TSN o placebo (CATS), no obstante,
en asociaciones con TSN debe hacerse un control periódico de la TA.
Caso clínico
Antecedentes:
• Mujer de 45 años de edad con antecedente de depresión hace tres años. En la

actualidad está controlada y no utiliza tratamiento.
• No tiene otros antecedentes patológicos de interés.
• Es fumadora desde los 17 años y desde hace cinco años consume 30 cigarrillos
diarios.
• Tiene 8 puntos en el Test de Fagerström y 31 ppm de CO en aire espirado.
• Acude a su médico de cabecera porque quiere hacer un serio intento de abandono

de consumo de tabaco.
44
Datos relevantes:
• Mujer que lleva fumando 28 años.
• En los últimos años alto consumo (7,5pqts/año), suponiendo consumos menores en

los años previos, de 20cgll/día el resto serían 23pqts/año, la suma de ambos
periodos, daría aproximadamente 30pqts/año.
• Alta dependencia nicotínica (Fageström >7).
• CO 31ppm (indicador de elevado consumo).
• Fase de preparación de Prochaska (motivada, willing), acude a Atención Primaria

solicitando ayuda.
Pregunta: ¿Se puede iniciar tratamiento en Atención Primaria?
Respuesta: Sí.
Explicación: En Atención Primaria estamos capacitados para el tratamiento de esta

paciente, sin comorbilidad, sin fármacos asociados, que está dispuesta a hacer un intento
serio de deshabituación, no constan fracasos anteriores con alguno de los tratamientos
disponibles. Habría que concertar una visita programada, preferiblemente antes de una
semana, para completar su historia tabáquica y seleccionar el plan de tratamiento
individualizado de la paciente y elegir la fecha de abandono.
Pregunta: ¿Es relevante que sea mujer?
Respuesta: Sí.
Explicación: Así, es. Algunas de las razones son las siguientes:
• Las mujeres tienden a pedir ayuda con más frecuencia.
• Coexiste depresión más frecuentemente.
• Tiene mayor preocupación por la ganancia de peso posterior al abandono del

tabaco.
45
Ello puede influir al decidir el tratamiento. Los datos son dispares en la actualidad para
discernir si las mujeres se benefician más que los hombres de nicotina, no se puede
aseverar aunque se ha sugerido. Lo mismo sirve para el tratamiento con bupropión en las
mujeres incluida menor ganancia ponderal mientras dura el tratamiento.
Pregunta: ¿Qué tratamiento farmacológico del tabaquismo utilizarías en este caso?
• Bupropión.
• Vareniclina.
• Parches de nicotina durante más de 14 semanas más chicles de nicotina.
• No utilizaría ninguno de ellos.
Respuesta correcta: Bupropión.
Tratamiento farmacológico: Vareniclina
Último fármaco no nicotínico incorporado y financiado (con fecha 03 de enero de 2020 tras
el acuerdo alcanzado en la Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos, los
principios activos vareniclina y bupropión están incluidos en la prestación farmacéutica del
Sistema Nacional de Salud) al arsenal terapéutico de la deshabituación tabáquica, a partir
de la citisina, molécula que se usaba desde los años cincuenta en los países del Este de
Europa con esta finalidad. Aprobado por la FDA en proceso de revisión rápida en Marzo de
2006.
La citisina es un alcaloide procedente de la planta “cystisus laburnum” (golden rain) de

flores amarillas, que era ampliamente utilizada después de la 2ª Guerra Mundial como
sustituto del tabaco. Curiosamente era frecuente en esta época ver intoxicaciones en niños
con vómitos, mareos, por la ingesta de estas llamativas flores y sus semillas con alto
contenido en citisina. Un primer Ensayo Clínico metodológicamente correcto con citisina
demostró un beneficio frente a placebo a los dos años con un CR 1,61 (IC 95% 1,24-2,08).
• Mecanismos de acción. Actúa selectivamente sobre los receptores nicotínicos de

la acetilcolina alfa4beta2, en el área tegmental ventral del mesencéfalo, mediante
un mecanismo dual. Agonista parcial, que se traduce en un aumento de los
niveles de dopamina en el núcleo acumbens, (sistema mesolímbico dopaminérgico,
reconocido como el centro de recompensa del cerebro) evitando de este modo los
46
síntomas del síndrome de abstinencia y el craving. Antagonista, bloqueo

competitivo de estos receptores, evitando la acción de la nicotina en el SNC, evita
en gran medida los efectos placenteros o de recompensa obtenidos al fumar,
mientras se consume este fármaco.
• Metabolismo. Elevada biodisponibilidad, eliminación renal sin metabolizar por el

hígado (95%), escasa unión a proteínas plasmáticas, lo que le confiere escasa
interacción con otros fármacos.
Atraviesa fácilmente la barreara hematoencefálica alcanzando los receptores

específicos del SNC. Absorción máxima en tres o cuatro horas después de su
administración oral, tarda cuatro días en alcanzar unos niveles estables.
Se puede administrar con o sin alimentos, sin alterar su absorción ni su

concentración en sangre. Excreción renal sin alteración en más del 90%, menos del
10% en sus metabolitos, de escasa importancia.
• Presentación y posología. Inicio gradual hasta alcanzar dosis de mantenimiento,

no se recomienda dejar de fumar hasta la segunda semana (a partir del octavo día).
Comenzar con el pack de inicio (perfectamente explicada su administración).

Comprimidos de 0,5mg un comprimido por la mañana con alimento tres días.
Un comprimido (0,5mg) por la mañana y otro al menos 8 horas después,

separándolo lo más posible de la noche para evitar el insomnio, cuatro días.
Después, continuar con los comprimidos de 1mg dos veces al día durante otras
once semanas (pack de continuación de 1mg).
47
Disminuir dosis a la mitad en insuficiencia renal con aclaración de creatinina menor

de 30ml/mt.
• Duración. Recomendado doce semanas.
De manera similar a bupropión, durante la primera semana se inicia el tratamiento

farmacológico, pero se puede seguir fumando. Eligiendo la fecha de abandono en
la segunda semana, preferiblemente. Es éste un buen indicador de futuro éxito del
tratamiento, según los expertos muy sensible, así el cese tabáquico tardío orientará
para un tratamiento más intensivo, que puede incluir la prolongación del tratamiento
farmacológico.
• Evidencia:
EAG: Eventos Adversos Graves. VARENICLINA (VCL) PLACEBO (PCB)

BUPROPIÓN (BPP)
Cahill K, Lindson‐Hawley N, Thomas KH, Fanshawe TR, Lancaster T. Nicotine

receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2016, Issue 5. Art. No.: CD006103. DOI:
10.1002/14651858.CD006103.pub7.
• Interacciones. No se han descrito interacciones farmacológicas significativas.
• Contraindicaciones. La mayoría de los ensayos clínicos se han realizado en

fumadores sanos, sin comorbilidad, si bien se están empezando a publicar
resultados con enfermos cardiovasculares, con EPOC o con patología psiquiátrica,
que irán aclarando su lugar en el arsenal terapéutico.
48
De entrada no hay ninguna contraindicación absoluta, si bien en caso de

enfermedad neuropsiquiátrica (depresión, psicosis, trastornos de personalidad),
cardiovascular reciente, embarazadas o en periodo de lactancia, jóvenes, ancianos
entre otros grupos se seguirá en unidades especializadas.
• Efectos secundarios. El efecto secundario más frecuente descrito en los ensayos

clínicos ha sido las náuseas (28%), significativamente más frecuente que con
placebo (9%) o bupropión (10%), con unas tasas de abandono del tratamiento de
un 2,6% (conviene recordar que son datos de los ensayos clínicos, realizados en
voluntarios sanos, sin tratamientos asociados ni comorbilidad y con alto grado de
seguimiento psicológico, difícil de reproducir en la práctica clínica habitual).
Este efecto se puede minimizar administrándolo según indica la ficha técnica, con
alimento y en dosis gradual (iniciación y mantenimiento), alcanza su pico máximo
en la segunda semana y puede ir cediendo después.
o Cefalea (15,5%).
o Insomnio y alteraciones del sueño (sueños vividos, pesadillas...) (14%).
En Mayo de 2008 se publicó en Internet un documento del Institute for Safe

Medication Practices que revelaba como vareniclina se había convertido, después
de más de cuatro millones de tratamientos, en esos momentos en el fármaco que
más notificaciones de reacciones adversas registraba, algunas de ellas alarmantes,
como ideación y consumación suicida, agresividad, alteraciones del carácter de tipo
depresivo, alteraciones visuales, mareos.
La FDA publicó en Noviembre de 2007 una comunicación inicial dirigida a los

prescriptores y a los pacientes para la vigilancia y notificación de esto eventos,
ideación suicida, comportamiento agresivo o mareos. Se limitó su empleo en
pilotos, conductores de transporte público en USA.
Recientes actualizaciones de la FDA ampliaban el espectro de notificaciones (16 de

mayo de 2008).
Finalmente, el 7 de enero de 2009 la FDA un nuevo aviso de alerta incluyendo a

vareniclina y bupropión sobre los cambios de conducta, como hostilidad, agitación,
tono depresivo, ideación y actos suicidas.
49
• Resumen:
o Vareniclina en dosis estándar (1,0 mg dos veces al día) aumentó la

probabilidad de abandonar exitosamente el hábito de fumar a largo plazo
más de dos veces en comparación con los intentos de abandono sin ayuda
farmacológica.
o Vareniclina en dosis reducida mantuvo su utilidad para el abandono

del hábito de fumar; las tasas de éxito fueron similares a las logradas con
el reemplazo de nicotina y el bupropión, y pareció reducir la repercusión de
los eventos adversos en las primeras semanas de tratamiento.
o Más personas abandonan el hábito con éxito con vareniclina que con
bupropión.
o Ocho ensayos de vareniclina versus tratamiento de reemplazo de nicotina

indican un efecto beneficioso moderado pero inequívoco para la vareniclina.
o Pruebas limitadas indican que la vareniclina puede cumplir una función en la

prevención de las reincidencias.
o El efecto adverso informado con mayor frecuencia de la vareniclina fueron

las náuseas, en su mayoría leves a moderadas y con tendencia a ceder con
el transcurso del tiempo.
o Los individuos que reciben vareniclina pueden tener un riesgo elevado de

cualquier evento adverso grave, con tasas alrededor del 25% mayor que en
los individuos que no utilizan el fármaco.
o Las pruebas de los estudios controlados aleatorios no confirman un vínculo

causal entre la vareniclina y los eventos adversos psiquiátricos en los
pacientes sin antecedentes de trastornos psiquiátricos.
o Las pruebas son menos claras para la relación entre la vareniclina y los
eventos neurosiquiátricos en las personas con trastornos psiquiátricos
previos o actuales. El ECA más grande indica que puede haber un aumento
de hasta el 4% en el riesgo de eventos neurosiquiátricos moderados a
graves en los fumadores con trastornos psiquiátricos que reciben
vareniclina, en comparación con un aumento del 1,5% en el riesgo en los
50
fumadores sin estos trastornos. Estos cálculos también son consistentes con
la ausencia de aumento del riesgo en cualquiera de las cohortes.
o La citisina mostró ser eficaz y asequible, aunque las tasas de abandono

absolutas fueron moderadas.
Caso clínico
Con los conocimientos adquiridos hasta ahora, vamos a recordar el caso clínico antes
expuesto:
Varón de 55 años de edad, considerado de alto riesgo (evaluado según las tablas de
cálculo de riesgo cardiovascular SCORE para nuestro entorno), en fase de prevención
primaria.
Al ampliar la información de su hábito tabáquico hemos conocido que era un fumador de

15 paquetes año, que se corresponden con las 28ppm obtenidos en la cooximetría, en fase
de precontemplación, con test de Fageström: 7 (alta dependencia) y Richmond: 5 (baja
motivación).
Pregunta: ¿Qué actitud crees que es la más adecuada en nuestro paciente?
• Indicaría tratamiento farmacológico.

• Daría el folleto naranja del SERMAS.
• Derivaría a Unidad Especializada de Tabaquismo.
• Iniciaría un abordaje motivacional para promover el cambio de fase.
Respuesta correcta: Iniciaría un abordaje motivacional para promover el cambio de fase.
Explicación: Lo más adecuado, en nuestro paciente, es trabajar siguiendo las técnicas del
consejo motivacional, de manera sistematizada desde medicina y enfermería en las
siguientes visitas, suministrarle material informativo adecuado a cada etapa; todo ello
dirigido al cambio hacia una fase de preparación.
51
Las 5 R para el fumador que no desea dejar de fumar
Fuente: Fiore MC7
Pregunta: Después de haber conseguido el cambio a la fase de preparación y la

motivación suficiente para iniciar el tratamiento de deshabituación y sabiendo que no ha
realizado ningún intento previo de abandono ¿qué fármaco, en base a la evidencia
disponible, crees más indicado?
• Vareniclina  Vareniclina se ha mostrado más efectivo que el placebo en

pacientes con Enfermedad Cardiovascular o Síndrome Coronario, estables. En el
EC Evita con 12 semanas de tratamiento iniciado en el Hospital en pacientes con
Síndrome Coronario Agudo quedó demostrado un aumento significativo del cese
tabáquico frente a placebo, que se mantenía a las 52 semanas (39,9% vs 29,1%).
Posteriormente se generó una controversia sobre la seguridad cardiovascular de
esta molécula, que llevaron a realizar el estudio CATS para valorar la seguridad
cardiovascular de TSN, bupropión y vareniclina, frente a placebo. Con la actual
evidencia acumulada el Comité de Expertos del Colegio Americano de Cardiología
hace la siguiente recomendación:
52
• Bupropión  Bupropión es una buena segunda opción, que sigue acumulando

evidencias incluso en enfermos hospitalizados con cardiopatía coronaria aguda
(seguridad cardiovascular). No ha demostrado por el momento ser superior a TSN y
sí ligeramente inferior a vareniclina. Tiene un perfil ligeramente mejor en cuanto a la
ganancia ponderal, y nos exigiría un control más estricto de la tensión arterial.
• Tratamiento combinado de nicotina  Es el grupo farmacológico que más

evidencia y experiencia acumula, "no está pasado de moda", es más cada vez
conocemos mejor como dosificarlo, como asociarlo en sus diversas presentaciones
(parches más chicles o inhalador), van comercializándose nuevas formas de
liberación. Ninguno de los dos anteriores ha demostrado una clara superioridad en
estudios directos comparativos. La última revisión de los Update de Fiore et al.
establecen que la asociación de parches de nicotina a largo plazo junto a
administración a demanda de chicles o inhaladores es el tratamiento más eficaz de
todos los disponibles en la actualidad.
53
Si el tratamiento combinado de nicotina fracasara sería recomendable valorar el

tratamiento con alguno de los dos fármacos financiados.
• No emplearía fármacos  Todos los metaanálisis, las guías de buena práctica

clínica, indican que para tener mayor éxito en la deshabituación se debe utilizar un
tratamiento combinado de fármacos y soporte psicológico cognitivo conductual,
mejor que ambos por separado. Sólo se justificaría en el expreso deseo del
paciente o la existencia de contraindicaciones con todos los fármacos. En este caso
excepcional se podría recurrir a un elevado número de sesiones de alta intensidad
de terapia cognitivo conductual, y sabiendo de las menores posibilidades de éxito
sin fármacos.
54
Resumen abordaje del tabaquismo
RESUMEN ABORDAJE DEL TABAQUISMO

FASE FASE PRECONTEMPLATIVA FASE DE PREPARACIÓN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
FAGESTRÖM < 7
BAJO RIESGO ALTO RIESGO NO INDICADO (< 5 HSI) FAGESTRÖM > 7 (> 5 HSI)*
Vareniclina (2g/día)
Tratamiento
Valorar comenzando con 0,5 mg
Adolescentes, combinado con Bupropión 150 mg 6 días y
Intervención variables durante 3 días, 1 mg a
Proponer Embarazadas, nicotina; Parche 300 mg a partir de séptimo
Intervención Mínima asociadas a partir de cuarto día (2
INTERVENCIÓN Terapia Light Smokers, (largo plazo, 14 día (2 comprimidos con 8 h
Mínima sistematizada o mayor o comprimidos con 8 h de
Grupal Consumo de semanas)+ TSN de diferencia entre uno y
intensiva menor diferencia entre uno y
tabaco no (chicle o spray) a otro). Máximo 9 semanas
abstinencia otro). Máximo 12
fumado demanda
semanas
RR de deshabituación (IC 1.66 (1.42‐ 1.98 (1.60‐
1.84 (1.24‐1.57) 2.02 (1.49‐3.73) 2.27 (2.02‐2.55) 1.69 (1.53‐1.85)
95%) vs placebo 1.94) 2.46)
Antecedentes de
trastornos convulsivos,
enfermedad bipolar,
bulimia o anorexia
nerviosa, deshabituación
Trastornos alcohólica o a
Hipersensibilidad a
CONTRAINDICACIÓN NA NA NA NA neuropsiquiátricos
la nicotina benzodiacepinas, cirrosis
previos
hepática, TCE o tumor
cerebral. Uso
concomitante de IMAO o
fármacos que desciendan
el umbral convulsivante
Síndrome de Insomnio (14%),
EFECTOS abstinencia a Náuseas(28%) y Insomnio, sequedad de
SECUNDARIOS nicotina Cefalea (15%) boca y náuseas
55
Probabilidad de
muerte o evento Crisis epilépticas 1/1000
cardiovascular usuarios. Angioedema 1/
EFECTOS combinado 6,3/1000 1000, disnea 3/1000.
SECUNDARIOS pacientes/año.Suicidio Suicidio o ideación suicida
GRAVES o ideación suicida en en pacientes en
pacientes con tratamiento con
tratamiento antidepresivos
antidepresivo
FAGESTRÖM > 7 (> 5 HSI)*
El Test De Fageström corto (HSI index) > 5 es el que habilita para iniciar el tratamiento financiado (>7 en el Test de Fageström de seis
preguntas).
57
Medicamentos de primera línea para el tratamiento del tabaquismo
57
Condiciones de prescripción de fármacos para la deshabituación tabáquica
Las condiciones que ha establecido el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social

para la financiación de los fármacos vareniclina y bupropión son las siguientes:
• Para realizar la prescripción del medicamento los pacientes deben estar

incluidos en un programa de apoyo (individual y/o grupal) de deshabituación
tabáquica que esté implementado en la Comunidad Autónoma. Además, los
pacientes tienen que cumplir las siguientes características:
o Pacientes que tengan motivación expresa de dejar de fumar que se
pueda constatar con un intento de dejar de fumar en el último año.
o Pacientes que fumen 10 cigarrillos o más al día y tengan además, un alto

nivel de dependencia calificado por el test de Fagerström ≥ 7. El Test De
Fageström corto (HSI index) > 5 es el que habilita para iniciar el tratamiento
financiado (>7 en el Test de Fageström de seis preguntas).
• Se financiará un intento anual por paciente para dejar de fumar con apoyo
farmacológico.
o La prescripción de este medicamento se restringe a los/las médicos

profesionales que así se definan en el programa de deshabituación
tabáquica en cada CCAA/INGESA o Mutualidad. En Madrid son los
especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, especialistas en
Neumología y especialistas en Psiquiatría.
o Cada prescripción se realizará por un envase, lo que equivale a un mes de

tratamiento, debiéndose valorar la evolución de la efectividad del
tratamiento con carácter previo a la emisión de la siguiente receta.
o La duración máxima de tratamiento es de 9 semanas para bupropión y

de 12 para vareniclina, tal y como está descrito en ficha técnica.
o La dispensación de este medicamento se realizará por el sistema de

receta electrónica del SNS.
58

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© Copyright 2021. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid.

El objetivo general es profundizar en el abordaje del tabaquismo, favoreciendo el acceso a

• Seleccionar adecuadamente al paciente en base al beneficio/riesgo individualizado.

• Informar al paciente y realizar una toma de decisiones compartida.

• Seleccionar el principio activo más adecuado al paciente.

• Realizar un adecuado seguimiento del paciente.

2. Importancia sociosanitaria del tabaquismo

Importancia del tabaquismo

• Profundizar en el abordaje del tabaquismo desde el SNS, favoreciendo la

• Sensibilizar y formar a profesionales sanitarios, fundamentalmente de atención

• Promover la financiación de tratamientos farmacológicos:

o Tabaquismo: Tratamiento. Web Comunidad de Madrid.

o Acuerdos de la reunión de la comisión interministerial de precios de los

o Cost-effectiveness of alternative smoking cessation scenarios in Spain:

Con fecha 03 de enero de 2020 tras el acuerdo alcanzado en la Comisión

• Residente: Al repasar cualquier guía clínica, protocolo, consenso de expertos

• Adjunto joven: Además, es el factor de riesgo cardiovascular modificable que más

Cardiovascular mortality for current smokers compared to never smokers

• Adjunto mayor: Sin olvidar el tabaquismo pasivo.

Importancia del tabaquismo (Prevalencia)

El consumo del tabaco en el mundo sigue creciendo en términos globales a expensas de

Consumo de tabaco (Población 15 años o mayor)

Importancia del tabaquismo (Morbimortalidad)

Muerte atribuible al consumo de tabaco

No hay ninguna intervención clínica disponible hoy día capaz de reducir

En prevención secundaria el abandono del hábito tabáquico produce un beneficio en

La detección y el tratamiento de la dependencia del tabaco, se considera una acción

• Nicotina. Produce un incremento de los niveles de catecolaminas, que provocan

• Monóxido de carbono (CO). Gas resultado de la combustión incompleta del

Ambas sustancias actuando de modo sinérgico favorecerían la aparición de isquemia

Patogenia de enfermedad cardiovascular relacionada con el tabaquismo (Tomado de

• Disfunción de las células endoteliales: La evidencia indica que el tabaquismo

• Recuento leucocitario: Los fumadores tienen un recuento leucocitario superior al

3. Valoración del tabaquismo con FRCV

Dentro de la práctica clínica habitual, es fundamental, el registro y la estratificación del

Ampliación del esquema:

• Fumador: Aquella persona que consume a diario cualquier cantidad de tabaco,

• Cuantificar: Nº de cigarrillos/día que consume y durante cuánto tiempo. De este

Por ejemplo, un fumador de 20 cigarrillos/día durante los últimos 10 años,

Relaciona la cantidad con el tiempo de consumo. Este dato aporta información

• Valoración del grado de dependencia física a la nicotina: Evaluación rápida con

Valoración del grado de dependencia física a la nicotina según el Test de

¿Cuántos cigarrillos diarios fuma habitualmente? (Ponga un círculo alrededor de

Se suma la puntuación de las dos preguntas y el resultado se valora así: de 5 a 6

• Investigar la fase de abandono del consumo de tabaco en la que se encuentra.

Se le realizarán dos sencillas preguntas:

¿Se ha planteado Ud. dejar de fumar en los próximos 6 meses?

¿Se ha planteado seriamente dejar de fuman en el próximo mes?

o Fumador precontemplador, fase contemplativa (equivalen al término

o Fase de preparación (equivale al término “willing” es decir aquellos que sí

Caso clínico. Nivel de riesgo

Varón. 55 años. Sin patología conocida ni tratamiento alguno. No tiene antecedentes

• TA 142/76 mmHg (según condiciones estándar de medición, triple toma).

• Fumador de 15 paquetes /año precontemplador sin síntomas de enfermedad

• Espirometría normal: FEV1 96% FVC 98%

• Resto sin interés.

• El tratamiento farmacológico de su HTA.

Respuesta correcta: Tratamiento de su dependencia del tabaco.

Explicación: Abandonar el hábito tabáquico cambiaría radicalmente su riesgo

• Primero trataría de controlar la TA < 140/90 mmHg con fármacos.