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SOLICITUD DE RECLAMACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS
Seguros SURA, S.A. de C.V.
Av. Insurgentes Sur 2475, pisos 22 y 23, col. Barrio Loreto, alcaldía Álvaro Obregón, C.P. 01090, Ciudad de México. Tel. 55 5723 7999 Los datos a que se refiere esta forma deberán ser proporcionados por el o los beneficiaros nombrados en la póliza del seguro o sus representantes legales bajo su firma. Número de póliza Tipo de seguro (individual)
Nombre del contratante
TRÁMITE A REALIZAR Fallecimiento Anticipo por fallecimiento Muerte accidental Muerte accidental colectiva Gastos funerarios
DATOS DEL ASEGURADO
Nombre (s), apellido paterno, apellido materno
Domicilio a la fecha del fallecimiento Colonia
Calle y número Código postal Ciudad Municipio o alcaldía
Estado País Teléfono
R.F.C. C.U.R.P. Día Mes Año Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento Nacionalidad Ocupación a la fecha de fallecimiento
Nombre de la empresa o negocio donde trabaja y domicilio Indique en qué otras compañías estaba asegurado
DATOS DE LOS MÉDICOS QUE ATENDIERON AL ASEGURADO (en caso de que los hubiera) Nombre del médico (nombre (s), apellido paterno, apellido materno)
Domicilio completo Teléfono
Nombre del médico (nombre (s), apellido paterno, apellido materno)
Domicilio completo Teléfono
Nombre del médico (nombre (s), apellido paterno, apellido materno)
Domicilio completo Teléfono
DATOS SOBRE EL FALLECIMIENTO
Lugar del fallecimiento Fecha de Día Mes Año nacimiento Teléfono Teléfono Teléfono casa celular recados Causa del fallecimiento
Agencia que proporcionó los servicios funerarios Fecha Día Mes Año
El fallecimiento fue en el domicilio particular, hospital u otros
En caso de muerte violenta indique qué autoridad tomó conocimiento del hecho Número acta ministerio público
SE-VI-034/0522 1/2 DATOS DE LOS BENEFICIARIOS Nombre (s), apellido paterno, apellido materno Fecha de Día Mes Año nacimiento Domicilio completo Teléfono
R.F.C. C.U.R.P. Parentesco Ocupación
Correo electrónico Nacionalidad Giro o actividad
Actúo a nombre y por cuenta propia
Firma Nombre (s), apellido paterno, apellido materno Fecha de Día Mes Año nacimiento Domicilio completo Teléfono
R.F.C. C.U.R.P. Parentesco Ocupación
Correo electrónico Nacionalidad Giro o actividad
Actúo a nombre y por cuenta propia
Firma Nombre (s), apellido paterno, apellido materno Fecha de Día Mes Año nacimiento Domicilio completo Teléfono
R.F.C. C.U.R.P. Parentesco Ocupación
Correo electrónico Nacionalidad Giro o actividad
Actúo a nombre y por cuenta propia
Firma Nombre (s), apellido paterno, apellido materno Fecha de Día Mes Año nacimiento Domicilio completo Teléfono
R.F.C. C.U.R.P. Parentesco Ocupación
Correo electrónico Nacionalidad Giro o actividad
Actúo a nombre y por cuenta propia
Firma Nombre (s), apellido paterno, apellido materno Fecha de Día Mes Año nacimiento Domicilio completo Teléfono
