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    FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA LICENCIA PROVISIONAL DE FUNCIONAMIENTO PARA

    N° de expediente:
    Municipalidad Distrital de BODEGAS Página: 1 de 1
    Alto Selva Alegre LEY Nº 30877 - Ley General de Bodegueros y su Reglamento Fecha de recepción:
    VER INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO (Página 2)
    I DATOS DEL SOLICITANTE

    Apellidos y Nombres/ Razón social

    N° DNI/ N° C.E. N° RUC N° Teléfono Correo electrónico

    Dirección
    Av./Jr./Ca./Pje./Otros N°/Int. /Mz/Lt./Otros Urb./ AA.HH./Otros Distrito / Provincia/ Departamento

    II DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

    N° de partida electrónica y asiento de


    Apellidos y Nombres N° DNI/ N° C.E. Carta Poder Simple para persona natural (de corresponder)
    inscripción SUNARP (de corresponder)

    III DATOS DEL ESTABLECIMIENTO BODEGUERO

    Nombre de la Bodega

    Dirección
    Av./Jr./Ca./Pje./ Otros N°/Int. /Mz/Lt./ Otros Urb./ AA.HH./Otros Distrito / Provincia/ Departamento

    Área total de la bodega (m2) Croquis de ubicación

    IV DECLARACIÓN JURADA
    Declaro (DE CORRESPONDER MARCAR CON X)

    Cuento con poder suficiente vigente para actuar como representante legal de la persona jurídica titular de la bodega (alternativamente, de la persona natural que represento).

    El establecimiento cumple con la dotación reglamentaria de estacionamientos, de corresponder de acuerdo con lo previsto en la ley.

    Tengo conocimiento de que la presente declaración jurada y documentación está sujeta a la fiscalización posterior. En caso de haber proporcionado información, documentos, formatos o declaraciones que no corresponden a

    la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y penales correspondientes. Asimismo, brindaré las facilidades necesarias para las acciones de control de la autoridad municipal competente.

    Observaciones o comentarios del solicitante:

    Fecha:

    Firma del solicitante/ Representante legal/ Apoderado


    DNI:
    Nombres y Apellidos:

    INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO


    Sección I: En caso de persona natural, consignar los datos personales del solicitante. En caso de persona jurídica, consignar la razón social y el número de RUC.

    Sección II: En caso de representación de personas naturales, adjuntar carta poder simple firmada por el poderdante indicando de manera obligatoria su número de documento de identidad. En caso de representación de
    personas jurídicas consignar los datos del representante legal, número de partida electrónica y asiento de inscripción en la Superintendencia Nacional de Registros Públicos (SUNARP).

    Sección III: Consignar los datos del establecimiento, el tipo de actividad a desarrollar.
    Consignar el área total para la que solicita la licencia de funcionamiento.
    Consignar en el croquis la ubicación exacta del establecimiento.

    Sección IV: De corresponder, marcar con una X.

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