Reumatol Clin.

2020;16(4):262–271

www.reumatologiaclinica.org

Original

Alteraciones temporomandibulares y odontológicas en pacientes

con artritis reumatoide
Susana Aideé González-Chávez a , César Pacheco-Tena a,∗ , Rosa María Campos Torres a,b ,
Celia María Quiñonez-Flores a , Greta Reyes-Cordero a y Teresita de Jesús Caraveo Frescas a,b
a
Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Chihuahua, Chihuahua, Chihuahua, México
b
Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Chihuahua, Chihuahua, Chihuahua, México

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: Objetivo: Caracterizar las afecciones orofaciales en pacientes con artritis reumatoide (AR) y compararlas
Recibido el 14 de febrero de 2018 con las presentes en pacientes sin la enfermedad de la ciudad de Chihuahua, Chihuahua, México.
Aceptado el 6 de julio de 2018 Métodos: El estudio incluyó a 30 pacientes con diagnóstico de AR y 30 pacientes consecutivos en una
On-line el 7 de agosto de 2018
consulta de odontología. A través de una revisión clínica odontológica, se compararon entre los grupos
variables relacionadas con: 1) trastornos clínicos y radiográficos de la articulación temporomandibular,
Palabras clave: 2) análisis biomecánico craneocervical, 3) estado de la dentición y necesidades de tratamiento, 4) estado
Articulación temporomandibular
periodontal, 5) estado de higiene oral y 6) dolor facial. Además se determinó la asociación entre las
Artritis reumatoide
Periodontitis
variables estudiadas a través de pruebas de correlación.
Resultados: Los pacientes con AR tuvieron una mayor prevalencia de alteraciones en la articulación tempo-
romandibular, tanto clínicas (100 vs. 60%; p < 0,001) como radiográficas incluyendo erosiones (50 vs. 16;
p = 0,010), en comparación con la población de referencia. Además los pacientes con AR tuvieron mayor
cantidad de pérdidas dentales (6,9 ± 5,7 vs. 3 ± 2; p = 0,001), caries (13,4 ± 5,4 vs. 4,9 ± 6,5; p = 0,001),
periodontitis (1,3 ± 0,9 vs. 0,8 ± 0,8; p = 0,015), higiene oral deficiente (43,3 vs. 13,3%; p = 0,005) y más
dolor facial (66,7 vs. 20%; p< 0,001). El análisis de cefalometría de Rocabado mostró diferencias en el
ángulo craneocervical y triángulo hioideo entre AR y controles. Se obtuvieron correlaciones significativas
entre las alteraciones orales y las temporomandibulares.
Conclusiones: Los pacientes con AR mostraron un mayor deterioro orofacial, lo que refleja la importancia
de atención multidisciplinaria incluyendo la evaluación odontológica periódica.
© 2018 Elsevier España, S.L.U. y
Sociedad Española de Reumatologı́a y Colegio Mexicano de Reumatologı́a. Todos los derechos reservados.

Temporomandibular and Odontological Abnormalities in Patients

with Rheumatoid Arthritis

a b s t r a c t

Keywords: Objective: To characterize the orofacial abnormalities in patients with rheumatoid arthritis (RA) and
Temporomandibular joint compare them with those in a reference population.
Rheumatoid arthritis Methods: The study included 30 RA patients and 30 consecutive patients in an odontology clinic in
Periodontitis
whom RA was ruled out. Patients underwent a clinical dental examination which included: 1) clinical and
radiographic abnormalities of the temporomandibular joint; 2) biomechanical craniocervical analysis;
3) state of dentition and treatment needs; 4) periodontal status; 5) oral hygiene status; and 6) facial pain,
which was compared among study groups. In addition, the association between the variables studied
was determined through correlation tests.
Results: Patients with RA showed a higher prevalence of temporomandibular abnormalities, both clinical
(100.0% vs. 60.0%, P < .001) and radiographic, including erosions (50.0% vs. 16.0%, P = .010), compared
with individuals in the control group. Likewise, patients with RA had a greater number of missing teeth
(6.9 ± 5.7 vs. 3.0 ± 2.0, P = .001), more caries (13.4 ± 5.4 vs. 4.9 ± 6.5, P = .001), periodontitis (1.3 ± 0.9

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: dr.cesarpacheco@gmail.com (C. Pacheco-Tena).

https://doi.org/10.1016/j.reuma.2018.07.005
1699-258X/© 2018 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Reumatologı́a y Colegio Mexicano de Reumatologı́a. Todos los derechos reservados.
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vs. 0.8 ± 0.8, P = .015), poorer oral hygiene (43.3% vs. 13.3%, P = .005) and greater facial pain (66.7% vs.
20.0%, P < .001). The cephalometric analysis of Rocabado showed differences in the craniocervical angle
and hyoid triangle between RA and controls. Significant correlations were obtained between oral and
temporomandibular abnormalities.
Conclusions: Patients with RA showed a greater orofacial deterioration, which reflects the importance of
multidisciplinary care, including periodic dental examination.
© 2018 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatologı́a y Colegio Mexicano de
Reumatologı́a. All rights reserved.

Introducción encargadas de la vigilancia epidemiológica de dolencias bucales

han demostrado que la población mexicana tiene problemas
La artritis reumatoide (AR) constituye un problema de salud graves de salud bucal; no obstante, sus reportes no estratifican los
pública a nivel mundial debido a sus graves consecuencias fun- hallazgos en poblaciones de mayor riesgo como son los pacientes
cionales y al alto impacto económico y social. La prevalencia con AR16 . Lo anterior manifiesta que los niveles de atención tanto
mundial es de alrededor del 1%, siendo más frecuente en muje- médica/reumatológica como odontológica en nuestro país no
res que en hombres en relación 3:11 . En México se han reportado propician una atención integral a los pacientes que impacte en la
prevalencias de AR que van del 0,7 al 2.8%, y específicamente mejora de su calidad de vida asociada a su salud oral.
en nuestra población (Chihuahua) es del 1,9%2 . La AR es una Por lo anterior, para conocer la situación real de nuestra pobla-
enfermedad progresiva, destructiva y profundamente limitante; ción decidimos caracterizar las afectaciones orofaciales, incluyendo
que además de empobrecer la calidad de vida de los pacientes, las de la ATM, en pacientes con AR y compararlas con las presen-
reduce en forma importante su expectativa de vida3 . Se carac- tes en pacientes sin AR de la ciudad de Chihuahua, Chihuahua,
teriza por la inflamación de las articulaciones sinoviales que México.
se traduce en daño al cartílago y destrucción ósea, así como
por el involucramiento de múltiples articulaciones1 . A nivel oro-
facial, la AR puede producir manifestaciones que incluyen la Materiales y métodos
afección de la articulación temporomandibular (ATM), síndrome
de Sjögren secundario, periodontitis y neuropatía craneal, entre El estudio se realizó en el periodo comprendido de marzo a octu-
otras4 . bre de 2017, en el cual se incluyeron individuos mayores de 18 años
La ATM con frecuencia suele encontrarse afectada en los pacien- que aceptaron participar mediante la firma de un consentimiento
tes con AR y se han reportado prevalencias de afección que oscilan informado. El tamaño de muestra estimado fue de 30 individuos por
entre el 17 y el 88% dependiendo de la población de estudio5-8 . grupo. Se utilizó el cálculo para determinar el tamaño de la muestra
Aunque la ATM no suele afectarse en etapas iniciales, su eventual de proporciones para 2 grupos, utilizando un poder estadístico de
involucramiento puede causar resorción de los cóndilos mandibu- 0,8, un nivel de confianza del 95% y una proporción de riesgo esti-
lares y disfunción de todo el sistema estomatognático9 . mada del 42,1% para el grupo con AR y del 13,6% para el grupo sin
Además, las alteraciones articulares en los pacientes con AR AR de acuerdo a lo reportado por Bono et al.17 . Uno de los grupos lo
dificultan la limpieza oral lo que se manifiesta con una mayor conformaron 30 pacientes con diagnóstico de AR de acuerdo a los
acumulación de placa bacteriana y el desarrollo potencial de infec- criterios de clasificación ACR/EULAR 201018 con más de un año de
ciones y enfermedad periodontal10 . Se ha demostrado un patrón evolución. El grupo de referencia fue integrado por 30 individuos
de dosis-respuesta en la asociación entre la gravedad de la perio- sin diagnóstico de AR que acudieron a revisión odontológica a la
dontitis y la actividad de la enfermedad11 y se ha indicado que la clínica de dolor facial de la Facultad de Odontología de la Univer-
presencia de periodontitis podría desencadenar la respuesta auto- sidad Autónoma de Chihuahua. Se excluyeron del estudio aquellos
inmune que conduce a la AR12 . Estas complicaciones orales en los individuos que presentaran alguna afección en la ATM provocada
pacientes suman de manera importante en la disminución de su por trauma. El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética
calidad de vida que ya de por si se encuentra comprometida por las en Investigación de la Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas
manifestaciones propias de la artritis13 . de la Universidad Autónoma de Chihuahua.
El diagnóstico de la AR se centra en artritis periférica y las alte- A los pacientes con diagnóstico de AR se les realizó una revi-
raciones orofaciales no se consideran prioritarias en el tratamiento sión por médicos reumatólogos que consistió en la historia clínica
de estos pacientes, por lo que la participación del odontólogo se detallada de la enfermedad incluyendo fecha y forma de inicio, tra-
reserva a casos sintomáticos. Los estudios previos que evalúan la tamientos relevantes previos, tratamiento actual, comorbilidades y
afección orofacial, incluyendo ATM, en pacientes con AR son hete- complicaciones.
rogéneos y sus resultados son dependientes de las características A los pacientes con AR y a los del grupo de referencia se les
particulares de la población de estudio y también de los instrumen- realizó una revisión odontológica por cirujanos dentistas que com-
tos que se utilicen para la detección. prendió la evaluación de: 1) trastorno clínico de la ATM, 2) trastorno
A pesar de que la evidencia científica permite inferir el involu- radiográfico de la ATM, 3) análisis biomecánico craneocervical, 4)
cramiento orofacial en pacientes con AR así como la necesidad de estado de la dentición y necesidades de tratamiento, 5) estado
su tratamiento; en México, las principales guías médicas para el periodontal, 6) estado de higiene oral y 7) dolor facial. Las variables
manejo de la enfermedad, incluyendo a la guía de práctica clínica para cada evaluación se describen a continuación.
para el diagnóstico y tratamiento de AR del adulto emitida por el Para el diagnóstico del trastorno clínico de la ATM se utilizó el
Gobierno Federal14 así como la Guía Mexicana para el tratamiento índice de Helkimo19 , el cual incluye los indicadores de 1) rango de
farmacológico de la AR del Colegio Mexicano de Reumatología15 , movimiento a la apertura máxima, 2) rango de movimiento a la late-
no presentan entre sus contenidos el diagnóstico y manejo clínico ralidad derecha, 3) rango de movimiento a la lateralidad izquierda,
o farmacológico de los problemas de salud oral asociados a la 4) alteración de la función articular, 5) presencia de dolor al realizar
enfermedad. Por su parte, las entidades oficiales gubernamentales algún movimiento, 6) dolor muscular y 7) dolor en la ATM. Cada
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indicador fue puntuado en la escala 0, 1 y 5 en orden creciente Tabla 1

Características sociodemográficas de la población
de afección y se obtuvo un puntaje total que permitió clasificar el
trastorno temporomandibular (TTM) en: ausente (0 puntos), leve Variable Sin AR AR p
(1-9 puntos), moderado (10-19 puntos) y severo (20-25 puntos). n = 30 n = 30
El diagnóstico del trastorno radiográfico de la ATM se realizó a Edad (media ± DE) 41,7 ± 12,25 44,30 ± 13,50 0,432 a
través de la valoración de las ortopantomografías de los sujetos Sexo (mujeres/hombres) 24/6 28/2 0,129 b
de estudio, en las cuales se evaluó la integridad de la cortical ósea Estado civil
(normal o alterada), el tamaño de los cóndilos mandibulares uno Casado (%) 50 60 0,302 b
respecto al otro (simétrico o asimétrico), la reducción del espacio Soltero (%) 50 40
articular (normal, disminuido o colapsado), la forma de los cóndilos Ocupación
(normal o aplanado) y el número de erosiones óseas. Hogar (%) 16,7 63,3 < 0,001 b
El análisis biomecánico craneocervical se evaluó en una radio- Profesionista (%) 30 3,3 0,006 b
Estudiante (%) 6,7 0 0,246 b
grafía lateral de cráneo utilizando el trazado descrito por el Dr.
Empleada (%) 23,3 10 0,149 b
Rocabado20 que incluyó la medición de: 1) ángulo craneoverte- Comercio (%) 23,3 6,7 0,073 b
bral, constituido por la relación funcional del hueso occipital con Otros (%) 0 16,7 0,026 b
el atlas (C1) y el axis (C2) y cuyo valor normal es de 96 ± 5◦ ; 2) Toxicomanías y actividad física
distancia entre C0-C1, es decir, el espacio de la base del occipital Tabaquismo (%) 10 6,7 0,500 b
al arco posterior del atlas, cuyos rangos funcionales están entre 4- Consumo de alcohol (%) 30 6,7 0,018 b
9 mm; y 3) triángulo hioideo (medición de su altura) y la posición Actividad física (%) 40 36,7 0,500 b
del hueso hioides con relación a la tercera cervical, para el cual el Enfermedades actuales
valor esperado fue de 4 ± 0,6 mm. Artritis reumatoide (%) 0 100 < 0,001 b
En la evaluación del estado de la dentición y necesidades de trata- Hipertensión arterial (%) 6,7 10 0,500 b
Diabetes mellitus (%) 10 3,3 0,306 b
miento, para cada una de las piezas dentales se clasificó: 1) el estado
Asma (%) 0 6,7 0,246 b
de restauración y sellante, 2) caries y 3) dientes ausentes, utilizando Otras (%) 3,3 10 0,306 b
los indicadores y códigos establecidos por el Sistema Internacional
AR: artritis reumatoide; DE: desviación estándar.
para la Detección y Evaluación de Caries (ICDAS, por sus siglas en a
Prueba de t de Student para muestras independientes.
inglés)21 . Para cada paciente se determinó el número de dientes b
Prueba de ␹2 .
ausentes así como el número de piezas selladas, restauradas y con En negrita, valores estadísticamente significativos.
caries.
El estado periodontal de los sujetos de estudio se evaluó por
sextante dental (18-14, 13-23, 24-28, 48-44, 33-43 y 34-38) clasifi- Se realizó un análisis descriptivo con medidas de tendencia central
cándolos como 0: sin evidencia de inflamación ni sangrado gingival y dispersión para variables continuas. Para determinar las diferen-
(sano), 1: presencia de inflamación y sangrado gingival al sondear, cias entre los grupos se utilizó la prueba de ␹2 para las variables
2: presencia de cálculo subgingival, sin bolsa periodontal, 3: bolsa categóricas, mientras que para las variables continuas se utilizó la
de 4-5 mm y 4: bolsa mayor de 6 mm. Se obtuvo el promedio de los prueba de t de Student. Las correlaciones entre variables de TTM
sextantes por individuo. radiográfico, TTM clínico y estado de salud oral fueron estimadas
Para la valoración del estado de higiene oral se evaluó el nivel con el coeficiente de correlación de Spearman. Se consideraron
de placa dentobacteriana (detritus) y cálculo en los dientes 16, 11, diferencias estadísticamente significativas cuando p ≤ 0,050.
26, 46, 31 y 36. El nivel de placa dentobacteriana fue apreciada
utilizando una pastilla reveladora y clasificándola en: 0: ausente, Resultados
1: hasta un tercio, 2: hasta 2 tercios y 4: hasta 3 tercios. El cálculo
fue clasificado como: 0: ausente, 1: hasta un tercio, 2: 2 tercios o El presente estudio incluyó a 30 individuos en cada grupo cuyas
leve subgingival y 3: 3 tercios o banda subgingival. Se obtuvieron los características sociodemográficas son mostradas en la tabla 1. No
promedios de los puntajes de los 6 dientes revisados para detritus hubo diferencia en la edad y el género entre los grupos de estudio.
y cálculo así como la sumatoria de estos 2 promedios para obtener Las frecuencias de estas variables mostraron que los pacientes con
el índice de higiene oral simplificado. AR se dedican en su mayoría a actividades en el hogar mientras
Adicionalmente fue aplicada una encuesta con preguntas rela- que los individuos del grupo de individuos sin AR tienen un oficio
cionadas con hábitos de higiene oral que incluyó las frecuencias con o profesión fuera de casa. En el autorreporte de toxicomanías y
las que los sujetos de estudio cepillan sus dientes, uso de hilo dental enfermedades actuales, se observó un mayor consumo de alcohol
y frecuencia de visita a su dentista, así como de la percepción que y mayor frecuencia de diabetes mellitus en los pacientes sin AR.
tienen de la importancia del cuidado de su dentadura. Los hallazgos en la evaluación de las alteraciones en la ATM se
El dolor facial fue evaluado por autorreporte con el que se deter- presentan en la tabla 2. De acuerdo a la evaluación clínica utilizando
minó la presencia o no del mismo. En los casos positivos a dolor, el índice de Helkimo, los pacientes con AR presentaron una preva-
este se caracterizó dependiendo de la zona (anterior, medio o pos- lencia del 100% de TTM, mientras que solo el 60% de los individuos
terior), la intensidad (utilizando una escala visual análoga del 0 a del grupo sin AR presentaron alguna alteración. El TTM leve fue
10) y el tipo (neuropático y somático). más prevalente en el grupo sin AR, mientras que el TTM de mode-
Adicionalmente, en el total de nuestra población, a través de rado a severo predominó en los pacientes con AR. De los indicadores
la obtención de coeficientes de correlación se determinó la asocia- evaluados, únicamente la presencia de dolor al realizar algún movi-
ción entre variables del: 1) TTM radiográfico: reducción del espacio miento resultó mayor en el grupo con AR. Las ortopantomografías
articular, forma de los cóndilos y número de erosiones; 2) TTM clí- (fig. 1) revelaron que el TTM radiográfico en los pacientes con AR
nico: puntaje total e interpretación del índice de Helkimo y dolor fue mayor (tabla 2), en quienes se encontró anormalidades en la
facial; 3) estado de salud oral (caries, dientes ausentes, higiene cortical ósea, mayor número de erosiones (fig. 1B), una remodela-
oral); y 4) análisis biomecánico craneocervical. ción (aplanamiento) de los cóndilos (fig. 1C), y mayor disminución
El análisis estadístico se realizó en IBM SPSS Statistics, versión o colapso del espacio articular (fig. 1F).
22.0 (IBM Corp, Armonk, NY). Se utilizaron las frecuencias absolu- En el análisis biomecánico craneocervical cervical (tabla 3), los
tas y relativas para las variables ordinales, nominales o categóricas. resultados muestran que la medida del ángulo craneovertebral es
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Tabla 2
Trastornos temporomandibulares en pacientes con artritis reumatoide

Variable Sin AR AR p

Trastornos clínicos (Índice de Helkimo)

Rango de movimiento a la apertura (media ± DE) 0,30 ± 0,95 0,56 ± 0,97 0,287a
Rango de movimiento a la lateralidad derecha (media ± DE) 0,30 ± 0,95 0,96 ± 1,67 0,063a
Rango de movimiento a la lateralidad izquierda (media ± DE) 0,86 ± 1,71 1,4 ± 1,88 0,257 a
Alteración de la función articular (media ± DE) 0,96 ± 1,44 1,26 ± 1,55 0,442 a
Presencia de dolor al realizar algún movimiento (media ± DE) 0,60 ± 1,27 2,2 ± 2,49 0,003 a
Dolor muscular (media ± DE) 0,83 ± 1,48 1,66 ± 2,08 0,080 a
Dolor en la ATM (media ± DE) 0,93 ± 1,68 1,70 ± 2,07 0,121 a
Puntaje total (media ± DE) 4,80 ± 6,85 9,60 ± 7,68 0,013 a

Diagnostico de TTM (%) 60 100 < 0,001a

Ausente o leve (%) 80 56,70 0,047 b
Moderado o severo (%) 20 43,30

Trastornos radiográficos (ortopantomografía)

Integridad de la cortical ósea
Normal (%) 84 38,50 0,001 b
Alterada (%) 16 61,50

Tamaño de los cóndilos mandibulares uno respecto al otro

Simétrico (%) 20 50 0,025 b
Asimétrico (%) 80 50

Reducción del espacio articular

Normal (%) 48 15,40 0,002 b
Disminuido (%) 52 53,8
Colapsado (%) 0 30,8

Forma de los cóndilos

Normal (%) 76 30,80 0,001 b
Aplanado (%) 24 69,20

Erosiones
Ausentes (%) 84 50 0,010 b
Presentes (%) 16 50
Número de erosiones (media ± DE) 0,24 ± 0,59 0,92 ± 1,19 0,014 a

AR: artritis reumatoide; ATM: articulación temporomandibular; DE: desviación estándar, TTM: trastorno temporomandibular.
a
Análisis de comparación de medias con prueba de t para muestras independientes.
b
Análisis de comparación de proporciones con prueba de ␹2 .
En negrita, valores estadísticamente significativos.

Figura 1. Trastorno radiográfico temporomandibular en pacientes con artritis reumatoide. La ortopantomografía reveló mayor prevalencia de TTM en pacientes con AR (C,
D, E, F) en comparación con los individuos del grupo sin AR (A, B), incluyendo mayor prevalencia de erosiones óseas (C), deformidad del cóndilo (E) y disminución del espacio
articular (F).

mayor en los pacientes con AR al compararlos con los individuos al grupo control (p = 0,032). La posición positiva y neutra del hueso
en el grupo sin AR (p = 0,025). De acuerdo a la clasificación de la hioides resultaron diferentes entre los grupos de estudio; siendo
medida de este ángulo, la mayoría de los pacientes con AR presen- mayor la prevalencia de la posición positiva en los pacientes con
taron una posición normal (55,6%), mientras que en los individuos AR (p = 0,005) y la posición neutra en los individuos del grupo sin
del grupo sin la enfermedad la posición más frecuente fue extensión AR (p = 0,001). No se encontraron diferencias en el espacio entre
(43,3%). No existieron diferencias entre la postura del ángulo (nor- C0-C1 entre los grupos.
mal, extensión o flexión) entre los grupos. La altura del triángulo Los hallazgos referentes a las alteraciones odontológicas en
hioideo también fue mayor en los pacientes con AR con respecto los pacientes con AR son presentados en la tabla 4. Los pacientes
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Tabla 3 obstante es claro que los pacientes con AR presentaron mayor

Análisis biomecánico craneocervical de pacientes con artritis reumatoide
pérdida de dientes anteriores que los individuos del grupo sin AR.
Variable Sin AR AR p El número de dientes con caries también fue mayor en el grupo
Análisis de Rocabado con AR al compararlo con el grupo sin AR (p < 0,001). Los pacientes
Ángulo craneovertebral (media ± DE) 93,2 ± 8,40 98,4 ± 8,59 0,025a con AR presentaron niveles de caries moderados y avanzados que
Clasificación fueron mayores que los presentes en el grupo sin AR. En el análi-
Normal (%) 40 55,60 0,436b sis de la distribución de caries por órgano dental (fig. 2B) se puede
Extensión (%) 43,30 22,20 0,091b
observar que la mayoría de los dientes con caries en ambos gru-
Flexión (%) 16,70 22,20 0,644b
pos corresponden a los molares. Asimismo puede observarse mayor
Triángulo hioideo (media ± DE) 2,33 ± 5,30 5,51 ± 5,61 0,032a prevalencia de afección en los dientes superiores que los inferiores
Clasificación
Positivo (%) 50 85,20 0,005b
en el grupo con AR.
Negativo (%) 20 14,80 0,607b El 66,7% de los pacientes con AR presentaron dolor facial, mien-
Neutro (%) 30 0 0,001b tras que solo el 20% de los individuos del grupo sin AR lo reportó. La
Espacio C0-C1 (media ± DE) 5,76 ± 1,86 5,81 ± 2,35 0,932a intensidad del dolor fue asimismo mayor en los pacientes con AR
Normal (%) 83,30 85,20 0,848b (p < 0,001). La presencia del dolor facial en la zona anterior y poste-
Disminuido (%) 13,30 11,10 0,799b rior así como el dolor de tipo somático fueron más prevalentes en
Aumentado (%) 3,40 3,70 1b los pacientes con AR cuando se compararon con los individuos del
AR: artritis reumatoide; DE: Desviación estándar. grupo sin AR.
a
Análisis de comparación de medias con prueba de t para muestras independien- Referente al estado de higiene oral, los pacientes con AR mos-
tes. traron mayores niveles de placa dentobacteriana y cálculo que los
b
Análisis de comparación de proporciones con prueba de ␹2 .
individuos del grupo sin AR (tabla 4). Aunado a esto, el autorreporte
En negrita, valores estadísticamente significativos.
de hábitos de higiene oral (tabla 5) reveló que una menor propor-
ción de pacientes con AR cepilla sus dientes más de 2 veces al día y
con AR mostraron un mayor deterioro en el estado de dentición, que la mayoría de ellos nunca utiliza hilo dental y tarda más de un
estado periodontal, estado de higiene oral y en el dolor facial al año en visitar al dentista.
ser comparados con los individuos del grupo sin AR. El número Los coeficientes de correlación obtenidos de las variables que
de dientes ausentes fue mayor en los pacientes con AR (p = 0,001). definieron el TTM radiográfico, TTM clínico y el estado de salud oral
En promedio los pacientes con AR tuvieron 6,90 dientes ausentes, medidos en la totalidad de los individuos en este estudio (pacientes
mientras que la media del grupo sin AR fue 3,03. La figura 2A con AR e individuos sin AR) son mostrados en la tabla 6. Existieron
esquematiza el número de dientes ausentes en cada grupo por correlaciones positivas entre variables de la misma categoría (p. ej.,
pieza dental. Como se puede observar, la mayoría de los dientes forma de los cóndilos y reducción del espacio articular), así como
ausentes en ambos grupos correspondieron a los molares; no en variables de categorías diferentes (p. ej., forma de los cóndilos

Tabla 4
Alteraciones odontológicas en pacientes con artritis reumatoide

Variable Sin AR AR p

Estado de la dentición y necesidades de tratamiento (ICDAS)

Dientes ausentes (media ± DE) 3,03 ± 2 6,90± 5,77 0,001a
Dientes sellados o restaurados (media ± DE) 5,96± 6,25 3,70± 4,86 0,122a
Sellados (media ± DE) 0,30 ± 1,11 0±0 0,147a
Restaurados (media ± DE) 5,66 ± 6,24 3,70 ± 4,86 0,179a

Dientes con caries (media ± DE) 4,90 ± 6,55 13,46 ± 5,48 < 0,001a
Caries inicial (media ± DE) 2,33 ± 3,91 4,30 ± 4,39 0,072a
Caries moderada (media ± DE) 1,96 ± 3,48 6,83 ± 5,25 < 0,001a
Caries avanzada (media ± DE) 0,6 ± 1,88 2,33 ± 3,45 0,019a

Estado periodontal (media ± DE) 0,77 ± 0,78 1,33 ± 0,94 0,015a

Estado de higiene oral
Detritus (media ± DE) 0,84 ± 0,88 1,66 ± 0,93 0,001a
Cálculo (media ± DE) 0,93 ± 0,71 1,52 ± 0,67 < 0,001a
Higiene oral (IHOS) (media ± DE) 1,51 ± 1,52 3,29 ± 1,73 < 0,001a

Clasificación
Excelente (%) 30 0 0,005b
Buena (%) 16,70 13,30
Regular (%) 40 40
Mala (%) 13,30 43,30

Dolor facial (%) 20 66,7 < 0,001b

Intensidad (media ± DE) 1,11 ± 2,12 3,86 ± 3,12 < 0,001a
Zona del dolor
Anterior (%) 6,70 31 0,016b
Media (%) 13,30 31 0,117b
Posterior (%) 6,70 27,60 0,032b

Tipo de dolor
Neuropático (%) 0 10,30 0,071b
Somático (%) 20 58,60 0,002b

AR: artritis reumatoide; DE: desviación estándar; IHOS: índice de higiene oral simplificado.
a
Análisis de comparación de medias con prueba de t para muestras independientes.
b
Análisis de comparación de proporciones con prueba de ␹2 .
En negrita, valores estadísticamente significativos.
 S.A. González-Chávez et al. / Reumatol Clin. 2020;16(4):262–271 267

A B
Dientes ausentes Dientes con caries
25 25

Número de pacientes con dientes ausentes

20

Número de pacientes con caries

20 20 20 20
20 19 19
18 18 18
17
16
15 14 15 14
(n=30)

(n=30)
11
10 10 10 10
9 10 9 9
8 8 8 8 8 8 8
7 7
6 6 6
5 5 5 5
5 4 4 4 4 5
3 3
2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Diente (arcada superior) Diente (arcada superior)

25 25
Número de pacientes con dientes ausentes

21

Número de pacientes con caries

20 20
19 19
18 18
17

15 15 15
14 15 14
(n=30)

13

(n=30)
12
11 11
10 10 9 9 9 9
8 8
7 7
6 6 6
5
5 4 4 5 4
4 4
3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
48 47 46 45 44 43 42 42 31 32 33 34 35 36 37 38 48 47 46 45 44 43 42 42 31 32 33 34 35 36 37 38
Diente (arcada superior) Diente (arcada superior)

Control Artitis reumatoide

Figura 2. Distribución de ausencias (A) y caries (B) por pieza dental en pacientes con AR y sin AR.

y dientes ausentes). La presencia de caries correlacionó con la de medición de actividad DAS-2825 , el cual es uno de las más utili-
reducción del espacio articular y la severidad del TTM, mientras zados en la actualidad por los reumatólogos, por lo cual, la afección
que la pérdida dental correlaciona con el aplanamiento de los de la ATM se subestima en la evaluación y por lo tanto se minimiza
cóndilos. Interesantemente, el nivel de higiene oral correlacionó su afección. Además de lo anterior, es esperado que la gran afección
con las 3 variables radiográficas evaluadas, así como con el número (aguda o crónica) de las articulaciones de las manos no permita que
de caries y periodontitis. Por otra parte, con excepción de la el paciente lleve la técnica adecuada de higiene dental por falta de
medida del ángulo craneovertebral con el estado periodontal, las fuerza prensil, limitación en los arcos de movimiento y por dolor
variables del análisis biomecánico craneocervical no mostraron intenso en etapas de actividad de la enfermedad.
correlaciones significativas con ninguna de las variables de las otras Las características sociodemográficas de nuestra población mos-
categorías. traron un mayor número de pacientes femeninas con AR en edad
promedio de 44,30 años. De manera interesante, el presente estu-
Discusión dio demuestra que la ocupación de los pacientes con AR es en su
mayoría los quehaceres del hogar (63,3%) y en comparación con
El presente estudio evalúa de manera integral las afecciones aso- la población sin AR existen menos profesionistas dentro del grupo
ciadas al sistema estomatognático en un grupo de pacientes con AR de pacientes (3,3 vs. 30%; p = 0,006). Aunque nuestra encuesta no
de la ciudad de Chihuahua, México y señala los hallazgos relaciona- recabó la información referente al nivel de estudios o ingresos eco-
dos con la salud oral así como los trastornos clínicos y radiográficos nómicos de los sujetos de estudio, el hecho de que el número de
de la ATM. Este estudio provee datos valiosos de nuestra población profesionistas, empleados y comerciantes sea menor en los pacien-
que no han sido previamente reportados y cuya difusión científica tes con AR permite inferir una disminución de capacidad laboral
impactará en la ampliación del panorama médico y odontológico y/o un menor nivel de estudios, que ambos conducen a un nivel
en la atención a la salud orofacial de los pacientes con AR. socioeconómico menor.
Los síntomas más frecuentes en los pacientes con AR derivan Es bien sabido que la AR se asocia con diversas formas de
de la poliartritis de articulaciones pequeñas de las manos y otras discapacidad laboral, que están directamente relacionadas con la
articulaciones periféricas22 ; sin embargo, los pacientes presentan gravedad de la enfermedad26 . Por otra parte, el costo de la AR
otras condiciones como las afecciones del sistema estomatogná- en los hogares mexicanos, particularmente aquellos que carecen
tico, las cuales empobrecen aun más su calidad de vida y complican de cobertura de salud completa, conduce a gastos catastrófi-
el tratamiento23 . El sistema estomatognático comprende la ATM, cos y empobrecimiento sobre todo por los altos costos de los
la boca, los dientes y la faringe; permite funciones fisiológicas medicamentos27 . Considerando lo anterior y el hecho de que la
indispensables como respirar, masticar, salivar, deglutir, hablar y mayoría de los pacientes en nuestro estudio no tienen un ingreso
gesticular. Las enfermedades que lo afectan generan una diversidad por algún oficio o profesión, enfatiza la dificultad para atender otros
de secuelas y trastornos físicos24 . Si bien la ATM como articulación aspectos asociados a su salud, como son las afecciones orofaciales
sinovial se encuentra contemplada en el conteo articular ACR 66/68 que de acuerdo a nuestros hallazgos fueron evidentemente más
(66 inflamadas y 68 dolorosas), no se contempla en el instrumento graves en los pacientes con AR. En congruencia con estos datos,
268 S.A. González-Chávez et al. / Reumatol Clin. 2020;16(4):262–271

Tabla 5
Hábitos de higiene oral en pacientes con artritis reumatoide

Pregunta Sin AR AR
n = 30 n = 30

¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes?

Dos o más veces al día (%) 90 66,7
Una vez al día (%) 10 33,3
Casi nunca (%) 0 0
Nunca (%) 0 0

¿Cuántas veces al día utiliza hilo dental?

Nunca (%) 36,7 56,7
Ocasionalmente, no todos los días (%) 36,7 26,7
Una vez al día (%) 23,3 10
Dos veces al día (%) 3,3 6,7
Tres veces al día (%) 0 0

¿Cuándo fue por última vez al dentista?

Hace menos de 6 meses (%) 60 13,3
Más de 6 meses pero menos de un año (%) 26,7 20
Más de un año (%) 13,3 60
Nunca he ido (%) 0 6,7

¿Por qué razón fue al dentista?

Para una revisión rutinaria (%) 43,3 23,3
Para revisión del tratamiento de ortodoncia que llevo (%) 13,3 3,3
Porque tengo caries, dolor o infección (%) 20 46,7
Por otras razones (%) 23,3 20
Nunca he ido (%) 0 6,7

El hecho de ir al dentista ¿le resulta. . ..?

Agradable (%) 36,7 6,7
Desagradable (%) 26,7 30
Indiferente (%) 36,7 33,3
No sé (%) 0 30

¿Usted considera que los problemas de su dentadura afectan su artritis?

Definitivamente sí (%) 0 33,3
Probablemente sí (%) 0 33,3
No lo tengo claro (%) 0 23,3
Probablemente no (%) 0 0
Definitivamente no (%) 0 10
No tengo artritis (%) 100 0

¿Usted considera que el cuidado de su dentadura es un aspecto relevante para su salud en general?
Definitivamente sí (%) 76,7 46,7
Probablemente sí (%) 6,7 40
No lo tengo claro (%) 3,3 13,3
Probablemente no (%) 13,3 0
Definitivamente no (%) 0 0
¿Alguna vez ha recibido consejos u orientación sobre cómo llevar la higiene de sus dientes?
No (%) 20 6,7
Sí, aunque nunca lo llevo a cabo (%) 13,3 40
Sí, aunque solo lo sigo a veces (%) 43,3 46,7
Sí, lo sigo tal cual (%) 23,3 6,7

¿Ha perdido piezas dentales (que no haya sido por extracciones de dientes sanos ni por traumatismos)?
Sí, todas o la mayoría (%) 0 0
Sí, solo he perdido 1-2 piezas (%) 40 29,6
Sí, he perdido entre 3-6 piezas (%) 10 44,4
No, conservo todos mis dientes (%) 50 25,9

¿Qué tan frecuente considera usted que una persona debe acudir con un dentista?
Una vez al año, de rutina (%) 93,3 53,3
Solo cuando hay dolor, infección o algún daño en una pieza dental (%) 6,7 36,7
Cuando alguien me lo sugiera (%) 0 10

AR: artritis reumatoide.

los reportes de vigilancia epidemiológica en la población mexi- con la población sin AR28,29 , con prevalencias cercanas a las encon-
cana muestran que los problemas de salud bucal se asocian con tradas en el presente estudio (98.6% AR vs. 80% sin AR)30 . En una
el nivel de escolaridad en todos los grupos de edad, por ejemplo en población mexicana de pacientes con enfermedades reumáticas,
la mayoría de los grupos las personas con escolaridad menor a 9 Aceves-Ávila et al.31 determinaron una prevalencia del 26% de
años presentan un mayor número de dientes afectados por caries desórdenes TM (definidos por la presencia de dolor, dificultad para
dental16 . abrir la boca, masticar o hablar y de movimientos no armónicos de
El presente estudio muestra que la incidencia de TTM clínico las articulaciones). Esta prevalencia es menor a la encontrada en
es mayor en pacientes con AR que en la población de referencia y nuestra población; sin embargo, la definición operacional del TTM
además que los trastornos son más severos en los pacientes con AR. difiere de la nuestra, en donde la anormalidad en cualquiera de
Estudios previos empleando el índice de Helkimo han demostrado los parámetros del índice de Helkimo se traduce en un diagnóstico
una mayor afección de la ATM en pacientes con AR en comparación positivo de TTM.
Tabla 6
Correlaciones entre los TTM y estado de salud oral en la población de estudio (n = 60)

TTM radiográfico TTM clínico Estado de salud oral Análisis biomecánico craneocervical

Reducción Forma Erosiones Puntaje Interpretación Dolor Caries Dientes Periodontitis Higiene Triángulo Ángulo Espacio
de espacio de los total índice de facial ausentes oral hioideo craneover- C0-C1
articular cóndilos índice de Helkimo tebral
Helkimo

TTM radiográfico Reducción 1,000 0,633** 0,423** 0,282* 0,322* 0,221 0,351* 0,17 0,078 0,384** 0,117 −0,032 0,118

S.A. González-Chávez et al. / Reumatol Clin. 2020;16(4):262–271

de espacio
articular
Forma de 0,633** 1,000 0,506** 0,129 0,137 0,193 0,219 0,320* 0,21 0,441** 0,086 0,055 0,130
los cóndilos
Erosiones 0,423** 0,506** 1,000 0,133 0,121 0,020 0,166 0,095 0,073 0,389** −0,039 0,071 −0,108
TTM clínico Puntaje 0,282* 0,129 0,133 1,000 0,936** 0,543** 0,227 0,256* 0,195 0,181 0,048 0,139 0,114
total índice
de Helkimo
Interpretación 0,322* 0,137 0,121 0,936** 1,000 0,570** 0,271* 0,239 0,176 0,203 0,056 0,197 0,099
índice de
Helkimo
Dolor facial 0,221 0,193 0,020 0,543** 0,570** 1,000 0,203 0,182 0,033 0,180 0,051 0,191 0,051
Estado de salud Caries 0,351* 0,219 0,166 0,227 0,271* 0,203 1,000 0,042 0,134 0,276* 0,252 0,228 0,000
oral Dientes 0,17 0,320* 0,095 0,256* 0,239 0,182 0,042 1,000 0,219 0,255 0,082 0,094 0,069
ausentes
Periodontitis 0,078 0,21 0,073 0,195 0,176 0,033 0,134 0,219 1,000 0,629** 0,172 0,311* 0,222
Higiene 0,384** 0,441** 0,389** 0,181 0,203 0,180 0,276* 0,255 0,629** 1,000 0,058 0,222 −0,107
oral
Análisis Triángulo 0,117 0,086 −0,039 0,048 0,056 0,051 0,252 0,082 0,172 0,058 1,000 0,320* 0,343**
biomecánico hioideo
craneocervical Ángulo −0,032 0,055 0,071 0,139 0,197 0,191 0,228 0,094 0,311 * 0,222 0,320* 1,000 0,476*
craneover-
tebral
Espacio 0,118 0,130 −0,108 0,114 0,099 0,051 0,000 0,069 0,019 −0,107 0,343** 0,476* 1,000
C0-C1

TTM: trastorno temporomandibular.

Se muestran los coeficientes de correlación de Spearman.
*
p ≤ 0,05.
**
p ≤ 0,01
En negrita, score de la correlación con significancia estadística.

269
270 S.A. González-Chávez et al. / Reumatol Clin. 2020;16(4):262–271

Otros estudios han revelado una mayor prevalencia de algunos tanto en los individuos sin AR (66,7%) como en los pacientes con
síntomas subjetivos y objetivos relacionados a TTM en pacientes AR (83,3%).
con AR en otras poblaciones. Dentro de ellos, el dolor de cabeza y el Estudios previos han demostrado que los pacientes con AR
dolor de la ATM son más prevalentes en los pacientes reumáticos tienen una mayor susceptibilidad a la periodontitis, pero los
que en individuos sin AR32 . Con relación a esto, en el presente estu- resultados de los estudios individuales siguen siendo controver-
dio el dolor facial fue claramente mayor en proporción e intensidad siales. Recientemente, Tang et al.39 reportaron un metaanálisis
en los pacientes con AR en comparación con los individuos sin AR. cuyo objetivo fue evaluar exhaustivamente la asociación entre
Estos hallazgos también son congruentes con los reportados por AR y periodontitis que incluyó 8 estudios de casos y contro-
Bono et al. 17 , quienes evaluando el involucramiento del sistema les. De acuerdo a su análisis, la prevalencia de periodontitis en
estomatognático en pacientes con AR encontraron una mayor pre- pacientes con AR varió del 15,5% al 100%, en comparación con
valencia de dolor en la ATM, dolor de cabeza y dolor al masticar al el 10% al 82,1% en los controles, encontrando que la AR se aso-
compararlos con individuos sin AR. cia significativamente con un aumento del riesgo general de
La prevalencia de TTM a nivel radiográfico también resultó periodontitis.
mayor en el grupo con AR. Estos hallazgos son congruentes con De manera específica, se ha investigado la posible relación etio-
estudios radiográficos previos que demuestran un compromiso patogénica entre AR y la periodontitis no solo limitada a compartir
articular mayor en pacientes con AR33 , particularmente una mayor mecanismos inflamatorios, sino a la importancia de las infeccio-
incidencia de erosiones óseas, en donde se han reportado preva- nes bacterianas en la citrulinación de péptidos y con ello en el
lencias del 17%34 al 88,4%17 . Por otra parte, un signo de alteración desarrollo de anticuerpos contra proteínas citrulinadas que son
de la ATM a nivel radiográfico es la deformidad del cóndilo, específicos de la AR y están relacionados con la patogenia y seve-
que normalmente tiene una forma ovalada en el plano axial. En ridad de la enfermedad. La bacteria Porphyromonas gingivalis (P.
pacientes con AR, tanto el cóndilo mandibular como la fosa y gingivalis) es el microorganismo de mayor implicación en la perio-
la eminencia temporal pueden perder la congruencia y aparecer dontitis y además es la única bacteria que expresa la enzima
aplanados y ensanchados35 . En el presente estudio, la mayoría peptidil arginina deiminasa, responsable del proceso de citrulina-
de los pacientes con AR presentaron aplanamiento de los cón- ción. En poblaciones mexicanas se ha demostrado que P. gingivalis
dilos y mostraron un espacio articular disminuido o colapsado, es más frecuente en pacientes con AR ya sea a nivel subgingival40 o
lo cual es sugestivo de cambios inflamatorios y secundariamente incluso en suero41 . Recientemente se descubrió que Aggregatibac-
artrósicos. ter actinomycetemcomitans, otro microorganismo relacionado con
La asociación entre la postura craneocervical y el TTM ha sido infección periodontal, también induce citrulinación de proteínas a
ampliamente investigada y discutida en la literatura durante años, través de la leucotoxina A42 . Se ha sugerido que la infección con P.
pero hasta ahora los resultados no son concluyentes36 . En pacientes gingivalis podría acelerar el inicio y progreso de la AR facilitando la
con AR las características biomecánicas craneocervicales no han presentación de autoantígenos y la expresión de autoanticuerpos
sido previamente descritas, y tampoco se ha establecido si éstas contra péptidos citrulinados que son específicos y casi exclusivos
características difieren de las de individuos sin la enfermedad o si de la AR12,43 .
tuvieran alguna asociación con la presencia de afecciones en la ATM. Los pacientes con AR en nuestro estudio reportaron hábitos de
El presente estudio comparó mediciones craneocervicales entre los higiene oral más deficientes que los individuos sin AR, lo cual corre-
pacientes con y sin AR. Aunque existieron diferencias en algunas lacionó con los hallazgos de la revisión de su estado de salud bucal.
de las mediciones entre los grupos, la mayoría de las mediciones No obstante, la mayoría reportan haber recibido orientación sobre
no correlacionó con la presencia de alguna manifestación clínica o técnicas de higiene dental y, además, consideran que el cuidado de
radiológica de TTM. su dentadura es un aspecto relevante para su salud general y para
Respecto al estado de salud oral, los resultados del presente su artritis. Lo anterior refleja una incongruencia entre la percepción
estudio indican que los pacientes con AR presentan un estado de del paciente con respecto a la necesidad de una adecuada salud oral
salud oral deficiente presentando más caries, pérdidas dentales, y sus limitados esfuerzos reales por mantenerla; es decir se eviden-
periodontitis y una mal higiene oral. Estos hallazgos son congruen- cia que a pesar de saber que su higiene oral es importante, no son
tes con reportes previos en diversas poblaciones en donde los capaces de aplicar las medidas necesarias para mantenerla en buen
pacientes con AR son más propensos a presentar enfermedad perio- estado. Parte de la dificultad se relaciona a la discapacidad gene-
dontal y una higiene oral más pobre que se manifiesta como una rada por la enfermedad en sus distintas etapas, pero además de
mayor acumulación de placa bacteriana10,37,38 . ella, existen factores económicos asociados, los costos de la aten-
Nuestro referente en México con respecto a las patologías buca- ción dental deben ser cubiertos directamente por la mayor parte
les es el Sistema de vigilancia epidemiológica de patologías bucales de los pacientes; en este entorno los costos derivados de la AR fre-
(SIVEPAB) cuya reporte más reciente es del año 201616 . A pesar de cuentemente marginan la atención de otros problemas de salud
que este reporte no estratifica por estados o por otras condiciones considerados menos prioritarios.
médicas, como la AR, demuestra que el 66,3% de nuestra población El presente estudio demuestra la correlación entre las altera-
adulta presenta una deficiente higiene oral la cual aumenta con la ciones orales y las afección de la ATM. Esto corrobora la necesidad
edad alcanzando hasta el 74,4% en los grupos de 75 a 79 años. El de una valoración integral del sistema estomatognático desde eta-
promedio del índice de higiene oral simplificado en la población pas tempranas de la AR y valoración en forma secuencial para
examinada se reporta en 1,17 que resulta ser menor que el pro- que se pueda ofrecer al paciente un tratamiento odontológico
medio encontrado en nuestro estudio tanto para la población de que incida en la mejoría de su calidad de vida. En aspectos
referencia (1,51) como para los pacientes con AR (3,29). Por otra odontológicos las medidas preventivas pueden incidir en forma
parte, el SIVEPAB reporta que en el total de la población la prevalen- muy significativa para prevenir el deterioro de la cavidad oral
cia de caries dental es del 93,1%, mientras que en nuestro estudio de los pacientes con AR, limitar las pérdidas dentarias y contro-
se encontró que el 50% de los individuos del grupo control y el lar focos infecciosos crónicos a nivel de los tejidos dentarios y
100% de los pacientes con AR presentaron caries, respectivamente. periodontales.
El reporte del 2016 también indica que el 56,7% de la población Como conclusión, los pacientes con AR requieren atención inte-
mexicana presenta algún signo de enfermedad periodontal mien- gral y multidisciplinaria que incluya el tratamiento de las afecciones
tras que en el presente estudio estos valores fueron superiores orofaciales. La colaboración entre odontólogos y reumatólogos es
 S.A. González-Chávez et al. / Reumatol Clin. 2020;16(4):262–271 271

necesaria y dentro de las medidas no farmacológicas es prudente 18. Kay J, Upchurch KS. ACR/EULAR 2010 rheumatoid arthritis classification criteria.
remitir al paciente desde las etapas más iniciales de la enfermedad. Rheumatol Oxf Engl. 2012;51 Suppl 6:vi5–9.
19. Helkimo M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system. II.
Se deben fomentar programas educativos específicos para preve- Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state. Sven Tandla-
nir el deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud oral kare Tidskr Swed Dent J. 1974;67:101–21.
en estos pacientes, contemplando que es conveniente establecer 20. Rocabado M. Análisis biomecánico craneocervical a través de una telerradiogra-
fía lateral. Rev Chil Ortod. 1984;1:42–52.
estrategias (entre pacientes y familiares) que les faciliten el cuidado 21. Pitts N. «ICDAS»–an international system for caries detection and assessment
dental cuando cursen con periodos de inmovilidad, discapacidad y being developed to facilitate caries epidemiology, research and appropriate cli-
dolor articular intenso. nical management. Community Dent Health. 2004;21:193–8.
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Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses 24. Kossioni AE, Dontas AS. The stomatognathic system in the elderly. Useful infor-
con respecto a la publicación de este artículo. mation for the medical practitioner. Clin Interv Aging. 2007;2:591–7.
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26. Bertin P, Fagnani F, Duburcq A, Woronoff A-S, Chauvin P, Cukierman G, et al.
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Los investigadores agradecen al Dr. Marco de la Torre y a la 27. Álvarez-Hernández E, Peláez-Ballestas I, Boonen A, Vázquez-Mellado J,
Hernández-Garduño A, Rivera FC, et al. Catastrophic health expenses and impo-
Dra. Silvia Cervantes Rodríguez por el apoyo metodológico para la
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