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    “Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

    FORMATO DE CONFORMIDAD DE SERVICIOS

    SEGURO SOCIAL DE SALUD – ESSALUD


    CONFORMIDAD DE SERVICIOS
    Fecha de Emisión de
    1
    Formato
    Oficina o Área
    2 Dirección del Hospital I – Rio Negro de Satipo
    Usuaria
    Datos del
    3 Contratista/Proveedo Constructora & Consultora CYAM S.R. L
    r
    N° de RUC del
    4 Contratista/Proveedo 20568851375
    r
    Tipo de Proceso 2427U 02796
    Número del Contrato/Orden
    4504855017
    de Servicio
    Servicios
    Objeto de Contratación General X Consultoría
    Básicos
    Servicio del Servicio Profesional para la Elaboración de la
    Evaluación de Riesgos en el Terreno y Entorno del Seguro
    Denominación de la Social de Salud Para El Proyecto de Inversión “Mejoramiento
    Contratación y Ampliación de Los Servicios de Salud del Hospital I Rio
    Negro de La Red Assitencial Junín – Essalud, Distrito de Rio
    Negro, Provincia de Satipo Departamento de Junín
    Datos del Contrato y
    5 Fecha de Emisión de
    Orden de Compra 10 de Setiembre del 2024
    Contrato/Orden de Servicio
    Plazo de Ejecución del
    20 días calendarios
    servicio o Periodo Facturado
    Fecha de Inicio del Servicio
    11-09-2024
    (Según O/S)
    Fecha de Término del
    30-09-2024
    Servicio (Según O/S)
    Monto del Contrato/Orden de
    S/ 13,000.00
    Servicio (en Números)
    Monto Facturado S/ 13,000.00
    N° Factura E-001-1
    Verificación Realizada
    Entregable Fecha de
    N° Presentación
    6.1 Cumplimiento de 1 30-09-2024
    6
    las Prestaciones Del Al
    correspondiente Periodo del servicio:
    11-09-2024 30-09-2024
    Si No
    Aplica Penalidad:
    X
    6.2 Detalles de las Pruebas Realizadas para Otorgar la Conformidad
    Observaciones
    7
    NINGUNA
    Conformidad de la Prestación
    Por medio del presente documento, el director del Hospital I Rio Negro, OTORGA LA CONFORMIDAD DEL
    SERVICIO, señalado en los numerales 5 y 6, sin perjuicio de poder realizar reclamos sobre los vicios ocultos que
    8
    puedan detectarse posteriormente. Cabe señalar que a efectos de otorgar la conformidad se ha verificado la calidad,
    cantidad y cumplimiento de las condiciones contractuales, habiéndose realizado para ello el seguimiento y/o
    supervisión correspondiente.
    9
    “Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

    Nombre, firma y sellos del funcionario competente

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