NÚCLEO UNO

● Eficacia de la Psicoterapia: ¿Sirven las psicoterapias?

● ¿Cómo se investiga una psicoterapia?
● Estudios aleatorizados y metanálisis.
● Eficacia comparativa de las psicoterapias: Hipótesis del pájaro
Dodo. Psicoterapias basadas en la evidencia.
● Factores comunes y específicos en psicoterapia.
● Relación entre psicoterapia y neurociencias.

Castro Solano

Pese a la gran demanda de psicoterapia por parte de la sociedad, se sabe muy poco
acerca de la validez de los tratamientos. Este trabajo revisa la literatura empírica
referente a la efectividad y eficacia de las diferentes escuelas de psicoterapia.

¿En que difieren los principales modelos psicológicos?

La psicología durante años estuvo interesada por un abordaje patogénico de la salud

psíquica de las personas y por lo tanto preocupada por estudiar los malestares y
padecimientos y su posible solución (Seligman y Csikszentmihalyi, 2000).

En la actualidad existe un creciente consenso acerca de la especificidad de los

abordajes psicológicos, en función no solo del tipo de cuadro psicopatologico, sino
en relación con el curso del trastorno y en función del contexto en el que está
inmersa la persona (Millon, 1996; Roth y Fonagy, 1996). Excepto en los modelos
mas ortodoxos, los autores coinciden en la necesidad de integrar diferentes teorías y
abordajes en función de las variables mencionadas. En la practica clínica muy pocos
terapeutas utilizan las psicoterapias en su forma pura, aunque el tratamiento en
términos generales esté anclado en un modelo teórico determinado (Bergin y
Garfield, 1994). Según la categorización realizada por Roth y Fonagy (1996) es
posible reducir la amplia variedad de abordajes psicoterapéuticos a 6 modelos de
intervención:

• Psicoterapia psicodinámica. Este modelo se caracteriza por dirigir las acciones

terapéuticas a reestructurar la personalidad de los pacientes y no tanto a la remoción
de la sintomatología clínica. Este abordaje considera que el entendimiento de los
problemas emocionales trae como consecuencia el cambio psicológico y la mejoría
clínica. Por lo tanto, son tratamientos dirigidos al insight, siendo la meta principal la
resolución de los conflictos inconscientes. La técnica mas utilizada es el uso de la
interpretación de las verbalizaciones del paciente en la sesión.
Algunas escuelas psicodinamicas más modernas focalizan en el patrón relacional
que se establece en la sesión ( transferencia) y lo entienden como la vehiculización
de estados mentales internos, actitudes y creencias de los pacientes. El terapeuta
en este modelo ocupa un rol activo y trata de identificar patrones de relaciones
recurrentes que señalan la presencia de un conflicto de orden inconciente.

Psicoterapia conductual y cognitivo-conductual. Este tipo de tratamientos basa sus

intervenciones en las teorías del aprendizaje clásico (condicionamiento y aprendizaje
operante) y en el aprendizaje social. Las terapias estrictamente conductuales
ignoran los procesos cognitivos. En versiones más modernas, estos tratamientos
intentan eliminar las cogniciones irracionales de los pacientes a través de los
métodos de condicionamiento (cognitivo-conductual). La noción de cognición
irracional es un supuesto que comparten con el modelo psiconadinámico. Estos
abordajes basan sus técnicas en intervenciones muy concretas, que pueden ser
fácilmente monitoreadas y evaluadas. La idea base es que el cambio en las
representaciones de los pacientes trae como consecuencia un cambio en los afectos
y las conductas. Las intervenciones raramente están dirigidas a la interpretación sino
que, por el contrario, son en extremo claras y tienen como objetivo mantener la
motivación del paciente para cumplir con las tareas propuestas por el terapeuta que
generalmente se basan en el automonitoreo y el intento por cambiar las cogniciones
y pensamientos negativos.
• Psicoterapia interpersonal. Este tipo de psicoterapia se focaliza en las relaciones
interpersonales actuales como centro del tratamiento, más que en la estructura de
personalidad o en la historia del paciente. El terapeuta informa al paciente sobre la
conexión entre sus síntomas actuales y la estructuración de sus relaciones
interpersonales. Las intervenciones son educativas y están dirigidas al cambio de los
vínculos que el paciente mantiene con su entorno próximo.
• Psicoterapia sistémica. Este modelo es uno de los más modernos, ya que nace con
el auge de la cibernética en la segunda parte del siglo XX. Basa sus intervenciones
en el sistema que produce las conductas disfuncionales del paciente. Generalmente
se utiliza para el trabajo con familias. El terapeuta debe identificar el rol de cada
miembro, especialmente el rol estratégico del paciente que contribuye al
mantenimiento de la estabilidad del sistema. El cambio sintomático no es una meta
en si misma, aunque se utiliza frecuentemente en las fases iniciales de los
tratamientos para identificar los elementos disfuncionales del sistema. Algunas de
las técnicas son el uso del consejo, la sugestión, las instrucciones paradojales y la
prescripción de síntomas.
• Psicoterapia de apoyo y experienciales. están basadas en la tradición filosófica
humanística y existencial. Los terapeutas enrolados en esta corriente intervienen
favoreciendo la espontaneidad de los pacientes, lo que trae como resultado una
integración del self (si mismo) y un sentido de autenticidad. Los problemas
psicológicos aparecen cuando las personas no pueden actualizar su potencial.
Se enfatiza el reconocimiento de los propios estados emocionales sobre uno mismo
y con los demás. El rol del terapeuta es el de un observador que ayuda a los
pacientes a reconocer estos estados emocionales en su mundo subjetivo. La
reducción sintomática no es una meta en si misma del tratamiento. Las técnicas
específicas no son muy utilizadas en este modelo, dada su tradición filosófica.
Estas terapias están basadas en la intuición, la apertura a la experiencia y la
empatía. No es considerada una psicoterapia en si misma sino una forma de
autoconocimiento o de crecimiento personal.

Psicoterapia de grupo. No es una escuela de tratamiento en si misma, sino una

forma de tratamiento. Bajo esta modalidad de abordaje pueden encontrarse varias
líneas teóricas. Surge en la segunda guerra mundial cuando existía la necesidad de
tratar a gran cantidad de pacientes a bajo costo. Algunos terapeutas siguen las
líneas psicodinamicas mas clásicas, interpretando los conflictos inconcientes del
grupo. Otros (por ej. el psicodrama moreniano) enfatizan la espontaneidad y la
acción a través de diferentes técnicas como el role-playing o el cambio de roles. Este
movimiento tuvo gran auge en los 60 bajo la modalidad de grupos de autoayuda,
que tenían como objetivo el fortalecimiento de la autoestima y la rehabilitación de las
habilidades sociales de los participantes (grupos de alcohólicos, de adictos, obesos).

¿Eficacia, efectividad o eficiencia?

Eficacia

Si logramos los objetivos plenamente diremos que las acciones implementadas son
eficaces, por lo tanto el plan diseñado (en este caso las intervenciones psicológicas
sobre los pacientes) ha sido exitoso.

Efectividad

En otros casos vemos que no cumplimos con los objetivos planteados, pero el
tratamiento resulta en cierta medida beneficioso para el paciente o para la población
para la que ha sido diseñado (reduce la sintomatología pero no al nivel deseado,
mejora la adaptación social, pero no la familiar). En este último caso diremos que si
bien el programa no fue eficaz, fue efectivo.

Eficiencia

Finalmente podríamos estar interesados en saber si los resultados obtenidos están

en relación con los recursos o medios empleados para conseguirlos (mejora el
bienestar psicológico, pero se necesitan 10 años de tratamiento continuado para
lograrlo, las intervenciones son eficaces pero necesita 5 sesiones de tratamiento
semanales). En este caso estaremos un paso más allá de la eficacia y de la
efectividad. A esta ultima característica la llamamos eficiencia.

El punto importante recae en la toma de decisiones y en los cambios que

potencialmente se pueden producir a nivel de la implementación del programa con
los resultados obtenidos. La psicoterapia X es mejor que la psicoterapia Z para este
paciente en este momento determinado de su vida y de su cuadro psicopatologico.
Las psicoterapias A producen mejores resultados que las B en el mediano plazo,
pero no a largo plazo. En el campo de las intervenciones psicológicas podemos
advertir que determinados tratamientos son más eficaces para determinados tipos
de paciente, pero no para otros.

¿Para qué investigar las psicoterapias?

En el año 1995 fueron encuestadas 180.000 personas a las que se le preguntó

sobre su experiencia con los problemas psicológicos y las soluciones que
encontraron a los mismos (Consumer Reports Study, citado por Strupp, 1996). De
todas ellas, 4000 habían recibido algún tipo de psicoterapia. El 54% informó que le
había ayudado muchísimo. El 90% de los pacientes informó que al menos le había
ayudado un poco.
Por otro lado las psicoterapias de largo plazo funcionaban mejor y resultaban más
efectivas que las de corto plazo.

¿La psicoterapia psicológica es por lo tanto efectiva y eficaz?

Los autores en términos generales coinciden en que las psicoterapias son efectivas
frente al no tratamiento y producen algún tipo de mejora (Bergin, 1971; Luborsky,
Singer & Luborsky, 1975; Meltzoff y Konreich, 1970).

¿Cuáles son los tratamientos específicos más eficaces para determinado tipo
de cuadros psicopatologicos?

Rogers sostenía que los ingredientes suficientes para el cambio terapéutico eran la
calidez y empatía de los terapeutas (factores comunes o no específicos).

¿Qué queremos decir cuando hablamos de factores comunes o inespecíficos?

Una simple explicación consiste en caracterizarlos como aquellos que no están en el
manual.
El manual es la operacionalización o puesta en practica de los componentes
específicos de los tratamientos.
existen al menos dos explicaciones alternativas. En primer lugar se alcanzan metas
similares a través de distintos procesos terapéuticos, o bien cada psicoterapia
involucra la puesta en marcha de factores inespecíficos que no están vehiculizados
explícitamente en las intervenciones. Muchos autores tienen la firme convicción que
independientemente de los componentes activos de las psicoterapias, estos factores
comunes son los responsables de explicar la mayor parte de la eficacia de las
psicoterapias (Natan, Stuart y Dolan, 2000). Estos factores son: el apoyo que
brindan a los pacientes, los efectos de la persuasión y todo agente potencial de
cambio en cualquier intervención de tipo placebo.
Grencavage y Norcross (1990) conceptualizan los factores inespecíficos en tres
categorías: apoyo, aprendizaje y acción;
Sabido es que las psicoterapias funcionan, la necesidad que surge es saber porqué.

¿Para qué investigar las psicoterapias?, la respuesta se puede sintetizar en los

siguiente puntos:

En relación con los servicios de salud, los directivos toman decisiones sobre cómo
distribuir sus recursos humanos en función de la asistencia requerida por la
población consultante y guían las cuestiones que debe priorizar a la hora de asignar
recursos, basándose en hallazgos empíricos concretos
• Al clínico le resulta útil para saber que tratamiento es el más recomendable para
determinados cuadro psicopatológico y perfil de paciente.
• En relación al usuario es conveniente señalarle el esfuerzo y el tiempo requerido
para obtener los resultados esperados en función de su trastorno y del tratamiento
seleccionado o recomendado.

¿Por qué es difícil estudiar la eficacia de las psicoterapias?

Estas preguntas apuntan a un solo aspecto de la dificultad, relacionada con aquello
que se administra: el tratamiento. Una segunda cuestión está en relación con las
denominadas variables del paciente.
Sin embargo la psicología ha demostrado durante buena parte del siglo XX que las
personas difieren en sus características de personalidad, en sus procesos
cognitivos, en la configuración familiar en la que se insertan y en la variedad de
eventos vitales a los que tienen que hacer frente. Estos aspectos son potenciales
variables moderadoras de cómo funcionan los tratamientos en las personas
(Garfield, 1994).
Considerando el ámbito estrictamente biológico (donde supuestamente las variables
a estudiar son más estables) en muchos casos un mismo médicamente afecta de
modo diferente a distintos pacientes.

Esto no termina aquí ya que los terapeutas no son máquinas que administran
paquetes de tratamiento, sino que aportan otra cantidad de características
subjetivas.
Los terapeutas difieren en sus valores, actitudes, creencias y expectativas acerca de
los pacientes más su propia cosmovisión o filosofía terapéutica. En psicología, a
diferencia de medicina, no trabajamos con cantidades puras de sales, ácidos o
glóbulos en sangre, sino con constructos a veces no medibles, lo que nos lleva a
considerar el problema de la evaluación y los instrumentos a utilizar (Lambert y Hill,
1994).

Si todavía el lector tiene ánimo para iniciar una investigación en psicoterapia debe
tener en cuenta los siguientes aspectos:

¿Qué recaudos hay que tener para administrar los tratamientos?

El tratamiento a administrar debe estar manualizado. Todas las intervenciones
terapéuticas para determinadas etapas o eventos del tratamiento deben estar
registradas en un manual, que es precisamente el que guía el entrenamiento del
terapeuta. Esto se realiza para aumentar la validez de la intervención en cuanto a
sus componentes específicos y no permitir que se realicen intervenciones por fuera
de lo esperado (diferenciación). Asegura la validez interna y reduce la variabilidad
entre los diferentes terapeutas. Este primer aspecto es denominado adherencia (si
se respeta el manual) y otro tema a considerar es cuán bien lo hace (competencia),
característica que también debemos controlar y no mezclar por Ej. terapeutas
novatos con expertos en un mismo diseño de investigación.

• ¿Qué aspectos del terapeuta considerar?

Aquí tenemos el problema de los factores comunes en los tratamientos. Con la
manualización nos aseguramos la homogenización de los factores específicos. En
cambio, para asegurar la estabilidad de los factores comunes es necesario
seleccionar terapeutas que sean similares en cuanto a sus características
personales, grado de empatía, experiencia y apertura a los demás.

• ¿Cuáles son los principales problemas de los instrumentos de evaluación

psicológica?
Tratar de utilizar instrumentos estandarizados de uso internacional y tomar diferentes
fuentes de evaluación para el mismo aspecto a evaluar (por ej. evaluar el grado de
psicopatologia a través de un autoinforme, una lista de síntomas completada por el
terapeuta y una apreciación de un familiar cercano - heteroinforme-), diferentes
aspectos psicológicos (conducta, cognición y emoción) y distintas áreas de
funcionamiento del paciente (laboral, personal, familiar). Identificar en el mismo
sentido no solo los aspectos patogénicos, sino los aspectos salugénicos o mas
adaptativas que son supuestamente aquellos que la psicoterapia promueve, además
de la eliminación de la psicopatologia. Estas medidas deben ser sensibles al cambio
y debe favorecerse la aplicación repetida de
los mismos instrumentos en el tiempo (test – retest). Si las evaluaciones son
realizadas por métodos menos estructurados (entrevistas libres) éstas deben ser
grabadas y asegurar la validez del juicio clínico mediante un criterio interjueces.

• ¿Qué hacer cuando los pacientes desertan?

Si los tratamientos implementados tienen una alta tasa de deserción es conveniente
revisar la implementación y las técnicas de intervención. Puede darse el caso de que
el tratamiento sea demasiado aversivo y favorezca la deserción o tenga efectos
secundarios a largo plazo, fuera del control del terapeuta. En segundo lugar,
establecer si aquellos pacientes que permanecen en el tratamiento difieren en sus
características personales de aquellos que desertan para revisar a que se debe la
tasa de deserción.

• ¿Qué es un cambio psicológico significativo?

Este es el problema de determinar que indicadores considerar como signos del
cambio terapéutico. Esto se llama significación clínica y apunta a si el tratamiento
promueve un cambio “real” en el paciente, sostenible en el tiempo. Pueden utilizarse
diferentes estrategias para evaluarlo. En todos los casos no hay que confundir una
diferencia estadística con una diferencia clínica. Este problema se relaciona con la
consideración del tamaño del efecto: ¿Cuánto cambio es esperable y evaluable a
través de los instrumentos para decir que el paciente mejoró? Los indicadores a
considerar para evaluar el cambio pueden ser objetivos en relación por ej., con el
impacto social del tratamiento (tasa de ausencia en el trabajo, cantidad de utilización
de servicios de salud adicionales) o con la comparación del nivel de funcionamiento
psicológico de pacientes sanos. También pueden tomarse indicadores más
subjetivos que están en relación con la satisfacción o nivel de bienestar que tiene el
paciente en función de la psicoterapia recibida.

• ¿Qué tipo de diseño de investigación elegir?

Para tratamientos que no han demostrado su eficacia se recomienda la estrategia
del grupo control que es la que requiere menos sujetos (a un grupo se le administra
la psicoterapia y a otro no y se analizan las diferencias entre los grupos).

Investigaciones sobre resultados y procesos terapéuticos

En las últimas décadas los autores estuvieron abocados al estudio del impacto social
de los tratamientos. Si estos resultaban efectivos entonces, el cambio debía verse
reflejado en algún indicador concreto (la familia decía que estaba mejor, falta menos
al trabajo, su rendimiento laboral aumentaba, consultaba menos a otros
especialistas, etc.). Sabido es que ciertos tratamientos son efectivos y producen
cambios. Los investigadores, en la actualidad, están estudiando la estabilidad del
cambio a lo largo del tiempo (Lambert y Hill, 1994).
La psicoterapia es efectiva y superior al no tratamiento. Alrededor de un 80% de
los pacientes bajo algún tipo de tratamiento manifiestan cambios psicológicos
significativos. No solo acelera el proceso de mejora, sino que provoca cambios
en las estrategias de afrontamiento frente a los problemas. Las psicoterapias
funcionan en una variedad de formatos y de tipos de paciente.

En cuanto a la relación dosis / efectividad, en aproximadamente 26 semanas (6

meses a una vez por semana) el 50% de los pacientes mejora notablemente y el
75% muestra cambio psicológico clínicamente significativo.

La psicoterapia produce cambios que se mantienen en el tiempo. Se mantienen

estables en los primeros meses y luego declinan paulatinamente. Por lo tanto,
una conclusión de los autores es enfatizar los diseños a largo plazo en lugar de
los a corto plazo. Los estudios verificaron que las intervenciones psicológicas
funcionan en términos generales.

Todos los tratamientos psicológicos producen algún tipo de cambio psicológico

significativo. Existen hallazgos mixtos en relación con la superioridad de una escuela
sobre otra. Para algunos cuadros específicos las psicoterapias conductuales y
cognitivas resultan más eficaces (trastornos de ansiedad, por Ej.).

Garfield (1994) comenta algunos hallazgos acerca de las variables del paciente y
resultados de la psicoterapia:
• En diferentes metanálisis el 70% de los pacientes abandonan antes de la 10ma
entrevista. Entre la 4ta y la 10ma entrevista ocurren la mayoría de las deserciones.
• El nivel socioeconómico está asociado positivamente con la permanencia en el
tratamiento. Las personas con nivel socioeconómico más alto tienen tendencia
a permanecer más tiempo en la psicoterapia.
• La similitud entre terapeuta y paciente en términos de estilos, personalidad,
valores, actitudes, etc es un predictor del éxito del tratamiento.
• Los pacientes que tienden a permanecer más en tratamiento son aquellos más
educados, inteligentes y con trastornos menos graves. Asimismo son los que
progresan más.
• La percepción tanto del paciente como del terapeuta del vínculo es un importante
predictor de la continuación de los tratamientos.
• Aquellos pacientes con problemas exclusivamente conductuales tienden a
progresar menos que aquellos que tienen conflictos de naturaleza intrapsiquica.
Aquellos terapeutas que usan manuales tienen resultados superiores que aquellos
que no los usan.
La mayoría de los pacientes que siguen más de 5 sesiones de psicoterapia
tienden a beneficiarse de la misma.
• La psicoterapia psicoanalítica permite mejorar el patrón conflictivo relacional,
pero no lo extingue.
• Los logros terapéuticos tienden a mantenerse en el tiempo.
• Importancia de la habilidad del terapeuta para el manejo de la transferencia.
• El beneficio que produce la psicoterapia está en relación directa con la
comprensión de los propios conflictos por parte del paciente

A continuación comentamos los principales resultados del modelo de tratamiento

genérico de Orlinsky y Howard (1987). Los autores aíslan 6 aspectos a considerar
en los
modelos de proceso / resultado terapéutico. En un metaanálisis Orlinsky, Grawe y
Parks
(1994) revisan 2354 investigaciones desde 1950 a 1994 cuyos principales resultados
sintetizamos:

1) Contrato terapéutico:

El 75% de los estudios coinciden en que ninguna forma de administración de los

tratamientos (individual, grupo o familiar) es superior a otra
• La preparación del rol de paciente (inducción), mejora el resultado de la
psicoterapia.
• El grado de compromiso del paciente en el tratamiento y la estabilidad de los
aspectos formales producen mejores resultados.
• Las habilidades del terapeuta están de forma indiscutida asociadas con el éxito del
tratamiento.
• La psicoterapia puede ser realizada en diferentes formatos y condiciones sin
afectar la eficacia del tratamiento.
• La implementación de algunas condiciones contractuales (consenso entre paciente
y terapeuta acerca de los objetivos del tratamiento, lo que tiene que hacer el
paciente y los recursos personales que tiene) afecta los resultados obtenidos.

2) Operaciones terapéuticas:

El uso de la intervenciones especificas no está demasiado relacionado con los

resultados obtenidos. En cambio el focalizar en las sesiones en los temas de interés
del paciente y en sus sentimientos está asociado positivamente con el éxito de las
intervenciones.
• La focalización en el aquí y el ahora no produce mejores resultados que otro tipo
de intervenciones.
• La estrategia de focalizar en el propio entendimiento por parte del paciente
(estrategia dirigida al insight) es segura aunque no está muy relacionada con los
resultados obtenidos.
• El uso de la confrontación se registra como efectiva en el 70% de los estudios y el
de la interpretación en el 63%
• Usar el apoyo terapéutico es una estrategia muy segura, ya que no tiene hallazgos
negativos.
• La autorrevelación del terapeuta (ser franco, exponer los sentimientos en la sesión)
casi no está asociada con buen resultado.
• La respuesta de sentimientos positivos del paciente a las sesiones es un indicador
de avance terapéutico.
• El 72% de los estudios indica que el buen contacto comunicativo está relacionado
con resultados positivos.
• El mantenimiento del buen vínculo terapéutico está asociado positivamente con
resultados positivos en más de 1000 estudios revisados

3) Estilo del paciente:

• El 80% de los hallazgos indican una asociación positiva entre apertura del
paciente y buenos resultados.

4) Aspectos interpersonales
• La contribución del paciente en términos de vinculo terapéutico y en términos de
equipo de trabajo están asociados positivamente con los resultados alcanzados.

5) Impacto en sesión

• El impacto positivo de las operaciones técnicas en la sesión sobre los sentimiento

del paciente no es considerado muy importante por los terapeutas, pero muestra una
asociación significativa con el resultado.

6) Secuencia del tratamiento

• Los tratamientos mas largos en el tiempo obtienen mejores resultados. Esta

relación no es lineal. Existen pocos estudios empíricos al respecto.

¿Cuál modelo terapéutico es superior?

En este apartado agrupamos los modelos teóricos en 4 tipos y sintetizamos las
principales conclusiones de estudios de eficacia y efectividad para cada escuela.

Psicoterapias psicodinámicas

Existen diferentes modelos que toman como base las aportaciones del psicoanálisis.
En la literatura revisada estas aproximaciones están reunidas bajo el nombre de
abordajes
psicodinamicos.

Para que un abordaje sea considerado psicodinámico tiene que tomar en cuenta que
los malestares que registran las personas son el resultado de conflictos
inconcientes, el déficit y/o distorsión en las estructuras psíquicas y ciertos trastornos
en las relaciones objetales (Gabbard 1990).
Los investigaciones sobre eficacia del psicoanálisis se centraron en tres aspectos
básicos: 1) el estudio de la transferencia;
2) la alianza terapéutica y
3) la formulación psicodinámica del caso clínico.
1) Resultados y efectividad de las psicoterapias psicoanalíticas

• Los análisis terminados son los más beneficiosos.

• Los tratamientos más prolongados tienen mejores resultados.
• El psicoanálisis mejora el nivel de funcionamiento de los pacientes casi al mismo
nivel que el de la población no consultante (no clínica).
• El tratamiento psicoanalítico intensivo da mejor resultado que la psicoterapia
psicoanalítica
• En algunos estudios se demostró que los efectos del psicoanálisis comparados
con la psicoterapia no se mantienen en el largo plazo.
• El tratamiento psicoanalítico trae una reducción en el uso de la medicación
psicotrópica.

2) Variables del paciente

• Los trastornos conductuales responden peor que los afectivos a la psicoterapia

psicoanalítica.
• Los niños pequeños se benefician más de los tratamientos comparados con los
más grandes
• Aquellos que tienen desórdenes severos se benefician más del psicoanálisis
que de la psicoterapia.

3) Variables interfase proceso / resultado

• En aquellas personas con severos trastornos psicopatológicos es necesario

utilizar una combinación de técnicas soportativas y expresivas.
• El establecimiento de la buena alianza terapéutica es un indicador de la eficacia
de los tratamientos.
• Las terapias soportativas son más eficaces para pacientes graves (psicóticos)
• Ansiedad, culpa e idealización son indicadores de tratamiento exitoso mientras
que vergüenza y humillación está asociado con tratamientos que fallan.

4) Variables del terapeuta

• Los terapeutas con más experiencia no siempre son los más eficaces
• Las actitudes psicoanalíticas clásicas no son beneficiosas si se realiza una
psicoterapia psicodinámica.
• El buen ajuste entre el paciente y el terapeuta es un buen predictor de
resultado exitoso.

Psicoterapias cognitivas y cognitivo-conductuales

Dentro de este apartado ubicamos una variedad de abordajes psicológicos. Estos

van desde las intervenciones que tienen como objetivo una reestructuración en las
representaciones de los pacientes (creencias) como motor del cambio y por lo tanto
más emparentados con los modelos psicodinámicos (Mahoney, 1977) a los
abordajes que incorporan más elementos conductuales (psicoterapias
cognitivo-conductuales) y aplican a las representaciones mentales las mismas leyes
del aprendizaje de conductas (Hollon y Beck, 1994). Dentro de los abordajes de
raigambre cognitiva ubicamos la terapia racional emotiva de Ellis y la terapia
cognitiva de Beck. El abordaje de Meichenbaum (1977) de inoculación de estrés es
el más prototípico de las intervenciones conductuales cognitivas al igual que el
entrenamiento en resolución de problemas de D Zurilla y Goldfried (1971).
-El trastorno depresivo y los trastornos por ansiedad: son los desórdenes
psicológicos que han recibido más atención. La psicoterapia cognitiva (Beck, 1976)
es especialmente útil en el tratamiento de la depresion, siendo superior a la
farmacoterapia y reduciendo la aparicion de nuevos síntomas (Hollon y Beck, 1994).
El ingrediente activo segun los autores es el cambio en las representaciones de los
pacientes.
-Asimismo el trastorno de pánico y el síndrome de ansiedad generalizado: son
cuadros que mejoran sensiblemente con la implementación de este tipo de
tratamientos. Produce también cambios significativos en los trastornos de ansiedad
interpersonal y en las fobias sociales.
-En cambio para las fobias simples y los trastornos obsesivo compulsivos: no existe
demasiada evidencia empírica de la eficacia de estas psicoterapias.
-En la misma línea no ha sido probada la validez para el síndrome de estrés
postraumático y el trastorno obsesivo compulsivo.
-En el caso de los trastornos de la alimentación estos abordajes son especialmente
útiles para cambiar las representaciones acerca de la comida y de la imágen
corporal

-En cuanto al uso de sustancias y el síndrome por abuso de alcohol: resulta efectivo
pero no se demostró adecuadamente su efectividad en el mantenimiento de la
abstinencia.
-Para la orientación familiar y para los cuadros psicóticos resulta poco efectivo.

-En niños encontramos hallazgos mixtos.

Mejora los trastornos de conducta y la agresión; es poco eficaz en los déficit por
atención (Hollon y Beck, 1994).

Se sabe que éstas psicoterapias funcionan y son útiles, aunque no es posible saber
los mecanismos responsables del cambio, al igual que en todos los modelos
psicológicos mediacionales (Hollon et. al, 1987).

Psicoterapias conductuales

En la actualidad los abordajes conductuales se utilizan en combinación con otras

técnicas cognitivas. Dentro de las técnicas de este modelo encontramos la clásica
desensibilizacion sistemática, la exposición en vivo o imaginada (flooding) y la
relajación aplicada. Emmelkamp (1994) afirma que la exposición en vivo resulta
superior a la exposición simulada, siendo aquellas guiadas por los terapeutas más
efectivas que las practicadas con manuales de tratamiento. En el mismo sentido sus
efectos son más perdurables en el tiempo.

Dentro de los tratamientos de demostrada eficacia encontramos los trastornos:

-agorafobicos, la fobia simple y la social (cuando predomina la respuesta de
ansiedad),
-los trastornos de ansiedad generalizada y los trastornos obsesivo-compulsivos.

-También tenemos algunas formas de psicosis y los trastornos depresivos

(combinados con terapia cognitiva).
-Para los trastornos de pánico, los tratamientos resultan más efectivos cuando se
implementan técnicas cognitivas.
-Algunos trastornos sexuales también observan cierta mejoría cuando se aplica este
tipo de abordaje, pero la eficacia es limitada (Emmelkamp, 1994).

Psicoterapias Existenciales y experienciales

En este ultimo grupo incluimos los resultados de investigaciones realizadas sobre la

terapia centrada en el cliente (Rogers, 1951), la terapia guestaltica (Perls, Hefferline
y Goodman, 1951), algunas psicoterapias centradas en la emoción (Janov,1970) y la
psicoterapia existencial y transpersonal (Yalom, 1980). A pesar de que estos
enfoques difieren entre si comparten una aproximación fenoménica de las personas,
siendo la conciencia de la propia experiencia el dato central para la psicoterapia. En
la misma línea valoran la singularidad del paciente, buscan desarrollar el crecimiento
y la capacidad de autodeterminación, siendo el desarrollo del significado la base del
cambio psicológico (Rice y Greenbertg, 1992).

Comparados con otros tipos de psicoterapia (por Ej. las cognitivo-conductuales)

existe muy poca investigación en este campo (Greenberg, Elliot y Lietaer, 1994). En
términos generales estas son terapias genéricas y funcionan mejor para pacientes
abiertos a los datos de su propia experiencia interna.
Clásicamente este enfoque estaba dirigido a clientes que tuvieran problemas en
relación con su autoestima o dificultades interpersonales, de allí su aplicación de
forma genérica.

Según los autores, para considerar que un tratamiento sea valido es necesario que
los estudios hayan demostrado la superioridad del tratamiento frente al no
tratamiento u otro tratamiento, la existencia de manuales o protocolos y una
identificación clara del grupo al que se administra la psicoterapia.
Comentarios Finales

Durante una parte importante del siglo XX las psicoterapias psicológicas han
experimentado una demanda notable. Algunos afirman que los tratamientos
psicológicos constituyen una versión moderna de la confesión y son el resultado de
la fragmentación social. La nueva sociedad capitalista trajo como nueva moda el
concurso de expertos para la resolución de problemas personales que antes se
resolvían en el seno de la familia. La psicoterapia por tanto ha demostrado ser una
forma efectiva para resolver situaciones problema comparada con el no tratamiento.
Sin embargo, la superioridad de un modelo por sobre otro no ha sido
suficientemente verificada. Los autores coinciden en afirmar que las diferentes
escuelas psicológicas aportan los mismos resultados en mayor o menor medida.

El principal motor del cambio pareciera localizarse en los factores comunes o

inespecíficos de los tratamientos que explicaría una buena parte de la mejoría de los
pacientes. De allí la importancia del vínculo que se establece en el contexto
terapéutico, siendo un importante predictor del éxito de las intervenciones. Algunos
modelos terapéuticos utilizan casi exclusivamente estos componentes (las
psicoterapias experienciales, las orientaciones psicodinamicas en alguna medida),
sin embargo la literatura revisada nos alerta acerca de la conveniencia de seguir
utilizando modelos de abordaje genéricos, siendo más recomendable los
tratamientos específicos en función de trastornos específicos también.
En cuanto a los terapeutas, una mayor experiencia no asegura el éxito del
tratamiento, pero si permite el afianzamiento de la relación de trabajo entre terapeuta
y paciente, razón por lo cual este ultimo permanece mayor tiempo en la consulta.

RESUMEN
1.Indague y diferencie los conceptos Eficacia, Efectividad y Eficiencia en relación a
la psicología.
2.Reflexionen y expliquen porqué es importante investigar en psicoterapias.
3.Qué temas consideran factibles de ser investigados desde las psicoterapias.

1. En un principio del proceso psicoterapéutico, se lleva a cabo un proceso de

admisión que, entre otras cosas, sirve para determinar objetivos y el tratamiento a
realizar para ese cliente en específico que acude al espacio. Por lo tanto, se abre la
pregunta acerca de si las intervenciones psicológicas clínicas son todas eficaces de
igual forma, al considerar que cada individuo trae circunstancias y problemas
específicos de su caso.
Para este fin, se diferencia en primer lugar los términos de eficacia, efectividad y
eficiencia. Con respecto al primero, se habla de dicho término si se alcanzan tales
objetivos mencionados y acordados previamente, siendo las acciones y el plan
llevados a cabo, las adecuadas para ese paciente. En el caso de no cumplir con los
objetivos pero el tratamiento resultar en parte beneficioso para aquel que se diseñó
él mismo, se diría que no fue eficaz, pero sí efectivo. Finalmente, el tercer término
va un paso más allá de los otros dos y refiere a la evaluación entre los resultados,
aunque sean parciales, y los medios o recursos empleados para alcanzar los
mismos, justamente para dar cuenta de la eficiencia del tratamiento que se está
empleando.

En conclusión, se debe apuntar a los posibles cambios y decisiones que esto

implica para lograr los resultados esperados, evaluando los ya obtenidos y la
implementación del programa, lo que también se debe a que ciertos procesos son
más eficaces para unos, pero no así para otros. Ante esto, afirma Havens (1994)
que, aunque ciertas intervenciones cumplen con una eficacia comprobada mediante
investigaciones, las mismas son difíciles de aplicar en la clínica, ya sea porque los
pacientes llegan al espacio con sintomatologías combinadas y no un cuadro
específico, existen otros mecanismos y procesos con resultados de mejoría y,
además, los cursos y variaciones de la psicopatología obstaculizan la aplicación de
un plan estándar.

2. Se podría decir que investigar en psicoterapias permite revalidar los estudios

previos, dando lugar a reafirmar la eficacia, efectividad y eficiencia del tratamiento.
Analizando así la evolución de los mismos, comprendiendo los cambios que se
producen a niveles socioculturales, y cómo las personas reaccionan ante esta
terapia, y los resultados de la misma. Por lo cual se puede entender que es de suma
relevancia poder investigar en psicoterapias ya que es lo que a su vez da pie a
poder evaluar, por medio de los resultados alcanzados, respondiendo así a la
validez o no de estos.

Asimismo, habilita la posibilidad de que se gestionen políticas en relación a la salud,

permitiendo discernir si es factible la inversión en educación o promoción de dichos
tratamientos. Como así la distribución de los mismos, a qué población irán dirigidos.
Por otro lado, como se mencionó anteriormente, las investigaciones van a permitir
una mejor elección de tratamiento de acuerdo al perfil del paciente, como así poder
marcarle a este el tiempo o los resultados esperados de dicha terapia.

3. En primer lugar, se puede pensar como posible tema a ser investigado, la

influencia existente entre determinadas patologías, y su tratamiento mediante
diferentes tipos de psicoterapias, retomando los conceptos de eficacia, efectividad y
eficiencia, buscando determinar si existe para esa patología en particular, cierto
tratamiento psicoterapéutico específico que resulte más efectivo. Así, se podría
pensar como ejemplo concreto una investigación que indague acerca de la relación
entre un trastorno de depresión mayor y una terapia de tipo sistémica, en
contraposición a una terapia cognitivo conductual, y otras similares.

Para ello, existen ciertos aspectos que deben mantenerse, y que pueden ser
utilizados para comprobar la validez del ejemplo propuesto, siendo investigado este
mediante la psicoterapia. Se podría pensar en el uso de nosología internacionales
consensuadas, investigando particularmente el trastorno de depresión mayor. Se
deberá determinar a su vez el tamaño de cada grupo de tratamiento, y los diferentes
aspectos del terapeuta que podrían tener injerencia en los resultados de la
investigación, por ejemplo el grado de empatía, la experiencia, entre otros.

METAANÁLISIS

Leer fases de un meta-análisis Pp 10-14 del texto Sánchez Meca, J.; Botella J. 2010
Revisiones sistemáticas y metaanálisis. Herramientas para la Práctica Profesional.
Papeles del Psicólogo Vol 31(1) pp 7-17. Sección Monográfica. Universidad de Murcia.
Universidad Autónoma de Madrid.

● Caracterizar cada fase de un MAs

● Ejemplificar con el ejemplo que plantea el texto
 1. Formulación del problema

Formular de forma clara y objetiva la pregunta que se pretende responder. También

delimitar el objeto de estudio de forma teórica y operativa.

Ejemplo: En un MA sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos del trastorno de

pánico con o sin agorafobia se busca definir claramente cuáles eran los tratamientos
psicológicos objeto de estudio, qué es el trastorno de pánico con o sin agorafobia y qué
medidas del resultado de la eficacia se iban a admitir en el MA.

2. Selección de los estudios

Definir los criterios de selección de los estudios y elegir aquellos empíricos que
compartan características en el diseño de investigación para que sea posible
compararlos. Luego de fijar los criterios, se procede con el proceso de búsqueda (bases
electrónicas, fuentes formales e informales, sesgos).

Ejemplo: En el MA antes citado, para ser incluidos en el mismo, los estudios empíricos
tenían que incluir, al menos, un grupo tratado y un grupo de control formado por
personas adultas diagnosticadas con el trastorno de pánico con o sin agorafobia, ambos
grupos con medidas pretest y postest y el tratamiento aplicado tenía que ser sólo
psicológico, quedando excluidos los psicofármacos. Además, los estudios tenían que
estar realizados entre 1980 y 2006.

3. Codificación de los estudios

Luego de localizados y recuperados los seleccionados, se registran las características

de los mismos. Se elabora un manual de codificación (moderadores de eficacia), luego
se elabora un Protocolo de Registro de las variables moderadoras (se clasifican en
clusters o categorías), siempre dependiendo de los objetivos de cada MA.

Variables:

1. Variables de tratamiento: tratamiento aplicado en la investigación (tipo, duración,

intensidad y modo)
 2. Variables de los participantes: características de ellos.
3. Variables de contexto o contextual: lugar de la intervención.
4. Variables metodológicas: diseño y la instrumentación del estudio (tipo, tamaño de
la muestra, mortalidad experimental, inclusión de medidas, análisis estadísticos,
evaluador, criterios diagnósticos → calidad y sesgos)
5. Variables extrínsecas: características del estudio que no deberían tener que ver
pero pueden afectar a los resultados (fuente de publicación, formación de los
autores, año de realización)

Conjunto de variables para explicar la variabilidad de los resultados de eficacia,

comprobar la fiabilidad del proceso.

Ejemplo: En el MA mencionado previamente, la heterogeneidad en los resultados de

eficacia exhibida por los diferentes estudios empíricos integrados podía deberse a que
esos estudios habían aplicado diferentes écnicas de tratamiento psicológico, variando
en duración, edad de los pacientes, sexo y gravedad de trastorno y en los diseños y
características metodológicas.

4. Análisis estadístico e interpretación

Cálculo de un índice cuantitativo que permita poner en la misma métrica los resultados
de los estudios (porque se usan diferentes test y escalas). Homogeneización de los
resultados mediante algún índice del tamaño del efecto (en qué difieren). El más
utilizado es la diferencia de medias tipificada.

A partir de esto la base de datos se somete a análisis estadístico (técnicas para

determinar la precisión en función del tamaño de la muestra, determinando el peso en
los análisis) respondiendo a preguntas claves:

1. ¿Cuál es la magnitud del efecto media de todos los estudios?

2. ¿Son homogéneos los tamaños del efecto de los estudios?
3. En caso de no ser homogéneos, ¿qué características de los estudios pueden dar
cuenta de esa heterogeneidad?
4. ¿Es posible formular un modelo explicativo de la heterogeneidad de los tamaños
del efecto a partir de un subconjunto de las variables moderadoras codificadas?
Ejemplo

Siguiendo con el ejemplo antes planteado sobre la eficacia de los tratamientos

psicológicos del trastorno de pánico con o sin agorafobia (Sánchez Meca et al., en
prensa), en dicho MA se logró seleccionar 65 estudios que cumplían con los criterios de
selección y en cada uno de ellos se obtuvo una diferencia de medias estandarizada (d)
que comparaba los resultados medios alcanzados por los grupos tratado y de control en
el postest.3 Los resultados del MA están basados en una muestra total de más de 2.300
pacientes con dicho trastorno psicológico, lo que da una idea del grado de
generalización que pueden ofrecernos los resultados del MA.

5. Publicación

Diseminar sus resultados. Secciones:

1. Introducción: tema, objeto de estudio, objetivos y constructos psicológicos

implicados
2. Método: permitir la replicabilidad por otros, debe ser explícito acerca de todas las
decisiones tomadas. Subsecciones:
1. Búsqueda de los estudios: especificar criterios de selección y
procedimientos de búsqueda
2. Especificar el proceso de codificación: características de los estudios
3. Análisis estadístico: definir el índice del tamaño del efecto utilizado y las
técnicas estadísticas de integración aplicadas
3. Resultados: representan los resultados de los análisis estadísticos aplicados,
tratando de dar respuesta a las preguntas básicas
4. Discusión y conclusiones: los resultados se ponen en relación con la literatura
previa del tema, se discute su relevancia, sus implicaciones y líneas futuras de
investigación.

Ejemplo:
Retomando el ejemplo del punto 4, en esta fase de la MAs es el momento de exponer
todo lo conseguido. Siguiendo las diferentes secciones, y respondiendo a lo que a una
le compete.

Verónica Analía Franco

«Las mentes de los hombres son espejos unas de otras.»

-David Hume-

Resumen: La Psicoterapia definida como un proceso interpersonal de aprendizaje,

donde la palabra es el instrumento de intervención terapéutica que opera como
estímulo ambiental con suficiente relevancia, cuyo impacto deja una huella en el
sistema nervioso que se traduce en memoria de largo plazo mediado por un proceso
epigenético de cambios neuroplásticos.
Palabras claves: psicoterapia, aprendizaje, memoria a largo plazo, epigenética.

Introducción

La Psicoterapia implica un encuentro en un espacio de diálogo íntimo entre paciente

y psicoterapeuta. En condiciones que permanecen estables y desarrollado a lo largo
del tiempo, el psicoterapeuta intenta abordar los problemas que plantea el paciente
mediante la aplicación de intervenciones técnicas que involucran, de modo
predominante aunque no exclusivo, el uso de la palabra. De esta manera, el
lenguaje no es solo un código de comunicación que permite un intercambio de
información entre diversas personas, sino que se convierte en una instancia que
organiza la propia experiencia sensorial y la conciencia de identidad, dando curso a
pensamientos y sentimientos a través de la trama vincular terapéutica.

Considerando los elementos que poseen en común los distintos abordajes, el

proceso psicoterapéutico comienza con la palabra del consultante, quien expresa
sus problemas al psicoterapeuta con la intención de aportar comprensión a su
padecer y encontrar la forma de elaborar y trascender su sufrimiento.

A través del desarrollo de la palabra, la persona incorpora, procesa y almacena en

su memoria, información que es codificada en términos lingüísticos y puede ser
recuperada en la conciencia. El lenguaje es el medio que permite la expresión de los
propios sentimientos y pensamientos, que a su vez pueden ser transmitidos y
compartidos con otras personas. Este intercambio verbal, enriquecido con todo el
conjunto de códigos de comunicación gestual y contextual que lo acompaña, permite
acceder al registro subjetivo que cada persona tiene acerca de sí mismo, de su vida
y de su entorno como así también de los problemas que le conciernen, los aspectos
emocionales que determinan sus sentimientos y sus estados anímicos y afectivos,
sus sensaciones físicas, como así también sus ideas, pensamientos y fantasías.

El procesamiento cognitivo de la palabra ha sido estudiado por numerosos

investigadores, quienes han propuesto modelos que intentan explicar el recorrido
que realiza la palabra en el sistema nervioso central.
El propósito de la presente publicación es efectuar un cruce entre lo biológico y lo
simbólico para poder aproximarnos a la comprensión de cómo la palabra hablada y
compartida podría ejercer modificaciones en el SNC.

Procesos epigenéticos en la Psicoterapia

La controversia acerca de las interacciones entre mente y cuerpo tiene una larga
historia, que puede tener su origen hacia el año 400 AC, cuando Hipócrates sugirió
que nuestras percepciones, pensamientos, sentimientos y la toma de decisiones
eran actividades originadas en el cerebro
Otros antecedentes científicos importantes en el siglo pasado, James Papez planteó
que la emoción era un proceso fisiológico y propuso una asociación entre el sistema
límbico y las emociones. Donald Hebb, en 1949, propuso su hipótesis acerca de que
el SNC codificaba la información proveniente de los estímulos sensoriales a través
del fortalecimiento de sus conexiones sinápticas en virtud de condiciones de
neuroplasticidad.
Por su parte, Eric Kandel (2019) nos adentra en el nuevo marco teórico para las
prácticas clínicas de la Psicología y la Psiquiatría. El neurocientífico propone la
existencia de cambios cerebrales producidos como efecto de la Psicoterapia,
postulando un reencuentro de la Psiquiatría y la Psicología con la Biología, siendo
ésta última la base epistemológica sobre la cual se podría desarrollar la teoría y la
práctica psiquiátrica y psicológica dentro de parámetros científicos.
El mismo autor, en su último libro, La nueva biología de la mente, asevera que
dependemos por completo de la maquinaria biológica del cerebro. El cerebro nos
convierte en lo que somos (Kandel, 2019), y sugiere que la mente es un conjunto de
funciones llevadas a cabo por el cerebro, siendo todos los procesos mentales, desde
los más simples hasta los más complejos, productos de procesos de la ingeniería
cerebral.
Para explicar los procesos de regulación epigenética, Kandel, desarrolla que las
combinaciones de genes ejercen acción sobre las conexiones de las neuronas y sus
funciones, lo que a su vez, encuentra su repercusión en la regulación sobre la
conducta, cumpliendo una doble función: una función patrón, pudiendo replicarse
con una alta fidelidad y que sólo es posible alterarse por mutaciones y una función
transcripcional que determina la estructura y otras características biológicas de las
células en las que se expresan, es regulable por factores ambientales tales como el
desarrollo, el aprendizaje y la interacción con el medio ambiente y la conducta social.
La Epigenética, de esta forma, es la disciplina que se ocupa de la influencia de los
factores ambientales en la expresión genética. Sus mecanismos son altamente
dinámicos, suelen ser reversibles y dependen de la regulación de la expresión de los
genes, mediada por diversos factores de transcripción.
En consonancia con lo antedicho, sugerimos que la Psicoterapia puede funcionar
como un proceso modulador epigenético que da lugar a diversos factores de
transcripción mediante el uso de la palabra.
La regulación de la expresión de genes permite que todas las funciones del individuo
sean pasibles de influencias sociales, las que serán biológicamente incorporadas en
la expresión modificada de genes específicos. Esas modificaciones no se transmiten
genéticamente de una generación a otra, sino de manera cultural a consecuencia de
procesos de aprendizaje.
Así entonces, este mecanismo, reviste gran importancia para pensar en los efectos
que tiene la palabra sobre el SNC. Desde este punto de vista, el tratamiento
adecuado y la curación de las distintas enfermedades psiquiátricas y psicológicas
debe dar lugar a cambios cerebrales que se manifiestan en comportamientos más
adaptativos de los pacientes
Según Kandel, las alteraciones en la expresión genética mediadas por aprendizaje
generan modificaciones en los patrones de conexiones neuronales que estarían
sobre la base biológica de la individualidad. El aprendizaje, es considerado así en su
sentido más amplio como cambios relativamente permanentes de la conducta
debidos a la experiencia que consecuentemente generarían alteraciones en la
expresión genética. Así entonces, los cambios persistentes en la conducta están
reflejados en el SN y a su vez, estos cambios están reflejados en la conducta, con lo
cual fundamenta que no es tal la distinción entre desórdenes mentales orgánicos y
funcionales. De este modo, aunque no se detecten cambios en la estructura
cerebral, pueden que estén ocurriendo cambios más sutiles, pero no menos
importantes, en las conexiones sinápticas.
El mencionado neurocientífico postula que si la Psicoterapia es efectiva y produce
cambios de larga duración en el comportamiento, presumiblemente hace esto
mediante mecanismos de aprendizaje, que producen cambios en las conexiones
intersinápticas con la concomitante modificación epigenética, por lo que, cuando un
terapeuta habla a un paciente y éste lo escucha, la acción de la maquinaria cerebral
del terapeuta está produciendo un efecto en la maquinaria neuronal del cerebro del
paciente.

Modulación del SNC a través de la Psicoterapia

A partir de Kandel y sus predecesores, se sigue una línea paradigmática de trabajo

con la intención de definir los efectos que la palabra en Psicoterapia produce en el
SNC.
-Iragorri et al. (2009) sugieren que la Psicoterapia ejerce un efecto neurofisiológico al
mismo nivel de los fármacos con acción psicotrópica, aunque con diferencias en
especificidad en los sistemas blanco. Según sus estudios, la Psicoterapia podría
producir cambios a nivel de las tasas metabólicas neuronales y estimulación de la
plasticidad sináptica.
-Con consonancia con lo antedicho, Baxter et al. (2001) hicieron los primeros
aportes sobre ese tema. A partir de estudios por imágenes, ellos demostraron una
disminución de la actividad de una región del núcleo caudado en sujetos que
padecían trastornos obsesivo compulsivos que fueron tratados exitosamente tanto
con un tratamiento conductual (prevención de la respuesta) o con terapia
farmacológica con un inhibidor de la recaptación de serotonina como la fluoxetina.

Estos resultados fue fundamentales para mostrar que los tratamientos

psicoterapéuticos basados en los principios del aprendizaje modifican las
conexiones neuronales de modo semejante a como lo hacen los psicofármacos.

-Feder y Tafet (2009) han propuesto la acción de la Psicoterapia como moduladora

del eje córtico-hipotálamo-hipófiso-adrenal en el contexto de un proceso de
aprendizaje-memoria, demostrado la eficacia de la psicoterapia cognitiva o en
combinación con psicofarmacoterapia, donde un grupo de pacientes con estrés
crónico, que además presentaban elevados niveles de cortisol, respondieron
favorablemente a la psicoterapia cognitiva normalizando sus niveles de cortisol en
conjunto con su mejoría clínica.
En consonancia con ello, Silva, J. y Slachevsky, A. (2005), proponen que la
modulación de la actividad de la Corteza Prefrontal (CPF) es una variable
fundamental del cambio en Psicoterapia, explicando que la estructura cerebral,
denominada hipocampo participa en la memoria explícita acerca de situaciones que
involucran cierta carga emocional, lo cual permite la elaboración de una memoria de
la representación cognitiva de una situación emocional. Esta memoria emocional
involucra la activación de un repertorio de respuestas somáticas, cuyo control es
ejercido por otra estructura cerebral relacionada, llamada amígdala. La amígdala y el
hipocampo, entre otras estructuras, conforman un circuito regulatorio llamado
sistema límbico.
Por su parte, la CPF, especialmente una porción, la corteza orbito-frontal (COF)
regula la reactividad de la amígdala frente a los estímulos. En conjunto con la COF,
la amígdala confiere valor emocional a los estímulos percibidos, tanto en base a
información innata como aprendida, y traduce ese tono emocional en un estado
somático, estimulando la actividad del hipocampo en el procesamiento emocional de
la memoria mediante la liberación de ciertas neurohormonas como la noradrenalina
y el cortisol por parte de otras estructuras neuroanatómicas. Si el hipocampo
reconoce esta información como emocionalmente relevante es muy probable que la
aprenda de memoria. Sabemos que memoria y aprendizaje no tienen diferencias
taxativas para el cerebro; memoria y aprendizaje son términos unívocos para el
procesamiento cerebral.
Así entonces, el hipocampo organiza contextualmente la información,
temporo-espacial y la evalúa, comparando diferentes recuerdos almacenados en la
memoria de largo plazo y haciendo inferencias en función de una situación
novedosa.
Como ambos procesos son parte del mismo sistema, frente a un acontecimiento
traumático, ambos se activan simultáneamente, dejando sus huellas en varias
instancias, en la subjetividad y en las estructuras neuronales de la memoria implícita.
Merced a la plasticidad neuronal, el cerebro se desarrolla epigenéticamente como un
órgano que se acopla con su medio en una relación de complementariedad. Tanto la
mente como las estructuras cerebrales en las que asienta son, ante todo y
esencialmente,fenómenos socioculturales.
Dado que éstas interacciones, por su parte, transforman continuamente la
microestructura del cerebro, éste debe contemplarse como un órgano en igual
medida biológico, social e histórico.

-No menor aporte para comprender procesos vinculados a la relación de intimidad

en la que se desarrolla la Psicoterapia, son los aportes de Giacomo Rizzolatti (1996)
para comprender los mecanismos subyacentes en la dinámica neural a través del
descubrimiento de las neuronas espejo en el mono macaco.
Las neuronas espejo desempeñan una función muy significativa dentro de las
capacidades cognitivas relacionadas con las habilidades sociales y la empatía, en
las que subyace la imitación como componente fundamental en todo aprendizaje.

Psicoterapia como proceso de aprendizaje

A la luz de estos desarrollos, podemos definir a la Psicoterapia como un proceso de

aprendizaje mediado por palabras, percibidas como estímulos que serán codificados
e interpretados como lenguaje. Dichos estímulos, son incorporados al procesamiento
cognitivo, pudiendo generar un cierto impacto en relación a su contenido y su
relevancia emocional. Estas particularidades podrán determinar el pasaje de la
memoria de corto plazo a su consolidación en la memoria de largo plazo.
El proceso comienza con la percepción auditiva de los fonemas, reconocidos como
sonidos que intentan comunicar un mensaje. Por lo tanto, la palabra entendida como
estímulo, si se aplica durante un tiempo e intensidad suficiente, constituye
potencialmente un generador de aprendizajes de corto y largo plazo incorporados
como tales en la memoria.
Así entonces, el psicoterapeuta intenta abordar los problemas que aquejan al
paciente a través de la aplicación de técnicas que involucran, de modo predominante
aunque no exclusivo, el uso de la palabra.
El nivel de representación psíquica dado por la palabra se traslada a los eventos
fisiológicos en el cerebro donde la palabra es transformada en señal química y llega
como información al sistema auditivo y es procesada en sucesivas regiones
cerebrales involucradas con la experiencia cognitiva de los estados emocionales.
Es posible por ello que esa intervención produzca cambios en el nivel interpretativo
de la realidad del paciente y que estas intervenciones produzcan cambios en su
cerebro. Las palabras, se constituyen como el instrumento con el cual la persona se
construye y a su vez que se vincula con el mundo que lo rodea. Desde esta
perspectiva lo biológico y lo funcional se unen en una única realidad que es el Ser
Humano.

Es importante considerar que en este proceso de aprendizaje, la experiencia de

apego juega un papel preponderante, ya que el desarrollo de vínculos emocionales
modifica de manera radical el impacto de los estímulos ambientales en el proceso de
toma de decisiones. Ya Bowlby (1969), había desarrollado su teoría del apego, la
cual se ha hecho evidente en varios campos de la salud mental. El desarrollo de un
vínculo emocional en el contexto de una experiencia sensitiva, modifica
considerablemente los efectos de la experiencia. En la medida que el paciente, a
través de este proceso de apego en el espacio psicoterapéutico, en un vínculo de
andamiaje y respetuoso de su singularidad, es capaz de alcanzar niveles crecientes
de posibilidad regulatoria, los resultados de la intervención terapéutica son más
efectivos.

Conclusiones
En el marco de un proceso de aprendizaje, el lenguaje como valioso instrumento
comunicativo es la herramienta con la que la persona se construye y a su vez
construye su manera de ver y relacionarse con los otros. Por su parte, la memoria de
lo aprendido mantiene la integridad del yo individual articulando la realidad temporal
en una unidad que posibilita el aprendizaje y el cambio.
A partir de estos conocimientos, no resulta entonces sorprendente que, en el curso
de una intervención psicoterapéutica exitosa, se produzcan cambios neuroquímicos
que modifiquen la microestructura del cerebro.
La acción oportuna de la Psicoterapia inicia una cascada, donde la instancia de la
palabra, considerada como un estímulo produce cambios moleculares vinculados a
procesos de síntesis proteicas, que generarán eventos neurofisiológicos, con las
consecuentes modificaciones sistémicas que se traducirán en cambios psicológicos,
objetivables por cambios conductuales, que hallará repercusión en el contexto social
en el que la persona se desarrolla.
De ese modo, se constituye en un acontecimiento que deja sus huellas en varias
instancias, en la subjetividad y en las estructuras neuronales de la memoria implícita.
Merced a la plasticidad neuronal, el cerebro se desarrolla epigenéticamente como un
órgano que se acopla con su medio en una relación de complementariedad, éste
debe contemplarse, entonces, como un órgano en igual medida biológico, social e
histórico.
Dada la complejidad de la realidad humana que requiere la articulación de los
diversos planos con el fin de brindar mejores recursos diagnósticos y terapéuticos.
Como Psicoterapeutas, nos dirigimos a los pacientes como Sujetos: intentamos
comprenderlos, estimularlos, ayudarlos en la clarificación de su identidad, apelamos
a su libertad y a su responsabilidad en sus vidas. Participemos como
Psicoterapeutas, en esta búsqueda maravillosa que permita desvelar como se unen
procesos psicológicos y mentales y funcionamiento cerebral en una única realidad
que es el Hombre.

1er ola: conductuales

2da ola: cognitiva conductuales
3ra: todos los enfoques que prosiguen dentro de la cognitivo conductual.

LA NARRATIVA COMO UNA ESCUELA DENTRO DEL ENFOQUE SISTÉMICO.

NÚCLEO DOS

● Una visión global de la terapia narrativa. Fundamentos de la

terapia narrativa.
● Cómo ayudar a las personas a describir el problema y cómo
obtener una perspectiva más amplia del problema. Como hacer
preguntas.
● Documentos terapéuticos. Narrar y re-narrar.
● La terapia narrativa en la práctica.
● Terapia multisistémica. El tratamiento de jóvenes desde un
abordaje complejo que integra a los distintos sistemas de la
comunidad.

Terapia Narrativa
Estrategias y tecnicas
Practica de la Terapia Narrativa

Siempre que pensamos un plan de tratamiento: se piensa en técnicas y estrategias

porque son necesarios para producir un cambio.
El plan de estrategias de acción de intervención, técnicas u objetivos: para el
alcance de objetivos dentro del proceso terapéutico.

Estrategias y técnicas
1. Externalización y exploración de acontecimientos extraordinarios.
2. Conversaciones de Re Autoría
3. Conversaciones de Remembranza
4. Trabajo con testigos externos y ceremonia de definición.
5. Documentos Terapéuticos.
Estructura Fundamental del Abordaje Narrativo
Externalización
-El trabajo con la persona o familia comienza con un nombre mutuamente aceptable
para el problema.
-Seguidamente personificamos el problema y le atribuimos intenciones opresivas y
tácticas.
-A continuación el terapista comienza a hablarle a la familia o a la persona, como si
el problema fuera otra persona con su propia identidad, voluntad e intenciones, que
estan diseñadas para oprimir o dominar a la persona o familia.

Externalización y exploración de acontecimientos extraordinarios.

Externalizar el problema

1. Caracterizar el problema
Conexiones o efectos del problema
Posición o valoración de la persona en torno al problema ys sus efectos
Valores que justifican esa posición.

2. Explorar los acontecimientos extraordinarios: acciones, planes, deseos,

logros que estan al margen de la situacion o historia problema que son
acontecimientos o exteriores a.

Conversaciones de re autoría
Se utilizan para enriquecer y contextualizar la nueva narrativa.
Sirve para resignificar.

-Panorama de acción: a partir de la acción o de esto que narra, son preguntas guía
para pensar en esta nueva narrativa que se construye con el consultante.
¿qué ocurrió?, ¿cuándo, cómo, con, quién? ¿qué pasos dio la persona? ¿cómo se
preparó para ello.

-Panorama de identidad
Otorgar significado a sus acciones. Indagar sobre los “estados intencionales de
identidad”.
1. elige un acontecimiento presente que la pna considera +
2. exploramos su significado
3. preguntamos por otro ejemplo de algo similar que hizo la persona
anteriormente.

Conversaciones de remembranza
Para revisar son los miembros de nuestro “club de vida”
Club de vida: construcción de nuestra identidad.
Identificar un hecho significativo
Identificar a una figura significativa
Explorar la contribución de esa figura significativa a la vida e identidad de la persona
Explorar la contribución de la persona a la vida e identidad de esa figura significativa
Implicaciones para el presente y el futuro.

Trabajo con testigos externos y ceremonia de definición

1. El terapeuta entrevista al cliente mientras los testigos externos escuchan.
2. Los testigos externos hablan con el terapeuta mientras el cliente escucha.
3. El terapeuta entrevista al cliente para saber cómo fue el escuchar a los
testigos.
“la terapia narrativa se basa en la idea de que las historias que contamos sobre
nosotros mismos no son privadas e individuales, sino un hecho social” (moreno, p.
403).

Son un hecho social: porque se aprende de uno mismo a partir de lo que el otro dice
de nosotros.

Documentos terapeuticos
Se elaboran conjuntamente entre terapeuta y cliente
Se incluyen cuando el cliente da pasos significativos y cuando quiere celebrar algún
logro.
Sirven para documentar avances, registrar determinados conocimientos que quieren
tener más presentes.
Se puede utilizar como rito de paso del final de la terapia.

(Es un buen paso para dar cierre al caso) Puede traer un cuaderno, una hoja, etc.

-Historia dominante: la historia saturada de problemas, la persona no puede separar

su relato del malestar.
-Historia alternativa. en vez de esta historia saturada de problemas, que alternativas
puede haber de esa historia? no es eliminar lo que narra la persona, sino trabajar en
una alternativa en base a eso.

Para que se de la externalización, tuvo que haber algo previamente internalizado.

-Es algo que ocurre en un momento y tiempo determinado.
-Decide narrarlo y darle un lugar para contarlo.
-Se piensa en el vinculo entre el cliente y el terapeuta.
No buscamos los terapeutas darle un sentido, sino que el paciente lo haga, nosotros
solo colaboramos, no buscamos cambiar eso que viene a narrar. Se le puede
atribuir un significado distinto que ya venia previamente internalizado.

Características de las conversaciones que se externalizan

Permiten una descripción múltiple de la identidad, en vez de totalizar a la persona
con una identidad.

Se busca una renegociación entre el consultante y el terapeuta para dar cuenta de

otra mirada de esta historia saturada de problemas. De que otra manera puede
haberlo narrado o contado. Se le da otra alternativa.
Se busca descripciones alternativas a esto que describe como un problema. NO
buscamos eliminar la situación problema, sino una alternativa.

Efectos de la externalización
Que las personas puedan actuar de manera distinta
Que pueda vincularse de manera distinta con el otro
No pensarlo con un monólogo, sino de un intercambio colaborativo para que la
externalización sea más rica.
Rol del terapeuta
Comprender qué nos quiere transmitir esa persona.
Qué conocemos en relacion al consultante.
No no centramos en un solo tema, sino una postura mas descentrada.

Nosotros: como proceso de andamiaje, con la persona (no paciente). Se trabaja de

una posicion neutra, el experto es la persona que acude a consulta, solo orientamos
esa narrativa haciendo señalamientos para que la persona trabaje sobre el
dicursoque trae. El primer discurso es saturado, cuando baje los niveles de
ansiedad se vuelve enraizado(?. Esto permite ver los elementos emergentes, que
emerge que vamos a poder ver en el discurso.

Castillo Ledo, I.; Ledo Gonzalez, H.; Del Pino Calzada, Y. 2012.

Técnicas narrativas: un enfoque psicoterapéutico. Norte de salud mental. vol.

X, (42). Pp. 59-66

Básicamente, la externalización de un problema consiste en la separación lingüística del

problema de la identidad personal del paciente.

El atractivo de esta Terapia Narrativa va más allá de la técnica, ya que representa un

cambio fundamental de dirección en el mundo terapéutico que se ha denominado la Tercera
Ola.

La Primera Ola que comenzó con Freud y estableció las bases del campo psicoterapéutico,
se centraba en la patología del paciente y estaba dominada por las teorías psicodinámicas y
la psiquiatría biológica.
Esta Primera Ola representó un avance importante, porque dejó de mirar a los pacientes
como moralmente deficientes, y nos dio un vocabulario común codificado en los manuales
diagnósticos y estadísticos para describir los problemas humanos.

La Teoría Psicodinámica permitía convertir diagnósticos, que no eran otra cosa que
prejuicios sociales o adivinanzas creativas, en verdades eternas y absolutas.
Las psicoterapias de la Segunda Ola -terapias centradas en el problema- emergieron en
1950 pero realmente no sustituyeron a la Primera Ola. La Segunda Ola intentó remediar el
excesivo foco sobre la patología del pasado y las terapias centradas en problemas,
incluyendo las terapias de la conducta, los abordajes cognitivos y la terapia de familia, no
asumían que los pacientes estaban enfermos.
Ellas se centraban más en el aquí -y- ahora en vez de buscar significados ocultos y causas
últimas.

Los terapistas de la Segunda Ola veían a sus pacientes como básicamente sanos y la meta
era arreglarlos lo más rápido posible, para enviarlos de nuevo a la autopista de la vida.
Los problemas residían en sistemas de pequeña escala y las soluciones todavía
correspondían a los terapistas. Pocos terapistas veían a sus pacientes como agentes de
cambio decisivos en su propia vida.

A comienzos de los años 80, algunos terapistas comenzaron a cambiar el foco de atención
y la creencia de que centrarse sobre los problemas muchas veces oscurece los recursos y
soluciones que residen dentro de los pacientes. El terapista ya no era visto como la fuente
de la solución y comenzamos a entender que las soluciones a los problemas residían en la
gente y en sus redes sociales.

El credo máximo del abordaje narrativo es: “La persona nunca es el problema, el problema
es el problema”.

Los terapistas con frecuencia “colonizan” a sus pacientes. Al igual que países ocupados por
naciones más poderosas, los pacientes aprenden a devaluar su propio lenguaje,
experiencia y conocimiento a favor de la visión de sus terapistas. En vez de aconsejar a sus
pacientes, los terapistas de la Tercera Ola enfocan los efectos insidiosos de ideas opresivas
y de la práctica y hábitos que todos tenemos. Esta no es una política de buscar culpables,
de encontrar opresores, sino una política de liberación a un nivel muy individual.

Muchas de las creencias que mantenemos no son más que el gran bagaje cultural.
Si aprendemos a conciencia a reconocer el efecto insidioso de estas creencias y a verlas,
no como parte inherente de nosotros mismos, podremos liberarnos de ellas. Esta es la
conversación liberadora que los seguidores de la Tercera Ola aspiran tener con sus
pacientes.
El abordaje narrativo saca a los terapistas de su baja productividad y les permite evitar una
de las grandes trampas de la profesión: envolverse en la desesperación de sus pacientes.
Esto se evidencia en la forma como los pacientes suelen presentarse en la sesión. “Hola,
soy depresión, yo siempre he sido depresión y siempre lo seré”.
Frente a esto, el terapista se siente tan frustrado y atado como el paciente mismo. Los
críticos de la psiquiatría siempre han condenado el riesgo de etiquetar a la gente, Ellos han
argumentado que tales etiquetas estáticas y generalizadas, socava la creencia de cada uno
en la posibilidad de cambio.

A través del uso de su técnica más conocida, la externalización, los terapistas narrativos
son capaces de aceptar el poder de las etiquetas, al mismo tiempo que evitan la trampa de
reforzar el apego a las mismas. La externalización ofrece una manera
de ver a los pacientes con una parte de ellos mismos no contaminada por los síntomas.
Esto automáticamente crea una visión de la persona como no determinada y capaz de
realizar escogencias y decisiones en relación al problema. Las ideas de la terapia narrativa
permiten, el surgimiento de respeto y autoestima no solamente para el paciente sino
también para el terapista.
Esta técnica es al mismo tiempo muy simple y extremadamente complicada. Es simple en el
sentido de que representa una separación lingüística del problema de la identidad personal
del paciente.
Lo complicado y difícil es la manera delicada como se logra. Es a través del uso cuidadoso
del lenguaje en la conversación terapéutica, que la curación de la persona se inicia y
finalmente se logra. Lo nuevo del abordaje narrativo, es que provee una secuencia útil de
preguntas que consistentemente producen un efecto liberador para las personas. Seguir
esta secuencia terapéutica es como construir un arco ladrillo aladrillo. Si usted trata de
llegar al último paso sin haber pacientemente puesto los primeros ladrillos, su arco no se
sostendrá.

Estructura fundamental del abordaje narrativo

El trabajo con la persona o familia comienza con un nombre mutuamente aceptable para el
problema.

Al comienzo, la persona y su familia pueden insistir en atribuirle el problema a la persona,

pero el terapista narrativo, gentilmente, persistirá en la otra dirección, desprendiendo
lingüísticamente a la persona del problema-etiqueta. Así los pacientes comenzarán a asumir
una visión externalizada del problema.
Seguidamente personificamos el problema y le atribuimos intenciones opresivas y tácticas.
A continuación el terapista comienza a hablarle a la familia o a la persona, como si el
problema fuera otra persona con su propia identidad, voluntad e intenciones, que están
diseñadas para oprimir dominar a la persona o la familia. A menudo, los terapistas usarán
metáforas o imágenes que ayudan a realzar el problema, tanto para ellos como para sus
pacientes. Por ejemplo, “¿Cómo maltrata el macho borracho a todos en la familia?”
Esto comienza a liberar a la persona y a los que se encuentran a su alrededor, y les
impide identificar a la persona con el problema, al mismo tiempo que motiva para el
cambio.
Antes de poder cambiar la situación, el terapista debe conocer como se ha visto dominada
la persona o forzada por el problema a hacer cosas o tener experiencias no de su agrado.
El terapista puede preguntarle a uno de los miembros sobre los efectos del problema en
ellos. Esto permite aceptar el sufrimiento de la persona o del grupo y reconocer las
limitaciones que el problema ha impuesto en sus vidas, además de proveer oportunidades
para establecer más externalización.

Por ejemplo, “¿Cuando te convencieron los celos para que hicieras algo que lamentaste
más adelante?” o “¿Qué tipo de mentiras te está contando la depresión sobre lo que tu
vales?” El lenguaje usado no debe ser determinante: el problema nunca causa que la
persona o la familia haga algo, solamente influye, invita, dice, trata de convencer, usa
trampas, trata de reclutar, etc.

Este lenguaje, enfatiza la posibilidad de escogencia de las personas y crea la posibilidad de

responder por si mismo en vez de culparse. Si la persona no es el problema, pero tiene una
cierta relación con el problema, entonces la relación puede cambiar. Si el problema invita,
en vez de forzar, uno pudiera declinar la invitación. Si el problema trata de reclutarlo usted
puede negarse. Este paso también aumenta la motivación.
La familia y la persona se unen al terapista en la meta común de destronar al problema y su
dominio sobre la persona y la familia.
Encontrar evidencia histórica para soportar una nueva visión de la persona como
suficientemente competente para enfrentarse al problema y su efecto opresor. Aquí es
donde el método se pone interesante y la vida de la persona comienza a escribirse de
nuevo. Esta es la parte narrativa, lo anterior ha sido para preparar el terreno para plantar la
semilla.
Los terapistas narrativos usan la evidencia de esta competencia individual para hacer
puentes a un universo paralelo, un universo donde la persona tiene una historia de vida
diferente, una vida donde la persona es heroica y competente. Para evitar que esto se
convierta en un mero re-enmarcamiento de la vida de la persona, el terapista narrativo
pregunta historias y evidencias que demuestren que la persona era en realidad competente,
fuerte, animada, pero no lo sabía o no prestaba atención a esos aspectos.

David Epston y Michael White han elaborado una serie de técnicas basadas en
los aportes de Bateson, la teoría constructivista y el uso de los medios
narrativos:

Nuestra identidad personal esta constituida por lo que “sabemos” de nosotros

mismos y como nos describimos como personas. En otras palabras, cuando los
miembros de una familia, los amigos, los vecinos, los compañeros de trabajo o los
profesionales piensan que una persona “tiene” una cierta característica o un
problema determinado, están ejerciendo un poder sobre el al “representar” este
conocimiento respecto a esa persona.
Por tanto, en el terreno de lo social, conocimiento y poder están inextricablemente
unidos.
Cuando se pueden identificar estas técnicas encubiertas (como imponer
descripciones problemáticas a las personas), se hace más fácil externalizar los
problemas y ayudar a las personas a salir de ellos.
Acuden a la noción de “textos narrativos”. Proponen la analogía de la terapia como
un proceso de “contar” o “volver a contar” las vidas y las experiencias de las
personas que se presentan con problemas.

Nosotros como humanos, no solo damos significado a nuestra experiencia al

“narrar”, nuestras vidas, sino que también tenemos el poder de “representar”
nuestros relatos, gracias a los conocimientos que tenemos de ellos.
Algunos promueven la competencia y el bienestar; otros sirven para constreñir,
trivializar, descalificar y patologizarnos de alguna u otra manera a nosotros mismos,
a los demás a nuestras relaciones.

¿Qué es la terapia narrativa?

La terapia narrativa busca un acercamiento respetuoso, no culposo (nonblaming) de
la terapia y el trabajo comunitario, la cual centra a la persona como expertos en su
vida. Ve el problema separado de las personas y asume que las personas tienen
muchas habilidades, competencias, convicciones, valores, compromisos y
capacidades que los asistirá a reducir la influencia del problema en sus vidas.

Las historias o narrativas son importantes y para la terapia narrativa, la palabra

historia o narrativa significa: eventos, ligados en una secuencia, a través del tiempo
y de acuerdo con un tema (plot).
Como humanos, interpretamos, le damos significado a las experiencias de la vida
diaria. Buscamos la manera de explicar los sucesos y darles un sentido. Este
significado forma el tema de una historia (narrativa). Todos tenemos muchas
historias acerca de nuestras vidas y relaciones que ocurren de manera simultánea.
Son eventos ligados en una secuencia a través del tiempo. Son seleccionados sobre
otros que no encajan en la historia dominante. Los que que-dan fuera de la historia
dominante permanecen ocultos o con menos significado a la luz del tema dominante.

Efectos de las historias dominantes

y de las historias alternativas

La historia dominante es una historia delgada. Generalmente es creada por otros

que tienen más poder, aunque también por uno mismo, por ejemplo padres,
maestros, profesionales de la salud. Esto tiene consecuencias. La descripción
delgada, la historia dominante, concluye en la identidad de las personas en una
forma negativa.

Estas conclusiones delgadas se ven como verdades de la identidad de la persona.

Son historias saturadas de problemas.

Las historias alternativas son historias identificadas por las personas que nos
consultas y que van en dirección a la vida que desean, reducen la influencia del
problema en su vida y crea nuevas posibilidades de vida. Se busca, entonces, una
descripción rica y detallada de la historia alternativa y cómo se teje con la de otros.
Externalizando las conversaciones:
nombrar al problema

Al proceso de separar el problema de la persona se le llama EXTERNALIZACIÓN y

es el fundamento, en que se construyen las conversaciones. Es una actitud y una
orientación en la conversación, no simplemente una técnica.
¿Qué se puede externalizar?
• Sentimientos: la culpa, el miedo, los celos.
• Problemas entre las personas: las peleas, las culpas, los conflictos, el discutir.
• La cultura y prácticas sociales: la culpabilidad a las madres (motherblaming), la
culpabilidad de los padres, la dominancia heterosexual, el racismo.
• Otras metáforas: “la pared de resentimiento”, “el bloqueo”, “la ola de
desesperanza”.

A veces se pueden aliar varios problemas al mismo tiempo, se puede hacer una lista
de prioridades y que la persona escoja con qué quiere trabajar. Es crucial que el
lenguaje que se escoja en la externalización de las conversaciones no refuerce, sin
querer, las ideas dominantes que apoyan al problema sino que el nombre del
problema verdaderamente represente la experiencia de quien nos consulte.

Es importante tomar en cuenta y explorar el contexto social en que ocurre el

problema como parte importante de externalizar el problema, lo que en apariencia
puede llamarse “berrinche”, en realidad puede ser “rabia” si se toma en cuenta
asuntos de poder e injusticia en la vida de alguien, o de abuso.

De esta manera, la persona deja de pensar a quien culpar y piensan en el problema

como una identidad independiente.

Características de las conversaciones

que externalizan

• El problema está fuera y se puede discutir la relación del problema con la persona
(a diferencia de las conversaciones que internalizan pensando que el problema está
dentro de la persona).
• Los problemas son externos y están fuera de la persona y de su identidad (en vez
buscar lo que está mal y deficiente en el individuos).
• Las acciones se ven como eventos que suceden en secuencia, a través del tiempo
y de acuerdo a un tema particular (en vez de ver las acciones como manifestaciones
superficiales de algo central).
• Invitan a las personas a discernir su propio significado y explicación de los eventos,
en vez de buscar las opiniones de otros.
• Permiten una descripción múltiple de la identidad, en vez de totalizar a la persona
con una identidad.
• Hacen visibles las prácticas sociales que promueven, sostienen y nutren al
problema.
• Permiten descripciones ricas de las vidas de las personas y las relaciones.
• Examina las historias culturales y socio-políticas que influye en la vida de las
personas que nos consultan (en vez de las influencias internas).
• Celebra la diferencia, cuestiona las nociones de “normas”, busca hacer visible las
prácticas discriminatorias y sus efectos en las personas, (en vez de “categorizar” a
las personas según lo diferentes que son en relación a la “norma”. La gente vista
como diferente se siente, con frecuencia, discriminada).
• Se involucra en consultar a las personas acerca de los cambios o renegociación de
su relación con los problemas.
• Sostiene que las personas son expertas sobre sus vidas y relaciones (en vez de
ver a los que están fuera del problema como los expertos, por ejemplo a los
profesionistas).
• El agente del cambio es común (en vez de estrategias designadas por otros para
“arreglar” el problema). Se destapan habilidades y saberes que están presentes.
• Busca descripciones alternativas fuera de la descripción del problema.

Terapia Narrativa para Niños

(Freeman, Epston & Lobovitz)

generalmente es el niño quien debe adaptarse al lenguaje y modos de expresión

propios del mundo adulto ya que, por una parte, las interpretaciones y percepciones
que tienen de la situación los psicoterapeutas no suelen concordar con la visión de
los más pequeños y, por otra parte, muchas veces los terapeutas suelen adoptar un
rol parecido al de los padres, formando una especie de alianza con ellos y dando al
niño soluciones a sus conflictos sin considerar lo que él mismo piensa acerca del
problema y qué hacer para solucionarlo.

Sin embargo, la terapia narrativa pone especial énfasis en exteriorizar el problema y,

de esta forma, separarlo de la persona que lo sufre. En otras palabras, el niño que
está acostumbrado a ser tachado de flojo en los estudios, dentro de una terapia
narrativa puede redefinirse a sí mismo, separando de su self el problema (en este
caso el ser flojo). Así, este niño podrá considerarse a sí mismo como una “víctima”
de la “flojera” y, por medio de sus propias ideas, juegos y fantasías, podrá encontrar
y poner en marcha alguna solución que le permita “vencer” esta “flojera” que lo hace
quedar mal con los demás y no lo deja estudiar como él quisiera.

Dan mucha importancia al proceso por el cual se llega a conocer al niño al margen
del problema que presenta. Con este fin, se pregunta a los padres por
características de su hijo que son destacables y los enorgullecen. De igual forma, se
pregunta al niño por circunstancias anteriores en las que haya podido ser capaz de
sortear alguna dificultad o resolver un problema por sí mismo, lo que lleva a que el
niño se observe a sí mismo como una persona capaz, con fuerza de voluntad y lo
ayuda a desarrollar un autoconcepto positivo y un adecuado sentimiento de
autoeficacia.
De esta manera, el conocimiento del niño al margen del problema proporciona al
terapeuta las herramientas necesarias para trabajar con él, ya que una vez que se
conocen los intereses del niño es más fácil construir con él una solución a sus
conflictos utilizando metáforas que aludan a sus gustos, intereses y habilidades.

Nuevamente, son el terapeuta y los padres quienes deben acomodarse al estilo de

resolución de conflictos y al modo de percibir la realidad del niño, ya que con la
ayuda del juego, el humor y la fantasía es más fácil ayudar a los menores a vencer
sus problemas personales y relacionales.
Cabe recordar, que al niño lo que le gusta es jugar, por lo que si convertimos la
resolución de sus conflictos en una aventura lúdica que incluye sus gustos e
intereses, es seguro que el niño se verá más motivado a seguir adelante con el
trabajo terapéutico que si solamente nos sentamos frente a él y comenzamos a
hablarle en un lenguaje que no le es propio y del cual no se siente parte.

En terapia narrativa se intenta llevar a cabo una conversación exteriorizadora con la

familia que permita delimitar el problema, reconocer los intentos de solución de éste
y los éxitos o fracasos en estos intentos. Lo que se busca es encontrar en el relato
de las personas las cualidades y virtudes que ellos sienten como destacables,
además de los caminos que perciben para poder llegar al estado que desean
alcanzar; se trata de que la familia alcance ese nivel de esperanza que se necesita
para movilizarse en busca de una solución. De esta forma, se intentará encontrar
historias alternativas que reflejen las virtudes, cualidades y habilidades de los
miembros de la familia, que muestren la riqueza de sus vidas, lo que quieren y
pueden llegar a ser.

Importancia de la terapia narrativa con niños

En primer lugar, se considera muy relevante el validar los modos de expresión y

comunicación propios de la niñez, ya que para el niño es mucho más fácil
comunicarse con el terapeuta por medio de la fantasía y el juego, formas que le son
familiares y le atraen, que por medio de una conversación seria y de carácter
analítico.

Por otra parte, se considera que externalizar los problemas es fundamental para el
desarrollo adecuado del niño ya que, al percibir el problema como algo separado de
él, no ve afectada su propia identidad. De igual forma, el tener en cuenta no sólo los
aspectos negativos del niño, sino también recalcar sus habilidades y cualidades,
lleva a que el niño desarrolle un autoconcepto más positivo y realista. Ambas cosas
son de suma importancia en nuestro contexto actual en que las estadísticas de
maltrato psicológico a los niños son enormes y gran parte de éste corresponde a
descalificaciones del menor por parte de sus padres, familia y también educadores.

Por último, esta terapia, además de incentivar un desarrollo emocional y personal

adecuado y positivo, también es un excelente medio para ayudar al niño en su
desarrollo cognitivo, ya que al utilizarse un lenguaje que le es familiar, el niño se
atreverá a relatar su propia visión del mundo y lo que le ocurre y a desarrollar y
llevar a cabo planes que le permitan solucionar sus conflictos por sus propios
medios.
Los niños de una manera que es cercana a ellos, al utilizar sus propias formas de
expresión (el juego, la fantasía, etc.), con un lenguaje que entienden, y que les
permite tomar las decisiones para cambiar y poder llegar a ser lo que sueñan, sin ver
obstaculizado su desarrollo por los conflictos que tienen en su vida interpersonal ni
por los constantes reproches y la estigmatización que los mayores suelen hacer
sobre los niños cuando no cumplen con sus propias expectativas. En el fondo, por
medio del juego, los niños pueden resolver sus problemas, por sí mismos y de una
manera lúdica y gratificante, que repercutirá en su desarrollo integral.

RESUMEN
Terapia Narrativa para Niños (Freeman, Epston & Lobovitz). Pp. 64-66.

Socializar con los compañeros.

Puntualizar las características de la terapia y la importancia del proceso para los

niños.

Desarrollo
Teniendo en cuenta las características propias del proceso terapéutico de la terapia
narrativa, como ser, el acercamiento respetuoso, el terapueta en lugar de no saber, la
externalización como elemento fundamental que atraviesa todas las conversaciones, y
lo importante del lenguaje como herramienta principal, es que se podría aseverar que
tanto el proceso con adultos o niños mantiene estas bases primordiales, sin embargo,
en el caso de tratar con con estos últimos aparece la familia (especialmente los padres)
como elemento imprescindible.

Los objetivos principales del enfoque son parecidos, teniendo presente la meta fundante
de separar el problema de la persona, con el terapeuta posicionado en pos de conocer
los significados que envuelven la vida de la persona sin juzgar o con intenciones de
negarlos.

En el caso de los niños esto es fundamental, ya que generalmente, las terapias

psicológicas intentan ayudar a los infantes desde un lugar adulto, utilizando métodos y
palabras que no se relacionan realmente al mundo infantil, es aquí donde ingresa la
terapia narrativa como una alternativa beneficiosa, debido a que ofrece al niño la
posibilidad de expresarse en su propio lenguaje, con sus terminos y actividades
preferidas con el objetivo de externalizar el problema.

Ahora bien, partiendo del problema en el caso de las infancias, es normal que éstos
provengan de etiquetas puestas por adultos, las cuales funcionan negativamente en la
identidad de ese niño, el cual crecerá internalizando estas ideas disfuncionales sobre sí
mismo. Teniendo en cuenta esto, la terapia narrativa ofrece la posibilidad de crear
nuevos adjetivos sobre esa persona, no solo con el niño, sino también con sus padres,
con el objetivo de que todos los integrantes del proceso terapéutico sean capaces de
reconocer características positivas del menor, las cuales se fundamentarán como una
historia alternativa.

A modo de cierre, la importancia de la terapia narrativa en niños radica en la relevancia

que se le da al lenguaje del niño, al mismo tiempo, lo fundamental de conocer a esa
persona no solo desde el mismo, sino también, a través de aquellos que lo rodean y que
se constituyen como figuras primordiales en la infancia. De esta forma, la
externalización permitirá que el niño pueda enfrentar el problema con sus propias
herramientas (juegos, fantasías) sin la necesidad de amoldarse al mundo adulto. El
recalcar sus habilidades más allá del problema que influencia su vida le permitirá al niño
un adecuado desarrollo de su personalidad, al mismo tiempo, le proveerá un buen
progreso respecto a sus emociones y su realidad cognitiva.

Payne
¿A que hace referencia el autor cuando habla del lenguaje de la terapia en el
capítulo 1?

¿Cuáles son los conceptos principales que menciona y a que hacen referencia?
 ● A partir del capítulo 2:

A partir del capítulo 2 defina a la terapia narrativa

¿Cuáles son las influencias que recibe y cuáles son sus aportes a la terapia
Narrativa?

Capítulo 1:

1. ¿A que hace referencia el autor cuando habla del lenguaje de la terapia?

A lo que se refiere el autor en aquellos términos o palabras que se emplean durante

una sesión o una consulta. Y la importancia de la elección de la misma, pues estas
pueden influir en la subjetivización de esa persona que asiste a la terapia.

2. ¿Cuáles son los conceptos principales que menciona y a que hacen

referencia?
1. Cliente/caso clínico/ayudar: se utilizan otros términos y no estos
(persona, asistir), con tal de no objetivizar
2. Descentrar al terapeuta: el paciente debe ser el centro
3. Testimonios externos o documentos terapéuticos: herramientas
4. Descripciones saturadas del problema o descripción rara: descripción
inicial de la historia que trae, como relato dominante (una parte de la
historia)
5. Bautizar el problema: colocarle en conjunto un nombre al problema
(provisional, después se adapta nuevamente)
6. Externalización del problema: El problema tiene efecto sobre la vida de
la persona, en lugar de ser parte de ella

Capítulo 2:

1. Define a la terapia narrativa

Partiendo de la palabra narrativa, la misma puede ser utilizada como una suerte de
explicación para esta terapia. La misma hace referencia a contar un suceso, cuento,
se da una descripción continuada de una serie de sucesos. A estas diferentes
palabras, se las puede entender como “secuencias escogidas de vida”, una
narración que la persona hace de diferentes partes de su vida. Es justamente con
este relato del yo con lo que se trabajará en la terapia narrativa, al entender que las
misma usualmente se proyecta hacia el futuro diferentes hipótesis: estos pueden ser
futuros supuestos, que tienden a un diagnóstico negativo de lo que va a pasar, sin
posibilidad de cambio, o futuro preferido, con características más positivas, marcado
por la posibilidad de algo nuevo.

2. ¿Cuáles son las influencias que recibe y cuáles son sus aportes a la terapia
narrativa?

En principio, podría pensarse en la influencia que tiene el estructuralismo en esta

terapia. A partir de definir ciertos elementos como parte de una estructura, y
sobretodo denotando una concepción profunda desde esta, la terapia narrativa se
ubica como post-estructuralista, en tanto desestima estas concepciones de algo a
desentrañar y en su lugar se centra en lo dicho por el sujeto, quitando, a su vez, la
concepción de que será algo muy complicado o casi imposible de trabajar. Por otro
lado, se retoma el concepto de construcción social, siendo algo que se manifiesta en
multitud de ocasiones cuando la persona narra diferentes situaciones de su vida. Se
retoma también la tesis de Michel Foucault entorno al poder, en tanto, al contar las
situaciones de la vida la persona tiende, con el tiempo, a olvidar parte de la realidad
del hecho, influenciado por normas y supuestos sociales. Se distorsiona de una
forma específica, ligada a la cultura y la sociedad. Por ello desde la terapia narrativa
se apunta a ver el relato original, y sobretodo, crear mayor perspectiva en la
persona, permitiendo con esto desapegarse de aquello que la sociedad dice, y
reconstruir su identidad, permitiendo superar sus problemas con una visión que
quizá antes ignoraban de forma sistematica.

Alicia Moreno - Terapia Narrativa

Construccionismo Social
Se basa en la noción posmoderna de que las realidades se construyen socialmente,
a través del lenguaje, y se organizan y mantienen a través de historias o narrativas
culturales, familiares e individuales. (p. 382) “Las creencias, valores, instituciones,
costumbres, etiquetas, leyes, divisiones de trabajo, etc que constituyen nuestras
realidades sociales son construidas por los miembros de una cultura al interactuar
unos con otros, de generacion en generacion y dia a dia.
Las sociedades construyen las “lentes” a traves de las que sus miembros interpretan
el mundo. Las realidades que cada uno de nosotros damos por sentadas son las uqe
nos han rodeado desde que nacimos.
Estas realidades proporcionan las creencias, practicas, palabras y experiencias a
partir de las que damos forma a nuestras vidas”. (Feedman y Combs, 1996, p.16).
Estas construcciones de la realidad se mantienen y legitiman a través del uso del
lenguaje. Como éste siempre esta cambiando y su significado preciso varia en
funcion del contexto en que se utiliza, siempre es posible desarrollar un nuevo
lenguaje.

La metáfora narrativa
Damos sentido a la experiencia a través de narrativas. De todos los acontecimientos
vamos seleccionando algunos de ellos, conectados en secuencia temporal. Nos
sirven para dar sentido coherente de nosotros mismos y del mundo que nos rodea y
como guía o filtro para interpretar experiencias y actuar en el futuro.
Siempre se pueden contar diferentes historias a partir de los mismos eventos, ya
que ninguna historia puede contener todos los aspectos y matices de la experiencia.
Si incluimos otros hechos, o diferentes interpretaciones de esos hechos los efectos
de esa narrativa en el presente o en el futuro cambiaran, abriendose quizan a
nuevas posibilidades.

Las narrativas individuales se enmarcan dentro de narrativas sociales y culturales.

Las historias individuales se ven influidas por las historias mas amplias de la cultura
en que vivimos.
Desde el consttruccionismo social prestamos atencion a las narrativas sociales y
contextuales que especifican cuales son las formas preferivles de ser y de
comportarse dentro de esa cultura: qué construye una familia “funcional o
disfuncional”, en que consiste una relación “madura”, como es una persona
“equilibrada”, etc.

El self o la identidad se construyen socialmente.

La identidad se construye en la relación, es contextual y multi historiada, a partir de

historias que contamos y que cuentan otras personas acerca de quiénes somos.
No se puede decir nada acerca del self o del yo sin tomar en consideración el tipo de
relaciones en las que se ha constituido.
Pertenecemos a determinadas comunidades con un orden social o determinados
marcos ideológicos, nos vemos normales o anormales, excluidos o incluidos.
Un relato de lo que “verdaderamente es” la persona.

Terapeutas narrativos: visión postestructural o postmodernista. de la llamada

“identidad intencional”.
Esta refleja no solo lo que somos, sino aquello a lo que damos valor; abre
posibilidades sobre lo que podemos ser o aquello en lo que podemos convertirnos.
La terapia se orienta entonces según las preferencias de la persona para su vida a
partir de sus deseos, intenciones, propositos, creencias, valores y principios.

Los discursos dominantes y las practicas de poder

En cada culturas ciertas narrativas se convierten en dominates respecto a otras, que
son marginalizadas.
Foucault: como la sociedad occidental se crean y mantienen determinados discursos
“oficiales” a partir de los que se categoriza y clasifica a las personas, determinando
que se considera verdadero, correcto o adecuado.

Discurso: formulaciones, acciones, reglas, creencias e instituciones que comparten

determinados valores que sostienen determinadas visiones del mundo.
Los discursos rigen la forma en que las personas deben actuar, pensar, sentir.
Son interpretaciones de la realidad que reflejan una determinada estructura social y
relaciones de poder, adquieren el estatus de “verdad”, las personas tienden a
construir sus vidas de a cuerdo a esos discursos, mientras que otros conocimientos
o perspectivas quedan marginalizados.

La terapia narrativa: intenta precisamente hacer visibles estos discursos dominantes

y cuestionarlos cuando contribuyen a categorizar, desvalorizar o limitar la
experiencia de las personas. (p. 386).

Visión global del proceso terapéutico

La terapia narrativa es una labor colaborativa en la que los terapeutas co-construyen
con los clientes nuevas historias acerca de si mismos que promueven sus formar
preferidas de vida y de relacion. Se ayuda a las personas a poner fuera los
problemas que los afectan para investigar conjuntamente con el terapeuta como
actuan, como han surgido y se mantienen, y tambien, cuales son las cualidades,
destrezas o recursos personales, relaciones o sociales que constribuyen a mantener
esos problemas fuera de sus vidas.
Este enfoque se basa en el supuesto de que los clientes tienen capacidades,
destrezas y conocimientos que a veces quedan en cierta forma, relegados.
El terapeuta ayuda a los clientes a tener acceso a sus propios conocimientos y abrir
espacio para que emerjan nuevas historias alternativas y para que puedan
reflexionar sobre las historias dominantes que han dado forma a sus vidas.
Surgen así posibilidades para otros estilos de vida, de relación y de visión de si
mismos basados en lo que las personas consideran valioso o preferible, reforzado
así su posición como agentes activos a cargo de su propia vida.

La terapia narrativa se puede llevar a cabo en distintos encuadres, (individual, de

pareja o de familia), que se adecuen a la situación particular de cada persona o
motivo de consulta.
Se incluyen de forma permanente o puntual en las sesiones las personas
significativas que están afectadas por el problema y dispuestas a colaborar en la
terapia.
Aunque se acuerda con los clientes un determinado encuadre de trabajo y se
garantiza la confidencialidad necesaria para cualquier proceso terapéutico, en la
terapia narrativa las “fronteras” que separan el contexto terapéutico de otros
contextos relacionales suelen ser más flexibles.
Se pueden invitar a alguna sesión a amigos, familiares, otros profesionales o
personas que estuvieran afectadas por el mismo tipo de problema y que pueden
participar como audiencia o testigos de las “nuevas narrativas” emprendidas por los
clientes.

Elementos clave del proceso terapéutico

Orientar la terapia en la dirección preferible para los clientes.

La terapia narrativa es “un enfoque basado en lo que es y podria llegar a ser, en

lugar de lo que no es o lo que deberia ser”.
Ya sea partiendo de la situacion actual dominada por el problema o de la vision que
la persona o familia tengas acerca de su futuro, el terapeuta ayuda al cliente a
reconocer con sus deseos, prioridades, esperanzas, sueños, propositos, valores y
con las destrezas y conocimientos que han desarrollado a lo largo del tiempo y que
les vana ayudar a alejarse del territorio del problema y explorar nuevas formas de
vida mas satisfactorias.

El modelo colaborativo con familias:

Desarrollado por Madsen.
Basado en la terapia narrativa y las practicas de la indagación apreciativa: propone
iniciar la terapia desarrollando con la familia una vision de su futuro deseado que sea
consensuado, proactiva, significativa y suficientemente concreta.
El terapeuta explora la motivacion, los recursos que ya se tienen y fomentan un
sentido de comunidad.

Dickerson y Zimmerman 1996:

El proceso terapeutico en terapia narrativa comienzan con la exploracion del
problema, queja o preocupacion de la persona o familia.

Andamiaje: se parte del territorio de “lo conocido o familiar” (la historia de

impotencia, frustracion o dolor en relacion al problema o a uno mismo; la forma
habitual de percibir y actuar) y se avanza hacia “lo que es posible conocer”
Los pasos sucesivos en este andamiaje por el que transitan los distintos tipos de
conversaciones narrativas son:
1) La descripcion habitual del problema
2) Detectar excepciones o acontecimientos extraordinarios
3) Dar un nombre a ese problema o esa excepcion
4) Crear una vision relacional o contextual del problema o excepcion, mediante
preguntas circulares
5) Reflexionar acerca del significado de esas acciones en la vida e identidad de
la persona
6) Establecer las bases para nuevas acciones futuras basadas en la agencia
persona y
7) Desarrollar planes de accion basados en estos nuevos conceptos sobre la
vida e identidad.

Explorar el problema mediante conversaciones externalizadas

Es una orientacion basica del dialogo terapeutico, presente en todo el proceso para
abordar juntos el problema que se pone fuera de ella.
“El problema es el problema; la persona no es el problema”.
Es algo separado de su identidad.
Las conversaciones “externalizadoras” exploran como son o actuan los problemas.
Ej:
-“estoy deprimido”
-¿desde cuando esta presente la Depresión en tu vida?

Deconstruir del problema

Al escuchar el relato del problema el terapeuta narrativo practica un tipo de escucha
“deconstructiva” dirigida a:
a) aceptar y comprender la experiencia de la persona, tal como lo vive ella,
b) entender como la persona ah dado sentido a su experiencia, cuales son los
supuestos en los que se basan sus narrativas
c) buscar resquicios, espacios o ambiguedades en el relato que puedan abrir
posibilidades para co-construir otras historias alternativas (otorgar otros
posibles signifcados, incluyendo o resaltando otros acontecimientos en la
historia.
A partir de ahi se plantean preguntas “deconstructivas” que ayuda a la persona a ver
que esas narrativas no representan una verdad inmutable, sino que han sido
construidas, por lo tanto pueden reconstruirse.
Intenta hacer visible los discursos dominantes los modelos narrativos, los supuestos
acerca de la vida y las relaciones, las “verdades oficiales”, que sostienen el
problema.
Anorexia.Bulimia ej: p. 389.

La doble escucha: lo ausente pero implícito

Atento a cualquier señal que apunte a las areas no problematicas o deseables en la
vida de la persona. Incluso aunque estas no aparezcan explicitamente en su relato,
estan en algun modo presentes en lo que en terapia narrativa se denomina “ausente
pero implicito”.

Ante el dolor d euna experiencia traumatica preguntarnos:

-¿de que nos esta hablando ese dolor, en cuanto a las creencias importantes acerca
de la vida que han sido degradadas o transgredidas?
-¿que puede indicar en cuanto a lo que la persona considera valioso?

Fortalecer las historias preferibles y desarrollar comunidades de apoyo

Hechos que salen del guion de la historia problematica y que conectan con los
deseos, valores o preferencias de la persona para su vida, el terapeuta orienta sus
preguntas e intervenciones de modo que esa nueva narrativa se fortalezca, que s
ehagan mas presente y cercana para la persona, y le sirve de guia en sus acciones
en el presente y el futuro.

NÚCLEO BÁSICO III: TERCERA OLA

1.1. Fundamentos y estrategias de psicoterapias de la tercera ola.

1.2. MBSR: Mindfulness-based Stress Reduction. MBCT: Terapia cognitiva
basada en mindfulness. MBRP: Prevención de recaídas basadas en
mindfulness.

1.3. MCT: Terapia Metacognitiva. BA: Behavioral Activation. Activación

conductual.

1.4. MI: Motivational Interviewing - Entrevista motivacional.

1.5. IBCT: Integrative Behavioral Couples Therapy - Terapia conductual

integrativa de pareja.

1.6. FAP: Functional analyticpsychotherapy: psicoterapia analítico funcional.

1.7. DBT: Terapia dialéctico conductual.

1.8. ACT: Terapia de aceptación y compromiso.

1.9. PNL: Programación Neurolingüística.

Perez Alvarez
A partir de la lectura del texto: Pérez Álvarez, M. (2014) Las terapias de tercera
generación como terapias contextuales“ Parte 1: El contexto de las terapias de tercera
generación (pág 20 a 34 del PDF).

Responder:

1. Explicar con sus palabras lo que entiendan de cada una de las terapias conductuales
contextuales que figuran (ACT, FAP, DBT, etc.)

2. ¿Cuáles son las críticas que plantea el autor a la TCC tradicional?

3. ¿Qué técnicas cobran relevancia en la terapia de conducta clásica o de primera

generación? ¿Cuál de esas técnicas se utiliza en la actualidad?

Responder:
 1. Explicar con sus palabras lo que entiende cada una de las terapias conductuales
contextuales que figuran (ACT, FAP, DBT, etc)

● Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999)

Dentro de las terapias de la tercera generación, es de las más conocidas. Con base en
la Teoría del Marco Relacional (RFT), misma que estudia cómo las personas aprenden
el lenguaje por medio de las interacciones sociales. Focalizando en los sentimientos,
pensamientos y conductas, teniendo en cuenta el contexto de las funciones
interpersonales. Tanto RFT como ACT, cuentan con una gran evidencia empírica. Son
utilizadas en su gran mayoría a lo que refiere a temáticas como el consumo de
sustancias, a la mejora ajedrecística .

● Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) (Robert Kohlenberg y Mavis Tsai, 2008)

Tiene sus bases en lo que refiere al conductismo de Skinner. Se centra en las

interacciones cliente-terapeuta en sesión, sobre las que ha desarrollado un análisis y
clasificación funcionales de las conductas clínicamente relevantes. Es decir, las
sesiones terapéuticas pueden llegar a ser un contexto interpersonal relevante, como lo
son así las situaciones que atraviesan al sujeto por fuera de la terapia. La FAP pone en
énfasis que la relación clínica sería la condición y el contexto natural para el cambio
terapéutico, por lo cual propone que se deben de dar una fuerte relación terapéutica.

● Terapia de Conducta Dialéctica, (TCD) (Marsha Linehan, 1993)

Es una terapia que fue pensada específicamente para el trastorno de personalidad

múltiple, pero que cada vez es más utilizada en otros trastornos. Se basa en la
combinación entre la aceptación y el cambio, con el objetivo de lograr desarrollar
habilidades para un cambio en la regulación emocional. Lo que refiere a la aceptación
es poner énfasis en validar por parte del terapeuta de las experiencias y conductas del
cliente, caracterizadas en el trastorno de personalidad límite por una marcada
disregulación emocional, es decir, si bien ser valida los sentimientos también se intenta
que el paciente logre aceptar que también pueden ser dañino para uno y para los
demás. Puede ser aplicada tanto de manera individual como grupal, como así también
de forma presencial o virtual, por ejemplo mediante llamadas e intervenciones en crisis.

● Terapia Integral de Pareja (TIP) (Jacobson et al., 2000)

La Terapia Integral de Pareja surge a partir de la insatisfacción con la terapia conductual

de pareja tradicional, por parte del autor Jacobson. Al igual que muchas otras tiene sus
bases en la teoría de Skinner y la conducta moldeada por las contingencias y
gobernada por reglas. Versiones más actuales de esta terapia tiene relación con la
aceptación y el cambio que caracterizan a las terapias de tercera generación, autores
como Christina Perissutti y Jorge Barraca han realizado una documentada revisión de la
TIP en relación con la terapia conductual tradicional, siendo la TIP superior en relación
con la aceptación emocional, implicada en la satisfacción marital. Por lo cual es
entendible que esta ser una de las terapias de tercera generación menos conocidas.

● Activación Conductual (AC) (Jacobson, Martell y Dimidjian, 2001)

Surge a partir del análisis de los elementos propios de la terapia cognitiva de la

depresión. Haciendo énfasis en un componente en específico “la activación conductual”,
mismo que por sí mismo era igual de efectivo que toda la terapia en su conjunto, es por
ello que, ser busco reelaborar este componente a partir de los principios conductuales,
dando lugar a la terapia propiamente de activación conductual. Esta terapia es
entendida como la más eficaz en lo que respecta a cuadros de depresión mayor,
superando a otras como terapia cognitiva, e incluso a la medicación. Existen dos
protocolos de aplicación, uno "activación conductual", que enfatiza el análisis funcional,
y el otro "terapia de activación conductual", que enfatiza la "ley de igualación",
concerniente al valor relativo de los reforzadores dependiendo de los reforzadores de la
conducta alternativa.

● Terapia con Base en Mindfulness (BMT) (Segal, Williams y Teasdale, 2002).

Es un enfoque terapéutico, derivado del budismo, consistente en poner atención en la

experiencia del momento, incluyendo sensaciones, pensamientos, estados corporales y
demás eventos privados, así como en el ambiente, sin juzgarlos ni analizarlos, sino por
el contrario adoptando una actitud de apertura, curiosidad y aceptación. Es una terapia
que resulta muy beneficiosa en cuadros como la depresión y ansiedad, como otros
beneficios en lo que repesca a diferentes efectos psicológicos.

● Terapia Cognitiva con Base en la Persona para las Psicosis (Chadwick, 2009)

Es entendida como una evolución interna de la terapia cognitiva, es utilizada en el

trabajo con cuadrados de esquizofrenia en la dirección de la aceptación de los síntomas
en vez de combatirlos , por ejemplo suele trabajar sobre el estrés asociado a los
síntomas psicóticos. Se destacan dos importantes aspectos, primero su adecuación de
mindfulness a las perturbaciones psicóticas y su base en la noción de persona. Esta
terapia es clave en la nueva tendencia de cambiar la relación con las experiencias
psicóticas en vez de eliminarlas.

2. ¿Cuáles son las críticas que plantea el autor a la TCC tradicional?

Primeramente, el autor plantea que la terapia conductual dejaba de lado el aspecto de

la conducta verbal, la más frecuente en psicoterapia. Por otro lado, plantea tres críticas
principales a la TCC clásica:

1. En primer lugar, que no sabe de donde surge la eficacia de la terapia. Si son sus
componentes conductuales, cognitivos, o la conjunción de ambos.
2. Por otro lado, crítica a la TCC por haber desvirtuado el carácter contextual de la
terapia de conducta, prevaleciendo un enfoque intrapsíquico, como es el
cognitivo.
3. Finalmente, puntúa la adopción del modelo médico, siendo la TCC como la
mayor representante del modelo médico de terapia psicológica. La autora dice
haber “pervertido” la terapia psicológica, haciendo una imitación del modelo
médico y poniéndose al servicio de la medicación, adhiriendo al uso de
diagnósticos psiquiátricos.
 3. ¿Qué diferencias cobran relevancia en la terapia conductual clásica o de primera
generación? ¿Cuál de estas técnicas se utilizan en la actualidad?

Dos principales diferencias cobran importancia en la primera generación. Por un lado,

las dudas que empezaron a surgir acerca de la eficacia del psicoanálisis. Se planteaba
que la mejoría sin tratamiento formal es más probable que la permanencia del problema
o su empeoramiento (como un catarro o una herida tienen más probabilidad de curarse
solos, que de empeorar o morir de ello). El paso del tiempo es ya una condición que se
ha de controlar (medir) en los estudios de eficacia.

La otra circunstancia es la extensión aplicada a la clínica de los principios de la

psicología del aprendizaje: condicionamiento clásico, pavloviano o respondiente y
condicionamiento operante o skinneriano. De la psicología del aprendizaje derivan
modelos y procedimientos para entender y modificar, la conducta humana en los
distintos ámbitos, incluyendo el clínico, ambulatorio e institucional. Los trastornos
psicológicos se entienden como conductas problemáticas, disfuncionales o
desadaptativas, aprendidas de acuerdo a los mismos principios y procesos de la
conducta normal, funcional y adaptativa. La terapia correspondiente consiste en
modificar la conducta conforme a los mismos fundamentos y procedimientos:
básicamente, condicionamiento respondiente y operante.

Respecto a las técnicas, la primera generación generó algunas muy conocidas. En la

línea del condicionamiento respondiente destacan la Desensibilización Sistemática (DS)
y la Exposición Prolongada con prevención de respuesta (EP). La DS consiste en una
exposición progresiva, a los estímulos o situaciones que suscitan respuestas de miedo
tratando de mantener una respuesta incompatible con la ansiedad, por lo común, la
relajación previamente aprendida. Las situaciones ansiógenas también han sido
previamente graduadas de menos a más, en una escala o "ansiómetro" de 0 a 10 o a
100.

La EP, como sugiere el nombre, consiste en exponerse a los estímulos ansiógenos de

forma plena, sin escapar o hacer algo evitativo, durante el tiempo necesario hasta que
la respuesta se extingue o entra en fase de rebajamiento. Ni que decir tiene que el
procedimiento está debidamente explicado, convenido y apoyado por el clínico, para
llevarlo sistemáticamente. No es de suponer que una exposición sea suficiente. En lo
posible, la EP es en vivo, pero también puede ser en imagen
Mindfulness

¿Que es el Mindfulness?
“Es una tecnica de meditacion que consiste en observar la realidad en el momento
presente, sin intenciones de juzgar y con plena apertura y aceptacion”.
Traduccion de la palabra “Sati”, de la lengua Pali, se refiere al presente y como
término psicológico general conlleva el significado de “atención” o “conciencia”.
En la doctrina budista, Sati, es el septimo factor de Noble Óctuple Sendero, que es
considerado como la vía que lleva al cese del sufrimiento.

Como proceso psicológico, mindfulness supone focalizar nuestra atencion en lo que

estamos haciendo o sintiendo, para ser conscientes del devenir de nuestro
organismo y conductas.
Para ello hay que pasar de la reactividad de la mente (respuestas automaticas e
inconscientes) a la responsabilidad (respuestas controladas y conscientes), es decir
saca a la mente del piloto automatico.

● 1881, Thomas William Rhys Davids lo recupero como traducción de “memoria

del presente” que describe una de las siete facetas de la iluminacion.
● 1970 Jon Kabat - Zinn lo eligio para nombrar la meditación en su programa,
dandole el significado actual: “Conciencia que surge al prestar atención, con
el proposito enfocado en el momento presente, y sin juzgar”.

Orígenes
El primer programa que incorporo el mindfulness fue el Mindfulness-Based Stress
Reduction (MBSR)- En español reduccion de estres basada en la atencion plena-.
creadp por Jon Kabat - Zinn

Fundamentos del Mindfulness

ACTITUD + COPROMISO (Jon Kabat - Zinn 1990).
 ● No juzgar, tratando de no valorar o reaccionar ante cualquier estimulo interno
o externo.
● Paciencia comprendiendo que las cosas suceden cuando tiene que suceder.
● Mente del Principiante ningun momento es igual a otro, ninguna experiencia
es igual a otra.
● Confianza creyendo en uno mismo, en los propios sentimientos, intuición,
sabiduria y bondad.
● No esforzarse practicar la atención plena sin tener la intención de obtener
algún resultado.
● Aceptación tomando cada momento como llega y estando de lleno con él tal
y como es..
● Ceder permitiendo que las cosas sean como son, sin aferrarse a ellas.

Componentes del Mindfulness

1. Atención al momento presente: estar pendiente del pasado o del futuro.
2. Apertura a la experiencia: observar la experiencia sin interponer el filtro de las
propias creencias. (Mente de Principiantes).
3. Aceptación: experimentar los eventos plenamente y sin defensa “tal como
son”.
4. Dejar pasar: desprenderse - desapegarse - de algo a lo que nos aferramos.

Aferrarse - Temporalidad de las cosas.

“TODO PERSISTE UN CIERTO TIEMPO”.

5. Intención: identificar qué se persigue cuando se practica mindfulness sin

forzar la conciencia. (propósito y. objetivo).

La relación terapéutica y el terapeuta

Es una resonancia intrapersonal y la relación terapéutica es una sintonía.

Presencia - Sintonía - Resonancia

Factores asociados al terapeuta y el efecto del mindfulness sobre ellos

FACTORES EFECTO DEL MINDFULNESS

Empatía Promueve la empatía hacia los

pacientes y ayuda a desarrollar su
capacidad de experimentar y comunicar
sensaciones internas, estar presente
con el paciente y ayudar a los pacientes
a expresar sus sensaciones corporales
y sentimientos.

Compasión Deriva de la empatía relacionada con

no juzgar y no reaccionar del
mindfulness.

Habilidades de consejería Incremento de la autoconciencia, insight

acerca de su propia identidad
profesional y bienestar general.

Control de estrés y ansiedad Disminución del estrés, rumiaciones y

afectos negativos.

Otros beneficios Capacidad de distinguir sus propias

experiencias de las del paciente,
mejorar la claridad en el trabajo con los
pacientes, incremento de la paciencia,
intencionalidad, gratitud y conciencia
corporal.

Conclusiones
● Es una practica que no es novedosa.
● Existen muchas definiciones de mindfulness, sin embargo se puede concluir
en que mindfulness es la atención plena de la realidad sin juzgar y con
aceptación.
● Existen en la actualidad varios enfoques psicoterapéuticos que usan el
mindfulness como herramienta de trabajo.
● Ha demostrado utilidad en el manejo del estrés, recaídas depresivas y
reparación de rupturas de alianza terapéutica.