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    1.

    Fecha
    ACTUALIZACIÓN DE DATOS DEL AFILIADO Día Mes Año

    Y REGISTRO DE BENEFICIARIOS

    2. DATOS DEL AFILIADO


    Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

    Nº Cédula de Identidad Sexo Fecha Nacim. Estado Civil


    V Soltero(a Casado( Viudo( Divorciado( Unión Estab. de
    E F ) a) a) a) Hecho
    Dirección de Habitación:

    Estado Ciudad: Municipio: Parroquia:

    Teléfono Celular: Teléfono Habitación: Teléfono Trabajo:


    Correo Electrónico: Código: Cód. Área: Cód. Área:

    3. DATOS ADMINISTRATIVOS
    Organismo del cual depende:
    Gobernaci Instituto de Educación
    IPASME M.P.P.E Alcaldía Universitaria
    ón
    Tipo de Cargo: Condición del Empleo:
    Administrati Obrer Activ Contratad Jubilad Pensionad
    Docente Asistencial
    vo o o o o a
    4. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
    Cédula de Fecha de
    Apellidos y Nombres Sexo Estado Civil Parentesco
    Identidad Nacimiento
    F
    F
    F
    F
    F
    F

    5. De conformidad con lo establecidos en el Artículo Nº 36 del Estatuto Orgánico del IPASME, declaro que en caso de Muerte la asignación de ahorros
    sea distribuida proporcionalmente a los siguientes Beneficiarios respetando los establecido en el Artículo 883 del Código Civil Venezolano.

    Nº Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Parentesco %

    6
    6. Firma del Afiliado

    Declaro que los datos suministrados son fidedignos, y estoy en conocimiento que
    cualquier falta o falsedad en los mismos involucra sanciones o la no aceptación del
    registro.

    7. SÓLO PARA SER LLENADO POR LA UNIDAD RECEPTORA


    Funcionario Receptor Unidad IPASME Revisado por: Observaciones
    Apellido y Nombre: Apellido y Nombre:

    Firma: Sello Firma:

    Fecha: Fecha:
    420100001 OYP

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